50
CHƯƠNG 4. THUỐC TÁC DỤNG TỚI TIM
4.1. Cấu tạo, hoạt động của hệ tim mạch
Hệ tim mạch (bao gồm tim và hệ tuần hoàn) là mạng lưới phân phối máu đến khắp các nơi
trong cơ thể. Bằng mỗi nhát đập của tim, máu đi đến từng nơi trên cơ thể để thực hiện quá
trình trao đổi khí (cung cấp oxy cho tế bào và lấy lại cacbonic) và trao đổi chất (cung cấp
chất dinh dưỡng cho tế bào và thu gom chất thải từ tế bào). Có khoảng 7.571 lít máu chảy
suốt chiều dài 96.500km qua lại các mạch máu mỗi ngày.
Tim là cơ quan chính trong hệ tuần hoàn, tim nhận thông tin nhu cầu từ các bộ phận trong cơ
thể và điều chỉnh nhịp đập nhằm đáp ứng lượng máu cần thiết. Khi ngủ hoặc khi nghỉ ngơi,
tim vẫn đập nhưng chỉ đủ để cung cấp một lượng oxy vừa đủ cho nhu cầu cơ thể.
Các mạch máu dẫn máu có nhiều khí oxy từ tâm thất trái đến nuôi các cơ quan gọi là động
mạch. Tĩnh mạch có chức năng thu hồi máu chứa nhiều khí cacbonic từ các bộ phận đổ vào
tâm nhĩ. Thành tĩnh mạch và động mạch đều có cấu tạo 3 lớp nhưng thành tĩnh mạch không
có nhiều cơ như động mạch mà nó có nhiều van rải rác suốt chiều dài để ngăn chặn tình
trạng máu chảy ngược trở lại.
Một hệ thống các mạch máu li ti tạo thành một mạng lưới nối các tiểu động mạch và tiểu
tĩnh mạch gọi là hệ thống mao mạch. Tuy nhỏ nhưng mạng lưới mao mạch là nơi rất quan
trọng diễn ra quá trình trao đổi khí và trao đổi chất với tế bào.
Chức năng của hệ tuần hoàn: Nếu hệ tuần hoàn không hoạt động, chúng ta không thể nào
sống sót. Những thông số về nhịp tim, huyết áp được gọi là các dấu hiệu sinh tồn cho sự
sống. Hệ tuần hoàn làm việc rất chặt chẽ với các hệ thống khác trong cơ thể. Nó cung cấp
oxy và dưỡng chất cho cơ thể, đồng thời nó vận chuyển các chất thải từ cơ thể đến các cơ
quan tương ứng để thải ra ngoài. Ngoài ra, hệ tuần hoàn còn phân phối các chất cần thiết như
nội tiết tố, vitamin, khoáng chất và các chất dẫn truyền thần kinh cho mọi hoạt động cơ bản
của tế bào.
• Một số bệnh lý thường gặp.
Các bệnh lý tim mạch là những bệnh lý thường gặp và có tỷ lệ tử vong rất cao. Đừng nghĩ
rằng bệnh lý tim mạch chỉ xảy ra ở người lớn tuổi, dưới đây là một số bệnh lý tim mạch
thường thấy ở tuổi trẻ:
51
• Bệnh tim bẩm sinh: Đây là các dị tật bất thường trong tim và hệ mạch máu lớn ngay khi
sinh ra. Tim bẩm sinh hình thành từ khi còn ở trong bụng mẹ. Tim bẩm sinh gây ra những
hậu quả nghiêm trọng, có thể tử vong hoặc nhẹ hơn là chậm phát triển thể chất.
• Rối loạn nhịp tim: Đây là tình trạng tim đập bất thường, có thể do bẩm sinh hoặc do mắc
phải sau này. Trong rối loạn nhịp tim, nhịp đập bất thường, không đều, nhanh quá hoặc
chậm quá đều có thể xảy ra. Hậu quả là ảnh hưởng xấu đến quá trình lưu thông của máu có
thể gây ra các hậu quả nghiêm trọng.
• Bệnh tim to: Đây là hậu quả sau một thời gian dài bệnh lý của các buồng tim, sau đó làm
hủy hoại tế bào cơ tim, cuối cùng là tình trạng suy yếu của cơ tim. Nhiều trường hợp phải
thay tim.
• Các bệnh lý mạch vành: bệnh thường phát triển do tình trạng xơ vữa động mạch. Sự tích
tụ chất béo, chất Calci trong các tế bào chết gây ra các cục máu đông trong lòng mạch máu
gây ra tình trạng lấp tắc dòng chảy của mạch máu. Hậu quả sau cùng của bệnh lý mạch vành
là nhồi máu cơ tim, có thể dẫn đến tử vong.
• Bệnh tăng mỡ máu: Quá nhiều Cholesteron trong máu gây ra các yếu tố nguy cơ nghiêm
trọng cho các bệnh lý tim mạch. Trẻ béo phì rất nhiều khả năng bị bệnh lý tim mạch vì chắc
chắn lượng Cholesteron máu cao.
• Cao huyết áp: Là hậu quả của một số bệnh lý mắc phải, khi ấy gọi là triệu chứng cao huyết
áp. Bệnh cao huyết áp là hậu quả của lối sống quá nhiều căng thẳng, hút thuốc lá, chế độ ăn
nhiều muối, nhiều mỡ, ít vận động. Trẻ em thường bị cáo huyết áp triệu chứng do hậu quả
của các bệnh lý có sẵn ở tim, thận.
• Bệnh thấp tim: hay còn gọi là viêm tim dạng thấp. Tình trạng thường xảy ra sau một viêm
nhiễm ở vùng họng. Loại nhiễm trùng này gây ra vẫn đề mạn tính ở tim, thường xảy ra ở độ
tuổi từ 5 - 15. Nếu điều trị viêm họng đúng cách có thể ngăn ngừa được chứng bệnh này.
4.2. Các thuốc tác dụng tới tim
Các thuốc điều trị bệnh tim là những thuốc trong chừng mực nhất định có tác dụng giúp cho
tim phần nào trở về trạng thái bình thường của nó. Các thuốc tác dụng lên tim được phân
thành ba loại chính như sau:
Thuốc chữa cơn đau thắt ngực.
Thuốc chống loạn nhịp tim.
52
Thuốc trợ tim.
4.2.1. Thuốc chữa cơn đau thắt ngực
Nguyên nhân của cơn đau thắt ngực là do cơ tim bị thiếu oxy đột ngột vì mất thăng bằng
giữa sự tăng nhu cầu oxy của cơ tim và sự cung cấp không đủ oxy của mạch vành.
Cơ tim chỉ chiếm 0,5% trọng lượng cơ thể, nhưng khi nghỉ ngơi cũng lưu giữ 5% lưu lượng
tim. Cơ tim lấy 80- 90% oxy của dòng máu qua cơ tim. Khi cố gắng, khi xúc động hoặc
dùng catecholamin, tim phải làm việc tăng, nhu cầu oxy chỉ được thoả mãn bằng tăng lượng
máu cung cấp cho tim.
Từ lâu, để chống cơn đau thắt ngực, vẫn dùng thuốc làm giãn mạch vành. Tuy nhiên, nhiều
thuốc ngoài tác dụng làm giãn mạch vành, lại đồng thời làm giãn mạch toàn thân, vì vậy một
khối lượng máu đáng lẽ cần cung cấp cho tim thì lại chảy ra các vùng khác. Mặt khác, áp lực
tĩnh mạch giảm, đòi hỏi tim phải làm việc nhiều hơn, và vì vậy lại càng tăng sử dụng oxy
của tim. Khi một phần mạch vành bị tắc, vùng dưới chỗ tắc bị thiếu máu, chuyển hoá lâm
vào tình trạng kỵ khí, làm tăng tạo thành acid lactic, adenosin, kali là những chất gây giãn
mạch mạnh tại chỗ. Nếu cho thuốc giãn mạch, sự cung cấp máu sẽ tăng lên ở vùng lành,
không có lợi gì cho vùng bị thiếu máu, trái lại, sự tưới máu cho vùng bị thiếu máu lại còn bị
giảm đi. Hiện tượng này được gọi là “lấy trộm của mạch vành” (“vol coronarien”). Trong
cơn đau thắt ngực mà nguyên nhân là do thiếu máu đột ngột của cơ tim thì việc cần trước hết
là làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim, và hơn nữa là loại trừ tất cả những tác động đòi hỏi tim
phải làm việc nhiều lên và chuyển hoá tăng lên.
Vì vậy, các thuốc chống cơn đau thắt ngực tốt cần đạt được những yêu cầu sau:
a) Tăng cung cấp oxy, tưới máu cho cơ tim.
• Bằng cách dùng thuốc hoặc dùng dụng cụ để can thiệp làm giãn mạch vành (dùng ống đặt
vào mạch vành).
• Giảm áp suất của tâm trương hoặc giải quyết bằng phẩu thuật
b) Giảm sử dụng oxy bằng cách giảm công năng tim (tình trạng co bóp của cơ tim, nhịp
tim).
• Làm giảm tần số của tim.
• Làm giảm áp suất động mạch (thận trọng).
• Làm giảm nhẹ lực co bóp của tim (những trường hợp tim yếu thì không sử dụng được).
53
• Làm giảm hiệu lực của tim (giảm lưu lượng máu ở tĩnh mạch hoặc làm tăng thể tích trên
phút).
c) Làm giảm cơn đau. Tuy nhiên cần thấy rằng vị trí của vùng thiếu máu ở cơ tim không
hoàn toàn có liên quan đến sự có mặt hoặc mức độ của cảm giác đau, nghĩa là có thể thiếu
máu ở cơ tim mà không có đau.
Các thuốc điều trị (theo cơ chế tác dụng) được chia thành bốn loại:
• Loại điều trị cơn đau, giãn mạch: các este nitrat và nitrit hữu cơ. Loại thuốc này độc.
• Nhóm ức chế kênh canxi: có tác dụng làm giảm mạch, giảm công năng, nhịp đập của tim,
giảm sự co bóp của tim.
• Nhóm thuốc phong toả recptor β – adrenergic: có tác dụng điều trị, củng cố, giảm công
năng của tim, tiết kiệm sử dụng oxi của tim, ức chế trao đổi chất.
• Những nhóm khác: có tác dụng tăng cường dòng chảy của mạch vành.
4.2.1.1. Các este hữu cơ nitrat, nitrit
Các nitrat hữu cơ là các este polyol của acid nitric, còn các nitrit hữu cơ là các este của acid
nitơ. Este nitrat (C -O-NO2) và este nitrit (C -O-NO) được đặc trưng bởi chuỗi C -O-N,
trong khi các hợp chất nitro là C -NO2. Như vậy, nitroglycerin là tên gọi không đúng của
glyceryl trinitrat và không phải là hợp chất nitro, nhưng do dùng quen và quá phổ biến nên
không sửa được.
Các thuốc nhóm này hoặc là dung dịch bay hơi (amylnitrit 4-1), hoặc là dung dịch bay hơi
nhẹ (nitroglycerin 4-2), hoặc là thể rắn (isosorbid dinitrat). Tất cả các hoạt chất trong nhóm
này đều giải phóng nitric oxid (NO) tại mô đích ở cơ trơn thành mạch.
Các loại thường dùng ở lâm sàng là:
Tên
Công th
ức cấu tạo
Th
ời gian tác dụng
-
1)
(CH3)2CH CH2CH2ONO
3
-
5 phút
Nitroglycerine (4
-
2)
CH CH2
ONO2
H2C
ONO2
O2NO
10
-
30 phút
8-12 giờ
24 giờ
54
Isosorbit dinitrate (4
-
3)
H2CH
C C
HCH C
HCH2
ONO2
ONO2
O
O
2
-
4 gi
ờ
12 giờ
Pentaerytrol (4
-
4)
H2
C
C
CH2
H2C
C
H2
ONO2
ONO2
O2NO
O2NO
4
-
5 gi
ờ
12 giờ
Nicorandil (4
-
5)
N
O
CH
NCH2CH2ONO2
* Tác dụng dược lý:
• Nitrat làm giãn mọi loại cơ trơn do bất kỳ nguyên nhân gây tăng trương lực nào. Không tác
dụng trực tiếp trên cơ tim và cơ vân.
• Trên mạch, nitrat làm giãn mạch da và mặt (gây đỏ mặt) làm giãn mạch toàn thân. Tĩnh
mạch giảm, làm giảm dòng máu chảy về tim (giảm tiền gánh). Động mạch giãn, làm giảm
sức cản ngoại biên (giảm hậu gánh). Mặc dù nhịp tim có thể nhanh một chút do phản xạ giãn
mạch, nhưng thể tích tâm thu giảm, công năng tim giảm nên vẫn giảm sử dụng oxy của cơ
tim.
• Trên cơ trơn khác, nitrat làm giãn phế quản, ống tiêu hoá, đường mật, đường tiết niệu sinh
dục.
• Dược động học
Các nitrat hữu cơ chịu ảnh hưởng rất mạnh của enzim gan glutathion - organic nitrat
reductase, thuốc bị khử nitrat từng bước và mất hoạt tính.
Nitroglycerin đặt dưới lưỡi, đạt nồng độ tối đa sau 4 phút, t/2 = 1 -3 phút. Chất chuyển hoá
dinitrat có hoạt tính giãn mạch kém 10 lần và t/2 khoảng 40 phút.
Isosorbid dinitrat đặt dưới lưỡi có pic huyết tương sau 6 phút và t/2 = 45 phút. Các chất
chuyển hoá ban đầu là isosorbid - 2 - mononitrat và isosorbid - 5 - mononitrat vẫn còn tác
dụng và có t/2 là từ 2 - 5 giờ.
• Độc tính.