HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14
22
VIÊM MŨI XOANG DO NẤM XÂM LẤN
Lương Anh Khoa1, Trần Hương Giang1
TÓM TẮT3
Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn (invasive
fungal rhinosinusitis – IFRS) đang tr thành mt
trong những vấn đề mi nổi giai đoạn hậu COVID-
19. Bệnh được đnh nghĩa là sự hiện diện của nấm
trong lp niêm mạc, lp dưi niêm mạc, mạch máu
hoc xương của vng mũi xoang trên tiêu bản mô
bệnh học, trong mt bệnh cảnh phù hợp. Hai nhóm
nấm gy IFRS thường gp nhất là Aspergillus và
Mucorales, có bệnh sinh, diễn tiến và điều tr khác
biệt. Hiện nay, soi trực tiếp, nuôi cấy nấm, giải
phẫu bệnh và PCR đ được chng minh là các xét
nghiệm hữu ích giúp chẩn đoán xác đnh IFRS.
Mỗi xét nghiệm có thế mạnh và nhược điểm riêng
biệt; tuy nhiên, giải phẫu bệnh vẫn được xem là tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh nấm xâm lấn.
Việc lựa chọn thuốc kháng nấm phù hợp có thể
được xem là chìa khóa quyết đnh kết quả điều tr
và dự hậu của bệnh nhân.
Từ khóa: viêm mũi xoang do nấm xâm lấn,
Mucorales, Aspergillus.
SUMMARY
INVASIVE FUNGAL RHINOSINUSITIS
Invasive fungal rhinosinusitis (IFRS) is
increasingly recognized as a significant issue in the
post-COVID-19 era. It is characterized by fungi
1Bộ môn Mô Phôi – Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y
Dược TP. Hồ Chí Minh
Chu trách nhiệm chính: Trần Hương Giang
ĐT: 0933551778
Email: tranhuonggiangdhyd@gmail.com
Ngày nhận bài báo: 30/09/2024
Ngày nhận phản biện: 05 và 07/10/2024
Ngày duyệt đăng bài báo: 15/10/2024
within the mucosa, submucosa, blood vessels, or
bone of the sinonasal area, as confirmed by
histopathological examination in a clinically
appropriate context. The most prevalent fungal
pathogens associated with IFRS are Aspergillus and
Mucorales, each exhibiting distinct mechanisms of
disease, clinical progression, and therapeutic
approaches. Current diagnostic tests, including
direct microscopy, fungal culture, histopathology,
and polymerase chain reaction (PCR), play crucial
roles in diagnosing IFRS. While each test has
specific advantages and disadvantages,
histopathology remains the gold standard for
diagnosing invasive fungal infections. The
appropriate antifungal agent is critical for
optimizing treatment outcomes and improving
patient prognosis.
Keywords: invasive fungal rhinosinusitis,
Mucorales, Aspergillus
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn (IFRS)
được đnh nghĩa là sự hiện diện của nấm trong
lp niêm mạc, lp dưi niêm mạc, mạch máu
hoc xương của vng mũi xoang trên tiêu bản
mô bệnh học, trong mt bệnh cảnh phù hợp.
Bệnh nấm xâm lấn (IFI) có xuất đ thấp, chỉ
khoảng 6 trường hợp/100.000 người mỗi năm,
tuy nhiên tỷ lệ t vong lại rất cao, lên đến 49%
[3]. Vng mũi xoang là mt trong những v trí
thường gp của IFI. Bệnh vng này thường
diễn tiến xấu vi nguy cơ xm lấn hốc mắt,
não, gây t vong hoc để lại nhiều di chng
nng nề.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
23
II. BỆNH VIÊM MŨI XOANG DO NẤM XÂM
LẤN
Nguyên nhân của bệnh viêm xoang là do
sự kết hợp của các yếu tố môi trường và vật
chủ. Virus là tác nhân phổ biến nhất gây viêm
xoang cấp tính. Bệnh cũng c thể do các chất
gây d ng, chất kích thích, nấm và vi khuẩn.
Nấm không phải là nguyên nhân hiếm gp và
gây ra khoảng 11% trường hợp viêm mũi
xoang.
Viêm xoang do nấm không phải là mt
thực thể riêng biệt mà là mt nhóm các bệnh lý
đa dạng. Năm 1965, tác giả Hora JF [7] đ đề
xuất cách phân chia các thực thể viêm xoang
do nấm thành hai nhóm chính là xâm lấn và
không xâm lấn. Trong đ, IFRS là tình trạng
nấm xâm lấn vào mô, bao gồm niêm mạc,
xương, các cấu trúc thần kinh và các cơ quan
lân cận, trong khi viêm mũi xoang do nấm
không xâm lấn chỉ ảnh hưng đến lp biểu mô
bề mt. Ngoài phân loại theo mc đ xâm lấn,
viêm xoang do nấm còn được phân chia dựa
trên thời gian bệnh. Bệnh cấp tnh được đnh
nghĩa là tình trạng bệnh trong thời gian dưi
bốn tuần, trong khi bệnh mạn tính là tình trạng
bệnh kéo dài và tồn tại trên bốn tuần. Dựa trên
cách phân nhóm này, viêm xoang do nấm được
chia thành sáu nhm chnh như sau:
2.1. Viêm mũi xoang do nấm không xâm
lấn:
Nhiễm nấm hoại sinh: thường được hiểu
là sự phát triển của nấm trong dch tiết khoang
mũi hoc lp niêm mạc đng vảy. Tình trạng
này thường xảy ra sau phẫu thuật, khi niêm
mạc mũi b viêm hoc đng vảy, sau đ b
nhiễm bào t nấm do người bệnh hít phải từ
không khí. Nhiễm nấm hoại sinh chỉ gii hạn
lp vảy hoc niêm mạc bên trong khoang mũi.
Quả cầu nấm (còn gọi là u nấm): được
đnh nghĩa là mt khối dày đc các sợi nấm
nằm ngoài niêm mạc. Tương tự nhiễm nấm
hoại sinh, người ta tin rằng nấm đi vào lòng
xoang chủ yếu do việc hít phải bào t. Phẫu
thuật hoc tổn thương niêm mạc có thể đng
vai trò trong sự hình thành quả cầu nấm. Giải
phẫu bệnh là xét nghiệm giúp chẩn đoán xác
đnh quả cầu nấm. Đc điểm mô bệnh học điển
hình là mt khối dày đc các sợi nấm nằm tách
biệt vi niêm mạc xoang, không có hình ảnh
xâm lấn hoc biến đổi dạng viêm hạt niêm
mạc, xương và mạch máu.
Viêm mũi xoang dị ứng do nấm: được
xem là bệnh nấm xoang phổ biến nhất. Tiêu
chuẩn chẩn đoán thường được áp dụng cho
bệnh lý này được đề xuất bi các tác giả Bent
JP và Kuhn FA [2], được trình bày trong bảng
dưi đy.
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang dị ứng do nấm
Tiêu chuẩn chính
Tiêu chuẩn phụ
Quá mẫn tp I (xét nghiệm IgE, xét nghiệm da
hoc bệnh s)
Bệnh mt bên
Polyp mũi
Hen
Hình ảnh CT scan đc trưng
Xi mòn/phì đại xương trên CT
Hiện diện chất nhầy ái toan không xm lấn
Nuôi cấy nấm dương tnh
Nhum nấm dương tnh
Tăng bạch cầu ái toan máu
Tinh thể Charcot-Leyden trong chất nhầy
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14
24
2.2. Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn:
IFRS cấp tính: c đc tính nổi bật là xâm
lấn vào các cấu trúc thần kinh và mạch máu.
Thông thường, bào t nấm được ht vào mũi
xoang, vượt qua hàng rào miễn dch, phát triển
trong lp niêm mạc và xâm lấn vào mô xung
quanh. Đnh nghĩa thường dùng cho IFRS cấp
tnh là “sự hiện diện của các sợi nấm trong lp
niêm mạc, lp dưi niêm, mạch máu hoc
xương  vng mũi xoang, trên bệnh cảnh viêm
xoang kéo dài trong vòng bốn tuần”. Theo tác
giả Crist H [5], tiêu chuẩn chnh để chẩn đoán
IFRS cấp tính là:
Hoại t mô là dấu hiệu nhạy nhất vi đ
nhạy 90%. Đy cũng là yếu tố cđ đc hiệu
cao, đạt đến 93%. Hoại t mô, thường đi kèm
vi huyết khối nấm trong lòng mạch máu, là
hình ảnh đc trưng của IFRS cấp tính. Trong
những trường hợp kh, để nhận diện các cấu
trúc còn lại trong mô hoại t, các phương pháp
nhum đc biệt có thể được s dụng, như
GMS, PAS, Masson trichrome và
phosphotungstic acid haematoxylin. Sự kết
hợp của các phương pháp nhum này có thể hỗ
trợ phân biệt các sợi collagen còn sót lại trong
mô hoại t vi chất nhầy, máu b ly giải và tơ
huyết, từ đ giúp nhận diện các cấu trúc còn
sót lại của mô hoại t.
Hình ảnh nấm xâm nhập mô đệm c đ
nhạy thấp hơn hoại t mô, khoảng 83%.
Huyết khối nấm trong mạch máu là dấu
hiệu c đ nhạy thấp nhất, khoảng 70%.
IFRS mạn tính: có nhiều điểm tương đồng
về mt bệnh lý vi IFRS cấp tnh, nhưng diễn
tiến bệnh mạn tnh hơn, kéo dài từ vài tháng
đến nhiều năm, chủ yếu là do bệnh thường
xuất hiện những người có hệ miễn dch bình
thường. Bệnh diễn tiến chậm, triệu chng âm
thầm hơn, nhưng cũng c thể xâm lấn vào hố
sọ trưc dẫn đến các triệu chng thần kinh.
FRS mạn tính dạng viêm hạt: đc trưng
bi sự hình thành các ổ viêm hạt không hoại
t. Tuy nhiên, bệnh cũng c thể đồng tồn tại
vi các dạng viêm xoang do nấm khác.
Ngoài ra, IFRS cũng c thể được phân loại
theo nhóm tác nhân gây bệnh, thường gp nhất
là B Mucorales (gây bệnh nấm
Mucormycosis) và Chi Aspergillus (gây bệnh
nấm Aspergillosis).
III. BỆNH ASPERGILLOSIS XÂM LẤN MŨI
XOANG
3.1. Yếu tố nguy cơ
Các phương pháp điều tr mi cho bệnh
ung thư máu và bệnh tự miễn như liệu pháp
sinh học, liệu pháp tế bào T, cấy ghép tạng đc
và tế bào gốc tạo máu giúp cải thiện khả năng
sống sót của bệnh nhn, nhưng làm tăng dn số
dễ b nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn. Những
người mắc bệnh bạch cầu cấp dòng tủy có
nguy cơ mắc bệnh cao nhất. Hiện nay,
COVID-19 đ được thêm vào danh sách các
bệnh lý gây suy giảm miễn dch nghiêm trọng,
tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của
bệnh nấm.
3.2. Tác nhân gây bệnh
Hiện nay, nhờ những tiến b trong lĩnh vực
sinh học phân t, người ta đ phát hiện 466
loài thuc chi Aspergillus, tăng số lượng đáng
kể so vi danh sách gần đy nhất vào năm
2014 (339 loài). Trong số đ, Aspergillus
flavus, Aspergillus fumigatus và Aspergillus
tubingensis là những tác nhân gây IFRS
thường được báo cáo nhất.
3.3. Biểu hiện lâm sàng
Các triệu chng thường gp nhất của bệnh
Aspergillosis xâm lấn mũi xoang là nghẹt mũi,
đau đầu, đau vng mt, nưc mũi c mi hôi.
Aspergillus có thể xâm lấn hốc mắt, gây các
triệu chng lồi mắt, giảm th lực, nhìn đôi, đau
mắt, đỏ mí mắt. Bên cạnh đ, nấm cũng c thể
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
25
lan tràn vào các v trí ni hoc ngoại sọ khác.
Viêm xương chũm xảy ra khi Aspergillus xâm
lấn vào tai giữa, có thể dẫn đến liệt dây thần
kinh mt.
3.4. Mô bệnh học
Aspergillus có thể được phân biệt vi
Mucorales dựa trên các đc điểm hình thái của
sợi nấm trên tiêu bản mô bệnh học. Cụ thể, sợi
nấm Aspergillus thường c kch thưc nhỏ
(chiều ngang 3 – 12 μm), c vách ngăn và
phân nhánh tạo góc nhọn.
3.5. Điều trị
Thuốc kháng nấm được lựa chọn thường là
voriconazole hoc isavuconazole. Cả hai loại
azole này đều đ được chng minh là có hiệu
quả đối vi Aspergillus fumigatus.
Voriconazole cho thấy tác dụng vượt tri hơn
amphotericin B trong việc điều tr
Aspergillosis xâm lấn.
3.6. Tiên lượng
Mt nghiên cu so sánh bệnh nấm xâm lấn
vng mũi xoang - hốc mắt cho thấy tỷ lệ t
vong bệnh nhân Aspergillosis (29%) thấp
hơn so vi bệnh nhân Mucormycosis (71%);
tuy nhiên, sự khác biệt này không cý nghĩa
thống kê (p = 0,16).
IV. BỆNH MUCORMYCOSIS XÂM LẤN MŨI
XOANG
4.1. Yếu tố nguy cơ
Vào giữa thế kỷ 20, đái tháo đường tr
thành yếu tố nguy cơ chnh đối vi bệnh nấm
Mucormycosis. Đến những năm gần đy, bệnh
lý ác tính nổi lên như mt yếu tố nguy cơ quan
trọng khác do số lượng bệnh nhân phải hóa tr,
s dụng liệu pháp miễn dch, cấy ghép tạng
đc và tế bào gốc tạo máu ngày càng tăng.
Hiện nay, bên cạnh đái tháo đường không kiểm
soát tốt, s dụng tràn lan thuốc kháng sinh,
kẽm và steroid, nhiễm COVID-19 cũng đ tr
thành mt trong những yếu tố nguy cơ quan
trọng của bệnh Mucormycosis xâm lấn.
4.2. Tác nhân gây bệnh
Thuật ngữ Mucormycosis hiện nay được
dng để thay thế cho Zygomycosis.
Zygomycosis bao gồm các bệnh nhiễm trùng
do nấm thuc ngành Zygomycota trưc đy
(gồm Mucorales, Entomophthorales và các
loài khác). Ngày nay, Mucormycosis bao gồm
các bệnh nấm do B Mucorales gây ra. Các tác
nhân gây bệnh thường gp nhất là Rhizopus,
Mucorales và Lichtheimia (trưc đy thuc
các chi Absidia và Mycocladus), tiếp theo là
Rhizomucor, Cunninghamella,
Apophysomyces và Saksenaea.
4.3. Biểu hiện lâm sàng
Bệnh Mucormycosis xâm lấn thường bắt
đầu từ các xoang cạnh mũi. Nấm phá hủy
xương, lan vào hốc mắt, mắt, và sau cùng là
xâm lấn não. Các triệu chng thường gp nhất
là đau và phmt, nhc đầu, mất th lực, sụp
mí mắt, nghẹt mũi, chảy nưc mũi. Các triệu
chng khác như lồi mắt, rò mt hoc rò mí mắt
diễn tiến thành hoại t cũng c thể xảy ra. Biểu
hiện thường gp nhất của IFRS nói chung trên
chụp cắt lp vi tnh là xi mòn xương, dày
niêm mạc và xơ ha thành xoang.
4.4. Mô bệnh học
Về mt hình thái, sợi nấm Mucorales có
kch thưc ln (chiều ngang 5 – 20 μm), thành
mỏng, không có hoc ít tạo vách ngăn, phn
nhánh tạo góc vuông. Trên tiêu bản giải phẫu
bệnh, sợi nấm Mucorales được mô tả như các
dải ruy băng.
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14
26
Hình 1: Hình thái các sợi nấm Aspergillus (hình A) và Mucorales (hình B)
trên tiêu bản mô bệnh học
Hình thái sợi nấm điển hình có thể giúp
phân biệt Mucorales vi Aspergillus. Tuy
nhiên, quá trình x lý mô có thể làm cho các
sợi nấm Mucorales b gấp lại, tạo hình ảnh giả
vách ngăn. Hơn nữa, gc phn nhánh 90° điển
hình của Mucorales cũng c thể khó nhận diện
do áp lực mô kẽ tác đng lên sợi nấm và sự
biến đổi cấu trúc mô trong quá trình x lý bệnh
phẩm. Vì vậy, đc điểm sợi nấm c kch thưc
ln và hình dạng giống dải ruy băng là yếu tố
đáng tin cậy hơn so vi các đc điểm khác
trong việc phân biệt Mucorales vi
Aspergillus.
Bệnh nấm Mucormycosis có mô bệnh học
không đc hiệu và chồng lấp vi Aspergillosis.
Các tổn thương cấp tính có hiện tượng nhồi
máu, xuất huyết, hoại t đông, xm lấn mạch
máu, thâm nhiễm bạch cầu trung tính và xâm
lấn quanh thần kinh. Ngược lại, các tổn thương
mạn tính có thể xuất hiện viêm hạt mưng mủ
kèm đại bào d vật, cũng như hiện tượng
Splendore-Hoeppli, là các vật chất ái toan sậm
màu bao quanh sợi nấm.
Hình 2: Nấm xâm lấn vào lòng mạch máu tạo huyết khối giàu tế bào viêm.
Dấu mũi tên chỉ vào các sợi nấm
A
B