TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014
VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH XƢƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ XƢƠNG NGUYÊN PHÁT
Nghiên cứu xạ hình xương bằng 99mTc-MDP trên 56 bệnh nhân (BN) sarcoma xương được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học đã phát hiện vi di căn, làm thay đổi chẩn đoán giai đoạn ở 19/56 BN (33,9%) so với kết quả chụp CT và MRI. Xạ hình xương trên 23 BN trước và sau điều trị hóa chất (trước phẫu thuật) 3 chu kỳ. BN đáp ứng tốt với điều trị hóa chất nếu tỷ số độ tập trung phóng xạ thay đổi trước và sau điều trị > 60%. Kết quả đánh giá đáp ứng với điều trị trên xạ hình xương phù hợp với đánh giá qua độ hoại tử mô (87%), hệ số phù hợp Kappa = 0,72. Xạ hình xương cho 32 BN sau điều trị 3 - 6 tháng đã phát hiện tái phát 12 trường hợp và di căn ở 2 BN.
* Từ khóa: Ung thư xương nguyên phát; Xạ hình xương.
Trịnh Văn Thông*; Nguyễn Danh Thanh* Trần Đình Chiến*; Phan Quốc Khánh** TÓM TẮT
ROLE OF WHOLE BODY BONE SCINTIGRAPHY IN THE
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PRIMARY
OSTEOSARCOMA PATIENTS
99mTc-MDP bone scintigraphy for 56 osteosarcoma patients detected bone micrometastases, changing diagnostic stages on 19 patients (33.9%) compared with CT and MRI diagnosis before. 99mTc-MDP bone scintigraphy was done in 23 osteosarcoma patients before and after preoperative 3-cycle chemotherapy. The isotopic uptake was calculated as tumor-to background ratio and good scintigraphic response as cases decreased uptake after chemotherapy with an alteration ratio > 60%.
During a follow-up period of 32 patients receiving bone scintigraphy after 3 - 6 months’ therapy,
we detected 12 patients with relapses and 2 patients with metastasis. * Key words: Primary osteosarcoma; Bone scan 99mTc-MDP.
SUMMARY
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư xương nguyên phát được gọi là “sarcoma”, gồm sarcoma xương, Ewing’s sarcoma và sarcoma sụn. Bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi từ 10 - 25. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Sarcoma xương thường xuất hiện ở đầu xương, nơi mô xương mới được hình thành và phát triển mạnh.
* Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Quân y 4 Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thông (thongmedical@gmail.com) Ngày nhận bài: 24/07/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/08/2014 Ngày bài báo được đăng: 23/09/2014
124
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014
- Trước điều trị để chẩn đoán giai đoạn.
- Sau hóa chất 3 liệu trình (trước phẫu Chẩn đoán hình ảnh sarcoma xương phải dựa vào nhiều phương pháp như X quang thường quy, cắt lớp vi tính, MRI, ghi hình phóng xạ SPECT, PET/CT... thuật) để đánh giá đáp ứng với hóa trị.
- Sau điều trị 3 - 6 tháng để phát hiện tái phát, di căn.
Hình ảnh điển hình của tổn thương sarcoma xương trên xạ hình [3]:
+ Tăng hoạt độ phóng xạ (ổ nóng).
+ Khuyết xạ (ổ lạnh).
+ Hỗn hợp: khuyết xạ vùng trung tâm, còn viền xung quanh tăng hoạt độ phóng xạ. Có thể gặp khuyết xạ vùng trung tâm do có hủy xương.
+ Vi di căn (di căn nhảy cóc): các ổ tổn thương nhỏ ở gần với tổn thương nguyên phát ban đầu.
Ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ dựa trên nguyên lý: các vùng xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá hủy thường đi kèm tái tạo xương mà hệ quả là tăng hoạt động chuyển hóa. Nếu dùng các dược chất phóng xạ có chuyển hóa tương đồng với canxi, chúng sẽ tập trung tại vùng tái tạo xương, giúp phát hiện vùng tăng sinh xương, gãy xương (gãy kín mà trên X quang không phát hiện được); u xương, cốt tủy viêm, khớp giả... Xạ hình xương có thể phát hiện ung thư xương nguyên phát và các tổn thương vi di căn, phát hiện đồng thời tổn thương ở xương khác (thường gặp trong E’wing sarcoma), phát hiện tái phát, di căn trong theo dõi sau điều trị.
- So sánh kết quả chẩn đoán giai đoạn bằng CT và MRI trước xạ hình với kết quả chẩn đoán giai đoạn sau xạ hình xương.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá vai trò của xạ hình xương trong chẩn đoán giai đoạn trước điều trị, đánh giá đáp ứng với hóa trị, phát hiện di căn sau điều trị 3 - 6 tháng ở BN ung thư xương nguyên phát.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Đối chiếu hình ảnh xạ hình trước điều trị và sau điều trị hóa chất 3 liệu trình (trước phẫu thuật) đánh giá đáp ứng với điều trị [4, 6]: xác định tỷ số xung tại u so với số xung phông (ở vị trí đối xứng với u xương trên cơ thể) trước điều trị; sau điều trị và tỷ lệ % giảm độ tập trung phóng xạ tại tổn thương.
+ Giảm > 60%: đáp ứng tốt.
+ Giảm từ 0 - 60%, tổn thương hỗn hợp sau điều trị: đáp ứng một phần. BN sarcoma xương nguyên phát được chỉ định điều trị đa mô thức: hóa chất- phẫu thuật-hóa chất hoặc phẫu thuật- hóa chất.
+ Không đáp ứng: như cũ.
+ Bệnh tiến triển: tăng độ tập trung phóng xạ hoặc xuất hiện di căn mới.
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm Microsoft Tiến hành xạ hình xương toàn thân trên máy SPECT Symbia E (Hãng SIEMENS), sau tiêm tĩnh mạch 15 - 20 mCi technetium- 99m gắn hợp chất đánh dấu MDP 2,5 - 3 giờ ở các thời điểm: office excel 2010.
125
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Xạ hình xƣơng trƣớc điều trị.
* Biểu hiện tổn thương sarcoma trên xạ hình:
56 BN được ghi hình xương trước điều trị, kết quả như sau: hoạt tính phóng xạ ở đó sẽ cao hơn, tạo thành điểm nóng (ổ nóng). Tuy nhiên, đôi khi ở một vài vị trí lại có hiện tượng giảm hoặc mất tập trung hoạt độ phóng xạ và tạo nên một ổ hay một vùng lạnh trên xạ hình (ổ lạnh), thường do hủy xương, vùng này có thể được bao quanh bởi một đường viền “nóng”. - Đặc điểm tổn thương trên xạ hình trước điều trị (n = 56):
Tăng tập trung phóng xạ (ổ nóng): 53 BN (94,6%); khuyết xạ (ổ lạnh): 0 BN; hỗn hợp: 3 BN (5,4%); phát hiện tổn thương vi di căn: 19 BN (33,9%).
Xạ hình xương 99mTc-MDP có độ nhạy rất cao, cho hình ảnh tổng quát toàn bộ hệ thống xương, giúp phát hiện những tổn thương lành tính và ác tính. Chính vì vậy, xạ hình xương có một vị trí quan trọng và được sử dụng rộng rãi bên cạnh những phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như CT, MRI, PET/CT. Hầu hết các tổn thương sarcoma xương trên xạ hình đều tăng tập trung dược chất phóng xạ (94,6%).
* Tổn thương vi di căn xương trước
điều trị:
Trên xạ hình xương, chúng tôi phát hiện các tổn thương vi di căn ở 19/56 BN (33,9%), với 1 - 2 ổ. Các ổ vi di căn kích thước nhỏ, chủ yếu ở mặt ngoài của xương. Vị trí u trên xương hay gặp nhất ở đầu xương (66,1%) và thân xương (21,4%). Đây là 2 nơi giàu mạch máu nuôi dưỡng và mô xương phát triển mạnh, phù hợp với nhu cầu dinh dưỡng cao của tế bào ung thư.
Phát hiện các tổn thương vi di căn bằng xạ hình đã làm thay đổi chẩn đoán giai đoạn từ giai đoạn I, II bằng CT (trước xạ hình) lên IIIB ở 19 BN sau xạ hình.
Hình 1: Hình ảnh sarcoma xương trên xạ hình ghi hình bằng 99mTc-MDP.
Tại khối u, ung thư xương tăng tưới máu, tăng chuyển hoá, tăng tạo cốt bào, các phân tử MDP đến nhiều hơn. Vì vậy, Hình 2: Sarcoma xương di căn phát hiện trên xạ hình.
126
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014
Số BN
60
53
50
35
40
Trước xạ hình
30
Sau xạ hình
19
20
10
3
2
0
0
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Biểu đồ 1: Thay đổi giai đoạn ở BN sau xạ hình.
Tỷ lệ di căn theo loại ung thư xương nguyên phát: cao nhất ở BN sarcoma E’wing (3/7 BN = 42,8%), tiếp đến sarcoma xương 34,3% và sarcoma sụn 22,2%.
2. Xạ hình xƣơng sau điều trị hóa chất 3 chu kỳ.
Để đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất trước phẫu thuật, 23 BN sarcoma xương nguyên phát được xạ hình xương trước và sau điều trị hóa chất (trước phẫu thuật) 3 liệu trình.
* Kết quả đáp ứng điều trị hóa chất đánh giá trên xạ hình:
Đáp ứng tốt: 7 BN (30,4%); đáp ứng một phần: 8 BN (34,8%); không đáp ứng: 7 BN (30,4%); bệnh tiến triển: 1 BN (4,4%).
Trước điều trị Sau điều trị
Hình 3: Hình ảnh trên xạ hình BN có đáp ứng với điều trị.
127
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014
Đáp ứng với điều trị trên xạ hình được
đối chiếu với đánh giá đáp ứng mô học theo
Huvos (1997) (độ 1: hoại tử mô < 50%; độ 2:
hoại tử mô từ 50 - 90%, độ 3: hoại tử mô >
90% và độ 4: hoại tử mô 100%). Độ 3 và độ
4 được coi là đáp ứng tốt [6].
Kết quả: có sự phù hợp tốt giữa 2
phương pháp với độ phù hợp 87%, hệ số
phù hợp Kappa = 0,72.
3. Xạ hình xƣơng phát hiện tái phát, di
căn sau điều trị. (b)
Để đánh giá vai trò xạ hình trong phát Hình 4: Hình ảnh xạ hình của BN sau kết hiện tái phát, di căn ở BN sarcoma xương thúc điều trị hóa chất + phẫu thuật bảo tồn nguyên phát sau điều trị chúng tôi xạ hình chi bằng cement xương + hóa chất (a) và xương cho 32 BN trước khi ra viện và sau hình ảnh tái phát (b). điều trị 3 - 6 tháng.
* Kết quả xạ hình phát hiện tái phát, KẾT LUẬN
di căn (n = 32):
Xạ hình không thay đổi: 18 BN (56,3%); Xạ hình xương bằng 99mTc-MDP trên BN sarcoma xương đã phát hiện vi di căn từ 1 -
phát hiện tái phát tổn thương: 12 BN 2 ổ, làm thay đổi chẩn đoán giai đoạn ở
(37,5%); phát hiện di căn, bệnh tiến triển: 2 19/56 BN (33,9%). Các ổ vi di căn kích
BN (6,2%). Trong khi đó, X quang/ thước nhỏ, chủ yếu ở mặt ngoài của xương.
CT/MRI chỉ phát hiện tái phát ở 9 BN và di BN đáp ứng tốt với điều trị hóa chất nếu căn ở 1 BN. thay đổi tỷ số độ tập trung phóng xạ trước
và sau điều trị > 60%. Kết quả đánh giá đáp
ứng với điều trị trên xạ hình xương phù hợp
với đánh giá qua độ hoại tử mô (87%), hệ số
phù hợp Kappa = 0,72 (chặt chẽ).
Xạ hình xương cho 32 BN sau điều trị 3 -
6 tháng đã phát hiện tái phát 12 trường
hợp và 2 BN xuất hiện di căn mới.
1. Chu Văn Tuynh, Lê Ngọc Hà, Nguyễn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Danh Thanh. Đặc điểm tổn thương trên xạ hình 99mTc-MDP ở BN ung thư vú, phổi và tiền liệt tuyến. Tạp chí Y dược Lâm sàng Bệnh viện 108.
2009, tập 4, tr.78-84.
(a)
128
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014
2. Nguyễn Thị Ngọc Lan, Hoàng Văn Dũng. Nghiên cứu hình ảnh xạ hình xương do di căn xương. Tạp
chí Y học Lâm sàng. 2006, số 2, tr.37-41.
3. Knop J. Delling G. Scintigraphic evaluation of tumor regression during preoperative chemotherapy
of osteosarcoma. Skeletal Radiol. 1990, 19, pp.165-172.
4. Ohtomo K, Terui S. Thalium-201 scintigraphy
to assess effect of chemotherapy
in
osteosarcoma. J Nucl. Med. 1996, 37, pp.1444-1448.
5. Patel S.R, Benjamin R.S. Sarcomas of soft tissue and bone. Fauci A.S. Harrison’s Principles of
Internal Medicine, 18st ed, McGraw - Hil. 1998, pp.611- 614. 6. Yutaka K, Toshifumi O. Evaluation of the effect of preoperative chemotherapy in bone sarcomas. Acta Orthop Scand. 1998, 69 (6), pp.611-616.
