zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Xử trí nhồi máu não cấp ở bệnh nhân van tim cơ học

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đột quỵ được chia làm 2 loại chính là đột quỵ thiếu máu não và đột quỵ chảy máu não, trong đó đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 80-85%. Huyết khối gây tắc mạch ở các bệnh nhân có van tim nhân tạo là một trong những nguyên nhân của nhồi máu do tắc mạch não. Bài viết này nhằm cập nhật một số thông tin về nhồi máu não cấp ở bệnh nhân van tim cơ học.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xử trí nhồi máu não cấp ở bệnh nhân van tim cơ học

HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X XỬ TRÍ NHỒI MÁU NÃO CẤP Ở BỆNH NHÂN VAN TIM CƠ HỌC Võ Đăng Nhật1 TÓM TẮT 17 Bất thường mạch máu: Xảy ra bên trong Đặt vấn đề: Đột quỵ được chia làm 2 loại mạch máu: xơ vữa động mạch, thoái hóa mỡ chính là đột quỵ thiếu máu não và đột quỵ chảy hyalin, viêm, lắng đọng amyloid, bóc tách máu não, trong đó đột quỵ thiếu máu não chiếm động mạch, dị tật phát triển, giãn phình động khoảng 80-85%. Huyết khối gây tắc mạch ở các mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch. bệnh nhân có van tim nhân tạo là một trong Thuyên tắc: Thường bắt nguồn từ xa như những nguyên nhân của nhồi máu do tắc mạch thuyên tắc từ tim hoặc tuần hoàn ngoại vi não. Bài viết này nhằm cập nhật một số thông tin xâm nhập vào mạch nội sọ. về nhồi máu não cấp ở bệnh nhân van tim cơ học. Lưu lượng máu không đủ: Do lưu lượng máu não không đủ dẫn đến giảm áp lực tưới SUMMARY máu hoặc do tình trạng cô đặc máu. MANAGEMENT OF ACUTE Vỡ mạch máu: Do vỡ mạch máu trong CEREBRAL INFACTION IN PATIENTS sọ, khoang dưới nhện. WITH MECHANICAL HEART VALVE 1.2. Đột quỵ do thuyên tắc từ tim Problem: Stroke is divided into two main Nguyên nhân thường gặp: Huyết khối nhĩ types: ischemic stroke and hemorrhagic stroke, trái, thất trái; rung nhĩ và rung nhĩ kịch phát; of which ischemic stroke accounts for about 80- cuồng nhĩ kéo dài; nhồi máu cơ tim gần đây 85%. Thromboembolism in patients with (trong vòng một tháng); bệnh van hai lá hoặc artificial heart valves is one of the causes of động mạch chủ do thấp; van tim cơ học và cerebral embolism infarction. This article aims to sinh học; nhồi máu cơ tim cũ với phân suất update some information about acute cerebral tống máu < 28%; suy tim có triệu chứng với infarction in patients with mechanical heart phân suất tống máu < 30%; bệnh cơ tim giãn valves. nở; viêm nội tâm mạc nhiễm trùng; u nhầy nhĩ trái… I. PHÂN LOẠI BỆNH MẠCH MÁU NÃO Nguyên nhân hiếm gặp: Còn lỗ bầu dục; 1.1. Phân loại bệnh mạch máu não phình vách tâm nhĩ; phình vách nhĩ có lỗ bầu Bệnh mạch máu não được gây ra bởi một dục hoặc nhiều quá trình sinh lý bệnh khác nhau như: II. VAN TIM NHÂN TẠO GÂY HUYẾT KHỐI THUYÊN TẮC 1 Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng Các triệu chứng và dấu hiệu của biến cố Chịu trách nhiệm chính: Võ Đăng Nhật huyết khối có thể xảy ra có hoặc không có ĐT: 0935769002 tắc nghẽn van. Email: vodangnhat@gmail.com Huyết khối van nhân tạo bên trái (hai lá Ngày nhận bài: 15/8/2024 hoặc động mạch chủ): có thể gây ra các biến Ngày gửi phản biện: 18/8/2024 cố tắc mạch hệ thống như đột quỵ, tắc mạch Ngày duyệt bài: 28/8/2024 ngoại biên hoặc hiếm gặp là nhồi máu cơ 134
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 tim. Huyết khối van nhân tạo bên phải (ba lá - Khởi phát triệu chứng 15 2.1. Các đặc điểm biểu hiện cho huyết giây hoặc aPTT >40 giây khối - Liều điều trị của heparin trọng lượng Đặc điểm lâm sàng: Triệu chứng khởi phân tử thấp nhận được trong vòng 24 giờ; phát cấp tính và tiền sử chống đông không Loại trừ này không áp dụng cho liều dự đầy đủ phòng Chuyển động của lá van: Bị hạn chế - Liều cuối cùng trong vòng 48 giờ (ở BN Phát hiện khối: Huyết khối có đặc điểm có chức năng thận bình thường) các thuốc ức phù hợp gợi ý huyết khối nhưng không loại chế thrombin trực tiếp hoặc thuốc ức chế yếu trừ các chẩn đoán khác. Sự vắng mặt của tố Xa trực tiếp huyết khối nhìn thấy được không loại trừ Lấy huyết khối bằng dụng cụ (MT) huyết khối. Lấy huyết khối cơ học được chỉ định cho 2.2. Xử trí nhồi máu não ở bệnh nhân những BN đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính có van tim nhân tạo do tắc nghẽn động mạch lớn, đáp ứng các Phục hồi kịp thời lưu lượng máu là biện tiêu chí đủ điều kiện và có thể được điều trị pháp hiệu quả nhất để cứu vãn mô não thiếu trong vòng 24 giờ sau đột quỵ, bất kể họ có máu cục bộ chưa bị nhồi máu. Việc loại bỏ nhận được IVT cho cùng một biến cố đột huyết khối nội sọ tắc nghẽn phải được thực quỵ do thiếu máu cục bộ hay không. Điều trị hiện nhanh chóng, vì lợi ích của liệu pháp tái MT nên được bắt đầu càng nhanh càng tốt và tưới máu đối với đột quỵ do thiếu máu cục không nên trì hoãn để đánh giá đáp ứng với bộ sẽ giảm liên tục theo thời gian. Một khía chất kích hoạt plasminogen mô tiêm tĩnh cạnh quan trọng của giai đoạn cấp tính trong mạch (tPA). đánh giá đột quỵ là xác định xem BN có đủ Những BN không phù hợp cho liệu pháp điều kiện để tiêu huyết khối qua đường tĩnh tiêu huyết khối qua đường tĩnh mạch vẫn có mạch và/ hoặc lấy huyết khối cơ học hay thể được điều trị bằng MT. không: Lựa chọn bệnh nhân: Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch - Hình ảnh sọ não sử dụng phương pháp với Alteplase (IVT) chụp cắt lớp vi tính (CT) không có tương Tiêu chuẩn lựa chọn: phản hoặc hình ảnh cộng hưởng từ khuếch - Chẩn đoán lâm sàng đột quỵ thiếu máu tán (DWI) loại trừ chảy máu và phù hợp với cục bộ gây khuyết tật điểm ASPECTS ≥3. 135
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X - Chụp mạch CT (CTA) hoặc chụp MRI dài là 1,3% mỗi năm và thay đổi theo loại (MRA) cho thấy tắc mạch lớn ở đoạn gần là van cơ học được cấy ghép. Ở những BN có nguyên nhân gây đột quỵ thiếu máu cục bộ. van động mạch chủ cơ học được điều trị - Bệnh nhân có tình trạng khiếm khuyết bằng VKA, tỷ lệ mắc các biến cố huyết khối thần kinh dai dẳng, có khả năng gây tàn tật tắc mạch lâu dài (chủ yếu là mạch máu não) với thang điểm NIHSS ≥6 điểm. khoảng 0,5-1% mỗi năm. Các nghiên cứu - Lấy huyết khối có thể được bắt đầu cũng ước tính nguy cơ tắc mạch nặng là trong vòng 24 giờ kể từ thời điểm bệnh nhân 1,3% mỗi năm khi chỉ điều trị bằng aspirin được xác nhận là khỏe mạnh lần cuối. và 4% mỗi năm nếu không điều trị chống Lợi ích nhiều nhất đối với những BN bắt huyết khối. đầu điều trị trong vòng 6 giờ hoặc khi hình Các yếu tố nguy cơ đối với tắc van do ảnh xác nhận sự hiện diện của mô não có thể huyết khối tại van nhân tạo bao gồm van cơ cứu được (phù hợp với tiêu chí DAWN hoặc học (so với van nhân tạo sinh học), vị trí van DEFUSE 3) đối với những BN bắt đầu điều hai lá và van ba lá (so với động mạch chủ), trị trong thời gian 6 đến 24 giờ. và đối với van cơ học có liệu trình thuốc Tiêu chuẩn loại trừ: chống đông máu dưới ngưỡng điều trị. Tỷ lệ - Sự hiện diện của tình trạng giảm tỷ van cơ học tắc nghẽn có triệu chứng được trọng lớn trên CT sọ não ngoài những thay báo cáo dao động từ 0,3-1,3% mỗi năm và đổi thiếu máu cục bộ sớm trên ASPECTS. cao hơn 6% ở những bệnh nhân được điều trị - Có bệnh lý đi kèm nghiêm trọng trước bằng thuốc chống đông dưới mức điều trị. đột quỵ, tình trạng khuyết tật nặng từ trước 70% BN có xét nghiệm đông máu được đo với mRS 4-5, hoặc tuổi thọ dự kiến dưới 6 tại thời điểm tắc van cho thấy khả năng tháng. chống đông máu không đầy đủ. 2.3. Chỉ định chống đông sau nhồi máu Bệnh nhân có van cơ học cần điều trị não ở bệnh nhân có van tim nhân tạo: bằng thuốc chống đông máu. Điều này bao 2.3.1. Liệu pháp chống huyết khối cho gồm việc bắc cầu bằng liệu pháp heparin kết van tim cơ học hợp với liệu pháp kháng vitamin K (VKA) Phẫu thuật thay van tim bị bệnh bằng van dài hạn. Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh nhân tạo nhằm mục đích cải thiện triệu mạch (IV) (UFH) hoặc heparin trọng lượng chứng và kéo dài tuổi thọ nhưng cũng khiến phân tử thấp tiêm dưới da (LMWH) được sử BN gặp phải các biến chứng tiềm ẩn liên dụng. UFH tiêm tĩnh mạch với liều khởi đầu quan đến van nhân tạo. Trong đó có các biến 18 đơn vị/kg/giờ được điều chỉnh để đạt chứng tắc mạch, tắc van, biến chứng chảy được thời gian Thromboplastin từng phần máu của liệu pháp chống huyết khối. hoạt hóa (aPTT) gấp 2 lần chứng, LMWH Nguy cơ thuyên tắc huyết khối thay đổi hai lần mỗi ngày với liều enoxaparin 1 mg/kg theo thời gian sau khi cấy van cơ học (cao mỗi 12 giờ (nếu được theo dõi, mức kháng nhất ở thời kỳ đầu), vị trí van (cao hơn đối yếu tố Xa mục tiêu thường là 0,5-1 IU/mL từ với van hai lá so với van động mạch chủ) và 4 đến 6 giờ sau khi tiêm). VKA được bắt đầu loại van (cao nhất đối với van thế hệ cũ, đặc và ngừng UFH tiêm tĩnh mạch hoặc LMWH biệt là van vòng bi). BN được thay van hai lá tiêm dưới da khi INR đã ở trong phạm vi cơ học có nguy cơ huyết khối tắc mạch lâu điều trị trong hai ngày liên tiếp. Lý do căn 136
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 bản cho việc bắc cầu là nó có thể làm giảm huyết khối tắc mạch cũng như biến chứng đáng kể nguy cơ thuyên tắc huyết khối trên chảy máu và có thể tăng độ nhạy cảm tạm van nhân tạo và thường cần ít nhất 5 ngày thời với VKA, Các cơ chế có thể làm tăng độ điều trị VKA để đạt được INR điều trị và nhạy cảm bao gồm giảm albumin máu và sử VKA là thuốc chống đông máu dài hạn được dụng kháng sinh, cần đo INR hai đến ba lần khuyên dùng cho van cơ học. mỗi tuần khi bắt đầu điều trị. Bệnh nhân có nguy cơ bị biến chứng 2.3.2. Mục tiêu INR Mục tiêu Mục tiêu INR ở BN có bất INR ở kỳ YTNC nào: Điều trị bệnh - Thuyên tắc HK trước đó Vị trí đồng Loại van nhân - Rung tâm nhĩ van thời với không có - Hẹp van hai lá do thấp aspirin? YTNC bổ khớp (bất kỳ mức độ nào) sung - LVEF
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X đối với BN bị đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ alteplase tiêm tĩnh mạch. Không nên sử dụng và tổn thương thần kinh nhẹ dai dẳng. Đối thuốc chống đông liều đầy đủ cho BN bị nhồi với những BN bị đột quỵ do thiếu máu cục máu lớn (dựa trên hội chứng lâm sàng hoặc bộ và có tổn thương thần kinh mức độ vừa, kết quả hình ảnh não), tăng huyết áp không thuốc chống đông máu có thể được bắt đầu kiểm soát được hoặc các tình trạng chảy máu sau 6 đến 8 ngày, và đối với những người bị khác kèm theo. Ở những BN được chọn dùng tổn thương thần kinh nặng thì sau 12 đến 14 heparin trong bối cảnh đột quỵ cấp tính, ngày. Trong tất cả trường hợp cần chụp lại không tiêm liều bolus và liều lượng được hình ảnh sọ não để loại trừ sự biến đổi chảy tính toán phù hợp theo cân nặng. Enoxaparin máu đáng kể trước khi bắt đầu và sau 24 giờ liều 1 mg/kg mỗi 12 giờ (hoặc heparin trọng dùng thuốc chống đông máu. Mặc dù lợi ích lượng phân tử thấp khác) có thể được sử chưa được chứng minh nhưng chỉ định thuốc dụng ở BN đột quỵ cấp khi cần dùng thuốc chống đông máu sớm cho những BN chọn chống đông sớm để ngăn ngừa tắc mạch não lọc bị đột quỵ thiếu máu cục bộ do huyết tái phát. BN nên được chuyển sang dùng khối từ tim (huyết khối thất trái hoặc huyết thuốc chống đông đường uống ngay sau khi khối liên quan đến van tim cơ học) là cần bắt đầu dùng thuốc chống đông đường tiêm. thiết để tránh nguy cơ đột quỵ tái phát và biến chứng tắc van cơ học. III. KẾT LUẬN Thuốc chống đông đường uống bằng - Bệnh nhân có van tim nhân tạo cần warfarin hoặc thuốc chống đông máu đường được điều trị chống đông đầy đủ nhằm tránh uống trực tiếp (DOAC) được khuyến cáo để biến chứng tắc van và biến chứng huyết khối phòng ngừa đột quỵ thứ phát ở BN rung nhĩ tắc mạch. và các bệnh lý có huyết khối thuyên tắc từ - Khi xảy ra biến cố huyết khối tắc mạch não cấp cần được phát hiện, vào viện sớm và tim (van tim cơ học, huyết khối thất trái). xử trí nhanh chóng nhằm hạn chế tối đa tổn Thời điểm bắt đầu dùng thuốc chống đông thương nhu mô não. Từ đó bệnh nhân có cơ đường uống cho những BN này chủ yếu phụ hội được chỉ định điều trị chống đông sớm thuộc vào kích thước của vùng nhồi máu cấp tránh nguy cơ tắc van, nhồi máu tái phát và tính và sự hiện diện của các yếu tố như: xuất huyết nội sọ. chuyển dạng chảy máu có triệu chứng - Trong xử trí tái thông cấp cần lưu ý và/hoặc tăng huyết áp được kiểm soát kém. bệnh nhân đã có điều trị chống đông trước Với trường hợp huyết khối từ tim (van đột quỵ để chỉ định phương thức tái thông tim cơ học, huyết khối thất trái) chỉ định sử phù hợp. dụng thuốc chống đông máu đường tĩnh - Chỉ định điều trị chống đông sớm sau mạch sớm áp dụng cho những người bị nhồi biến cố đột quỵ là quan trọng nhằm tránh máu não kích thước nhỏ đến trung bình và nguy cơ tắc van và nhồi máu tái phát. không có bằng chứng chảy máu trên hình - Phương thức chỉ định chống đông được ảnh não. Không nên dùng thuốc chống đông áp dụng bắc cầu bằng liệu pháp heparin kết máu trong 24 giờ đầu sau khi điều trị bằng hợp với liệu pháp kháng vitamin K. 138
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 TÀI LIỆU THAM KHẢO Collaborators. Lancet Neurol. 1. Differentiation of thrombus from pannus 2019;18(5):459. Epub 2019 Mar 14. as the cause of acquired mechanical 9. Guidelines for the Early Management of prosthetic heart valve obstruction by non- Patients With Acute Ischemic Stroke: invasive imaging: a review of the 2019. Update to the 2018 Guidelines for the literature. Tanis W, Habets J, van den Brink Early Management of Acute Ischemic RB, Symersky P, Budde RP, Chamuleau SA. Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Association/American Stroke Association. Feb;15(2):119-29. Epub 2013 Aug 2. Powers WJ. Stroke. 2019;50(12):e344. Epub 2. Comparison of frequency of left atrial 2019 Oct 30. thrombus in patients with mechanical 10. Mechanical Thrombectomy for Acute prosthetic cardiac valves and stroke Ischemic Stroke. Sheth SA. Continuum versus transient ischemic attacks. (Minneap Minn). 2023;29(2):443. Barbetseas J, Pitsavos C, Aggeli C, Psarros 11. Trial of Endovascular Thrombectomy for T, Frogoudaki A, Lambrou S, Toutouzas P. Large Ischemic Strokes. SELECT2 Am J Cardiol. 1997;80(4):526. investigators. N Engl J Med. 2023;388(14): 3. Brain embolism, Caplan LR, Manning W 1259. Epub 2023 Feb 10. (Eds), Informa Healthcare, New York 12. Trial of Endovascular Therapy for Acute 2006. Ischemic Stroke with Large Infarct. 4. Caplan LR. Basic pathology, anatomy, ANGEL-ASPECT Investigators. N Engl J and pathophysiology of stroke. In: Caplan's Med. 2023;388(14):1272. Epub 2023 Feb 10. 13. 2020 ACC/AHA Guideline for the Stroke: A Clinical Approach, 4th ed, Management of Patients With Valvular Saunders Elsevier, Philadelphia 2009. p.22. Heart Disease: A Report of the American 5. An evidence-based causative classification College of Cardiology/American Heart system for acute ischemic stroke. Ay H, Association Joint Committee on Clinical Furie KL, Singhal A, Smith WS, Sorensen Practice Guidelines. Otto CM. Circulation. AG, Koroshetz WJ. Ann Neurol. 2021;143(5):e72 Epub 2020 Dec 17. 2005;58(5):688. 14. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the 6. Cardiogenic and aortogenic brain management of valvular heart disease. embolism. Doufekias E, Segal AZ, Kizer ESC/ EACTS Scientific Document Group. JR. J Am Coll Cardiol. 2008;51(11):1049. Eur Heart J. 2022;43(7):561. 7. Global, Regional, and Country-Specific 15. The 2018 European Heart Rhythm Lifetime Risks of Stroke, 1990 and 2016. Association Practical Guide on the use of GBD 2016 Lifetime Risk of Stroke non-vitamin K antagonist oral Collaborators. N Engl J Med. 2018;379(25) anticoagulants in patients with atrial fibrillation. ESC Scientific Document :2429. Group. Eur Heart J. 2018;39(16):1330. 8. Global, regional, and national burden of 16. Validation of a weight-based nomogram neurological disorders, 1990-2016: a for the use of intravenous heparin in systematic analysis for the Global Burden of transient ischemic attack or stroke. Toth Disease Study 2016. GBD 2016 Neurology C, Voll C. Stroke. 2002;33(3):670. 139

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.