TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
295
VAI TRÒ CỦA TRAB VÀ TSI TRONG DỰ ĐOÁN TÁI PHÁT
Ở BỆNH NHÂN CƯỜNG GIÁP DO BỆNH GRAVES
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP
Nguyễn Vũ Nhật Phong1, Nguyễn Thy Khuê2
TÓM TẮT36
Giới thiệu: TSI là một loại kháng thể đặc
hiệu trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Graves.
Xét nghiệm TSI gần đây đã được tối ưu hóa về
độ chính xác và đơn giản hóa về cách thực hiện,
có khả năng thay thế xét nghiệm TRAb thông
thường trong chẩn đoán và theo dõi bệnh lý
cường giáp do Graves. Mục tiêu: So sánh giá trị
dự đoán tái phát của nồng độ TSI và TRAb trước
ngưng thuốc trên bệnh nhân cường giáp do
Graves. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu
đoàn hệ, hồi cứu trên 352 bệnh nhân cường giáp
do Graves đến điều trị tại phòng khám Nội tiết tại
Trung tâm Y khoa MEDIC, Thành phố Hồ Chí
Minh từ tháng 01/2000 đến tháng 04/2021. TSI
và TRAb được đo nhiều lần trong quá trình điều
trị khi bệnh nhân chuẩn bị được ngưng thuốc
(theo quyết định của bác sĩ điều trị). Bệnh nhân
sẽ được lên kế hoạch ngưng thuốc khi đạt bình
giáp lâm sàng và FT4 bình thường với liều thấp
thuốc kháng giáp tổng hợp trong ít nhất 3 tháng.
Ngoài ra, quyết định này còn dựa vào nồng độ
TRAb, TSI cùng các yếu tố khác như đặc điểm
bướu giáp, mức độ tăng sinh mạch máu trên siêu
1Bộ môn Nội tiết, Đại học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh
2Hội Y học Thành phố Hồ Chí Minh
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Vũ Nhật Phong
Email: nguyen.vunhatphong0612@gmail.com
Ngày nhận bài: 21/7/2024
Ngày phản biện khoa học: 30/7/2024
Ngày duyệt bài: 4/8/2024
âm. Sau khi ngưng thuốc, bệnh nhân được tiếp
tục theo dõi ít nhất 1 năm để tính tỉ lệ tái phát và
bình giáp kéo dài. Kết quả: Nồng độ TSI và
TRAb trung vị trên bệnh nhân Graves đang điều
trị với thuốc kháng giáp tổng hợp liều duy trì lần
lượt là 1,45 IU/L và 6,22 IU/L, với xét nghiệm
FT4, T3 trong giới hạn bình thường, Trong phân
tích một nhóm bệnh nhân (n = 37) có đo TSI và
TRAb đồng thời trước ngưng thuốc, nồng độ
TRAb và TSI trước ngưng thuốc ở nhóm tái phát
cao hơn nhóm không tái phát có ý nghĩa thống
kê. Tuy nhiên, nếu lấy ngưỡng cắt của nhà sản
xuất (1,75 IU/L), TRAb gần như dương tính ở tất
cả các trường hợp (100% ở nhóm tái phát và 96%
ở nhóm không tái phát), cho độ nhạy và giá trị
tiên đoán âm là 100% nhưng độ đặc hiệu, giá trị
tiên đoán dương và tỉ lệ phân loại đúng lần lượt
chỉ là 4%, 33,33% và 35,14%. Trong khi đó, nếu
áp dụng ngưỡng cắt TSI của nhà sản xuất (0,55
IU/L), độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán
dương, âm và tỉ lệ phân loại đúng lần lượt là
75%, 56%, 45%, 82,35%, và 62,16% trong nhóm
dân số này. Kết luận: Trước khi ngưng thuốc xét
nghiệm chức năng tuyến giáp FT4 đã trở về bình
thường nhưng nồng độ TSI và TRAb còn khá
cao, có thể phản ứng miễn dịch vẫn còn hoạt
động. TSI có giá trị tốt hơn so với TRAb trong
việc dự đoán tái phát bệnh Graves sau ngưng
thuốc kháng giáp tổng hợp.
Từ khóa: TSI, TRAb, Graves tái phát.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
296
SUMMARY
THE ROLE OF TRAB AND TSI IN
PREDICTING RELAPSE IN
HYPERTHYROID PATIENTS DUE TO
GRAVES’ DISEASE TREATED WITH
ANTITHYROID DRUGS
Introduction: TSI is a specific antibody
involved in the pathogenesis of Graves’ disease.
Recently, the TSI test has been optimized for
accuracy and simplified in procedure, potentially
replacing the conventional TRAb test in
diagnosis and management of Graves’ disease.
Objective: To compare the predictive value of
relapse between TSI and TRAb levels before
discontinuation of medication in patients with
hyperthyroidism due to Graves’ disease.
Methods: This retrospective follow-up study
involved 352 patients with hyperthyroidism due
to Graves’ disease, treated at the Endocrinology
Clinic at MEDIC Medical Center in Ho Chi
Minh City from January 2000 to April 2021. TSI
and TRAb were measured multiple times before
discontinuation of medication (based on the
attending physician's decision). Patients were
planned to discontinue medication once clinical
euthyroidism and normal FT4 were achieved
with a low dose of antithyroid drugs for at least
three months. Additionally, this decision was
based on TRAb and TSI levels and other factors
such as goiter characteristics and parenchymal
vascularity on Doppler ultrasound. After
treatment discontinuation, patients were
monitored for at least one year to determine the
relapse and prolonged euthyroid rates. Results:
The median TSI and TRAb levels in Graves’
patients on maintenance doses of antithyroid
drugs were 1,45 IU/L and 6,22 IU/L,
respectively, with normalization of FT4, T3. In a
subgroup analysis of patients (n=37) who had
both TSI and TRAb measured before medication
discontinuation, the TRAb and TSI levels in the
recurrence group were significantly higher than
those in the non-recurrence group. However,
using the manufacturer’s cut-off (1,75 IU/L),
TRAb was nearly positive in all cases (100% in
the recurrence group and 96% in the non-
recurrence group), resulting in a sensitivity and
negative predictive value of 100%, but
specificity, positive predictive value, and overall
correct classification rate were only 4%, 33,33%,
and 35,14%, respectively. In contrast, using the
manufacturer’s cut-off for TSI (0,55 IU/L),
sensitivity, specificity, positive predictive value,
negative predictive value, and overall correct
classification rate were 75%, 56%, 45%, 82,35%,
and 62,16%, respectively, in this population.
Conclusion: Before discontinuing medication,
although FT4 thyroid function tests returned to
normal, TSI and TRAb levels remained relatively
high, indicating an ongoing immune response.
TSI provides better predictive value for Graves’
disease relapse after discontinuing antithyroid
drugs compared to TRAb.
Keywords: TSI, TRAb, Graves’ disease
relapse.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Graves là nguyên nhân thường gặp
nhất gây cường giáp và là một bệnh lý tự
miễn gây ra nhiều triệu chứng ảnh hưởng đến
chất lượng sống của bệnh nhân. Nếu không
điều trị đúng cách, bệnh có thể gây ra các
biến chứng nguy hiểm đến tính mạng và tăng
tỉ lệ tử vong. Cơ chế bệnh sinh của bệnh
xoay quanh hoạt động của kháng thể kháng
thụ thể TSH (TSHR-Ab). Kháng thể này bao
gồm các loại kích thích tuyến giáp (TSI hoặc
TSAb), ức chế tuyến giáp (TBAb), hoặc
trung tính đối với tuyến giáp. Trước đây, các
phương pháp chỉ có thể định lượng được
TRAb trong máu mà không phân biệt được
loại kháng thể cụ thể. Hiện nay, kỹ thuật sinh
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
297
học tế bào và miễn dịch hóa phát quang cho
phép xác định từng loại kháng thể, đặc biệt là
TSI, loại kháng thể đặc hiệu gây cường giáp
do bệnh Graves. Điều trị bệnh Graves chủ
yếu là dùng thuốc kháng giáp tổng hợp
(KGTH). Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát cường giáp
sau khi ngưng thuốc từ 50 đến 80%, tùy
thuộc vào thời gian theo dõi của mỗi nghiên
cứu.1,2 Dù vậy, hiện chưa có dấu hiệu lâm
sàng hoặc xét nghiệm nào xác định chắc
chắn bệnh nhân sẽ đạt lui bệnh hay tái phát
sau khi ngưng thuốc. Đa số các khuyến cáo
khuyên nên đo nồng độ kháng thể kháng thụ
thể TSH, đặc biệt là trước khi ngưng thuốc,
để dự đoán khả năng tái phát. TRAb là xét
nghiệm thường được sử dụng để đánh giá
khả năng lui bệnh trước khi ngưng thuốc.
Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy đo TSI
có thể cải thiện giá trị tiên đoán tái phát bệnh
Graves tốt hơn so với theo dõi bằng
TRAb.3,4,5 Tại Việt Nam, những hiểu biết về
TSI còn hạn chế do xét nghiệm này chưa
được phổ biến rộng rãi. Do đó, nghiên cứu
này được thực hiện với mục tiêu: So sánh giá
trị tiên đoán tái phát cường giáp do bệnh
Graves của TSI và TRAb.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân cường giáp do bệnh Graves,
không mang thai đến khám Nội Tiết lần đầu
tại Trung tâm Y khoa MEDIC Thành phố Hồ
Chí Minh trong khoảng thời gian từ
01/01/2000 đến hết 30/04/2021.
❖ Tiêu chuẩn nhận vào:
o Được chẩn đoán cường giáp do bệnh
Graves dựa theo tiêu chuẩn của Hiệp hội
tuyến giáp Nhật Bản (Japan Thyroid
Association).6
o Bệnh nhân được làm xét nghiệm TSI ở
thời điểm đang điều trị ít nhất 1 tháng với
thuốc KGTH liều duy trì theo quyết định của
bác sĩ điều trị: Methimazole (MMI) liều từ
10 mg trở xuống hoặc Propylthiouracil
(PTU) liều từ 100 mg trở xuống.
❖ Tiêu chuẩn loại trừ:
o Tuổi khi làm TSI hoặc TRAb dưới 18
tuổi
o Bị nhiễm độc giáp do các nguyên nhân
khác.
o Bệnh nhân không dung nạp với thuốc
KGTH hoặc bị tác dụng phụ nghiêm trọng
với thuốc KGTH phải ngưng thuốc.
o Bệnh nhân được điều trị cường giáp do
bệnh Basedow bằng phẫu thuật hoặc iod
phóng xạ.
Phương pháp nghiên cứu
❖ Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu
đoàn hệ, hồi cứu.
o Chúng tôi hồi cứu lại hồ sơ các bệnh
nhân, thống kê và phân tích các bệnh nhân
đến khám, sau đó được ngưng thuốc hoặc
không ngưng thuốc trong quá trình theo dõi.
Trong nhóm ngưng thuốc, bệnh nhân sẽ được
theo dõi trong ít nhất 1 năm để đánh giá có
tái phát cường giáp do bệnh Graves hay
không.
❖ Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý
bằng phần mềm Stata 14.0.
❖ Đề cương nghiên cứu đã được
thông qua Hội đồng Y đức của Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ ngày 01/01/2000 đến 30/04/2021,
chúng tôi ghi nhận 457 bệnh nhân cường
giáp do bệnh Graves được làm xét nghiệm
TSI tại phòng khám Nội Tiết thuộc Phòng
khám Đa khoa MEDIC. Trong số đó, nghiên
cứu nhận vào 352 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn
chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại trừ.
Trong đó, nhóm không ngưng thuốc gồm
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
298
264 người và nhóm được ngưng thuốc gồm
88 người. Trong nhóm ngưng thuốc, sau quá
trình theo dõi, chúng tôi ghi nhận có 22 bệnh
nhân tái phát sau ngưng thuốc và 66 bệnh
nhân không tái phát trong quá trình theo dõi.
Đặc điểm lâm sàng của các 352 bệnh
nhân trên được trình bày trong bảng 1.
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu (n = 352)
Đặc điểm
Kết quả
Tuổi khởi phát bệnh Graves, TB ± ĐLC (năm)
33,18 ± 11,82
Giới nữ, n (%)
303 (86,08)
Hút thuốc lá, n (%)
• Nam (n = 49)
• Nữ (n = 303)
60 (17,05)
42 (85,71)
18 (5,94)
Tiền căn gia đình có bệnh lý tuyến giáp, n (%)
78 (22,16)
Thời gian mắc bệnh Graves (năm), TV (25%-75%)
6 (2 - 13)
Tuyến giáp to, n (%)
239 (67,90)
Tăng sinh mạch máu, n (%)
197 (55,97)
Bệnh lý mắt do Graves, n (%)
100 (28,41)
Trong dân số nghiên cứu, nữ giới chiếm
đa số với tỉ lệ 86,08%. Độ tuổi trung bình khi
khởi phát bệnh Graves là 33,18 năm. Thời
gian mắc bệnh Graves trung vị là 6 năm.
Trong quá trình theo dõi, đa số bệnh nhân
vẫn còn tình trạng tuyến giáp to và có tăng
sinh mạch máu trên lâm sàng hoặc trên siêu
âm với tỉ lệ lần lượt là 67,90% và 55,97%. Tỉ
lệ bệnh nhân có bệnh lý mắt do Graves
chiếm 28,41% dân số nghiên cứu (dựa trên
siêu âm đo bề dày cơ vận nhãn). Không có
bệnh nhân nào bị lồi mắt ác tính.
Trong nhóm bệnh nhân được đo TSI
trước khi đang điều trị thuốc KGTH liều duy
trì, khi có dự định ngưng thuốc trong quá
trình theo dõi (n=316), có 285 bệnh nhân
cũng được đo TRAb, kết quá được trình bày
ở bảng 2.
Bảng 2. Nồng độ TRAb, TSI và chức năng tuyến gip khi điều trị thuốc KGTH
Đặc điểm
Kết quả
TSI (IU/L) (n = 316)
1,45 (0,43 - 4,80)
TRAb (IU/L) (n = 285)
6,22 (4,09 - 11,60)
TSH (mIU/L) (n = 316)
1,04 (0,04 - 2,09)
FT4 (ng/dL) (n = 315)
1,18 (0,97 - 1,43)
Số liệu được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị)
Trong 316 bệnh nhân đang điều trị thuốc
KGTH liều thấp, nồng độ TSI có trung vị là
1,45 IU/L, cao gấp 2,63 lần ngưỡng chẩn
đoán dương tính theo khuyến cáo của nhà
sản xuất (0,55 IU/L), với chức năng tuyến
giáp cùng lúc có xu hướng bình giáp. Trong
nhóm dân số này, 285 bệnh nhân được đo
TRAb cùng lúc cho kết quả TRAb trung vị là
6,22 IU/L, cao gấp 3,55 lần ngưỡng chẩn
đoán dương tính của nhà sản xuất (1,75
IU/L).
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
299
Trong nhóm bệnh nhân được ngưng
thuốc và được đo TSI và TRAb cùng lúc
trước ngưng thuốc (n=37), 32,43% bệnh
nhân bị tái phát trong quá trình theo dõi.
Bệnh nhân tái phát bệnh Graves sau ngưng
thuốc có nồng độ TRAb và TSI trước ngưng
thuốc cao hơn có ý nghĩa sao với nhóm
không tái phát. Tuy nhiên, khi áp dụng
ngưỡng cắt được khuyến cáo bởi nhà sản
xuất của TRAb và TSI, tỉ lệ dương tính của
hai xét nghiệm trên trong hai nhóm tái phát
và không tái phát không khác biệt có ý nghĩa
(Bảng 3).
Bảng 3. Đặc điểm TRAb và TSI đo cùng lúc trước ngưng thuốc (n = 37)
Đặc điểm
Không tái phát
(n = 25)
Tái phát
(n = 12)
TRAb trước ngưng thuốc (IU/L)
3,73 (3,04 - 5,13)
6,24 (4,43 - 7,03)
TRAb dương tính (≥ 1,75 IU/L), n (%)
24 (96)
12 (100)
TSI trước ngưng thuốc (IU/L)
0,35 (0,1 - 1)
1,85 (0,84 - 3,5)
TSI dương tính (≥ 0,55 IU/L), n (%)
11 (44)
9 (75)
Trong số 37 bệnh nhân trên, TRAb
dương tính gần như trong mọi trường hợp,
chỉ có 1 bệnh nhân có TRAb âm tính ở nhóm
tái không tái phát. Trong đó, có đến 24 bệnh
nhân (96%) có TRAb dương tính nhưng
không ghi nhận tái phát. Mặt khác, TSI trung
vị ở nhóm không tái phát thấp hơn ngưỡng
chẩn đoán của nhà sản xuất. Khi tính toán giá
trị dự đoán tái phát bệnh Graves của TRAb
trước ngưng thuốc, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá
trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và tỉ
lệ phân loại đúng lần lượt là 100%, 4%,
33,33%, 100%, và 35,14%. Trong khi đó, các
giá trị này của TSI trước ngưng thuốc lần
lượt là 75%, 56%, 45%, 82,35%, và 62,16%.
IV. BÀN LUẬN
Khảo sát nồng độ TSI và TRAb ở bệnh
nhân dùng thuốc KGTH liều thấp cho thấy,
trong số 316 bệnh nhân được đo TSI, giá trị
trung vị của TSI là 1,45 IU/L, với TSH và
FT4 trung vị lần lượt là 1,04 mIU/L và 1,18
ng/dL. Trong đó, 285 bệnh nhân đo TRAb
cùng lúc ghi nhận giá trị trung vị là 6,22
IU/L. Dù TSH và FT4 có xu hướng bình
giáp, nhưng nồng độ TSI và TRAb vẫn còn
khá cao, chứng tỏ bệnh lý tự miễn vẫn tiếp
diễn. Điều này phù hợp với nghiên cứu của
De Bellis A, khi các phương pháp điều trị tiệt
căn (phẫu thuật cắt tuyến giáp, xạ trị tuyến
giáp với I131) có hiệu quả hơn trong việc
giảm kháng thể TRAb và hoạt động bệnh
Graves, so với thuốc KGTH.7
Phân tích nhóm bệnh nhân được đo
TRAb và TSI cùng lúc trước khi ngưng
thuốc, cho thấy nồng độ TRAb và TSI ở
nhóm tái phát cao hơn có ý nghĩa so với
nhóm không tái phát. Điều này tương đồng
với y văn thế giới, khi TRAb từ lâu đã được
sử dụng để tiên đoán khả năng tái phát. Còn
TSI, một loại kháng thể đặc hiệu kích thích
tuyến giáp, cũng có vai trò trong chẩn đoán
cường giáp do bệnh Basedow và tiên đoán
nguy cơ tái phát. Trong nhóm dân số này,
chúng tôi còn ghi nhận giá trị tiên đoán tái
phát của TSI là tốt hơn so với TRAb với
ngưỡng cắt của hai loại kháng thể do nhà sản
xuất cung cấp, khi tỉ lệ phân loại đúng của
TRAb chỉ đạt 35,14%. Điều này cũng tương
đồng với các nghiên cứu khác trên thế giới
của tác giả Kwon H, và Zhou Y.4,5 Khi so
sánh tỉ lệ bệnh nhân có TRAb và TSI trước