Biểu đồ dạng sóng các mode thở thông thường

BS. Đặng Thanh Tuấn Khoa Hồi sức Ngoại BV Nhi đồng 1

NỘI DUNG

• Phân loại các biểu đồ dạng sóng • Biểu đồ dạng sóng bình thường trong các

mode thở

• Các biểu hiện bất thường trong từng loại biểu • Các biểu hiện bất thường trong từng loại biểu

đồ dạng sóng

• Các hội chứng bất thường thường gặp trên

lâm sàng

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

NHẬN ĐỊNH CÁC LOẠI BIỂU ĐỒ SÓNG VÀ VÒNG LẶP SÓNG VÀ VÒNG LẶP

BIỂU ĐỒ SÓNG CƠ BẢN

• Có 2 nhóm:

– Waveforms: dạng sóng

• Pressure – time • Flow – time • Volume – time – Loops: biểu đồ vòng • Pressure – volume • Flow – volume

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Nhận định biểu đồ sóng

Đặc tính

Áp lực – thời gian

Lưu lượng – thời gian

Thể tích – thời gian

Tên Ký hiệu Ký hiệu

Volume - Time V V

Đơn vị Tính chất

L, ml Luôn bắt đầu tại trục hoành

Pressure – Time Paw Paw cmH2O, mbar Có đặt PEEP luôn nằm cao trên trục hoành

Flow – Time V& V L/min Thì hít vào trên trục hoành và thì thở ra dưới trục hoành

Sóng di chuyển liên tục từ trái sang phải theo trục thời gian

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Nhận định biểu đồ sóng

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Nhận định biểu đồ sóng

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Biểu đồ theo trục thời gian: waveform (scalar) trục hoành là thời gian

Lưu lượng (Flowrate)

Áp lực Áp lực (Pressure)

Thể tích (Volume)

03/2014

Ti Te Te

dangthanhtuan65@gmail.com

Biểu đồ vòng (loop)

60

lpm

0.6

40

VT LITERS

Hít vào

0.4

20

Thở ra

0.2

0

200

400

600 ml

VT Flow

20

-20

Hít vào

Paw cmH2O

20

0

20

40

-40

Pressure -Volume

Flow - Volume

Không theo thời gian, quay lại điểm xuất phát khi hết chu kỳ

03/2014

Thở ra

dangthanhtuan65@gmail.com

NHẬN ĐỊNH CÁC THÌ TRONG MỘT NHỊP THỞ

Các giai đoạn của nhịp thở cơ học Biểu đồ Flow-Time của VC

• Giai đoạn (thì) thở vào

.

V

LPM

2

(1) Bắt đầu thở vào (triggered) (2) Duy trì thở vào (limited) (3) Kết thúc thở vào (cycle)

3

Hít vào 6

1

2

3

• Giai đoạn (thì) thở ra (4) Bắt đầu thở ra (5) Thở ra (6) Kết thúc thở ra

5

4

03/2014

Thở ra

dangthanhtuan65@gmail.com

Các thì trong chu kỳ thở: Ti, Tp, Te

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Các giai đoạn của nhịp thở cơ học Biểu đồ vòng Pressure - Volume

LITERS

• Giai đoạn (thì) thở vào

0.6

VT

– Bắt đầu thở vào (triggered) (1-2) – Duy trì thở vào (limited) (2-3) – Kết thúc thở vào (cycle) (3)

0.4 0.4

0.2

3 Thở ra

• Giai đoạn (thì) thở ra – Bắt đầu thở ra (3) – Thở ra (3-4) – Kết thúc thở ra (4)

Hít vào 2

4

Paw cmH2O

0

20

20

40

Loop Pressure -Volume

03/2014

1

dangthanhtuan65@gmail.com

SINH LÝ TỪNG LOẠI BiỂU ĐỒ DẠNG SÓNG

Biểu đồ Áp lực – Thời gian (pressure-time) trong VCV

Hít vào Peak pressure Peak pressure Thở ra

VCV

• Đường baseline là mức PEEP trên trục hoành • Đường baseline là mức PEEP trên trục hoành • Biểu đồ áp lực nằm vùng trên PEEP • Thì hít vào áp lực tăng đến mức PIP, thì thở ra áp lực

giảm dần đến mức PEEP.

• Đỉnh cao nhất trên đồ thị áp lực gọi là áp lực đỉnh

(PIP = Peak Inspiratory Pressure) trong VCV

03/2014

PEEP

dangthanhtuan65@gmail.com

Biểu đồ Áp lực – Thời gian (pressure-time) trong PCV Plateau pressure

Thở ra Hít vào

PiPi PCV

• Trong PCV, thì hít vào áp lực tăng đến mức tối đa • Trong PCV, thì hít vào áp lực tăng đến mức tối đa

sớm hay muộn tùy thuộc độ dốc.

• Sau đó duy trì mức này suốt thời gian hít vào. • Mức cao nhất trên biểu đồ áp lực trong PCV thường được gọi là áp lực bình nguyên (plateau pressure) Plateau pressure (PCV) = Pi (insp.press) + PEEP

03/2014

PEEP

dangthanhtuan65@gmail.com

Biểu đồ Lưu lượng – Thời gian (flow – time) lưu lượng giảm (ramp flow)

Hít vào Peak flow

• Biểu đồ lưu lượng có 2 phần trên và dưới trục hoành: • Biểu đồ lưu lượng có 2 phần trên và dưới trục hoành: – thì hít vào theo chiều từ máy → BN nên flow dương – thì thở ra đi ngược lại nên flow âm.

• Đỉnh cao nhất trên đồ thị flow gọi là Lưu lượng đỉnh (peak flow) thường có trong mode kiểm soát áp lực, hỗ trợ áp lực và VCV với lưu lượng giảm.

03/2014

Thở ra

dangthanhtuan65@gmail.com

Biểu đồ Lưu lượng – Thời gian (flow – time) lưu lượng vuông (square flow)

Hít vào Square flow

VCV

• Trong VC người ta thường chọn lưu lượng

vuông (hằng định).

• Lưu lượng này không thay đổi suốt thì hít vào.

03/2014

Thở ra Thở ra

dangthanhtuan65@gmail.com

Biểu đồ Thể tích – Thời gian (volume – time)

Hít vào Thở ra

– Thì hít vào, thể tích tăng từ 0 đến đỉnh cao

nhất (Vti).

– Trong kỳ thở ra, thể tích giảm dần xuống 0

03/2014

Vt

dangthanhtuan65@gmail.com

BIỂU ĐỒ DẠNG SÓNG TRONG CÁC MODE THỞ

Các nhóm phương thức thở

CONTROL

A/C VOLUME CONTROL A/C PRESSURE CONTROL

SUPPORT

SIMV SIMV SIMV + PRESSURE SUPPORT

SPONTANEOUS

PRESSURE SUPPORT CPAP

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Volume Control A/C

Mode Volume Control A/C

Chọn mode

Chọn kiểu flow

Chọn pause time

Pause time Pause time

Square flow

Non-pause

VCV

Ramp

flow

Sigh breath

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

VCV với square flow

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

VCV với square flow và pause = 0

Square flow 12 L/phút

TCT = 3 sec

Peak pressure

Tìm các trị số cài đặt tương ứng trên biểu đồ

PEEP = 5 PEEP = 5

03/2014

VT = 200 ml

dangthanhtuan65@gmail.com

VCV với square flow và pause = 0

• Flow nhánh hít vào (kiểm soát) trên trục hoành

Diện tích nhánh hít vào là VT = Flow x Ti

– Dạng vuông (hình thang vuông, do độ dốc) – Chiều cao: độ lớn của flow – Chiều rộng: thời gian Ti – Chiều rộng: thời gian Ti

• Giữa nhánh hít vào và nhánh thở ra không có

khoảng cách (do pause = 0)

• Flow nhánh thở ra (thụ động) dưới trục hoành cong lồi (hàm số mũ), kết thúc khi chạm trục hoành.

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

VCV – lưu lượng liên quan đến tỉ lệ I:E

Lưu lượng Lưu lượng thấp hơn thấp hơn

I:E = 1/2

I:E = 1/1

Tỉ lệ I:E thay đổi từ 1:2 sang 1:1 ⇒ Ti dài ra Do đó flow giảm, tốc độ đạt được VT sẽ chậm hơn

03/2014

Vt đạt được chậm hơn

dangthanhtuan65@gmail.com

VCV - không pause và có pause

pause

peak peak peak peak

VCV không pause

VCV có cài pause

Khi cài pause: lưu lượng cao hơn, thời gian Ti ngắn hơn Biểu đồ áp lực thấy cả Ppeak và Pplateau

03/2014

plateau

dangthanhtuan65@gmail.com

Volume control (Tplateau = 0)

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Volume control (Tplateau = 10%)

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

VCV – Chọn kiểu lưu lượng: vuông (square) hay giảm (ramp)

Lưu lượng vuông ……… Giảm 50% ………. Giảm 100% ..

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

VCV – Chọn kiểu lưu lượng: vuông hay giảm

Lưu lượng giảm dần giúp đạt được thể tích Vt nhanh hơn so với lưu lượng vuông. ½ thời gian Ti đầu, Ramp Vt đạt 75% so với 50% ở square

03/2014

Vt Vt

dangthanhtuan65@gmail.com

VCV với descending ramp-flow

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Sigh breath trong VCV

Ti 150% Ti Te 150% Te

150% VT

VT

03/2014

NHỊP THỞ SIGH NHỊP THỞ BÌNH THƯỜNG

dangthanhtuan65@gmail.com

Thay đổi R và C trong VC

• Khi R ↑ hoặc C ↓ trong

VC: – Tăng Ppeak – Volume và flow – Volume và flow không thay đổi

03/2014

Tăng Ppeak

dangthanhtuan65@gmail.com

Các yếu tố ảnh hưởng PIP trong VCV

làm tăng PIP

• Tăng lưu lượng (flow) • Tăng VT • Tăng PEEP • Chuyển square flow thành ramp flow làm • Chuyển square flow thành ramp flow làm

làm tăng PIP

giảm PIP • Bị auto-PEEP • Tăng resistance • Giảm compliance

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Pressure Control A/C

Mode Pressure control A/C

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

PCV – Mode thở Kiểm soát áp lực

• Áp lực cung cấp theo trị số cài đặt và duy trì trong

suốt thì hít vào (áp lực bình nguyên).

• Luôn luôn là lưu lượng giảm.

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Biểu đồ áp lực - thời gian

4 yếu tố trong mode PC: • Thời gian Ti • PEEP • Áp lực hít vào Pi • Độ dốc (rise time) • Độ dốc (rise time)

• Biểu đồ áp lực – thời gian theo kiểu thở kiểm soát áp lực

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

PCV – Mode thở Kiểm soát áp lực

Peak flow = 30 L/ph • Áp lực cung cấp theo trị số cài đặt và duy trì trong suốt kỳ thở vào.

• TCT

Thời gian thở vào có thể cài đặt bởi thông số I-time. Pi = 15

PEEP = 5 PEEP = 5

Ti Tìm các trị số cài đặt tương ứng trên biểu đồ

03/2014

VT = 400 ml

dangthanhtuan65@gmail.com

Rise-Time

Chú ý: Rise-time quá cao ⇒ over-shooting Rise-time quá thấp ⇒ đói khí

• Rise-time là thời gian áp lực đi từ 0 đến áp lực bình nguyên. • Rise-time càng ngắn áp lực gia tăng càng nhanh, khí vào phổi với tốc độ nhanh hơn.

03/2014

100% 50%

dangthanhtuan65@gmail.com

Cách đặt rise time trong mode PC

Drager: tính bằng giây để đạt đỉnh Servo i: tính % TCT để đạt đỉnh PB 840: tính % của Ti đoạn bình nguyên

Rise-Time %

IP

PEEP

03/2014

Ti

dangthanhtuan65@gmail.com

Pressure control (Tinsp. rise = 15%)

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Pressure control (Tinsp. rise = 5%)

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Over-shooting

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Cài Ti quá ngắn

Ti ngắn

Ti sau điều chỉnh

VT tăng thêm

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Cài Ti quá dài

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Cài tần số thở quá nhanh

Tần số thở quá nhanh nên cả Ti và Te đều ngắn

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Thay đổi R và C trong PC

Trong PCV, khi R tăng hoặc C giảm: ⇒ VT giảm ⇒ V giảm T

03/2014

Giảm VT Giảm VT

dangthanhtuan65@gmail.com

PC, compliance ↓

Compliance ↓

03/2014

VT giảm

dangthanhtuan65@gmail.com

Các nguyên nhân thay đổi VT trong PCV

• Pi tăng: VT tăng • Auto-PEEP: tăng auto-PEEP làm giảm VT • Tăng Ti: tăng thêm Ti sẽ làm tăng VT nếu khi đó lưu lượng chưa về zero, sau khi lưu lượng đó lưu lượng chưa về zero, sau khi lưu lượng về zero tăng Ti nữa cũng không thay đổi VT • Resistance tăng và/hoặc compliance giảm: làm

giảm VT

• Gắng sức của BN: làm tăng VT

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

SIMV Synchronized Intermittent Madatory Ventilation

Có trig. trong trig.window

Không trig. trong trig.window

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Đặc điểm SIMV ±±±± PS

• Nhịp thở mandatory:

– Tần số mandatory = tần số SIMV cài đặt – VT hoặc Pi của nhịp thở SIMV = giá trị cài đặt – Kết thúc nhịp thở (Ti) do máy

• Nhịp thở spont/PS: • Nhịp thở spont/PS:

– Tần số = do BN tự trigger – Sóng áp lực hít vào:

• Âm nếu không có PS (VT thường thấp) • Dương = PS nếu có cài PS (cải thiện VT)

– Kết thúc hít vào Flow = giá trị Esens cài đặt (25%)

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Biểu đồ dạng sóng VC-SIMV + PS

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Biểu đồ dạng sóng SIMV + PS

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Pressure Support (PS)

Biểu đồ dạng sóng PS

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Đặc điểm PSV

• Trigger: luôn luôn do BN trigger

– Luôn cài trigger mức nhạy trong PSV

• Limit: bằng giá trị PS cài đặt, – khi tăng PS, VT SPONT tăng lên – khi tăng PS, VT SPONT tăng lên

• Cycled: khi flow giảm còn bằng giá trị Esens so

với peak flow hít vào (25%): – Thất thoát nhiều: giá trị Esens phải cao hơn mức

thất thoát

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Điều chỉnh mức PS

Mức PS càng tăng ⇒ càng tăng VTE SPONT

03/2014

VT tăng thêm

dangthanhtuan65@gmail.com

Các giá trị Esens trong PSV

Càng tăng cao Esens ⇒ thời gian Ti càng giảm

03/2014

Ti Ti Ti

dangthanhtuan65@gmail.com

ESENS trong NIPPV

35% (Tốc độ của dòng khí dò qua mask)

Flow

• Dò khí (NIPPV qua mask) nếu > mức Esens đang cài

sẽ không ngắt thở vào để chuyển sang thở ra.

• Van thở ra sẽ không mở và kỳ thở vào bị kéo dài ra. ⇒ Bn gắng sức nhiều khi thở ra để có thể chống lại dòng khí của máy → tăng WOB.

03/2014

25% (Mức đặt)

dangthanhtuan65@gmail.com

ESENS trong NIPPV

25% (quy định)

Flow

• Cài Esens cho phép đặt được điểm ngắt (theo % của

giá trị cung lượng đỉnh) trong thở PSV: (cid:1) Hữu dụng khi có dò khí (thường trong NIPPV). (cid:1) Giúp giảm W.O.B. cho BN có xu hướng thở ra sớm

(đặc biệt COPD và bệnh hen PQ).

03/2014

35% (dòng khí dò) 40% (giá trị mới đặt qua ESENS)

dangthanhtuan65@gmail.com

PS và công thở trong thì thở ra

Normal

PS quá mức cài đặt

Vấn đề đã được điều chỉnh

15

0

100

Esens điều chỉnh lên 40%

Esens 25%

Esens cho phép BS điều chỉnh máy thở khi nào chấm dứt thì hít vào và chuyển sang thì thở ra ở các nhịp tự thở.

03/2014

0 P R E S S U U R EF L O W

dangthanhtuan65@gmail.com

Pressure support

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

Phân biệt PS và PC

PC PS

Trigger P

M P P

Limit M M

03/2014

Cycle M P

dangthanhtuan65@gmail.com

So sánh VCV và PCV

Volume control

Pressure control

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

So sánh SIMV có PS và không PS

SIMV có PS

SIMV không PS

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com

So sánh PCV và PSV

Pressure control

Pressure support

03/2014

dangthanhtuan65@gmail.com