VIÊM PHẾ QUẢN CẤP VÀ MẠN – 2
THEO YHCT:
Dựa vào biểu hiện lâm sàng viêm phế quản cấp và mạn, các triệu chứng chủ
yếu để khẳng định bệnh là ho và khạc đàm. Tùy thuộc vào diễn biến của bệnh
có thể có thêm triệu chứng khó thở, cò cử. Các triệu chứng nêu trên được
YHCT mô tả trong các chứng khái thấu, háo suyễn, đàm ẩm.
- Khái: có tiếng ho mà không có đàm.
- Thấu: có tiếng đờm khò khè, cò cử mà không có tiếng ho.
Biểu hiện bệnh lý thường khi cũng có ho khan không có đàm, nhưng cũng
thường khi có ho và đàm kèm theo, nên gọi chung là chứng Khái thấu.
- Háo: còn gọi là chứng Áp khái. Sách Thiên Kim Phương mô tả chứng này
có được là do đã lâu năm, có nhiều đờm khò khè trong cổ, khi thở rít lên
thành tiếng, khi phát ra chứng này là không nằm được.
- Suyễn: Thở gấp, thở cấp bức, hơi đưa lên thì nhiều đưa xuống thì ít.
Thực tế cho thấy, chứng suyễn có khi phát ra đơn độc nhưng chứng háo thì
luôn kèm chứng suyễn. Trong bệnh cảnh viêm phế quản cấp, viêm phế quản
mạn mà chúng ta đã nêu trên đây có thể hiểu khó thở xảy ra là do đờm ứ
đọng, nên gọi chung là chứng Háo suyễn.
- Đàm ẩm: cũng có sự khác nhau:
* Đàm thì dẻo dính, thuộc chất trọc, thuộc về dương.
* Ẩm thì lỏng loãng, thuộc chất thanh, thuộc về âm.
Trên thực tế thường gọi chung là Đàm ẩm vì cùng là một loại (đều từ tân
dịch của đồ ăn uống mà hóa ra).
1- Nguyên nhân theo Y học cổ truyền:
Nguyên nhân sinh ra 3 chứng trên không ngoài ngoại cảm và nội thương:
a/ Ngoại cảm (Do lục dâm tà khí tác động gây bệnh):
- Gây chứng Khái thấu: tất cả lục dâm đều có thể gây bệnh (Phong, Hàn,
Thử, Thấp, Táo, Hỏa).
- Gây chứng Háo suyễn: chỉ do Phong, Hàn.
- Gây chứng Đàm ẩm: do Phong, Hàn, Thấp, Táo.
b/ Nội thương:
Có nhiều nguyên nhân gây nên nội thương mà sinh ra các chứng trên.
- Ăn uống không chừng mực, Tỳ bị tổn thương ảnh hưởng đến Phế, Thận.
- Lao nhọc thường xuyên, ăn uống thiếu thốn: Tỳ hư.
- Tửu sắc vô độ làm Tỳ Thận hư.
c/ Nội nhân:
Thất tình có ảnh hưởng đến ngũ tạng. Hỏa của thất tình uất kết, xông lên
Phế gây ra ho tác động đến Tỳ, Tỳ hư hóa đờm tác động đến Thận. Thận
dương hư thì thủy tà tràn lên kết lại thành đờm, thuộc về nhiệt. Nếu là âm
thịnh dương hư do hơi nước tràn lên mà thành ra ẩm, thuộc về hàn, gây ra
chứng Háo suyễn và Đàm ẩm.
2- Bệnh sinh theo Y học cổ truyền:
Tất cả những nguyên nhân Ngoại cảm, Nội thương hay Nội nhân đều
thông qua tổn hại 3 tạng Phế, Tỳ, Thận để gây ra các chứng Khái thấu, Háo
suyễn hay Đàm ẩm.
IV- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:
A- THEO YHHĐ:
1- Viêm phế quản cấp:
Viêm phế quản nhiễm khuẩn cấp tính thường có những triệu chứng đi trước
của một số bệnh nhiễm khuẩn hệ hô hấp trên như sổ mũi, ớn lạnh, sốt nhẹ, đau
lưng, đau cơ và viêm họng. Ho thường là báo hiệu sự khởi phát của viêm phế
quản.
- Ho lúc đầu là ho khan không đàm, nhưng sau vài giờ hay vài ngày có thể
thấy khối lượng nhỏ đàm nhớt, về sau đờm có thể nhiều lên và có dạng nhầy
hoặc nhầy mủ. Đàm chứa toàn mủ khiến nghĩ đến sự nhiễm khuẩn chồng
lắp.
- Trong trường hợp bệnh nặng nhưng không gây biến chứng thì sốt cao 38o8C
kéo dài đến 3 - 5 ngày, sau đó các triệu chứng cấp tính sẽ biến đi. Ho có thể
tiếp tục trong vài tuần. Ho dai dẳng kéo dài không hết khiến nghĩ đến viêm
phế quản biến chứng, có thể có khó thở do tắc nghẽn khí đạo.
- Thường thấy các biến chứng nặng ở những bệnh nhân có bệnh về hô hấp
mạn tính. Ở những trường hợp này, viêm phế quản cấp có thể dẫn đến suy
hô hấp cấp.
2- Viêm phế quản mạn:
a/ Triệu chứng cơ năng:
- Ho là triệu chứng bao giờ cũng có từ trên 2 năm, ho thường xuyên hay ho
từng đợt dài. Ho nhiều lần trong ngày, hay ho vào buổi sáng, ho từng cơn
nặng nhọc và đây thường là lý do làm bệnh nhân đến khám.
- Khạc đàm: giai đoạn đầu có thể ít, thường xuất hiện đồng thời với ho, số
lượng và màu sắc tùy thuộc vào loại vi khuẩn, mức độ nặng nhẹ và tùy giai
đoạn viêm nhiễm.
- Khó thở: không hằng định. Có thể khó thở lúc gắng sức, khi nằm, hoặc kịch
phát đôi khi giống hen do tình trạng phế quản co thắt.
b/ Triệu chứng thực thể:
- Giai đoạn đầu: nếu không có bội nhiễm, nghe phổi có thể thấy bình thường.
- Giai đoạn sau: có thể thấy lồng ngực căng, biên độ hô hấp giảm.
* Nếu có ứ khí phế nang: gõ trong, rì rào phế nang giảm, nhất là đỉnh phổi.
* Ở đáy phổi có thể thấy ran ngáy, ran rít, đôi khi cả ran ẩm. Có thể có ngón
tay dùi trống.
* Tim mạch: T2 vang ở động mạch phổi. Tiếng ngựa phi khi có suy thất phải
kèm gan to, phản hồi gan (+), tĩnh mạch cổ (+), phù chi dưới, tiểu ít.
c/ Cận lâm sàng:
- X quang phổi:
* Giai đoạn đầu gần như bình thường.
* Giai đoạn tiến triển bệnh:
. Triệu chứng viêm nhiễm: ở 2 đáy, đám mờ không rõ ranh giới, tựa bông,
không thuần nhất.
. Xương sườn nằm ngang, khoảng liên sườn dãn rộng.
. Triệu chứng tim mạch: Thận động mạch phổi dãn to, thất (P) to.
- Nội soi phế quản: rất quan trọng, cho phép:
* Xác định tình trạng viêm nhiễm các phế quản lớn. Một số trường hợp có
co rút thành sau khí quản.
* Qua ống soi: hút đàm để thử vi khuẩn và tế bào học làm sinh thiết để xác
định mô học để chẩn đoán loại trừ các khối u.
- Thăm dò chức năng: giúp đánh giá độ nặng nhẹ của bệnh và phát hiện rối
loạn tắc nghẽn.
* Tăng dung tích cặn chức năng. Đánh giá bằng công thức:
Thể tích cặn / Tổng dung tích phổi.
* Giảm thể tích thở ra tối đa giây: Nghiệm pháp dược lý động học cho phép
chẩn đoán phân biệt giữa hen và viêm phế quản mạn co thắt.
- Các khí ở máu động mạch: áp lực riêng phần O2 trong máu động mạch
(PaO2), độ bão hòa oxyhemoglobine (SaO2).
Ở giai đoạn muộn, có hội chứng giảm O2 máu và tăng CO2 với toan hô hấp.
- Xét nghiệm huyết học: do thiếu O2 máu nên có tình trạng đa hồng cầu, tăng
bạch cầu và tăng tốc độ lắng hồng cầu khi có bội nhiễm.
- Điện tâm đồ:
* Trục QRS xoay phải (> + 110o).
* R cao ở V1, S sâu ở V5, V6.
d/ Các triệu chứng lâm sàng khác, hay các triệu chứng báo hiệu biến chứng
của viêm phế quản mạn: Các triệu chứng dưới đây thường chỉ xuất hiện ở
các giai đoạn muộn.
- Các triệu chứng như ngón tay dùi trống, thay đổi hình dạng lồng ngực, thay
đổi vị trí có thể gõ được của tim. Các triệu chứng này chủ yếu gây nên do
khí phế thũng.
- Gan to sờ được dưới bờ sườn hoặc bờ gan thấp. Khi có suy tim và áp suất
tĩnh mạch cổ tăng giúp thăm khám được phản hồi gan (+) tĩnh mạch cổ (+),
phù …
3- Vấn đề tâm phế mạn:
Nguyên nhân của Tâm phế mạn là do tăng áp lực tuần hoàn phổi và cơ chế
bệnh sinh là sự co thắt của hệ thống mạch máu tiểu tuần hoàn (do phản xạ tự
vệ đối với trạng thái thiếu O2 phế nang, thường gọi là phản xạ Von Euler) lâu
ngày dẫn đến trở ngại tâm thất (P).
Tâm phế mạn là một triệu chứng quan trọng của viêm phế quản mạn, chứng
tỏ bệnh đã diễn biến đến giai đoạn nguy hiểm, bệnh nhân cần được quản lý chu
đáo.
Định nghĩa của WHO gọi tâm phế mạn căn cứ trên giải phẫu học: có sự phì đại
rõ ràng của cơ tim. Nhưng nếu chờ đợi có dấu hiệu trên thì bệnh thường đã bị
coi là quá muộn. Tiêu chuẩn lâm sàng đối với những triệu chứng như: tiếng
ngựa phi, nhịp tim nhanh, gan to, phình động mạch cảnh, phù chi dưới cũng
được nhiều nhà lâm sàng bàn cãi chưa thống nhất thời điểm nào gọi là bắt đầu
có Tâm phế mạn, lý do là từ cấu trúc tim bình thường đến khi có dày thất rõ
rệt, hoạt động cũng như hình thái cơ tim có những thay đổi dần trong quá trình
lâu dài. Tùy quan điểm, mỗi nhà lâm sàng có thể lấy một thời điểm trong quá
trình đó để xác định Tâm phế mạn.
Kỹ thuật thông tim ra đời, đo được áp suất động mạch phổi là cơ sở để biết
chắc ngay từ giai đoạn tim (P) đã bắt đầu quá tải. Giai đoạn này, thầy thuốc có
thể có tác động tốt nhất cho tim và phổi của bệnh nhân. Tuy nhiên không phải
nơi nào cũng thực hiện được kỹ thuật thông tim. Để khắc phục điều này, các
nhà lâm sàng đã đề nghị có thể dùng một số tiêu chuẩn chẩn đoán gọi là “có
khả năng mắc”. Sau đây là đề xuất của Chiche 1970.
- Dấu hiệu báo động dễ có khả năng mắc Tâm phế mạn:
Viêm nhiễm phế quản từng đợt.
Gầy sút kèm mất nước.
Lơ mơ kèm buồn ngủ ban ngày.
Nhịp tim nhanh.
- Các nguy cơ có thể mắc Tâm phế mạn:
Có 3 mức độ:
Loại A: Chưa có tăng huyết áp phổi.
* SaO2 bình thường.
* PCO2 giữa 45 và 55 mm.
* Thể tích hồng cầu bình thường.
Loại B: Huyết áp phổi có thể ở 30 - 50 mmHg và có khả năng mất bù
khi thấy SaO2 giảm dưới 0,92 (92%), PCO2 giữa 55 - 70 mmHg, dự
trữ kiềm tăng, số lượng hồng cầu tăng.
Loại C: Chắc chắn có tăng huyết áp phổi và thường đã có suy tim
(P): SaO2 giữa 0,51 và 0,53 (51 - 53%), PCO2 tăng 9,31 - 13,3 Kpa
(70 - 100 mmHg), dự trữ kiềm trên 30 mEq, thể tích hồng cầu tăng.
Căn cứ vào các dấu hiệu đơn giản trên, có thể dự đoán tình trạng huyết
áp tiểu tuần hoàn và qua đó sự hình thành Tâm phế mạn.
4- Vấn đề đàm:
Trong viêm phế quản mạn, tính chất của đàm ho khạc ra cũng có những thay
đổi rất khác nhau, tùy diễn biến của bệnh:
- Ở giai đoạn đầu, đờm thường loãng nhầy, khi có bội nhiễm thì có lẫn mủ
nhiều hoặc ít. Khối lượng, tính chất, màu sắc cũng rất khác nhau tùy giai
đoạn và tùy cả bệnh nhân. Việc theo dõi đờm nhiều khi cho những thông tin
rất có giá trị, nên cần lưu ý hàng ngày về tính chất, màu sắc cũng như khối
lượng đàm hoa khạc ra.
- Các chất tiết của phế quản hay còn gọi là đàm, có 2 tính chất quyết định khả
năng được bài tiết ra ngoài: đó là tính nhầy (vicosity) và tính đàn hồi
(elasticity). Tính chất này có liên quan đến thành phần của các acid mucine
và IgA tiết ra và thay đổi tùy trạng thái bệnh lý của phế quản. Trong viêm
nhiễm, tính nhày dính của chất tiết tăng, tính đàn hồi giảm. Sự thay đổi
trong giới hạn nào đó tạo thuận lợi cho hoạt động của các lông rung, dễ
dàng của các chất ho khạc ra ngoài. Tuy nhiên trong viêm phế quản mạn do
viêm nhiễm lâu ngày, các thay đổi như trên kéo dài quá mức sẽ gây trở ngại
cho việc thanh thải khí đạo.
- Khi đờm quá đặc, thầy thuốc thường dùng các chất gọi là tiêu nhày, làm
loãng đờm để bệnh nhân dễ ho khạc hơn. Tuy nhiên, nếu việc ho khạc này
không đúng thời điểm, tính chất nhày dính sẽ bị giảm quá mức, đờm quá
loãng, đồng thời tính đàn hồi cũng bị mất đi, hoạt động các lông rung bị
giảm tác dụng và sẽ hình thành sự ứ trệ trong phế nang gây những bội
nhiễm không đáng có và nhiều khi nguy hiểm. Nếu việc chỉ định dùng các
chất làm loãng đờm không chính xác nhiều khi gây hại lớn.
B- THEO YHCT:
Có 2 nhóm bệnh chứng:
1- Nhóm chứng THỰC:
a/ Phong hàn: Thường gặp trong các bệnh viêm phế quản, hen phế quản,
viêm thanh quản … của YHHĐ.
- Ho, khò khè (khí suyễn) đờm trắng, miệng không khát.
- (Phong hàn phạm Phế làm Phế khí mất tuyên giáng).
- Chảy nước mũi, ngạt mũi.
- Sợ lạnh, phát sốt. (Phong hàn làm mất Phế vệ (bì mao).
- Rêu lưỡi mỏng, mạch phù.
b/ Phong nhiệt: Thường gặp trong các bệnh viêm phế quản cấp, mạn, hen
phế quản, viêm thanh quản, viêm phổi, abcès phổi ở giai đoạn đầu … của YHHĐ.
- Ho đờm đặc vàng, miệng khô (do tân dịch bị mất).
- Miệng khát, họng đau …
- Sốt, ra mồ hôi, nước mũi đặc, chất lưỡi đỏ, mạch phù sác.
- (Phong nhiệt phạm vào Phế vệ).
c/ Khí táo (táo nhiệt): Thường gặp trong các bệnh viêm phế quản cấp, viêm
họng, hoặc bệnh nhiễm khuẩn … của YHHĐ.
- Ho khan hay ho ít đờm mà đờm dính, mũi khô, họng khô.
- Sốt, nhức đầu, người đau mỏi. (Táo uất phần Phế vệ).
- Đầu lưỡi đỏ khô, mạch phù sác. (Tân dịch giảm sút).
Thể lâm sàng Đàm theo YHCT gồm 2 loại: Đàm nhiệt và Đàm thấp.
Thường hay gặp ở bệnh viêm phế quản mạn tính, abcès phổi, viêm thanh quản
cấp … của YHHĐ.
d/ Đàm nhiệt:
- Ho đờm vàng đặc dính, khó thở, đau ngực.
- (Đàm nhiệt làm Phế bị trở ngại mất khả năng tuyên giáng).
- Họng khô, rêu lưỡi vàng. Đàm nhiệt gây ra miệng đắng, mạch hoạt sác.
- (Gây ra các chứng nhiệt làm mất tân dịch).
e/ Đàm thấp:
- Tức ngực, ho, hen, suyễn, đờm dễ khạc. (Đàm thấp làm Phế khí không
tuyên giáng).
- Nôn, lợm giọng. (Đàm làm vệ khí nghịch).
- Rêu lưỡi dính, mạch hoạt. (Đàm thấp bên trong).
2- Nhóm chứng HƯ:
a/ Phế khí hư: Thường gặp ở những bệnh hen phế quản mạn tính, tâm phế
mạn tính … của YHHĐ.
- Ho, khó thở, tiếng nói nhỏ như yếu, càng vận động các triệu chứng bệnh
càng tăng lên. (Phế chủ về hô hấp).
- Hay tự ra mồ hôi. (Phế hợp với da lông, nên Phế khí hư dẫn đến vệ khí
không chặt chẽ).
- Da mặt không vinh nhuận làm sắc mặt trắng bệch ra. (Khí hư thì huyết hư).
Khí hư còn biểu hiện ở mệt mỏi, lưỡi đạm, mạch hư nhược.
b/ Phế âm hư: Thường gặp ở những bệnh hen phế quản, viêm phế quản
mạn tính, lao phổi, thời kỳ hồi phục của bệnh viêm phổi, viêm màng phổi do lao,
viêm thanh quản mạn tính …
- Ho khan hay ít đờm, đờm dính, ngứa họng, tiếng nói khàn, mạch nhỏ, chất
lưỡi đỏ, ít rêu (Phế âm hư, tân dịch bị giảm).
- Nếu âm hư nặng, tân dịch bị giảm sút nhiều dẫn đến hư hỏa bốc lên gây sốt
về chiều, hai gò má đỏ, khát nước, trong đờm có lẫn máu, chất lưỡi đỏ, rêu
ít, mạch tế sác.
c/ Phế Tỳ đều hư:
- Ho lâu ngày, có nhiều đờm dễ khạc (Phế hư mất chức năng tuyên giáng. Tỳ
hư vận hóa thủy cốc dở dang sinh ra đàm).
- Ăn kém, bụng đầy, tiêu lỏng (Tỳ khí hư vận hóa thất thường).
- Mệt mỏi, vô lực.
- Phù, rêu lưỡi trắng, chất lưỡi đạm, mạch tế nhược (thủy thấp đình trệ).
d/ Phế Thận dương hư:
- Triệu chứng giống như chứng Phế khí hư kèm thêm những triệu chứng của
Thận dương hư như đau lưng, mỏi gối, liệt dương, tay chân lạnh, sợ lạnh,
tiểu tiện nhiều lần. Mạch trầm tế nhược.
- Ho, đờm nhiều, ngực sườn đầy trướng, miệng khát mà không muốn uống
nước. Nôn.
- Lưng và tay chân lạnh, hoa mắt, chóng mặt, thở ngắn, hồi hộp, lưỡi bệu, rêu
lưỡi trắng trơn.
