Viêm màng bồ đào
Màng bồ đào gồm có 3 thành phần từ trước ra sau gồm: Mống mắt, thể mi, và hắc
mạc. Viêm màng bồ đào là bệnh mắt phổ biến, thường có những tổn thương nặng
nề, nhiều biến chứng, hay tái phát, khó xác định nguyên nhân. Nhiều trường hợp
dẵn đến mù loà.
I. Phân loại của viêm màng bồ đào
1. Phân loại theo giải phẫu:
- Viêm màng bồ đào trước:
+ Viêm mống mắt: Chủ yếu viêm phần mống mắt.
+ Viêm mống mắt – thể mi : Bao gồm mống mắt và phần trước của thể mi.
- Viêm màng bồ đào giữa: Chủ yếu ở phần sau của thể mi (vùng pars plana) và
vùng võng mạc ngoại vi sát với pars planac.
- Viêm màng bồ đào sau: Viêm hắc mạc, phía sau nền dịch kính.
- Viêm màng bồ đào toàn bộ: viêm cả mống mắt, thể mi và hắc mạc.
Viêm màng bồ đào trước là hay gặp nhất, tiếp theo là: viêm màng bồ đào giữa,
viêm màng bồ đào sau, và viêm toàn nhãn.
2. Phân loại theo lâm sàng:
Phân loại này dựa trên khởi phát và thời gian diễn biến viêm màng bồ đào.
a. Viêm màng bồ đào cấp: Thường triệu chứng khởi phát đột ngột và tồn tại
dưới 6 tuần, sau đó bệnh ổn định.
b.Viêm màng bồ đào mạn: Tồn tại hàng tháng có khi hàng năm. Bệnh khởi
phát thường âm ỉ và có thể không có triệu chứng, mặc dù có khi các triệu chứng
cấp tính hoặc bán cấp.
3. Phân loại theo nguyên nhân:
a. Viêm màng bồ đào ngoại sinh: Do chấn thương, vi khuẩn hoặc tác nhân
khác từ ngoài vào.
b.Viêm màng bồ đào nội sinh: Do vi khuẩn hoặc tác nhân khác trong cơ thể
người bệnh. Gồm những dạng chính sau:
+ Phối hợp với các bệnh toàn thân: Như viêm cột sống cứng khớp.
+ Viêm nhiễm do: Vi khuẩn (bệnh lao). Nấm (Candidiasis). Virus (Herpes
zoster). Ký sinh trùng (Toxoplasmosis) hoặc giun tròn (Toxocariasis).
+ Viêm màng bồ đào đặc hiệu tự phát: là nhóm bệnh không liên quan đến
bệnh lý toàn thân, nhưng có tính chất đặc hiệu như: Viêm màng bồ đào Fuch.
+ Viêm màng bồ đào không đặc hiệu tự phát: Nhóm không nằm trong các
loại trên, chiếm khoảng 25%
II. Nguyên nhân của viêm màng bồ đào
Tìm nguyên nhân gây viêm màng bồ đào là rất khó, nhiều trường hợp
không rõ ràng. Các nguyên nhân gồm:
1. Vi khuẩn: có thể là tụ cầu, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn, xoắn khuẩn...
- Nhiễm khuẩn ngoại sinh trong các trường hợp chấn thương, phẫu thuât.
- Nhiễm khuẩn nội sinh từ các ổ viêm lân cận như sâu răng, viêm lợi,
viêm xoang, viêm họng hoặc bệnh toàn thân như: giang mai, phong, viêm màng
não mủ, nhiễm khuẩn huyết ...
2. Virus: Herpes, Zona, cúm, thuỷ đậu, sởi, quai bị...
3. Nấm: nội sinh hoặc ngoại sinh, có thể là Candida, Aspergilus...
4. Ký sinh trùng: Toxoplasma, ấu trùng sán lợn, giun...
5. Yếu tố miễn dịch, yếu tố kháng nguyên bạch cầu HLA (Human Leucocyte
Antigen). Hội chứng Behcet, hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada, hội chứng Reiter...
6. Dị ứng gây viêm màng bồ đào, do protein của thuỷ tinh thể.
7. Nhiễm độc: hoá chất, độc tố tác nhân nhiễm khuẩn, u ác trong nhãn cầu...
III. Lâm sàng của viêm màng bồ đào
1. Viêm màng bồ đào trước
a. Triệu chứng chủ quan:
- Nhìn mờ: do đục các môi trường trong suốt, tủa giác mạc: protein, fibrin,
tế bào viêm.
- Đau: do mống mắt thể mi có mạng lưới thần kinh chi phối từ dây V. Đau
do co thắt thể mi và tận cùng thần kinh bị kích thích bởi nồng độ độc tố cao.
- Sợ ánh sáng và chảy nước mắt: do kích thích dây V.
- Đỏ mắt: do cương tụ rìa. Trong viêm màng bồ đào trước mãn tính, mắt có
thể không đỏ và các triệu chứng khác biểu hiện ít, mặc dù có viêm nhiễm nặng.
b. Dấu hiệu khách quan:
- Cương tụ rìa: do ứ đọng và giãn mạch máu sâu quanh rìa, càng xa vùng rìa
cương tụ càng giảm dần, có khi mầu tím sẫm.
- Tủa sau giác mạc: Tế bào lắng đọng ở nội mô giác mạc. Đặc điểm và phân
bố có thể là dấu hiệu để xác định dạng viêm màng bồ đào. Tủa sau giác mạc
thường phân bố ở giữa và trung tâm của giác mạc. Tuy nhiên, viêm màng bồ đào
dạng Fuch thì tủa lại khắp trên bề mặt nội mô giác mạc. Nhiều tủa dạng chấm bụi
trên nội mô xuất hiện trong viêm màng bồ đào cấp, cũng như là đợt bán cấp bùng
phát của viêm mạn.
+ Tủa nhỏ: hay gặp trong viêm màng bồ đào do herpes, hoặc Fuch.
+ Tủa vừa: xảy ra ở hầu hết các dạng viêm màng bồ đào cấp và mạn.
+ Tủa lớn: dạng mỡ cừu, hay gặp trong viêm màng bồ đào dạng hạt.
+ Tủa mới: có mầu trắng và tròn. Nếu lâu ngày sẽ co nhỏ lại, nhạt mầu và
có khi bám theo sắc tố. Tủa mỡ cừu theo thời gian thường chuyển sang mầu trắng
dạng kính mờ.
- Hạt trên mống mắt là đặc hiệu của viêm màng bồ đào hạt.
+ Hạt Koeppe: nhỏ và nằm trên bờ đồng tử.
+ Hạt Busacca: lớn hơn ít gặp. Nằm trên bề mặt mống mắt.
- Tế bào trong tiền phòng: là dấu hiệu của viêm hoạt tính (Tyndall). Có thể
dựa vào số lượng tế bào để chia độ bằng cách: Sinh hiển vi để cường độ sáng tối
đa, đèn khe chiều dài 3 mm và 1 mm chiều rộng. Tế bào có thể đếm và chia từ độ
0 đến +4: + 0: không có tế bào,+ 1: dưới 10 tế bào,+ 2: 10 – 20 tế bào,+ 3: 20 – 50
tế bào,+ 4: trên 50 tế bào.
- Xuất tiết: do tổn thương mạch máu mống mắt, dò rỉ protein ra ngoài thuỷ
dịch.
- Dính mống mắt vào mặt trước thuỷ tinh thể. Khi dính 360o, hình núm cà
chua, hạn chế lưu thông thuỷ dịch từ hậu phòng ra tiền phòng, mống mắt vồng cao
có thể dính góc tiền phòng, gây tăng nhãn áp.
- Tế bào ở dịch kính trước: cần so sánh mật độ với thuỷ dịch. Viêm mống
mắt, tế bào ở thuỷ dịch nhiều hơn phần dịch kính, trong khi đó viêm mống mắt thể
mi thì số lượng tương đương.
- Nhãn áp: giai đoạn đầu nhãn áp thường thấp thoáng qua do thể mi giảm
tiết thuỷ dịch. Giai đoạn cuối nhãn áp thấp vĩnh viễn do thể mi bị huỷ hoại gây teo
nhãn cầu. Trong đợt viêm cấp có thể tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử hoặc góc tiền
phòng.
- Trong các triệu chứng của viêm mống mắt thể mi, Tyndall và tủa sau giác
mạc là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán xác định bệnh ở giai đoạn hoạt
tính. Nếu Tyndall âm tính và tủa sau giác mạc tiêu hết hoặc tủa ngả mầu sắc tố nâu
chứng tỏ viêm cũ.
2. Viêm màng bồ đào giữa (Viêm pars plana)
a. Triệu chứng chủ quan:
- Ruồi bay: do đục dịch kính.
- Thị lực giảm: thường nguyên nhân do phù hoàng điểm dạng nang
b. Dấu hiệu khách quan:
- Dịch kính có tế bào, hoặc dạng bông tuyết.
- Có thể có viêm thành mạch võng mạc chu biên, mạch máu có viền trắng.
- Phù hoàng điểm dạng nang gây giảm thị lực, chụp mạch huỳnh
quang fluorescein ngấm vào các hốc phù hoàng điểm tạo nên hình ảnh “hoa đồng
tiền”.
- Không thấy có ổ tổn thương ở võng mạc phía sau.
3. Viêm màng bồ sau
a. Triệu chứng chủ quan:
- Ruồi bay, mạng nhện do xuất tiết gây đục dịch kính.
- Thị lực giảm, nhưng nếu tổn thương vùng hoàng điểm thị lực giảm nhiều,
bệnh nhân không thấy hiện tượng ruồi bay.
- Chớp sáng do kích thích tế bào que và nón.
- Nhìn vật biến dạng, hình nhỏ đi hoặc to lên.
b. Dấu hiệu khách quan:
- Thay đổi dịch kính: tế bào, xuất tiết, đục dịch kính, bong dịch kính phía
sau. Có thể thấy màng hyaloid sau nhiều tủa viêm bám vào. Dịch kính đục nhiều
do màng Buch bị tổn thương, xuất tiết từ hắc mạc qua võng mạc vào dịch kính.
- Viêm hắc mạc: ổ viêm có mầu trắng, hoặc vàng bờ tương đối rõ, võng
mạc tương ứng phù trắng đục do xuất tiết đến từ hắc mạc qua màng Buch. Tổn
thương không hoạt tính, có mầu trắng, bờ rõ do teo hắc võng mạc xung quang có
viền sắc tố, ổ viêm hắc mạc thành sẹo.
- Viêm võng mạc: Võng mạc có mầu trắng đục, ranh giới vùng tổn thương
võng mạc không rõ ràng, có thể có xuất tiết.
- Viêm thành mạch võng mạc chủ yếu tĩnh mạch, một số trường hợp viêm
động mạch. Viêm thành tĩnh mạch hoạt tính có đặc tính xung quang thành mạch
máu có màu trắng mờ đục, tổn thương nặng, có hình ảnh “ ngọn nến chảy nhỏ
giọt”.
4.Viêm màng bồ đào toàn bộ
Gồm các triệu chứng của viêm màng bồ đào trước và viêm màng bồ đào
sau. Viêm nội nhãn: là viêm trong nhãn cầu, chủ yếu ở tiền phòng và dịch kính.
Viêm nội nhãn gồm các triệu chứng của viêm màng bồ đào trước thường có mủ
tiền phòng với viêm dịch kính nặng. Dịch kính đục nhiều, có mủ vàng. Mắt đau
nhức, thường có phù mi và kết mạc.
IV. Chẩn đoán phân biệt
1. Viêm màng bồ đào trước tăng nhãn áp và glôcôm góc đóng:
- Viêm màng bồ đào tăng nhãn áp:
+ Tủa giác mạc là tủa viêm mầu trắng xám
+ Đồng tử luôn co nếu không dùng thuốc giãn
- Glôcôm góc đóng:
+ Lắng đọng mặt sau giác mạc là sắc tố mống mắt
+ Đồng tử có thể dính, nhưng luôn tự giãn
2.Viêm hắc mạc trung tâm và bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch:
- Viêm hắc mạc trung tâm:
+ Có thể bong thanh dịch võng mạc trung tâm, nhưng xuất tiết thành đốm,
mảng
+ Có thể xuất huyết võng mạc, tăng sinh sắc tố
+ Chụp mạch huỳnh quang, ổ xuất tiết hoạc xuất huyết “che lấp”
fluorescein của hắc mạc, thì muộn tăng huỳnh quang do phù tổ chức
- Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch:
+ Bong thanh dịch trung tâm chấm xuất tiết rải rác, không thành đốm
mảng
+ Không có xuất huyết võng mạc, tăng sinh sắc tố
+ Chụp mạch huỳnh quang, rò fluorecein dạng “dấu mực” hoặc “khói
thuốc”.
V. Biến chứng của viêm màng bồ đào
1. Glôcôm Tăng nhãn áp là biến chứng khá phổ biến của viêm màng bồ đào trước.
- Do nghẽn đồng tử, góc tiền phòng bởi xuất tiết. Điều trị: giãn đồng tử,
chống viêm. hạ nhãn áp. Nếu nhãn áp không điều chỉnh bằng thuốc, cần phẫu
thuật mở lỗ dò cắt mống mắt rộng, kết hợp chống viêm mạnh.
- Trong viêm màng bồ đào cũ, tăng nhãn áp do dính góc tiền phòng, bít
đồng tử, mống mắt hình “núm cà chua”. Phẫu thuật mở lỗ dò, cắt mống mắt khu
vực rộng.
- Nếu do hậu quả của điều trị dùng thuốc corticoid, giảm liều thuốc
corticoid, dùng thuốc hạ nhãn áp uống và tra mắt. Nếu nhãn áp không giảm, cần
phẫu thuật.
- Do glôcôm tân mạch. Điều trị bằng phẫu thuật, hoặc lạnh đông thể mi kếp
hợp thuốc hạ nhãn áp.
2. Đục thể thuỷ tinh do viêm tái phát, mạn tính hoặc do dùng corticoid. Khi viêm
màng bồ đào ổn định, có thể phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao hoặc phaco đặt
thuỷ tinh thể nhân tạo. Nếu dịch kính đục nhiều có thể kết hợp cắt dịch kính qua
pars plana. Sau phẫu thuật cần điều trị chống viêm tích cực. Sau mổ lấy thể thuỷ
tinh, bao sau thường đục nhanh và dày hoặc có màng xuất tiết trên thể thuỷ tinh
nhân tạo, cần điều trị bằng laser YAG. Những truờng hơp viêm màng bồ đào nặng,
thể thuỷ tinh đục trương phồng, cần lấy thể thuỷ tinh sớm ngay cả khi viêm màng
bồ đào chưa ổn định.
3. Phù hoàng điểm dạng nang Viêm màng bồ đào gây phù hoàng điểm dạng nang,
làm giảm thị lực. Điều trị corticoid, thuốc chống viêm không đặc hiệu.
4. Teo nhãn cầu Viêm nặng, thể mi giảm tiết thuỷ dịch vĩnh viễn, dẫn đến teo
nhãn cầu.
5. Tổ chức hoá dịch kính: Dịch kính đục nhiều, tổ chức hoá gây giảm thị lực. Nếu
chức năng võng mạc còn tốt, phẫu thuật cắt dịch kính cải thiện thị lực và tránh
biến chứng bong võng mạc do co kéo dịch kính.
6. Bong võng mạcViêm màng bồ đào sau có thể biến chứng bong võng mạc do co
kéo dịch kính, có khi rách võng mạc. Phẫu thuật cắt dịch kính, kết hợp mổ bong
võng mạc là phẫu thuật phức tạp, nhiều khi khó có kết qủa. Trong viêm màng bồ
đào sau có bong võng mạc nội khoa, điều trị tích cực, bong võng mạc có thể rút
dần.
7. Các biến chứng khác
- Làng trước võng mạc: có thể phẫu thuật bóc màng
- Tân mạch dưới võng mạc, vùng gai thị
VI. Điều trị:
Khó khăn vì phải dựa vào chẩn đoán nguyên nhân, mà nhiều trường hợp không
tìm được nguyên nhân.
1. Dùng các thuốc đặc hiệu theo nguyên nhân: Thí dụ: thuốc chống virus, chống
lao, chống nấm, kháng sinh chống vi khuẩn. Penicillin điều trị giang mai...
2. Thuốc giãn đồng tử và liệt thể mi
Cần dùng ngay từ đầu với mục đích:
- Chống dính sau, nếu đồng tử giãn có thế tách được chỗ dính
- Giảm đau do thuốc làm liệt cơ thể mi
Dùng dung dịch Artropin 1% - 4% tra ngày 2 -3 lần, nếu đồng tử giãn được cần
duy trì ngày 1 lần.
Nếu đồng tử không giãn với thuốc tra, cần tiêm dưới kết mạc quanh rìa dung dịch
Adrenalin 1mg + Artropin 1/4 mg, vị trí tiêm 4 điểm: 3-9-6-12 giờ nếu đồng tử
dính toàn bộ. Nếu khônh dính toàn bộ, tiêm dưới kết mạc tương ứng với chỗ dính
đồng tử.
3. Thuốc chống viêm
Corticoid là thuốc chủ lực trong viêm màng bồ đào, nhưng có chỉ định trong
những trường hợp cụ thể. Có thể dùng dưới dạng tra tại chỗ dung dịch, mỡ, hoặc
tiêm cạnh nhãn cầu, uống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Liều lượng và thời gian
dùng tuỳ theo tình trạng bệnh lý. Chú ý đến các tác dụng phụ khác, cần theo dõi
sát khi sử dụng thuốc.
Các thuốc chống viêm không steroid, được sử dụng trong những trường hợp chống
chỉ định corticoid như: Indomethacin, Diclofenac...
4. Thuốc ức chế miễn dịch
Thuốc gây độc tế bào: Cyclophosphamit, clorambuxil, azathioprin, methotrexat.
Tác dụng diệt dòng lympho bào phân chia nhanh là yếu tố gây viêm. Có nhiều tác
dụng phụ và biến chứng nặng. Khi dùng phải theo dõi rất chặt chẽ và xét nghiệm
toàn thân, nếu có nhiễm độc cần ngừng thuốc. Chỉ dùng trong những trường hơp
như: hội chứng Behcet, hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada, nhãn viêm giao cảm,
viêm màng bồ đào không đáp ứng với corticoid.
Cyclosporin: Thuốc ức chế hoạt hoá tế bào lympho T qua tác dụng ức chế chức
năng interleukin-1 và interleukin-2. Có tác dụng đặc hiệu và ít gây độc hơn so với
nhóm thuốc gây độc tế bào. Được dùng trong những trường hợp viêm màng bồ
đào liên quan đến yếu tố miễn dịch, và không đáp ứng với corticoid. Liều bắt đầu
5 mg/kg/ngày.
5. Phẫu thuật
Có thể giúp cho việc chẩn đoán như chích mủ tiền phòng, chọc hút dịch kính để
tìm nguyên nhân. Phẫu thuật chủ yếu là điều trị biến chứng của viêm màng bồ
đào:
- Lấy thuỷ tinh thể, hoặc phaco và đặt thuỷ tinh thể nhân tạo
- Phẫu thuật lỗ dò với cắt mống mắt rộng điều trị tăng nhãn áp
- Cắt dịch kính, bóc màng xơ trước võng mạc
- Phẫu thuật bong võng mạc
Bs. Ths.Cung Hồng Sơn
Tài liệu tham khảo:
1.Jack Kanski. Clinical ophthalmology. Butterworth-Heinemann. 2002.
Uveitis. 271 – 3162.R Douglas Cullom. Benjamin Chang. Will Eye Hospital
Manual. J.B. Lippincott Company. 2000. Uveitis. 351 - 2763.Kenneth W. Wright.
Texbook of Ophthalmology. Williams & Wikins 1997. Ocular inflammation. 447
– 555. 4.Phan Dẫn và cộng sự. Nhãn khoa giản yếu. Nhà xuất bản y học. 2004.
Màng bồ đào. 337 - 429
