Bệnh án Y học Gia đình
ThS. BS. Nguyễn Xuân Trung Dũng Bộ môn Y học Gia đình Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
SỨC KHỎE
Sức khỏe là sự sảng khoái về :
-Thể chất (Bio)
-Tinh thần (Psycho)
-Xã hội (Socio)
Bệnh
Bệnh do vi trùng, tác nhân gây bệnh (Bio)
Ví dụ:
Ví dụ:
Bệnh do yếu tố xã hội tác động (Socio)
Ví dụ:
Bệnh do lối sống, bệnh do hành vi (Psycho)
Khái niệm về hồ sơ - bệnh án y khoa Mục đích:
Nhằm cung cấp bằng chứng rằng chăm sóc y tế
(CSYT) là cần thiết, phù hợp và đúng
Mô tả đáp ứng với CSYT đó
Mô tả những điều chỉnh trong quá trình CSYT
Bệnh án y khoa có lợi ích gì?
Thông tin cho bệnh nhân
Thanh toán bảo hiểm
Định hướng điều trị
Đảm bảo chất lượng
Xem lại các quyết định lâm sàng
Hồ sơ pháp lý
Nghiên cứu
Giáo dục
Ghi hồ sơ - bệnh án (BA)
Tinh thần trách nhiệm khi ghi nhận BA
Ghi nhận tất cả những gì đã làm
Nguyên tắc bảo mật của bệnh án y khoa
Chỉnh sửa hồ sơ – bệnh án y khoa
Làm dàn bài bệnh án kinh điển
Bệnh án tổng quát kinh điển
BỆNH ÁN
I- Hành chánh
Tuổi: Giới:
Ngày nhập viện:
Họ tên: Nơi ở: Lý do nhập viện: Số BHYT:
II- Bệnh sử
III- Tiền căn 1) Cá nhân: 2) Gia đình
IV- Khám lâm sàng
Sinh hiệu: Mạch
HA
To
NT
1) Tổng trạng 2) Đầu mặt cổ 3) Tim 4) Phổi 5) Bụng 6) Niệu sinh dục 7) Cơ xương khớp 8) Khác
V- Tóm tắt – Vấn đề sức khỏe
∆ SB ∆ ≠
VI- Đề nghị xét nghiệm (theo ∆ SB, ∆ ≠, HC)
VII- Chẩn đoán xác định
VIII-Xử trí ban đầu - Điều trị
IX- Hướng xử trí tiếp theo – theo dõi diễn tiến
X- Tiên lượng
Bệnh án Y học Gia đình có gì khác?
Sáu nguyên lý của YHGĐ
1. Chăm sóc ban đầu, tổng quát, toàn diện
2. Chăm sóc liên tục
3. Chăm sóc phối hợp
4. Hướng phòng bệnh
5. Hướng cộng đồng
6. Hướng gia đình
Chăm sóc ban đầu
• Phù hợp với các hoạt động khám chữa bệnh
ngoại trú (Cấu trúc SOAP, Nguyên lý đợt điều trị (Episode of care), ICPC2 (bảng danh mục tuyến ban đầu))
Phù hợp với thực hành đa chuyên khoa
Thuận tiện khi sữ dụng
Chăm sóc tổng quát và toàn diện
Xử lý đồng thời tất cả các vấn đề
sức khỏe – tâm lý – xã hội
Các công cụ hỗ trợ, các thang điểm tâm
lý, xã hội
Lượng giá những nguyên nhân và hậu
quả tâm lý, xã hội
Chăm sóc tổng quát và toàn diện
Tiếp cận hướng bệnh nhân trong gia
đình và môi trường của họ
Ghi nhận không chỉ là các bệnh lý gia đình;
Hoàn cảnh gia đình, môi trường trong gia đình
Các quan hệ trong gia đình,
Các ghi nhận về môi trường sống,
Chăm sóc liên tục
Hồ sơ bệnh án YHGĐ
Ghi nhận liên tục từ khi sinh ra đến khi qua đời
Bệnh sử : lịch sử về bệnh lý của bệnh nhân
Theo dõi lâu dài: các bệnh lý mạn tính
Định hướng xử lý và theo dõi
Phối hợp chăm sóc y tế
Lập kế hoạch điều trị (bio-psycho-social)
Tư vấn cho bệnh nhân
Tổng hợp thông tin ở mức độ cá nhân và
cộng đồng
Điều phối những thành phần khác trong
chăm sóc y tế cho bệnh nhân
Quản lý các trường hợp chuyển khám
chuyên khoa, nhập viện
Y tế cộng đồng
Quản lý chăm sóc người lành
Dự phòng
Giáo dục sức khỏe
Tầm soát
Nghiên cứu lâm sàng (ICD10, ICPC2)
SOAP
TÓM TẮT VẤN ĐỀ
Subjective
Objective
Assessment
Plan
TOÀN DiỆN
Tổng hợp chẩn đoán theo kiểuYHGĐ
Bio
Psycho
Socio
Bệnh án Y học Gia đình có gì khác?
I-Thông tin hành chính:
o Họ tên
-Thông tin hành chính của bệnh nhân:
o Giới tính o Ngày tháng năm sinh/Tuổi o Học vấn o Tôn giáo o Nghề nghiệp: Trước đây Hiện nay:
Nơi làm việc hiện nay Địa chỉ nơi làm việc hiện nay Tính chất công việc
o Kinh tế
o Địa chỉ:
Thường trú Nơi ở hiện nay
o Điện thoại:
Nhà riêng ĐTDĐ:
o E-mail
-Thông tin của người thân khi cần liên lạc:
Họ tên Địa chỉ Điện thoại nhà riêng ĐTDĐ E-mail:
-Số Bảo hiểm y tế: -Ngày khám
II-Lý do khám bệnh
III-Bệnh sử (Cơ năng)
IV-Tiền căn:
1- Bản thân:
-
Sản khoa:
+Giai đoạn bào thai:
+Giai đoạn sinh - Giai đoạn sơ sinh - Giai đoạn nhủ nhi (2-12 tháng) - Giai đoạn Nhà trẻ- Mẫu giáo (1-5 tuổi) - Giai đoạn tiểu học (6-11 tưổi) - Giai đoạn THCS-THPT (12-19 tuổi) – Tuổi Vị thành niên - Giai đoạn Trưởng thành (Từ 20 tuổi) - Chủng ngừa Tai nạn: -
Sinh hoạt Lao động Giao thông
- Yếu tố khác:
Nhóm máu Rh Tính khí Quan điểm sống, cách sống, lối sống bản thân: Áp lực cuộc sống: Khả năng điều chỉnh, thích nghi cuộc sống:
- Dị ứng
o Thuốc o Thức ăn o Khác
- Thói quen- Hành vi:
o Hút thuốc o Bia, rượu o Chất gây nghiện o Khác:
Vận động – Thể dục thể thao Ăn uống, Dinh dưỡng-Sở thích món ăn (ai nấu
ăn ? mặn, béo, chua, cay…)
Quan hệ tình dục - Bạn tình – An toàn tình dục …
- Thực hiện Biện pháp Sinh đẻ kế hoạch - Kinh nguyệt (đối với nữ)
2- Cây phả hệ:
-Ghi chú cây phả hệ
Mẹ ruột Cha ruột Anh ruột Chị ruột Em ruột Bản thân mình Bên vợ, chồng: Mẹ vợ, chồng Cha vợ, chồng Anh vợ, chồng Chị vợ. chồng Em vợ, chồng Bản thân vợ, chồng
Bên mình
CÂY PHẢ HỆ
Cây phả hệ
3-Môi trường sống – sinh hoạt – học tập – làm việc :
- Hôn nhân-Gia đình-Sinh con:
Độc thân Đã lập gia đình Ly thân Ly dị Hôn nhân:
Năm, tuổi lập gia đình Mối quan hệ vợ - chồng
Gia đình:
Mối quan hệ gia đình Trong gia đình ai là người thương mình nhất Trong gia đình ai là người mình thương nhất Trong gia đình mình mâu thuẩn, khó chịu với ai
Con cái - Sinh con: (PARA ?)
Số con hiện còn Con:
oGiới oNăm sinh oTình trạng con
Con:
oGiới oNăm sinh oTình trạng con
……
-Trường học -Nơi làm việc -Lối xóm
- Bạn bè – Đồng nghiệp – Tham gia CLB, nhóm…
- Nguồn thông tin (y tế, khác) tiếp cận
- Xã hội: (Tệ nạn xã hội, an ninh trật tự, thất
nghiệp, khủng hoảng kinh tế, đền bù, giải tỏa, quy hoạch treo, …)
- Những nỗi lo lắng, bức xúc
- Các sự cố lớn đã xảy ra trong cuộc sống:
Sự cố bản thân (Bạo hành, cưỡng hiếp…) Sự cố gia đình ( Cháy nhà, sập nhà,…) Làm ăn phá sản…
- Yếu tố gây dịch, ô nhiễm, bệnh nhiễm trong nhà và xung quanh nhà (nuôi gia cầm, gia súc, chó mèo…)
CHỨC NĂNG GIA ĐÌNH (APGAR)
Đôi khi 1
Hầu như luôn luôn 2
Hầu như không 0
A Adaptation
Tôi hài lòng khi quay về nhờ gia đình giúp đỡ mỗi khi tôi gặp khó khăn hay rắc rối.
P Parnership
Tôi hài lòng với cách thức mà gia đình tôi bàn bạc và chia sẽ những khó khăn với tôi.
G Growth
Tôi hài lòng về việc gia đình tôi chấp nhận và hỗ trợ khi tôi có mong ước thực hiện những ý tưởng mới.
A Affection
Tôi hài lòng với cách thức gia đình tôi bày tỏ sự đồng cảm và giúp đỡ tôi khi tôi gặp các vấn đề về tình cảm như giận dữ, hối tiếc hay yêu thương.
R Resolve
Tôi hài lòng với cách thức gia đình tôi dành thời gian cho nhau.
8-10 gia đình gắn kết tốt 4-7 gia đình gắn kết không tốt 0-3 gia đình rời rạc
Lý do
Điể m
A Adaptation
P Parnership
G Growth
A Affection
R Resolve
8-10 gia đình gắn kết tốt 4-7 gia đình gắn kết không tốt 0-3 gia đình rời rạc
GIAI ĐOẠN CỦA GIA ĐÌNH
Tốt nghiệp đại học năm 22 tuổi Lập gia đình năm 24 tuổi
1. Lập gđ với cô NTT 22 tuổi, giáo viên.
1
Có con đầu năm 24 tuổi Con nhỏ năm 26 tuổi.
1
2
1. Lập gđ với cô NTT 22 tuổi, giáo viên. 2. Có con thứ nhất năm 24 tuổi, con gái. 3. Có con thứ hai năm 26 tuổi, con trai.
3
NHÌN TOÀN DIỆN VỀ GIA ĐÌNH (SCREEM)
ĐIỂM MẠNH
BẤT THƯỜNG
NGUỒN LỰC Social Xã hội Cultural Văn hóa Religious Tôn giáo Economic Kinh tế Educational Giáo dục Medical Y tế
V-Khám
- Sinh hiệu
Chiều cao, Cân nặng, Vòng bụng, BMI
-Tổng quát
VI-Vấn đề của bệnh nhân
-Tất cả các cơ quan
Sinh học: Cơ năng, thực thể Tâm lý: Gia đình: Xã hội:
Vấn đề của bệnh nhân???
V-Chẩn đoán
- Sơ bộ - Phân biệt (Tổng hợp chẩn đoán theo YHGĐ/Bio-Psycho-Socio)
VI- Cận lâm sàng, Test tâm lý:
VII- Chẩn đoán xác định
Bệnh chứng
Tâm lý
TC Cơ năng
Tiền căn cá nhân Gia đình
TC Thực thể
Tiền căn gia đình
Cận lâm sàng Test tâm lý
Xã hội
VI- Chiến lược Điều trị - chăm sóc
- Lập kế hoạch Điều trị , chăm sóc, dự phòng cho bệnh nhân:
Sinh học Tâm lý Xã hội
- Cung cấp những nội dung GDSK cơ bản, chuyên khoa cho bệnh nhân và gia đình
- Lập kế hoạch tầm soát, dự phòng cho gia đình
Nêu những yếu tố thuộc về Sinh học (Bio), Tâm lý (Psycho), Xã hội (Socio) cần khai thác để giúp chẩn đoán và điều trị, chăm sóc tốt?
Bác sĩ gia đình là gì?
BSGĐ không phải là BS đến nhà, BS khám chữa bệnh tại nhà, không phải là BS phòng mạch tư…
BS làm theo hướng BSGĐ, làm theo 1 phần của BSGĐ
BSGĐ :
1-Điều trị, chăm sóc ban đầu
-Tiếp cận đầu tiên, ban đầu, sớm…
-Những vấn đề thường găp, phổ biến và làm một cách thuần thục, “nhuyễn”
-Điều trị, chăm sóc ngoại trú
-Tư vấn, tham vấn
-Tầm soát
-Dự phòng
2- Chăm sóc toàn diện: Bio-Psycho-Socio
-Sinh (Sinh học)
-Tâm (Tâm thần kinh)
-Xã (Gia đình, Xã hội)
3- Chăm sóc liên tục
- 24/7
-Suốt đời (từ bào thai cho đến lúc mất)
-Chăm sóc bởi một BSGĐ của mình
4- Chăm sóc các thành viên trong cùng gia đình
5- Chăm sóc một cách thân-thiện, gần gũi, thân thiết # Gia đình:
-Thân, thân thiết
-Thiện
- Gần gũi
BỆNH NHÂN LÀ TRUNG TÂM CỦA SỰ CHĂM SÓC
(LẤY BỆNH NHÂN LÀM TRUNG TÂM)
6- Chăm sóc chủ yếu tại Phòng khám BSGĐ
80-90 % tại Phòng khám BSGĐ (Theo lịch hẹn, theo kế hoạch, theo chương trình và bệnh cần khám ngay)
10-20 % tại nhà (Những trường hợp không đến được PK BSGĐ, những trường hợp đang ở nhà dưỡng lão…)
7-Quản lý bằng Bệnh án điện tử
-Cập nhật dọc (Suốt đời)
-Lưu trữ, theo dõi sức khỏe một cá thể
-Chia sẻ thông tin (Quản lý, hệ thống kết
nối, đồng nghiệp, người bệnh…)
-Thống kê, báo cáo, NCKH…
8-Kết nối hệ thống trong điều trị, chăm sóc; phát huy nguồn lực cộng đồng nơi sinh sống trong việc điều trị, chăm sóc
-Kết nối BSGĐ với BS chuyên khoa, BS điều trị nội trú tại các bệnh viện, BS cận lâm sàng tại các phòng xét nghiệm, Dược sĩ tại nhà thuốc…
-Huy động chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội…cùng chăm lo
