VIÊM DẠ DÀY
Th.s Nguyễn văn Thái
NỘI DUNG
Thuật ngữ bệnh dạ dày dùng để chỉ tình trạng tổn thương biểu mô mà
không có viêm, còn viêm dạ dày dùng để chỉ những tình trạng viêm có bằng chứng
về mô bệnh học. Trong thực hành lâm sàng, thuật ngữ viêm dạ dày được áp dụng
phổ biến cho 3 trường hợp sau: (1) viêm trợt và chảy máu dạ dày (Bệnh dạ dày);
(2) viêm không trợt và không chuyên biệt (về mô học); (3) viêm dạ dày thật sự với
hình ảnh rõ ràng về nội soi và mô học.
1.“VIÊM DẠ DÀY” TRỢT VÀ CHẢY MÁU
1.1. Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán
*Gặp phổ biến ở các bệnh nhân uống rượu, bệnh nặng, hoặc những bệnh
nhân dùng NSAIDs.
*Thường không có triệu chứng; có thể có đau thượng vị và nôn ói.
*Có thể gây ra ói máu; thường là chảy máu không đáng kể.
1.2. Những điểm cần chú ý.
Những nguyên nhân thường gặp của bệnh dạ dày trợt là thuốc (đặc biệt
NSAIDs), rượu, stress, do bệnh nội khoa hoặc bệnh phải phẫu thuật nặng, và do
tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Những nguyên nhân không phổ biến bao gồm uống các
chất ăn mòn và chất phóng xạ. Bệnh dạ dày trợt và chảy máu được chẩn đoán bằng
nội soi, thường được chỉ định do bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá hoặc chảy máu
tiêu hoá trên. Những dấu hiệu nội soi bao gồm chảy máu trên bề mặt niêm mạc,
chấm xuất huyết và những vết trợt. Những tổn thương này thường nông, có nhiều
kích thước khác nhau, có thể khu trú hoặc lan toả. Thường không có dấu hiệu
viêm rỏ khi làm xét nghiệm về mô bệnh học.
1.3. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng.
1.3.1. Những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng
Bệnh dạ dày trợt thường không có triệu chứng. Những triệu chứng nếu có
bao gồm chán ăn, đau thượng vị và nôn ói. Các triệu chứng này thường không
tương quan với số lượng cũng như mức độ bất thường trên nội soi. Biểu hiện lâm
sàng thường gặp của viêm trợt dạ dày là chảy máu tiêu hoá trên, với triệu chứng ói
ra máu hoặc đi tiêu ra máu như bả cà phê, hoặc đặt sonde dạ dày hút có máu, hoặc
tiêu phân đen. Do viêm trợt thường là nông, vì vậy chảy máu ít khi làm thay đổi
huyết động.
1.3.2. Xét nghiệm máu
Thường không chuyên biệt, hồng cầu dung tích thấp nếu chảy máu nhiều,
có thể có thiếu sắt.
1.3.3. Nội soi
Nội soi tiêu hoá trên là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán. Mặt dù chảy
máu do viêm dạ dày thường không nhiều, tuy nhiên không thể dựa vào lâm sàng
để phân biệt với các tổn thương nặng hơn như loét dạ dày tá tràng hoặc dãn vở
tĩnh mạch thực quản. Vì vậy, nội soi nên thực hiện trong vòng 24 giờ đầu chảy
máu tiêu hoá trên để xác định nguyên nhân chảy máu.
1.4. Chẩn đoán phân biệt
Đau thượng vị có thể do loét dạ dày tá tràng, trào ngược dạ dày thực quản,
ung thư dạ dày, bệnh đường mật, ngộ độc thức ăn, viêm dạ dày ruột do virus, và
rối loạn chức năng dạ dày. Trong những trường hợp đau nặng, nên chú ý loét
thủng hoặc thủng bịt, bệnh lý tuỵ, vở thực quản, vở phình động mạch chủ, xoắn dạ
dày và đau do nhồi máu cơ tim.
Những nguyên nhân chảy máu tiêu hoá trên bao gồm loét dạ dày tá tràng,
vở dãn tĩnh mạch thực quản, rách Mallory-Weiss, và các dị dạng động tĩnh mạch.
1.5. Điều trị chuyên biệt theo nguyên nhân
1.5.1. Viêm dạ dày do stress
1.5.1.1 Phòng ngừa
Những vết trợt niêm mạc và chảy máu dưới biểu mô do stress phát triển
trong vòng 72 giờ chủ yếu ở những bệnh nhân bệnh nặng. Chảy máu biểu hiện rõ
trên lâm sàng xảy ra trong 6% các trường hợp, chảy máu nặng ít hơn 3%. Chảy
máu làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân nhưng ít khi chảy máu làm cho bệnh
nhân chết. Những yếu tố nguy cơ chính bao gồm thở máy, rối loạn đông máu,
chấn thương, bỏng, shock, nhiễm trùng huyết, tổn thương mạch máu não, suy gan,
suy thận và suy đa cơ quan. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá làm giảm nguy cơ
chảy máu do stress.
Phòng ngừa bằng các thuốc kháng thụ thể H2 hoặc sucralfate cho những
bệnh nhân bệnh nặng cho thấy làm giảm tần suất chảy máu biểu lộ rỏ trên lâm
sàng đến 50% trường hợp. Phòng ngừa nên thực hiện thường quy đối với các bệnh
nhân nặng nhập viện có những yếu tố nguy cơ chảy máu rõ. Hai trong những yếu
tố nguy cơ chảy máu rõ nhất là suy hô hấp phải thở máy trong vòng 24 giờ và rối
loạn đông máu. Nếu không có sự hiện diện của 2 yếu tố nguy cơ này thì khả năng
chảy máu chỉ chiếm 0.1% các trường hợp.
Truyền tĩnh mạch thuốc kháng thụ thể H2 với liều đủ duy trì pH trong lòng
dạ dày trên 4 được khuyến cáo cho những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chảy máu
niêm mạc do stress. Cimetidine (900-1200 mg), ranitidine (150mg), hoặc
famotidine (20mg) truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ là đủ kiểm soát pH ở hầu
hết bệnh nhân. Sau 4 giờ truyền tĩnh mạch, pH nên được kiểm tra bằng cách hút
dịch dạ dày qua sonde và sẽ tăng liều gấp đôi nếu như pH vẫn còn dưới 4.
Sucralfate nên sử dụng cho những bệnh nhân không dung nạp với thuốc kháng thụ
thể H2.
Sucralfate dạng lỏng (1g uống mỗi 4-6 giờ) cũng có hiệu quả phòng ngừa
chảy máu do stress, và ít bị viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện hơn nếu so với thuốc
kháng thụ thể H2. Tuy nhiên, có một tần suất cao hơn về chảy máu tiêu hoá trên ở
nhóm dùng sucralfate (4%) so với nhóm sử dụng thuốc kháng thụ thể H2 (2%) và
các nghiên cứu gần đây lại không cho thấy sự khác biệt về viêm phổi nhiễm trùng
bệnh viện. Ở hầu hết các khoa ICU người ta thích tiêm tĩnh mạch các thuốc kháng
thụ thể H2 hơn vì nó dễ sử dụng.
Tiêm tĩnh mạch các thuốc ức chế bơm proton có thể tốt hơn thuốc kháng
thụ thể H2 trong việc duy trì pH trên 4. Chúng được sử dụng ngày càng nhiều tại
các khoa ICU để phòng ngừa chảy máu do stress dù không có bằng chứng nào về
sự tốt hơn so với những tác nhân ít mắc tiền. Các thuốc ức chế bơm proton dạng
uống không được dùng tại các khoa ICU để phòng ngừa bởi vì người ta không biết
được sự hấp thu cũng như sinh khả dụng của chúng trong các trường hợp này.
1.5.1.2. Điều trị
Khi chảy máu xảy ra, bệnh nhân nên được truyền tĩnh mạch liên tục thuốc
kháng thụ thể H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton (pantoprazole 80mg tiêm tĩnh
mạch, sau đó truyền tĩnh mạch duy tri liều 8mg/giờ) và dung dịch sucralfate. Do
chảy máu thường lan toả, vì vậy cầm máu qua nội soi thường không hữu ích. Tuy
nhiên, nội soi thường được thực hiện ở những bệnh nhân như vậy để tìm những
nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá trên khác có thể điều trị. Ở những bệnh nhân