VAN TIM NHÂN TẠO – PHẦN 1
I. Các loại van tim nhân tạo
Các loại van tim nhân tạo được chia thành 2 nhóm lớn: van cơ học và van sinh
học. Mỗi loại van lại có độ bền, nguy cơ tạo huyết khối, và đặc điểm huyết động
khác nhau.
Bảng 17-1. Đặc điểm của các loại van tim nhân tạo.
Diện tích lỗ van hiệu Nguy
dụng (cm2) cơ Loại van Độ
huyết bền
Vị trí van Vị trí van khối
ĐMC hai lá
Van bi ++++ 1,2-1,6 1,4-3,1 ++++
(Starr-Edwards)
Van đĩa một +++/ 1,5-2,1 1,9-3,2 +++
cánh ++++
(Bjửrk-Shiley,
Medtronic-Hall,
Omnicarbon)
Van đĩa hai cánh ++++ 2,4-3,2 2,8-3,4 ++
(St. Jude
Medical,
Carbomedics)
Van sinh học dị ++ 1,0-1,7 1,3-2,7 +/++
loài (Ionescu-
Shiley,
Hancock,
Carpentier-
Edwards)
Van sinh học +++ 3,0-4,0 - +
đồng loài
A. Van cơ học
1. Van đĩa một cánh: (van Bjửrk-Shiley, Medtronic-Hall và Omnicarbon) có
cấu tạo gồm một vòng van bằng kim loại gắn với một cánh đĩa bằng pyrolytic
carbon di động tự do một góc 60-85o xung quanh một trục, tạo thành hai lỗ lớn để
máu lưu thông.
Hình 17-1a. Cấu trúc một số loại van tim cơ học.
2. Van đĩa hai cánh: (van St. Jude Medical, Carbomedics) gồm hai cánh đĩa
bán nguyệt di động tự do một góc 75-90o ở hai bên, tạo thành một diện chữ nhật
và hai lỗ lớn hai bên cho máu lưu thông khi van mở. Van được thiết kế để có một
dòng hở nhỏ trong van nhằm giảm hình thành huyết khối trên đĩa. Hiện là loại
được dùng phổ biến do nhiều ưu điểm về huyết động.
3. Van bi (lồng) (van Starr-Edwards): gồm một viên bi bằng silicon di động tự
do trong lồng chụp kim loại, máu sẽ đi xung quanh viên bi. Loại này hiện gần như
không còn sử dụng do nhiều nhược điểm về huyết động.
Hình 17-1b. Cấu trúc một số loại van bi (lồng).
B. Van sinh học: mặc dù rất giống van tự nhiên song về huyết động vẫn chưa
phải đã tối ưu do kích thước van bị các thành phần vòng van, phần chống đỡ van
làm nhỏ đi.
1. Van dị loài: bằng cách phủ lên một giá đỡ và một vòng van kim loại màng
tim bò hoặc van tim lợn đã qua xử lý như van Carpentier-Edwards. Các loại van
mới như Hancock II hoặc Medtronic Freestyle, St. Jude-Medical có cải tiến huyết
động do cách gắn van trực tiếp với ĐMC hoặc đặt van ngồi trên vòng van...
2. Van đồng loài: chủ yếu ở vị trí van ĐMC bằng cách lấy van từ người hiến
tạng, có thể kèm thêm một đoạn ĐMC, bảo quản lạnh trong ngân hàng mô. Việc
phát triển còn gặp nhiều khó khăn và hạn chế.
II. Lựa chọn loại van để thay
1. Sửa van:
Cần phải xem xét khả năng van còn sửa được hay không trước khi quyết
định thay van, do sửa van có ưu thế hơn hẳn như: bảo tồn được chức
năng thất trái vì giữ được các tổ chức dưới van, tỷ lệ tử vong chu phẫu
thấp, không cần dùng thuốc chống đông, tỷ lệ sống còn lâu dài tốt. Hiện
nay, chủ yếu mới áp dụng rộng rãi các kỹ thuật sửa van hai lá, còn đối
với van ĐMC thì khó sửa hơn rất nhiều, chỉ nên làm hạn chế trong một
số trường hợp không do thấp tim như van ĐMC hai lá bẩm sinh gây
HoC do sa van, van không vôi, không hẹp…
Bảng 17-2. So sánh giữa mổ thay van và sửa van.
Nên thay van Nên sửa van
1. Di chứng do thấp 1. Bệnh sa van hai lá.
tim. 2. HoHL do bệnh tim thiếu
2. Viêm nội tâm máu.
mạc. 4. Giãn vòng VHL, lá van
3. Tổn thương van bình thường.
hai lá phức tạp (xơ, 5. Tổn thương chủ yếu lá
vôi nhiều, co rút lá sau van HL.
van, tổ chức dưới
6. Di động lá van hai lá van thương tổn
quá mức. nặng...).
7. Van ĐMC hai lá bẩm 4. Phẫu thuật viên ít
sinh, sa van gây hở. kinh nghiệm.
2. Van sinh học dị loài: chỉ định thay cho bệnh nhân không thể dùng thuốc
chống đông kéo dài, bệnh nhân tuổi cao (> 70), cũng nên cân nhắc thay van sinh
học cho những bệnh nhân nữ còn muốn có thai. Cần chú ý nguy cơ thoái hoá van
phải mổ thay van lại (tỷ lệ mổ lại 40% nếu tuổi bệnh nhân < 40, 20-30% nếu tuổi
40-60, và 10% nếu tuổi > 70).
3. Van đồng loài (sinh học): có độ bền cao hơn, chênh áp qua van thấp nhất so
với các loại van sinh học khác nhưng sau 20 năm chỉ 10% van hoạt động còn tốt.
Van ĐMC đồng loài được lựa chọn cho bệnh nhân tuổi < 50, phụ nữ còn muốn có
thai, bệnh nhân không thể dùng thuốc chống đông kéo dài, bệnh nhân cần thay cả
van và đoạn ĐMC và đặc biệt là bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại van
ĐMC có biến chứng (ápxe, dò...).
4. Van cơ học: chỉ định cho bệnh nhân tuổi < 60 (do độ bền cao, ít cần mổ lại),
ở bệnh nhân phải dùng thuốc chống đông (do rối loạn nhịp hoặc đột quỵ). Bệnh
nhân cần thay cả van hai lá và động mạch chủ nên thay van cơ học vì van hai lá
sinh học nhanh thoái hoá. Do cấu trúc gọn nên bệnh nhân có kích thước thất nhỏ
nên thay van cơ học. Quyết định lựa chọn từng loại van cụ thể còn phụ thuộc vào
cấu tạo và đặc điểm huyết động từng loại van: van St. Jude Medical và Metronic-
Hall được ưa chuộng nhất do ưu thế về huyết động, độ bền cao và tỷ lệ biến chứng
thấp...
III. Theo dõi sau mổ thay van
Việc theo dõi sau mổ thay van tim nhân tạo là hết sức cần thiết, gồm theo dõi triệu
chứng lâm sàng và xét nghiệm, dù bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng. Kết
quả siêu âm Doppler tim trong vòng 1-6 tuần ngay sau mổ được dùng làm mốc để
theo dõi về sau. Thông thường nên kiểm tra định kỳ siêu âm tim 1 năm một lần
hoặc mau hơn nếu có triệu chứng cơ năng, nhất là giai đoạn 5 năm sau mổ trở đi.
Tuyên truyền cho bệnh nhân về nguy cơ và sự cần thiết phải điều trị dự phòng
viêm nội tâm mạc.
Riêng với bệnh nhân có van cơ học, cần theo dõi định kỳ hiệu quả của thuốc
chống đông bằng xét nghiệm tỷ lệ Prothrombin và INR.
1. Dùng thuốc chống đông sau mổ thay van:
a. Đối với van cơ học:
· Ngay sau mổ thay van có rất nhiều cách dùng thuốc chống đông. Dùng sớm
quá sẽ làm tăng nguy cơ tràn máu màng tim, ép tim hoặc chảy máu sau mổ. Một
số nơi chỉ bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống 3-4 ngày sau mổ thay van.
Một số khác dùng Heparin tĩnh mạch liều thấp (để aPTT đạt ngưỡng bình thường
cao) ngay từ 6-12 giờ sau mổ, tăng Heparin lên đủ liều sau rút dẫn lưu ngực, bắt
đầu uống thuốc chống đông từ 24-48 giờ sau mổ. Dù sao nên xét kỹ nguy cơ huyết
khối của từng bệnh nhân và vị trí van (van hai lá cao hơn van ĐMC).
· Về lâu dài: uống thuốc chống đông (thuốc kháng vitamin K) để duy trì giá
trị INR trong ngưỡng tác dụng.
Bảng 17-3. Ngưỡng tác dụng chống đông cho các loại van tim nhân tạo.
Nguy cơ Loại van INR Phối hợp
tắc mạch
Thấp * Van cơ học:
- - Van bi 4,0-
5,0 - - Van đĩa 1
cánh 3,0- -
4,0 - Van đĩa 2 -
cánh 2,5-
3,0 - Nhiều van
- 3,0- * Van sinh học:
4,5 Aspirin
- Đồng loài 325
mg/ngày - Dị loài
-
2,0-
3,0
Cao (kèm rung 3,0- Aspirin - Van cơ học
nhĩ, tiền sử tắc 4,5 80-160
mạch, huyết mg/ngày
khối nhĩ, rối -
loạn chức - Van sinh học
năng thất trái 2,0-
nặng) 3,0
· Dùng thuốc chống đông lâu dài có nguy cơ chảy máu nhẹ (2-4%/năm), chảy
máu nặng (1-2%/năm), tử vong 0,2-0,5%/năm. Nguy cơ chảy máu tăng ở tuổi già
(5-6% ở bệnh nhân > 70 tuổi). Nguy cơ xảy ra tắc mạch cho dù vẫn dùng thuốc
chống đông là 1%/năm.
b. Đối với van sinh học: việc dùng thuốc chống đông sau mổ thay van sinh học
còn nhiều bàn cãi. Nguy cơ tắc mạch cao nhất sau mổ và giảm dần trong 3 tháng
sau mổ, tỷ lệ huyết khối ở vị trí van hai lá (7%) cao hơn so với vị trí van ĐMC
(3%). Vì thế cần dùng thuốc chống đông đường uống sau mổ thay van sinh học
trong 3 tháng đầu sau mổ, rồi chuyển sang Aspirin 325 mg/ngày. Những bệnh
nhân đã có tiền sử tắc mạch, rung nhĩ, rối loạn chức năng thất trái nên uống thuốc
chống đông suốt đời.
2. Điều chỉnh liều chống đông khi làm các thủ thuật không phải tim mạch:
a. Đối với các thủ thuật lớn, mất máu nhiều, nên dừng thuốc chống đông
đường uống ít nhất 3 ngày trước khi làm thủ thuật để INR £ 1,6. Cần điều trị gối
bằng Heparin tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân có van bi, rung nhĩ, huyết khối nhĩ trái,
rối loạn chức năng thất trái nặng, tiền sử tắc mạch.
b. Đối với những thủ thuật nhỏ (như nhổ răng...), nguy cơ chảy máu ít, có thể
vẫn duy trì tiếp liều chống đông đang dùng.
c. Sau mổ, dùng lại Heparin ngay khi có thể, sau đó gối tiếp bằng thuốc chống
đông đường uống để duy trì lâu dài.
3. Điều chỉnh quá liều chống đông:
a. Liều thuốc chống đông khởi đầu nên là 5 mg Warfarin (tương đương 1 mg
Acenocoumaron (SintromÒ) hay 5 mg Fluindione (PreviscanÒ). Phải giảm bớt liều
ở người già, người có bệnh gan mật phối hợp hoặc có nguy cơ chảy máu cao.
b. Nếu INR vượt ngưỡng điều trị và < 5,0 thì nên hạ bớt liều điều trị hoặc tạm
dừng một ngày và uống với liều hạ thấp hơn.
c. Nếu INR > 5,0 và < 9,0 mà không chảy máu đáng kể, tạm ngừng thuốc
chống đông một hoặc hai ngày, theo dõi thường xuyên INR, uống lại thuốc với
liều thấp hơn khi INR đã về ngưỡng điều trị hoặc tạm dừng một ngày thuốc, uống
1-2,5 mg vitamin K1 nhất là khi nguy cơ chảy máu cao.
d. Nếu cần nhanh hơn (chẳng hạn cần mổ cấp) thì uống 2-4 mg vitamin K1
(INR sẽ giảm đáng kể sau 24h). Nếu INR vẫn còn cao thì chỉ uống thêm 1-2mg
vitamin K1 mà thôi.
e. Nếu INR > 9,0 mà không chảy máu đáng kể, thì dừng ngay thuốc chống
đông, phối hợp uống 3-5mg vitamin K1 (INR sẽ giảm đáng kể sau 24-48h), lặp lại
nếu cần, theo dõi sát và dùng lại thuốc chống đông với liều thấp khi INR đã nằm
trong ngưỡng điều trị.
f. Nếu INR > 20 có kèm chảy máu nặng, dừng ngay thuốc chống đông, truyền
tĩnh mạch chậm 10 mg vitamin K1, phối hợp với truyền huyết tương tươi hoặc tủa
prothrombin tuỳ trường hợp, có thể lặp lại 12h/lần.
4. Thuốc chống đông và thai nghén: tỷ lệ biến chứng tắc mạch do huyết khối
tăng lên khi có thai. Tuy nhiên do tác dụng gây dị tật bẩm sinh, nên ngừng thuốc
chống đông đường uống (kháng vitamin K) trong ba tháng đầu sau khi có thai,
thay bằng Heparin tiêm dưới da 15.000 đơn vị ´ 2 lần/ngày nhằm duy trì thời gian
aPTT gấp 1,5-2,0 lần so với chứng (lấy xét nghiệm sau tiêm 6 giờ) ít nhất cho đến
3 tháng giữa, khi đó có thể quay lại uống thuốc chống đông tiếp cho tới giữa 3
tháng cuối. Đến lúc đó, chuyển lại tiêm dưới da Heparin 5.000 đơn vị ´ 2 lần/ngày
cho tới lúc chuyển dạ. Có thể phối hợp với Aspirin liều thấp.
