VIÊM MÀNG NÃO MỦ DO STREPTOCOCCUS SUIS
TÓM TẮT
Nghiên cứu mô tả tiền cứu được tiến hành từ tháng 01 năm 2006 đến
tháng 11 năm 2006 tại Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới nhằm mô tả đặc điểm
dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến điều trị của 47 trường hợp viêm
màng não do Streptococcus suis (36 trường hợp cấy dịch não tuỷ dương tính
và 11 trường hợp chẩn đoán nhờ PCR dịch não tuỷ ).
Kết quả: 83% bệnh nhân viêm màng não do S. suis là nam giới. Đa
số bệnh nhân làm công việc tay chân trong đó 38,3% là nông dân. 53,2%
bệnh nhân có tiếp xúc với heo trước khi bị bệnh như chăm sóc, giết mổ hay
chế biến thịt heo. 12,8% có sang thương da gợi ý ngõ vào. Bệnh cảnh lâm
sàng xảy ra cấp tính, với biểu hiện sốt, nhức đầu, ói, dấu màng não và rối
loạn tri giác rất thường gặp. Giảm hoặc mất thính lực gặp trong 76,6%
trường hợp. Với phác đồ ceftriaxon 4g/ngày trong 10-15 ngày (trung bình 10
ngày) hầu hết bệnh nhân có cải thiện triệu chứng lâm sàng và DNT ngoại
trừ một trường hợp di chứng hôn mê kéo dài. Không có trường hợp nào tử
vong.
Kết luận: Viêm màng não do S. suis hay xảy ra vào mùa nắng, tiếp
xúc với heo có thể tăng nguy cơ nhiễm bệnh. Ảnh hưởng thính lực thường
gặp và có thể yếu tố gợi ý cho chẩn đoán cũng như các quyết định khảo sát
và điều trị trước khi có kết quả vi sinh. Kháng sinh đồ vi trùng còn nhậy với
Ceftriaxone.
SUMMARY
This obseravtional study was done at Hospital for Tropical Diseases
from Jan-06 to Nov-06 on 47 cases of Streptococcus suis meningitis (36 cases
had positive CSF culture and 11 cases had positive CSF PCR).
Objectives: We aimed to investigate the epidemiological factors,
clinical pictures, laboratory findings and outcomes of S. suis meningitis.
Results: 83% of cases were male. Most of them do manual works,
38.3% were farmers, 53.2% had history of exposure (slaughter pigs, contact
with pigs or uncooked pork), 12.8% had wounds on hands during pig
exposure. Fever, headache, vomiting, stiffneck and altered metal status were
common symtoms. 76.6% had hearing impairment. All patients survived, one
case discharged with neurologic sequelae.
Conclusion: Streptococcus suis meningitis had the tendency to occur
on dry seasons. History of exposure with pigs or pork (documented on
>50% cases) might be important risk of infection. Hearing impairment was
common and may be the clue for diagnosis and choose of drug treatment in
advance before receiving the microbiologic results. Most of patients
recovered with ceftriaxone 4g per day for 10 to 15 days. All of
Streptococcus suis isolated in the study were sensitive with PCN and
ceftriaxone.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Streptococcus suis là một cầu trùng Gram (+) yếm khí không bắt
buộc có kháng nguyên vách tế bào thuộc nhóm D theo phân loại Lancefield.
Tác nhân này thường trú ở đường hô hấp trên, đường tiêu hóa và sinh dục
của heo và chủ yếu gây bệnh ở heo, rất hiếm khi xảy ra ở người(8). Bệnh lây
từ heo qua người qua các sang thương nhỏ ở da như vết cắt, trầy xước(4,8).
Từ trường hợp nhiễm S.suis ở người đầu tiên được mô tả năm 1968 ở Đan
Mạch sau đó bệnh này đã được báo cáo nhiều nơi trên thế giới(4). Đến nay
trên thế giới chỉ có hai nơi báo cáo số lượng lớn người bị nhiễm S suis là ở
Hong Kong và Hà Lan(1,9). Biểu hiện lâm sàng nhiễm Streptococcus suis
thường là viêm màng não mủ(4,10). Theo y văn trước nay, viêm màng não mủ
ở người lớn thường do hai tác nhân Streptococcus pneumoniae và Neisseria
meningitidis (chiếm 80%)(3). Nghiên cứu về tình hình viêm màng não mủ tại
Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới trong 10 năm gần đây lại cho thấy rằng tác nhân
hàng đầu là Streptococcus suis (38,6%), kế đến mới là Streptococcus
pneumoniae (18,4%)(7). Tại Hong Kong viêm màng não mủ do
Streptococcus suis cũng chiếm tỷ lệ quan trọng(5).
Sự bùng phát của Streptococcus suis gây viêm màng não mủ tại
Việt Nam đặt ra yêu cầu nghiên cứu và báo cáo biểu hiện viêm màng não
mủ do S.suis. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với nhằm mô tả
những đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến điều trị của
các ca bệnh viêm màng não mủ do S.suis nhập Bẹnh viện Bệnh Nhiệt Đới
từ tháng 1/2006 đến 11/2006.
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả đặc điểm dịch tễ, bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến
điều trị của các trường hợp viêm màng não do S.suis tại BV bệnh Nhiệt Đới
năm 2006.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiền cứu hàng loạt ca.
Thời gian thực hiện
Từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 11 năm 2006.
Dân số mẫu
Tất cả bệnh nhân nhập viện ở BVBNĐ trong thời gian nghiên cứu có
triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm màng não như sốt, nhức đầu, ói, rối loạn tri
giác, dấu màng não.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Những bệnh nhân có mẫu dịch não tủy cấy có Streptococcus suis hoặc
làm PCR dương tính với S. suis serotype 2. Các đặc điểm dân số học, dịch
tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến điều trị được ghi nhận theo mẫu bệnh
án soạn sẳn.
Tiêu chuẩn loại trừ
Viêm màng não có PCR hoặc cấy DNT dương tính với S. suis nhưng
có kèm tác nhân khác như lao, nấm, vi trùng sinh mủ khác.
Xử lý số liệu
Nhập số liệu và tính toán bằng phần mềm SPSS 11.05. Các đặc điểm
được tính theo tỷ lệ phần trăm hay trung bình.
KẾT QUẢ
Chúng tôi thu thập được 47 trường hợp viêm màng não mủ do S.suis
trong đó 36 ca được xác định bằng cấy DNT và 11 ca xác định nhờ kết quả
PCR DNT.
Đặc điểm dịch tễ
Bảng 1- Đặc điểm các ca bệnh phân bố theo dịch tễ (n = 47)
Đặc tính n %
Giới Nam 39 83
20-40 11 23,4
Độ
41-60 27 57,4
tuổi
>60 9 19,2
Tp HCM 16 34 Nơi
cư ngụ Các tỉnh 31 66
Nghề Nông dân 18 38,3
nghiệp L.động tay
20 42,6
chân khác
Đặc tính n %
Lao động
5 10,7
trí óc
Mất sức 4 8,5
Tiếp xúc với heo 25 53,2
Giết mổ
9 19,1
heo
Bán thịt
2 4,3
heo
Chế biến
11 23,4
thịt heo
Chăm sóc
7 14,9
heo
Có sang thương da
6 12,8
ngõ vào
Cơ địa 14 29,8
Đặc tính n %
Nghiện
9 19,2
rượu
HIV/AIDS 3 6,4
Tiểu
2 4,3
đường
Biểu đồ 1- Đặc điểm các ca bệnh phân bố theo thời điểm nhập viện
trong năm.
Đặc Điểm Lâm Sàng
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của các ca bệnh
(n = 47)
Đặc Điểm n %
Lâm Sàng
Bệnh #7 ngày 44 93,6
Triệu chứng
cơ năng
Sốt 47 100
Nhức đầu 46 97,9
Ói 38 80,9
Lạnh run 27 57,4
Tiêu chảy 4 8,5
Đau nhức cơ 8 17
Triệu chứng
thực thể
Dấu màng 38 80,9
não
Đặc Điểm n %
Lâm Sàng
Rối loạn tri 32 68,1
giác
Dấu TK định
vị:
Ù điếc tai 36 76,6
Yếu liệt chi 5 10,6
Liệt dây TK 2 4,3
VI,VII
Herpes môi 15 31,9
Viêm kết 3 6,4
mạc mắt
2 4,3 Tử ban điểm
1 2,1 Sưng khớp
Đặc Điểm Cận Lâm Sàng:
Đặc điểm dịch não tủy:
Bảng 3. Đặc điểm dịch não tuỷ của các ca bệnh (n = 47)
Đặc điểm n %
Màu sắc 44 93,6
(Đục hoặc mờ)
Ap lực 20,3± 8,7
mở Tb ± đlc
19/36 52,8 # 20 cm H2O
Bạch cầu 1740 ± 2700
<10 / mm3 1 2,1
10-100 2 4,3
>100 44 93,6
ĐNTT# 50% 41 87,2
Protein 1,64± 0,35
#1g/L 45 95,7
Glucose 1,99± 1,11
DNT/máu # 38 80,1
50%
Cl #120 27 57,4
Lactate 11,03± 5,5
(n=28)
>4mmol/L 26 92,9
Soi (+) 27 57,4
Cấy (+) 36 76,6
PCR (+) 34 97,1
(n=35)
Cấy máu (+) 16 34
KSĐ nhạy 47 100
ceftriaxone
Đặc điểm về CTM và sinh hóa của các ca bệnh
SGOT, SGPT, bilirubin, creatinin, Na máu, K máu, Cl máu trong giới
hạn bình thường
Bảng 4- Đặc điểm về CTM (N= 47).
Bạch n %
cầu máu 15900 ± 7879
≥ 14 2
20.000
ĐNTT 82,7 ± 8,4
# 80% 32 68,1
Tiểu 157000± 8000
cầu
< 8 17
100.000
Diễn Tiến Điều Trị
Bệnh nhân được điều trị với ceftriaxone trung bình 10±1,58 ngày có
hoặc không kèm theo corticoid. Đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào thời gian
hết sốt và cải thiện tri giác và sự thay đổi của dịch não tuỷ (bảng 5 và
6).
Diễn tiến về lâm sàng
Bảng 5- Đặc điểm diễn tiến điều trị về lâm sàng (N=47)
Thời gian đáp n %
ứng (ngày)
Hết #2 26 78,8
sốt (n=33)
Cải #2 19 59,4
thiện tri
giác
(n=32)
Nằm #14 35 76,1
viện
(n=46)
Diễn tiến của DNT sau 48 giờ và trước xuất viện
Bảng 6 -Diễn tiến DNT sau điều trị
Sau 48 giờ Khi xuất viện
n=41 n=42 Đặc điểm
n % n %
Màu sắc
36 85,7 3 7,3
(đục, mờ)
Ap lực#
4/35 11,4 2/30 6,6
20 cm H2O
Bạch cầu 786 ± 2161 57 ± 168
<10 /
0 4 9,8 0
mm3
4 10-100 9,5 27 65,6
>100 38 90,4 10 24,4
ĐNTT #
29 69 7 17,1
50%
33 78,6 21 51,2 Protein
#1g/L
Glucose 3,39 ± 1,24 3,14 ± 0,95
DNT/máu
21 50 11 26,9
# 0.5
Cl #120 21 50 18 43,9
Lactate
7/14 50 0/9 0
>4mmol/L
Soi (+) 2 4,8 0 0
Cấy (+) 6 14,3 0 0
BÀN LUẬN
Qua khảo sát 47 trường hợp viêm màng não mủ do Streptococcus suis
chúng tôi có nhận xét sau:
Đặc điểm về dịch tễ
Bệnh nhân thường ở độ tuổi lao động 21-60 tuổi (80,8%, trung bình
50 tuổi, bảng 1). Nam chiếm đa số (83%), nghề nghiệp chủ yếu là lao động
tay chân như làm ruộng, làm vườn, nuôi tôm, bán tạp hóa. Riêng 38,3% làm
nghề nông. Các đặc điểm dân số này có thể kèm theo có nguy cơ tiếp xúc
với nguồn lây cao hơn. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của
Hongjie Yu(10).
Bệnh thường gặp vào các tháng 3 đến tháng 8 trong năm là những
tháng vào mùa nắng nóng ở Nam bộ (biểu đồ 1). Chưa rõ hoạt động lao
động trong thời điểm này có tính đặc thù làm gia tăng tiếp xúc hay giảm đề
kháng với nhiễm trùng S. suis hay không. Tuy nhiên mùa nắng nóng cũng
làm thời điểm các bệnh dịch trên heo dễ thành dịch. Vì vậy, cần có nghiên
cứu về sự biến động của tỷ lệ mang vi trùng hay số lượng vi trùng trên heo
theo mùa và mối liên quan giữa biến động này với biến động về tần suất
bệnh trên người.
Tiếp xúc với heo như chăm sóc, giết mổ, buôn bán hay chế biến thịt
heo ghi nhận trong 53,2% trường hợp bệnh, cao hơn so với tỷ lệ tiếp xúc với
heo trong nghiên cứu về VMNM chung chỉ có 29% của N.T.H. Mai(7). Như
vậy tỷ lệ tiếp xúc với heo trong nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu
trước đây của các nước châu Á (chỉ 39,5%)(4) nhưng lại thấp hơn so với ghi
nhân của Hongjie Yu (10). 12,8 % bệnh nhân có sang thương da gợi ý ngõ
vào như các vết trầy xước, vết cắt nhỏ trong quá trình bệnh nhân giết mổ hay
chế biến thịt heo không mang găng bảo vệ. Tỉ lệ sang thương da này phù
hợp với ghi nhận từ các nước Châu Á (6,2%)(4) nhưng thấp hơn nhiều so với
Châu Âu (35,2%)(4)và Trung Quốc (45%)(10). Có thể sự khác biệt này là do
Hongjie Yu thực hiện nghiên cứu khi có dịch S.suis cùng lúc ở heo nên các
yếu tố này được quan tâm ghi nhận nhiều hơn so với những nghiên cứu hồi
cứu trước đây(4,6,9).
Tiểu đường, nghiện rượu, cắt lách và có bệnh ác tính đã được ghi
nhận là cơ địa có nguy cơ nhiễm bệnh cao(5). Trong nghiên cứu của chúng
tôi cũng có 29,8% bệnh nhân có cơ địa như nghiện rượu, tiểu đường hay
nhiễm HIV/AIDS.
Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng
Bệnh cấp tính và bệnh nhân thường phải nhập viện trong tuần lễ đầu
(bảng 2). Sốt, nhức đầu, ói là những triệu chứng thường ghi nhận được trước
nhập viện. Đa số bệnh nhân vẫn còn sốt lúc nhập viện (66%). Tỉ lệ rối loạn tri
giác là 68,1%. Theo các tác giả trước đây, viêm màng não mủ do S.suis có tỉ
lệ giảm hay mất thính lực rất cao từ 51,9 đến 64% so với tỉ lệ giảm thính lực
trong VMN do phế cầu (9%) và trong VMNM nói chung (14-20%)(4,5). Trong
nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ mất hay giảm thính lực đến 76,6%. Như vậy,
giảm thính lực có thể là triệu chứng gợi ý nhiễm trùng S.suis khi chưa có kết
quả vi sinh hoặc khi không có điều kiện chẩn đoán bằng vi sinh. Herpes môi
xuất hiện trong thời gian nằm viện ghi nhận với tỉ lệ khá cao (31,9%) mà
không thấy ghi nhận ở các y văn trước đây.
Đặc điểm về cận lâm sàng
Đa số trường hợp có sự gia tăng bạch cầu máu ngoại vi trung bình là
15900 ± 7879/mm3. Có 17% trường hợp tiểu cầu giảm nhẹ. Dịch não tủy trước
điều trị hầu hết mờ hoặc đục, áp lực mở tăng cao. Chỉ có 1 trường hợp không
có bạch cầu trong DNT là bệnh nhân AIDS với CD4 = 57/mm3. Lactat DNT >
4 mmol/L trong 93% trường hợp, trung bình là 11,03± 5,5mmol/l. Tỉ lệ soi và
cấy DNT dương tính là 57,4% và76,6%. Như vậy nếu chỉ dựa vào kết quả cấy
DNT thì sẽ bỏ sót 23,4% trường hợp bệnh. Chỉ 1 trường hợp có kết quả PCR
âm tính nhưng cấy DNT có S. suis serotype 14. Tất cả chủng S. suis cấy được
đều nhạy với PCN và ceftriaxone.
Diễn tiến điều trị
Với phác đồ điều trị ceftriaxone 4g/ngày trung bình 10 ngày (10-15
ngày) đa số bệnh nhân hết sốt (78,8%) và cải thiện tình trạng tri giác
(59,4%) sau 2 ngày điều trị.
Ngược lại với cải thiện về lâm sàng và áp lực mở DNT (88.6% trở về
bình thường), sau 48 giờ điều trị kháng sinh, bạch cầu DNT vẫn còn cao
(786±2161/mm3), BCĐNTT vẫn còn ưu thế (69% có BC ĐNTT chiếm
>50%) và có 50% trường hợp đường DNT vẫn còn thấp hơn ½ so với đường
huyết. Tuy nhiên, không có trường hợp nào tử vong. Chỉ 1/47 trường hợp có
di chứng thần kinh vẫn hôn mê kéo dài khi xuất viện. Phần lớn bệnh nhân
vẫn còn giảm hoặc mất thính lực lúc ra viện.
KẾT LUẬN
1- Bệnh viêm màng não mủ do S. suis xảy ra quanh năm nhưng
thường gặp hơn vào các tháng mùa hè, ở ngoại vi thành phố Hồ Chí Minh và
các tỉnh phía nam.
2- Đối tượng mắc bệnh thường gặp là nam giới làm công việc lao
động tay chân. Tiếp xúc với heo có thể là nguy cơ nhiễm trùng hay viêm
màng não mủ do S.suis. Mất hoặc giảm thính lực trong quá trình bệnh cũng
là yếu tố gợi ý. Cấy vi trùng có thể chẩn đóan được 76% trường hợp. Nên
thực hiện PCR để chẩn đóan trong trường hợp nghi ngờ hay có nguy cơ cao.
Cần nghiên cứu và giám sát tình hình mang trùng và dịch bệnh ở thú vật để
có hướng dẫn phòng ngừa cho người.
