vietnam medical journal n02 - APRIL - 2020
32
VIÊM TỦY NGANG KÉO DÀI VÀ MÀNG NÃO DO LAO: ĐỊNH KHU
TỔN THƯƠNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ-
BÁO CÁO 2 TRƯỜNG HỢP
Nguyễn Văn Tuấn*, Bùi Văn Tuấn*, Hoàng Tiến Ưng*
TÓM TẮT9
Lao hệ thần kinh trung ương chiếm khoảng 1%
trong tất cả các trường hợp lao, trong đó viêm cột
sống do lao là phổ biến nhất, tiếp theo là viêm màng
cứng, viêm màng não. Viêm màng não kết hợp viêm
tủy ngang do lao rất hiếm gặp, biểu hiện lâm sàng
nặng, bao gồm các nhóm triệu chứng nhiễm độc lao,
triệu chứng viêm màng não và triệu chứng tổn thương
tủy sống. Liệt 2 chi dưới hoặc liệt tứ chi là triệu chứng
quan trng giúp định khu tổn thương tủy sống, hình
ảnh cộng hưởng từ (MRI) cho thấy tổn thương dạng
viêm lan tỏa dc tủy sống. Chúng tôi thông báo 2 ca
lâm sàng tuổi trẻ bị lao màng não, được chẩn đoán
muộn có tổn thương tủy do lao. Điều trị phác đồ III A
2RHZE/10RHE, kết hợp liệu pháp corticoid tĩnh mạch
giai đoạn tấn công.Đáp ứng điều trị tốt với trực khuẩn
lao, nhưng triệu chứng tổn thương tủy ít phục hồi,
người bệnh bị tàn phế nặng.
Từ khóa:
Viêm tủy ngang, lao hệ thần kinh TW
SUMMARY
LONGITUDINALLY EXTENSIVE
TRANSVERSE MYELITIS AND MENINGITIS
DUE TO TUBERCULOSIS. DIAGNOSIS OF
CENTRAL NERVOUS SYSTEM LESIONS AND
TREATMENT – REPORT 2 CASES
Central nervous system tuberculosis accounts for
about 1% of all tuberculosis cases, tuberculous
spondylitis is the most common, followed by scleritis,
meningitis. Meningitis associated withLongitudinally
extensive transverse myelitis due to tuberculosis,
which is very rare, severe clinical manifestations,
including symptoms of tuberculosis toxicity, symptoms
of meningitis and symptoms of spinal cord injury.
Thelower limbs or quadriplegic paralysis is an
important symptom that helps to locate diagnosing the
spinal cord injury, magnetic resonance imaging (MRI)
shows diffuse inflammatory lesions along the spinal
cord. We report 2 clinical cases of young
meningococcal tuberculosis, diagnosed late with
extensive transverse myelitis due to tuberculosis.
Treatment of III A 2RHZE / 10RHE regimen, combined
with phase-attack intravenous corticoid therapy. Good
treatment response to tubercle bacilli, but transverse
myelitis symptoms are less restored, patients are
severely disabled.
Keywords:
Transverse myelitis, CNS tuberculosis.
*Bệnh viện 103, Hc viện Quân y
Chịu trách nhệm chính: Nguyễn Văn Tuấn
Email: nguyentuan.35.1975@gmail.com
Ngày nhận bài: 5/2/2020
Ngày phản biện khoa hc: 18/3/2020
Ngày duyệt bài: 25/3/2020
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tủy ngang kéo dài được đặc trưng bởi
các tổn thương viêm tiếp giáp của tủy sống kéo
dài đến trên ba đoạn đốt sống.Nguyên nhân của
viêm tủy ngang hay gặp hơn là viêm tủy thị thần
kinh, nhiễm trùng, viêm não lan tỏa cấp tính và
các bệnh tự miễn. Viêm tủy ngang do vi khuẩn
Mycobacterium, loại vi khuẩn gây bệnh lao là
nguyên nhân rất hiếm gặp [2], [3]. Tổn thương
hệ thần kinh trung ương (CNS) do lao có bệnh
cảnh lâm sàng rất nặng nề, được ghi nhận từ 5 -
10% các trường hợp mắc lao ngoài phổi và chiếm
khoảng 1% trong tất cả các trường hợp mắc lao
[2], [4]. Theo phân loại lao hệ thần kinh trung
ương của Ravindra K. G. (1999), gồm lao nội s
với lao màng não, lao não, lao mạch máu và áp
xe não; và lao ở tủy sống gồm chứng liệt do phá
hủy cột sống của Pott, bệnh lao cột sống không
xâm lấn và viêm màng não cột sống do lao [2].
Trong những năm gần đây trên thế giới ngày
càng có thêm công bố về ca bệnh viêm tủy
ngang kéo dài do lao, qua đó cho thấy mối liên
hệ tiềm năng giữa nhiễm trùng lao và viêm dc
tủy ngang. Một nghiên cứu kiểm soát bệnh lao
được tiến hành bởi Zatjirua và cộng sự ở Nam
Phi cho thấy sự liên quan của Lao phổi và viêm
tủy thị thần kinh (viêm tủy và dây thần kinh thị
giác) [5], [6]. Việt Nam là đất nước có tỷ lệ
người mắc lao cao, với gần 126.000 ca mắc lao
được phát hiện năm 2018 [1]. Tuy nhiên, chưa
có số liệu cụ thể về tỷ lệ lao hệ thần kinh trung
ương, đặc biệt chưa thấy có báo cáo nào về
viêm tủy ngang do trực khuẩn lao được công bố.
Vì vậy trong bài báo này chúng tôi báo cáo 2
trường hợp được chẩn đoán và điều trị lao màng
não sớm, nhưng phát hiện khá muộn về viêm
tủy ngang kéo dài kết hợp do vi khuẩn lao.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Hai ca bệnh bị viêm tủy ngang kéo dài và
màng não do lao được điều trị tại Khoa Phục hồi
chức năng Bệnh viện Quân y 103 trong thời gian
2018-2019.
- Ca bệnh thứ nhất: Bệnh nhân nam, 23 tuổi,
đột ngột khởi phát bệnh cách đây 2 năm
(6/2018) với biểu hiện sốt nhẹ về chiều, sau đó
sốt cao, kèm theo liệt 4 chi, đại tiểu tiện khó
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2020
33
khăn. Sau đó bệnh nhân rối loạn ý thức, đau đầu
nhiều và nôn.
- Ca bệnh thứ nhất: Bệnh nhân nam, 20 tuổi,
tiền sử khỏe mạnh, biểu hiện bệnh từ tháng
7/2019 với biểu hiện sốt về chiều, sau vài ngày
đau đầu nhiều, nôn, liệt hai chân, rối loạn ý
thức, đại tiểu tiện không tự chủ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả từng ca bệnh.
- Khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào và sinh
hóa dịch não tủy, định khu tổn thương và đánh
giá đáp ứng điều trị.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Ca bệnh thứ nhất. Bệnh nhân đã được
khám lâm sàng; xét nghiệm tế bào và sinh hóa
dịch não tủy; nuôi cấy BK ở môi trường lỏng; xét
nghiệm AFB, PCR và Xpert MTB/RIF lao ở dịch
não tủy. Chụp MRI s não sau 2 tuần không thấy
tổn thương nhu mô não. Chẩn đoán xác định
viêm màng não do lao, điều trị theo phác đồ III
A 2RHZE/10RHE của Bộ y tế (Isoniazid = H,
Rifampicin = R, Pyrazinamid = Z, Streptomycin
= S, Ethambutol = E). Giai đoạn tấn công kéo
dài 2 tháng dùng RHZE kết hợp tiêm
Streptomycin và corticosteroid liều 2mg/kg cân
nặng, giảm dần trong tháng đầu tiên; giai đoạn
duy trì 3 thuốc RHE kéo dài 10 tháng. Quá trình
điều trị lao theo phác đồ và đúng thới gian, tri
giác người bệnh trở lại bình thường, hết sốt, thể
trạng tốt lên và khỏi lao. Tuy nhiên, nhiều triệu
chứng thần kinh nặng không hồi phục. Người
bệnh vẫn liệt hoàn toàn hai chân với sức cơ liệt
độ 0/5 theo MRC (Hội đồng y hc Anh) và liệt
hai tay độ 2/5; mất cảm giác nông và cảm giác
sâu từ bờxương đòn xuống cả thân người, hai
chân và hai tay. Đồng thời rối loạn tăng tiết mồ
hôi nhiều từ xương đòn xuống hai tay và toàn
thân, mồ hôi hay ra tự nhiên rất nhiều lần trong
ngày; đại tiện thường táo bón và tiểu tiện không
tự chủ. Bệnh nhân không có khả năng tự vận
động và di chuyển, không thể tự ngồi dậy,
không thể ngồi độc lập, không thể tự làm vệ sinh
cá nhân như tắm rửa, đánh răng và không thể tự
ăn uống.
Bệnh nhân đến Khoa phục hồi chức năng -
Bệnh viện Quân y 103 sau 18 tháng mắc bệnh,
được thăm khám kỹ lưỡng, chẩn đoán định khu
lâm sàng bệnh nhân liệt tứ chi do tổn thương tủy
cổ ở người lao màng não. Các xét nghiệm huyết
hc và sinh hóa máu trong giới hạn bình thường.
Chụp X Quang phổi thấy nhu mô phổi bình
thường; X Quang cột sống cho thấy hình thể cột
sống cổ, ngực và cột sống thắt lưng bình
thường, không có lún hoặc xẹp đốt sống. Trên
phim cộng hưởng từ (MRI) cột sống cổ - ngực
cho thấy (chụp sau 18tháng bị bệnh), từ vùng
cầu não xuống toàn bộ tủy sống là hình ảnh tăng
tín hiệu không đồng nhất trên ảnh T2 và Flair,
nhu mô tủy không đồng nhất, viền tủy không rõ
nét; đặc biệt đoạn tủy D10 – D11 tăng khẩu
kính, bờ viền khá rõ, tăng nhiều tín hiệu trên T2
và ngấm thuốc đối quang từ.
Hình ảnh MRI: viêm xơ
hóa lan tỏa dc tủy ngực
Hình ảnh viêm xơ hóa
ở cầu não, tủy cổ
Hình ảnh MRI: tăng tín hiệu trên T2 và Flair, giảm tín hiệu T1 lan tỏa không thuần nhất dc
tủy cổ đến phình thắt lưng tăng. Đoạn D10 - D11 có khối tăng tín hiệu rõ nét, kích thước
28 X 34mm ngấm thuốc đối quang từ.
Qua hội chẩn đã xác định bệnh nhân bị liệt tứ
chi, hai chân dưới liệt cứng hoàn toàn, hai tay
liệt mước độ nặng (độ 2/5), rối loạn tăng tiết mồ
hôi nhiều, rối loạn cơ vòng, suy dinh dưỡng và
loét vùng mông. Về chức năng thì người bệnh
ảnh hưởng nghiêm trng, không tư di chuyển
được, không tự chăm sóc được bản thân, phải
nhờ sự giúp đỡ hoàn toàn ở người khác. Người
bệnh được tập vận động, chú trng cải thiện
chức năng hai tay và tư thế ngồi, điện xung điều
vietnam medical journal n02 - APRIL - 2020
34
chỉnh rối loạn thần kinh thực vật.
Sau hai tháng phục hồi chức năng theo kế
hoạch, sức cơ hai tay cải thiện rõ rệt (liệt độ 4/5),
chức năng bàn tay cải thiện, đã điều khiển được
xe lăn, tự ngồi dậy được, ngồi vững vàng trên xe
lăn, tự làm được một số công việc trong sinh hoạt
và vệ sinh cá nhân; đồng thời hết rối loạn tiết mồ
hôi, rối loạn cơ vòng cải thiện, thể trạng và tinh
thần chung tốt hơn. Như vậy đạt được mục tiêu là
cải thiện sức cơ và chức năng hai tay, hết các
biểu hiện rối loạn tăng tiết mồ hôi.
3.2. Ca bệnh thứ hai. Bệnh nhân đã được
khám lâm sàng có hội chứng màng não, liệt 2 chi
dưới độ 0/5, liệt 2 tay độ 3/5, rối loạn cơ vòng,
rối loạn cảm giác toàn thân; xét nghiệm tế bào
và sinh hóa dịch não tủy; nuôi cấy BK ở môi
trường lỏng, xét nghiệm AFB, PCR và Xpert
MTB/RIF lao ở dịch não tủy tại Bệnh viện Bạch
Mai và Bệnh viện Phổi Trung ương. Chụp MRI s
não thấy có chấm viêm nhỏ rải rác hai bán cầu.
Chẩn đoán xác định Lao kê và Lao não màng
não, điều trị phác đồ III A 2RHZE/10RHE của Bộ
y tế.Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng dùng
RHZE kết hợp tiêm Streptomycin và
corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng, giảm dần
trong tháng đầu tiên. Sau 3 tháng điều trị tích
cực lao màng não, bệnh ổn định giai đoạn cấp,
hết sốt;X quang phổi, xét nghiệm máu và vi
khuẩn lao trở về bình thường.
Hình ảnh CT scanner:
lao kê nhu mô phổi
MRI cột sống ngực:
hình ảnh viêm
lan tỏa dc tủy
Bệnh nhân vào Khoa Phục hồi chức năng -
Bệnh viện Quân y 103 điều trị tiếp, trong tình
trạng ý thức tỉnh, trí nhớ bình thường, đại tiểu
tiện không tự chủ, tăng tiết mồ hôi nhiều toàn
thân người, thể trạng suy mòn, gầy yếu. Sức cơ
tay bậc 3/5, sức cơ chân bậc 0/5; giảm cảm giác
nông, cảm giác sâu 2 tay, giảm cảm giác nông,
sâu từ dưới bờ sờm xuống 2 chân, giảm trương
lực cơ toàn thân. Ảnh hưởng chức năng di
chuyển và vận động, có khả năng tự ngồi dậy
độc lập và di chuyển từ giường ra xe lăn; có thể
tự làm vệ sinh cá nhân như tắm rửa, đánh răng,
có thể tự ăn uống, chăm sóc bản thân. Chúng tôi
khám lâm sàng thần kinh, xác định bệnh nhân có
tổ thương tủy ngực đoạn D7-D8, tiến hành chụp
MRI cột sống ngực. Hình ảnh cho thấy toàn bộ
tủy ngực có tăng tín hiệu nhẹ trên T2 và Flair,
khẩu kính tủy tăng nhẹ, dc thân tủy bờ không
rõ nét, tín hiệu tủy không đều, không thấy ổ khu
trú. Kết luận hình ảnh viêm tủy ngực lan tỏa
không đặc hiệu. Người bệnh vẫn duy trì uống
thuốc điều trị lao(RHE), đảm bảo dinh dưỡng và
đồng thời làm phục hồi chức năng. Tập vận động
toàn thân, chú trng tập vận động trị liệu tứ chi
dưới, hoạt động trị liệu hai tay; điện xung điều
chỉnh rối loạn thần kinh thực vật. Sau 30 ngày trị
liệu kết hợp, sức khỏe bệnh nhân tốt hơn, sức cơ
hai tay gần trở lại bình thường, đã tự xúc cơm,
đánh răng được và vận hành xe lăn được; triệu
chứng tăng tiết mồ hôi do rối loạn thần kinh thực
vật cải thiện rất tốt.
IV. BÀN LUẬN
Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm
2011, trong số ước tính hằng năm trên toàn cầu
là 8,7 triệu ca mắc lao, lao thần kinh chiếm 1%.
Lao cột sống biểu hiện các tổn thương khác
nhau, viêm cột sống do lao là phổ biến nhất
(60%), tiếp theo là viêm màng cứng (20%),
viêm màng não (12%) và tổn thương tủy sống
(8%). Lao màng não là dạng phổ biến nhất của
tổn thương nội s. Lâm sàng của lao tủy sống
giống với u tủy sống. Viêm tủy lao là tương đối
hiếm gặp, cơ chế bệnh sinh khác thường, có thể
do nhiễm khuẩn lao hoặc do tự miễn dịch [9].
Trong 2 ca bệnh báo cáo, có đặc điểm chung
đều là nam giới, tuổi phát bệnh trẻ (20 và 21
tuổi), tiền sử khỏe mạnh; diễn biến khá cấp tính
với sốt, đau đầu, rối loạn ý thức, liệt tứ chi
không đều, 2 chân hoàn toàn, hai tay liệt nhẹ
hơn. Sự khác nhau đó là ca thứ 2 có lao phổi thể
lao kê, diễn biến cấp tính và nặng nề hơn. Như
vậy, cả hai đều được chẩn đoán chính xác và
điều trị lao màng não theo phác đồ của III A của
Bộ y tế, có dùng corticoid và tiêm Streptomycin.
Mặt khác giai đoạn đầu cả hai bệnh nhân đều
được phát hiện có lao màng não, nhưng lại chưa
được phát hiện ngay là có tổn thương ở tủy
sống. Sau điều trị 20 tháng và 5 tháng theo dõi,
cả hai đều ổn định toàn thân, kiểm soát tốt bệnh
lao, ý thức tỉnh. Tuy nhiên cả hai bệnh nhân
không có dấu hiệu phục hồi liệt chi dưới (liệt độ
0/5), người bệnh không thể tự di chuyển, phải di
chuyển bằng xe lăn; hai chi trên phục hồi tốt,
bệnh nhân thứ hai hồi phục gần hoàn toàn về
chức năng. Đặc biệt triệu chứng rối loạn thần
kinh thực vật với chứng tăng tiết mồ hôi nặng
được điều trị khỏi.
Theo Yu Zhang và CS (2018), của bệnh viện
đại hc Jilin, Changchun – Trung Quốc. Ca thứ
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2020
35
nhất là một phụ nữ 20 tuổi, có tiền sử lao phổi,
liệt 2 chân 3/5, tê và đau ở chân tay. Hình ảnh
MRI tủy sống cổ và lồng ngực cho thấy tổn
thương tăng tín hiệu trên T2 và Flair kéo dài từ
C3 đến T8. Chẩn đoán viêm tủy thị thần kinh do
lao, điều trị với methylprednisolone 500
mg/3ngày, duy trì nửa liều trong 3 ngày tiếp theo.
Kết quả lâm sàng tốt, hết liệt, thang điểm đánh
giá mức độ tàn phế EDSS (The Expanded
Disability Status Scale) cải thiện từ 6,5 giảm đến 0
điểm sau 12 tháng theo dõi, phim MRI cột sống
tủy thấy giảm tổn thương có ý nghĩa [7]. Bệnh
nhân thứ 2 là nữ giới 21 tuổi, có tiền sử bệnh lao
phổi mà không được điều trị, bị tê ở từ ngực
xuống hai chi dưới, liệt hai chân độ 4/5 MRC. Hình
ảnh MRI tủy cổ và lồng ngực cho thấy tín hiệu
tăng âm lan tỏa kéo dài từ C3 đến T11 trên xung
T2, Flair và tín hiệu giảm âm trên hình ảnh T1W.
Sau 3 tháng kết hợp điều trị thuốc chống lao kết
hợp liệu pháp corticoid, bệnh nhân hết liệt, điểm
EDSS từ 4,5 giảm xuống 0 điểm [7].
Thật vậy, các ca bệnh được mô tả trên thế
giới có điểm trung với 2 ca bệnh trong nghiên
cứu này, đó là gặp ở tuổi trẻ (<30 tuổi), liệt 2
chi dưới, có tổn thương dạng viêm tủy kéo dài
trên phim MRI cột sống[4], [5], [8], [9]. Tuy
nhiên 2 ca bệnh của chúng tối đều có liệt cả hai
tay, viêm màng não và viêm não (rối loạn ý
thức, hội chứng màng não); ca thứ nhất không
thấy tổn thương phổi, ca thứ hai có lao kê ở
phổi. Như vậy 2 ca bệnh của nghiên cứu này có
bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn, tổn thương lan
tỏa hệ thần kinh trung ương từ màng não xuống
tủy sống. Kết quả điều trị khỏi bệnh lao, nhưng
triệu chứng thần kinh khu trú (liệt 4 chi) ít cải
thiện, đặc biệt ở chi dưới, rối loạn thần kinh thực
vật nặng và rối loạn cơ vòng. Các ca bệnh trên
thế giới công bố có sự phục hồi thần kinh tốt
hơn, có thể do không có tổn thương màng não
kết hợp, được chẩn đoán điều trị sớm hơn và có
thể chiến lược điều trị corticoid tốt hơn. Bệnh
nhân chúng tôi có rối loạn ý thức giai đoạn đầu,
đó có thể là lý do các bác sĩ khó phát hiện các
triệu chứng tổn thương tủy sống kết hợp do lao.
Mặt khác, ở Việt Nam thường phát hiện hạ liệt
do lao thân đốt sống phá hủy gây chèn ép tủy,
hiếm có thông báo hoặc nghiên cứu nào về viêm
tủy ngang kéo dài do lao. Đây có thể là lý do các
bác sĩ chuyên về phổi bỏ sót các tổn thương
thần kinh khu trú như viêm tủy ngang ở nghiên
cứu này.
Qua nghiên cứu y văn và các ca bệnh được
thông báo, chúng tôi thấy rằng để phát hiện ra
những trường hợp bệnh lao phức tạp như trên
thì cần phải thực hiện như sau: Thứ nhất phải
khám lâm sàng hết sức tỷ mỷ, phát hiện ra hội
chứng màng não, tổn thương thần kinh s não,
xác định liệt tứ chi hoặc hai chi dưới không. Thứ
hai là cần thực hiện các xét nghiệm đầy đủ để
xác định có nhiễm trực khuẩn lao ở phổi, hoặc
lao màng não, hoặc lao ở nơi chỗ khác. Thứ 3
phải chụp MRI s não, cột sống cổ và toàn bộ
tủy sống để tìm tổn thương dạng viêm hoặc các
củ lao. Về mặt điều trị, phải tuân thủ theo phác
đồ chống lao của tổ chức Y tế thế giới và Việt
Nam, nên chỉ định điều trị sớm liệu pháp
corticoid và đường dùng, để giúp phục hồi tổn
thương thần kinh trung ương do trực khuẩn lao.
Đồng thời cần tiến hành phục hồi chức năng sớm
và đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
V. KẾT LUẬN
Viêm tủy sống kết hợp viêm màng não do
trực khuẩn lao là rất hiếm gặp, bệnh cảnh lâm
sàng nặng và phức tạp với biểu hiện của hội
chứng nhiễm độc lao cấp tính, các hội chứng của
tổn thương thần kinh trung ương. Chẩn đoán tổn
thương hệ thần kinh cần khám định khu thần
kinh, xét nghiệm dịch não tủy, kết hợp chụp
cộng hưởng từ cả s não và tủy sống. Điều trị
theo phác đồ lao và cân nhắc liệu pháp corticoid
trong giai đoạn tấn công như bệnh tự miễn.
Phục hồi chức năng sớm, kiên trì giúp cải thiện
các chức năng vận động, rối loạn thần kinh thực
vật do lao tủy sống kéo dài.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự
phòng lao. Ban hành Quyết định số: 4263 /QĐ-BYT
ngày 13 tháng 10 năm 2015.
2. A Cherian and SV Thomas . Central nervous
system tuberculosis.Afr Health Sci. 2011 Mar;
11(1): 116–127.
3. Helen Nightingale, Jonathan Witherick, and
Alastair Wilkins. Diagnosis of longitudinally
extensive transverse myelitis. BMJ Case Rep. 2011.
4.Tobin WO, Weinshenker BG, Lucchinetti CF.
Longitudinally extensive transverse myelitis.Curr
Opin Neurol. 2014 Jun;27(3):279-89.
5. Sahu SK, et al. Longitudinal extensive transverse
myelitis due to tuberculosis: a report of four case.J
Postgrad Med. 2014 Oct-Dec;60(4):409-12.
6. Jain RS, Kumar S, Tejwani S. A rare association
of tuberculous longitudinally extensive transverse
myelitis (LETM) with brain tuberculoma.
Springerplus. 2015 Sep 4;4:476.
7. Yu Zhang, MD, et al. Longitudinally extensive
transverse myelitis with pulmonary tuberculosis,
Two case reports.Medicine (Baltimore). 2018 Jan;
97(3): e9676.
8. Alberto Ortega-Rosales et al.A rare neurological
complication of tuberculosis: Transverse myelitis,
Published online 2019 May 24.