Số đo hậu quả và số đo tác động

ấ

ự

ệ ủ ệ

ắ ạ ề ố

ỉ ấ

ơ

i v  s  đo s  xu t hi n c a b nh: t  su t, nguy c  và s

ố

ủ ự ố ớ ấ ườ ệ ố ố ươ ố ố ắ ể  ng c a s  xu t hi n c a b nh. S  m i m c có th ố ủ ự  ng đ i c a s i d ng s  tuy t đ i hay s  t ố ươ ơ ỉ ấ ườ ấ ắ ớ ố ệ ủ ệ ữ ng đ i. Nh ng đo s  t ng g p là nguy c , t  su t m i m c, hay s  chênh.

ặ ấ ấ ị ệ ộ ờ ấ ấ ả ứ ơ ơ

I. Nh c l chênh ắ ố ớ S  m i m c (incidence) là đo l ướ ạ trình bày d ệ ệ xu t hi n b nh th ơ ệ Nguy c  (risk) là xác su t xu t hi n b nh trong m t kho ng th i gian nh t đ nh. Do ấ ủ ả b n ch t c a nguy c  là xác su t nên nguy c  không có th  nguyên và

ơ 0 < nguy c  <  1

ơ ắ ệ ỉ ố ữ ắ ệ ố ơ S  chênh (odds) la ø t  s  gi a nguy c  m c b nh và nguy c  không m c b nh

risk / (1 ­ risk)

ố ố ố ơ ằ ộ ố ố ự ơ ằ ằ ư ậ ườ ể c đo đ  đo l ng s  xu t hi n c a b nh.

ỉ ấ ơ ắ ờ ớ ơ ượ ắ ớ ị ộ ơ ớ ạ ớ ủ ệ ụ ỉ ấ ứ ờ ‡

ở ườ  ng ườ ỉ ấ ủ ệ ắ ủ ộ ệ ườ ọ ắ  245 mg% là 0,02/năm. ng đ ng, t  su t m i m c c a m t b nh th ượ ọ ữ ụ ở ằ S  chênh là m t s  không âm, s  chênh b ng 0 khi nguy c  b ng 0, s  chênh b ng 1   ế ố  ế ơ ằ khi nguy c  b ng 0,5 và s  chênh ti n đ n vô c c khi  nguy c  b ng 1. Nh  v y, s ệ ủ ệ ự ấ ướ chênh cũng là th ứ ệ ị ờ   ắ T  su t m i m c (incidence rate): nguy c  m c b nh t c th i trong m t đ n v  th i ề ỉ ấ ị ờ i h n v  giá c ch n là tùy ý, t  su t m i m c không có gi gian. Do đ n v  th i gian đ   ­1, thí d  t  su t m i c a b nh m ch ạ   ớ ủ ỉ ấ tr . Th  nguyên c a t  su t m i m c là th i gian  i có cholesterol  vành tim  ỉ ấ ớ Thông th ỉ ấ ệ ể Thí d , ta có th  nói t  su t b nh m ch vành là 0,02/năm ‡ ‡ 245 mg% nghĩa là trong 100 ng ệ ấ c g i là t  su t c a b nh đó. ườ ạ i có cholesterol    nh ng ng ạ   ư ị ệ ườ  245 mg% và ch a b  b nh m ch i có cholesterol  ờ ạ ệ ườ ị   i b  xu t hi n b nh m ch vành sau th i gian theo dõi 1 vành tim, trung bình có hai ng năm.

ả

ố

ố ữ ố ư ố ậ ế ặ ộ ự ế ợ ầ ệ ứ ớ ỡ ẫ c ch ng minh là có ý nghĩa th ng kê v i c  m u đ

ố ộ ế   ự ế ợ ừ ấ  r t lâu đ  ch ng minh s  k t h p th ng kê gi a m t y u ệ ủ ệ ự ế ợ ỉ   t. Nh ng ch  riêng s  k t h p th ng kê không ủ ộ ề ặ ọ    công c ng) c a m i liên quan c t m quan tr ng v  m t lâm sàng (ho c y t ơ t. M t s  k t h p dù không có t m quan    nguy c  và b nh t ủ  ố ể ượ

ễ ọ ượ ứ ề ấ ị ậ  h c nh n th c đ ự ế ế ề ề ấ  là nguyên nhân duy nh t cho m t v n đ  y t . M t v n đ  y t c hai v n đ  (1)   Trong th c t ộ ấ ữ ượ ề ườ ề ế ướ ọ ế ượ ậ không th  gi ỉ ế ượ ể ả ủ ị ộ    không có m t ế  ơ ẻ ộ ấ ồ   c gây ra b i r t nhi u nguyên nhân và nh ng nguyên nhân này ch ng   i nguyên nhân (web of causation) và (2)    cùng   c và ộ ấ c m i nguyên nhân c a m t v n đ  y t ễ ọ  h c tìm ra đ ố ễ ế c t n g c r  n u d ch t ộ ả ọ

ệ ố ủ ễ ọ ấ ơ ướ   c ế i quy t nguyên nhân quan tr ng nh t. ậ ị ủ ự ế ợ ạ ế ượ i quy t đ ấ ệ ử ụ ậ ữ

ự ế ợ ậ II. S  đo s  k t h p ­ s  đo h u qu ể ứ ả ượ B ng 2 x 2 đã đ c dùng t ậ ấ ự ố ơ t  nguy c  và s  xu t hi n c a b nh t ượ ầ nói lên đ ả ữ ế ố nhân qu  gi a y u t ề ư ớ ọ tr ng l n nh ng đ u có th  đ l n.ớ ọ Khoa h c d ch t nguyên nhân đ n l ở ấ luôn luôn đ ợ ẫ i ta g i đó là m ng l chéo l n nhau, ng ể ả Ngành y t i quy t đ m t lúc mà nó ch  có th  gi gi ỉ ố ề Vì v y, d ch t  h c đã đ  xu t vi c s  d ng t  s  và hi u s  c a nguy c  làm th ả đo c a s  k t h p gi a nguyên nhân và h u qu .

ỉ ố

ỉ ố ấ ơ ỉ ố ễ ơ ơ ơ ơ ơ ỉ ố  ễ   1) trên nguy c  trong nhóm không ph i nhi m

ố III. S  đo t  s ụ ỉ ố ố S  đo t  s  thông d ng nh t là t  s  nguy c  (Risk ratio ­ RR). T  s  nguy c  là t  s ủ c a nguy c  trong nhóm ph i nhi m (r (r0).

ố ọ ỉ ố ỉ ố c g i là nguy c  t ng đ i (Relative risk ­ RR). T  s  nguy c ầ ấ ệ ễ ườ ơ ươ ơ ị ắ ơ    i không RR = r1 / r0 ơ ườ ị i b  ph i nhi m có nguy c   b  m c b nh g p bao nhiêu l n ng ễ

ộ ứ ừ ụ ố ớ ế ồ ộ ớ ế ổ ừ i tu i t ơ ơ ắ ễ ệ ở ễ ề ấ ạ ơ ng ạ ắ ệ ả ế ờ

ễ ễ ‡ ườ i có cholesterol   ỉ ố ị ệ ỉ ố ủ ơ ề ạ ở ng

ấ

ạ ệ ừ ấ ị ệ ấ ở ườ  ng ơ ắ t có nguy c  m c b nh b i li ủ ừ ệ ạ ệ ơ   t h n ạ ệ   t 245 mg% cao g p 3,4 l n xác su t  c ch ng ng a vaccine b i li ế ừ ầ ớ ượ ượ ừ ủ ủ ế ượ T  s  nguy c  còn đ ơ nói lên ng ơ ị b  ph i nhi m. Thí d : ụ ắ   ả  nghiên c u Framingham, trình bày s  m i m c B ng 1 trình bày m t ví d  rút ra t ạ ệ b nh m ch vành tim trong 6 năm theo dõi tùy theo n ng đ  cholesterol huy t thanh ban   ế ầ  40­59. N u ta xem nhóm có cholesterol huy t thanh <210 mg đ u trên nam gi    nhóm không % là nhóm không ph i nhi m, thì nguy c  m c b nh m ch vành tim  ở ườ   ph i nhi m là 0,0352 (Ði u này có nghĩa là xác su t m c b nh m ch vành tim  i   có cholesterol < 210 mg% trong th i gian 6 năm vào kho ng 3,5%). N u ta xem nhóm có cholesterol  ‡ ơ ơ ở ơ   245 mg% là nhóm ph i nhi m thì nguy c      nhóm ph i nhi m là ờ   ạ ấ  245 mg% b  b nh m ch vành tim trong th i 0,1203 (xác su t ng ơ   gian 6 năm là 12%). Ta có t  s  nguy c  (RR) là t  s  c a 2 nguy c  trên = 0,1203 / 0,0352   =   3,4.   Ði u   này   có   nghĩa   là   xác   su t   b   b nh   m ch   vành   tim     i   có cholesterol ‡ ầ ượ ẻ ứ Ð a tr  không đ ủ ẻ ượ ứ đ a tr  đ trong nhóm không đ ườ i có cholesterol < 210 mg%.  ệ ơ ắ ỉ ố ừ c ch ng ng a là t c ch ng ng a tù 5 đ n 10 l n. Ta nói t  s  nguy c  m c b nh b i li  5 đ n 10. c ch ng ng a so v i nhóm đ

ố ớ ắ ệ

ồ

ộ

ạ

Table 1. S  m i m c b nh m ch vành tim trong 6 năm theo dõi tùy theo n ng đ  cholesterol

ế

ầ

ớ

ổ ừ

huy t thanh ban đ u trên nam gi

i tu i t

40­59

ệ ố S  ca b nh ỉ ấ Nguy cơ T  su t RR ế ố ườ   S  ng i trong nhóm ơ Nguy c  quy trách

cholesterol  huy t thanh mg/100 ml

< 210 454 0,0352 0,0059 1,0 0,0000 16

210 ­ 244 455 0,0637 0,0106 1,8 0,0285 29

‡ 422 0,1203 0,0200 3,4 0,0851 51 245

ổ ộ 96 T ng c ng 1333 0,0720 0,0120

ư ậ ả ủ ế ố ng đ  l n c a h u qu  c a y u t ữ ế ố ệ ố ơ  nguy c  và b nh t ộ ớ ủ ậ ủ ự ế ố ả ợ ự ế ợ ơ ỉ ố ơ ơ ố ự ế ợ ư ỉ ố ỉ ấ ỉ ố ữ ơ ướ ượ ỉ ố  nguy c , và do đó, c l Nh  v y, t  s  nguy c     ậ   ơ ủ ộ ạ ỉ ố t  s  nguy c  là s  đo c a đ  m nh c a s  k t  h p gi a y u t t. ậ ỉ ố   Ta nói, t  s  nguy c  là s  đo h u qu  hay s  đo s  k t h p. Ngoài t  s  nguy c , còn ố   có nh ng s  đo s  k t h p khác nh  t  s  t  su t (rate ratio), t  s  chênh (odds ratio), và

ệ ng đ ứ c dùng trong nh ng nghiên c u đoàn h . Ð i v i b nh t ượ ỉ ố ố ớ ệ ố ườ ơ ằ ẫ ộ ỉ ố i ta th ị ườ ệ ộ ạ

ượ ả c trình bày trong b ng 1. T  s ‡ ắ ệ ấ trên.

ườ ệ ế ệ ố ơ ườ ệ ơ ườ ộ ế ố ế ỉ ố ỉ ấ ề ỉ ố ộ ạ ườ ế ợ ổ ế ườ ệ ổ ể ợ ng h p b nh ph  bi n.

ố ả ườ ố i trong đó có 4.000 ng ườ ể ườ i hút thu c lá i này trong 5 năm ế ồ ế ả ụ ế ả ắ ỉ ố ố ệ t  s  s  hi n m c (prevalence ratio).  ậ   ữ ườ ấ ỉ ố ỉ T  s  t  su t th t ớ ỉ ố ỉ ấ ề ặ ổ ế không quá ph  bi n, t  s  nguy c  b ng v i t  s  t  su t v  m t con s , do đó, trong y   ố   ươ ệ ỉ ố ỉ ấ ườ ơ ng đ i văn, ng ng dùng l n l n t  s  nguy c  và t  s  t  su t. Khi b nh t ơ ẽ ị ỉ ố ỉ  ằ ị ơ ế ớ ổ ế ph  bi n thì t  s  nguy c  s  b  sai l ch ti n t i ta cho r ng t i giá tr  đ n v  và ng ủ ự ế ợ ố ơ ướ ượ ố ỉ ấ c l s  t  su t là  t h n cho đ  m nh c a s  k t h p. ng t ỉ ố  ứ ố ệ ủ ụ Thí d : Trong s  li u c a nghiên c u Framingham đ ỉ ấ ạ  245 mg%)  t  su t m c b nh m ch vành tim trong nhóm cholesterol cao (cholesterol  ầ   ớ so v i nhóm có cholesterol th p (cholesterol < 210 mg%) = 0,0200 / 0,0059 = 3,4, g n ị ủ ỉ ố ở ượ ằ ơ b ng giá tr  c a t  s  nguy c  đã đ c tính  ứ ả ứ ệ ứ   i ta Trong nghiên c u b nh­ch ng (và c  trong nghiên c u đoàn h  n u mu n), ng ớ   ơ ươ ể ướ ượ ễ ố ủ ỉ ố ng đ i c a vi c ph i nhi m v i ng nguy c  t ng dùng t  s  chênh đ   th c l ứ ệ   ứ ượ c nghiên c u là b nh i ta đã ch ng minh tùy theo b nh đ  nguy c . Ng m t y u t ỉ ố  ể ướ ượ ẫ ơ ấ ấ ổ ế ng cho t  s c l hi m hay ph  bi n và tùy theo c  c u l y m u, t  s  chênh có th   ớ ơ ấ   ủ ự ế ợ ơ ể nguy c  hay t  s  t  su t và đ u có th  nói lên đ  m nh c a s  k t h p. V i c  c u ệ ẫ ấ l y m u c  đi n và RR > 1 thì OR ( RR trong tr   ng h p b nh hi m và 1 < RR < OR trong tr Ví d :ụ ộ  thuy t g m 10.000 ng Trong m t dân s  gi ố và 6.000 không hút thu c. N u chúng ta có th  theo dõi nhóm ng liên t c ta có k t qu  sau (B ng 2):

ị ồ

ơ

ạ

ạ

ố   Table 2. Tình tr ng b  nh i máu c  tim sau 5 năm theo dõi phân theo tình tr ng hút thu c lá

ị ơ ơ ổ ố Nhóm ng iườ T ng s ồ B  nh i máu c  tim trong 5 năm theo dõi ồ ị Không   b   nh i   máu   c   tim sau 5 năm theo dõi

Hút thu cố 400 3.600 4.000

hút 120 5.880 6.000 Không thu cố

ổ ố T ng s 520 9.480 10.000

ắ ứ ứ ủ ữ ổ ể

ồ ầ ạ ạ ỏ ả ế  thuy t H ấ ủ 0.

ế ướ

0: không có s  liên quan gi a hút thu c lá và nguy c  nh i máu c  tim

ố ơ ồ ơ ị c 2  , sau đó  · 2 r i tính giá tr   ậ ấ ế ị c ti n hành nh  sau: ế  thuy t H

ữ ứ

0. Nói cách khác, có s  liên h  gi a hút thu c lá và

ệ ữ ỏ ả ự ố do do đó m c ý nghĩa p < 0,05 ế  thuy t H ư ậ ồ

ễ ọ ả ầ ỉ i gi ạ ờ ệ  h c hi n đ i, l ữ ự ế ợ ả ờ ị ồ ỉ ậ   ố Trong nh ng nguyên t c c a nghiên c u th ng kê c  đi n, nhà nghiên c u ch  l p ứ ướ ượ ả   ng xác su t c a sai l m lo i 1 (m c ý c l b ng 2 nghĩa p) và quy t đ nh ch p nh n hay lo i b  gi ư Các b ự ả Gi ộ ự Chi­square = 311.59, 1 đ  t Nh  v y ta bác b  gi ơ nh i máu c  tim. ị Tuy v y theo d ch t tr  l ậ ủ ở i trên là không đ y đ , b i vì nó ch  cho câu ơ ố i đ nh tính là có s  k t h p gi a hút thu c lá và nh i máu c  tim mà không nêu rõ

ố ầ ể ữ ộ ớ ế ợ

ố

ườ ườ ở ữ ở ữ i hút thu c  i không hút

ỉ ố

ữ ự ế ợ s  k t h p đó có đ  l n là bao nhiêu. Ð  tính s  đo k t h p, ta c n nh ng tính toán ư thêm nh  sau: ồ ơ Nguy c  nh i máu  ồ ơ Nguy c  nh i máu  ơ ươ ố Nguy c  t ố ứ ệ ệ

nh ng ng  nh ng ng ơ ng đ i (hay t  s  nguy c ) ự ế ợ ổ ể ỉ ố ố ườ ồ nh ng ng

ở ữ ườ ố ồ nh ng ng

ỉ ố ố ế ế ồ

(Risk1) = 400/4.000 = 0.1 (Risk0) = 120/6.000 = 0.02 RR= Risk1/Risk0 =0.1/0.02=5 ậ Ðó là nh ng s  đo s  k t h p c  đi n trong nghiên c u đoàn h . Dù v y trong nghiên ể ứ c u đoàn h  cũng có th  dùng t  s  s  "chênh".  ố ở ữ ố S  "Chênh" nh i máu  i hút thu c  (Odds1) = 0.10/(1­0.10) =400/(4.000­400) = 0.11 i không hút  S  "Chênh" nh i máu  (Odds0) = 0.02/(1­0.02) =120/(6.000­120) = 0.02 T  s  s  "Chênh" nh i máu trong 2 nhóm ti p xúc và không ti p xúc OR= Odds1/Odds0 = (400/3600):120(5880)=(400*5880)/3600/120= 5.44

» ơ ợ ơ ng h p RR l n h n 1).

ơ ớ ứ ể ệ ớ ế ượ ườ ượ ứ ứ ằ ứ ụ ọ ẽ ượ ệ ề c trong nghiên c u đoàn h . Ví d  minh h a cho đi u này s  đ c OR. Và n u không có sai lêch c trong nghiên c u b nh ch ng cũng b ng OR tính c trình bày trong ứ ấ  RR và OR h i l n h n RR (trong tr Ta th y OR  ứ Trong nghiên c u b nh ch ng cũng có th  tính đ ứ trong nghiên c u thì OR tính đ ệ ượ đ ứ ệ bài nghiên c u b nh ch ng.

ệ ễ ệ ơ ở ố ủ

ố ố

ở ơ  nhóm ph i nhi m và ễ

ệ ố ơ ơ

ộ ơ ơ ả ễ ơ ặ ườ ị ư   ị i b  ph i nhi m ph i gánh ch u m t nguy c  th ng d  là

ệ ố ơ ở ễ ơ ở ạ ố ệ ở ả i s  li u b ng 1 và tìm hi u s  nguy c ‡ ở ơ 245 mg%) và i có cholesterol ữ    nhóm ph i nhi m (nh ng ễ  nhóm không ph i nhi m (cholesterol < 210 mg

ơ ặ ườ ạ ộ ạ ỏ ư ị ệ ỉ ế ữ ộ ộ ơ

ấ ị ệ ơ ạ ẽ ờ

ứ ậ ệ ố ố trong nghiên c u đoàn h . Tuy v y, hi u s  s ọ ệ ố ỉ ấ ở ở

ơ ố ọ c g i là phân s  quy ỉ ố ủ ượ ễ ệ ố ơ ủ ơ

IV. S  đo hi u s Hi u s  nguy c  (Risk difference) là hi u s  c a nguy c   nhóm không ph i nhi m RD = r1 ­ r0 ệ ố Hi u s  nguy c  nói lên ng bao nhiêu. Thí d :ụ ế N u ta xét tr  l ườ ng %) ta có: RD = 0,1203 ­ 0,0352 =  0,0851 ẽ   i có cholesterol cao s  có m t nguy c  th ng d  b  b nh m ch vành tim là Ta nói ng ữ   0,0851. Nói cách khác, lo i b  nh ng nguyên nhân khác, ch  riêng cholesterol tăng cao ườ ị ẽ ạ i b  cholesterol s  t o ra nguy c  là 0,0851. Nói thêm m t cách khác n a, n u m t ng   ị  ố ộ ế ố  nguy c  nào khác (không hút thu c lá, không b cao và hoàn toàn không có m t y u t ượ   ế c tăng huy t áp v.v. ) s  có xác su t b  b nh m ch vành tim là 8,5% trong th i gian đ theo dõi là 6 năm. ể ệ Ta cũng có th  tính hi u s  t  su t  ượ ử ụ c s  d ng b i vì nó không có ý nghĩa sinh h c. chênh không đ ố Phân s  nguy c  quy trách (Attributable risk fraction) ­ còn đ ơ trách là t  s  c a hi u s  nguy c  và nguy c  c a nhóm ph i nhi m.

ễ ế ầ ằ ơ ơ ườ ị ễ ARF= (r1­r0)/r1 = 1 ­ 1/RR ố ệ Phân s  nguy c  quy trách nói lên r ng vi c ph i nhi m chi m bao nhiêu ph n trong ơ ủ nguy c  c a ng ơ i b  ph i nhi m.

ơ

ệ ố

ề ỉ ố

ơ ủ nguy c  là nguyên nhân c a m t b nh t ơ ộ

ơ ộ ệ ầ

ễ ể ậ ể ị ơ ậ ơ ầ ặ ỉ ấ ắ ặ ỉ ấ ị ắ ở  hai qu n th  s  khác nhau. H u qu  c a vi c ph i nhi m có th  đ ằ ớ ự ể

ậ ơ ỉ ố ể ệ ệ ệ ố ố ậ ể ể ộ ố ữ ế ố ơ ụ ủ ỉ ố ổ ế ủ ệ ơ ộ ổ ế ủ ế ố

ủ ệ t thì  t  s  nguy c  và hi u s ‡ ị ơ ấ ự ế ợ ệ ố   1) là đi uề ệ ầ

ư ọ ự ỉ ố ố ụ ế ể  nguy c : n u chúng ta nghĩ  y u t ấ ế ố ườ ơ ộ ơ ế ố ng t ụ ỉ ấ ỉ ấ ệ ỉ ấ ườ ấ ố ơ  t c a chúng ta vào c ơ  ế ố  nguy c    nguy c  có ơ  nguy c  làm   ơ  ế ố  nguy c ữ t nh t (nh ng y u t ế ố ằ ữ t nh t (nh ng y u t ng t ụ ệ

ụ ớ ư ệ c  quan sinh d c v i t ơ ộ ề ở ễ ề ố ợ ụ ơ c  quan sinh d c là nguy c  ph i h p nên ng ủ ằ ơ ể ườ ỉ ố ậ ậ

ứ ụ ề ệ Trên đây, ta đã trình bày thí d  v  b nh m ch vành tim là hi n t ữ ệ ệ ể ị ế ơ ỏ ụ ư ạ ặ

ườ ụ ễ ợ ơ ng h p có nhi u m c đ   ph i nhi m, nh  trong thí d  trình bày  ụ ọ Trong tr ả ư ộ

ằ ở ạ ụ ở ả ơ ứ ơ m c ph i nhi m n n t ng. Tr  l i ví d   ỉ ố ở ứ ễ ạ ơ

ậ ệ V. Bi n lu n thêm v  t  s  nguy c  và hi u s  nguy c ộ ế ố ả ử t nào đó (hay Gi  s  có m t y u t 1.   ế ễ   ơ ả ủ ế ố ậ ậ ệ t là h u qu  c a y u t b nh t  nguy c ). Khi đó, n u có m t qu n th  b  ph i nhi m ơ ộ ơ ớ ế ố ặ ỉ ấ   ầ  nguy c   và m t qu n th  không b  ph i nhi m thì  nguy c  (ho c t  su t v i y u t ễ ệ ể ẽ ớ ể ượ   ả ủ ầ c m i m c)  ớ   ể ắ ở ộ ơ ấ  m t qu n th  khi so sánh v i th y b ng s  gia tăng nguy c  (ho c t  su t m i m c)  ớ ằ ể ượ ơ ầ   c so sánh b ng cách tính qu n th  khác. Hai nguy c  (ho c t  su t m i m c) có th  đ ạ ỉ ố ệ ố ơ ơ ệ ố ủ ỉ ố   t  s  hay hi u s  c a chúng. Tóm l i, t  s  nguy c  hay hi u s  nguy c  có th  dùng ữ ộ ạ ấ ự ơ ế ố ủ ự ế ợ ể    nguy c  và s  xu t hi n b nh, và đ  đánh giá đ  m nh c a s  k t h p gi a y u t ơ ớ ế ố ệ ả ủ    nguy c . T  s  nguy c  và hi u s  nguy đánh giá h u qu  c a vi c ti p xúc v i y u t ự  ự ế ợ ư ả ơ c  là s  đo s  k t h p hay s  đo h u qu . Nh ng nó không th  dùng đ  đánh giá s ố ự ụ  ộ ế ố  nguy c  lên dân s . S  tác đ ng lên dân s  không nh ng ph tác đ ng c a y u t ứ ộ  ứ ộ ộ ơ thu c vào t  s  nguy c  mà còn ph  thu c vào m c đ  ph  bi n c a b nh và m c đ  nguy c ph  bi n c a y u t ỉ ố ơ ậ ơ ế ố ế  nguy c  là nguyên nhân c a b nh t N u y u t 2. ơ ớ ơ ơ ẽ nguy c  s  cho th y s  k t h p. Do đó t  s  nguy c  l n h n đ n v  (RR  ư ủ ể ứ ả ệ ki n c n, nh ng ch a đ  đ  ch ng minh m i quan h  nhân qu . ữ ỉ ố ế ủ ệ ố Ch n l a gi a t  s  hay hi u s  ph  thu c vào hi u bi 3. ắ ủ ế ố ớ ch  làm tăng t  su t m i m c c a y u t ỉ ố ắ ớ làm nhân lên t  su t m i m c thì t  s  là đo l ế ố ợ tác d ng gây b nh ph i h p ­ Synergic), n u chúng ta nghĩ r ng y u t ố ệ ố ắ ớ ộ c ng thêm t  su t m i m c thì hi u s  là s  đo l ộ có tác d ng gây b nh c ng ­ Additive).  ế ố ế ở ở ơ ụ  cách là y u t  nguy Thí d : Xét vi c truy n máu và v t l     ự ệ ơ ủ ệ ủ ế   c  c a nhi m HIV. B i vì truy n máu là nguy c  c ng thêm và s  hi n di n c a v t ệ ố  ở ở ơ l i ta cho r ng nên dùng hi u s   ả  ơ ể nguy c  đ  đánh giá h u c a dùng bao cao su và t  s  nguy c  đ  đánh giá h u qu ủ c a dùng bao cao su. ỏ   ệ ượ ạ ng s c kh e 4. ạ ệ ệ ạ ự   t r ch ròi gi a b nh và không b nh (nói cách khác, b nh m ch vành tim có s  phân bi ệ ố  ơ ỉ ố ế ượ ờ ạ c xem là bi n nh  phân ­ r i r c) và ta có th  dùng t  s  nguy c  (RR) hay hi u s đ ế ứ ệ ượ ậ ể ự ế ợ   nguy c  (RD) đ  đánh giá s  k t h p. Dù v y n u hi n t ng s c kh e là bi n liên ế ẻ ủ ụ ưỡ ng c a tr t c (thí d  nh  tình tr ng dinh d    ho c huy t áp tâm thu) ta không nên ự ế ợ ể ệ ố ồ dùng RR hay RD mà nên dùng h  s  h i quy đ  đánh giá s  k t h p. ở  ư ề ứ ộ 5. ễ ả b ng 1.Ta ph i ch n m t m c ph i nhi m (thí d  nh  cholesterol < 210 mg%) làm   ơ ở ỗ   ơ ề ả  m i n n t ng và tính RR c a nh ng m c ph i nhi m khác b ng cách tính nguy c   ơ  ễ ứ m c và chia cho nguy c   ề ả ệ   i có b nh m ch vành tim

ứ ễ ữ ủ ơ ở ứ ề ả  m c ph i nhi m n n t ng  la 0,0352. T  s  nguy c b ng 1, nguy c ơ ở ườ  ng

ườ ơ ở ỉ ố ng i có

ơ ấ ấ ọ ề ọ ễ ườ ể ề ả ườ Nhóm đ ứ ộ ừ  210 đên 245 mg%  là 0,0637 / 0,0352 = 1,8. T  s  nguy c    245 mg% là 0,1203 / 0,0352 = 3,4. ượ c ch n làm n n t ng th ơ

ng.

ả ơ ng là nhóm có nguy c  th p nh t. Khi có   ề ả   ấ i ta có th  ch n nhóm đông nh t làm nhóm n n t ng c l ễ ế ố ể ượ Khi c  hai nhóm ph i nhi m và không ph i nhi m   có th  đ ể ầ ủ ướ ượ ơ ộ ễ ư ổ ụ ơ ở ừ ằ ầ

ệ t.ệ ụ ả ỉ ấ ữ ệ ố ệ ố ở ầ ả ố cholesterol t cholesterol ‡ 6. nhi u m c đ  ph i nhi m, ng ể đ  làm tăng tính chính xác c a    7. c chia thành ỉ ố ữ   nh ng t ng (strata)  theo m t bi n s  khác ­thí d  nh  tu i ­ ta có th  tính t  s  nguy ầ   ơ ặ c  đ c hi u theo t ng (stratum  specific ratio) b ng cách xem xét nguy c    t ng t ng riêng bi ở ố   ườ ế ỉ ạ Thí d : B ng 3 tr nh bày t  su t ch t do b nh m ch vành tim  i hút thu c  nh ng ng ơ ị  ườ ổ ổ Ở ố i hút thu c có nguy c  b và không hút thu c theo nhóm tu i.   nhóm tu i 35­44, ng ấ ườ ạ ế i không hút thu c, trong khi  ch t do b nh m ch vành tim cao g p 5 l n ng    nhóm ầ ỉ ơ ươ ổ ừ tu i  t ng đ i ch  kho ng 1,5 l n. 55­64 nguy c  t

ỉ ấ

ệ

ế

ườ

ố

Table 3 T  su t ch t do b nh m ch vành tim

i hút thu c và không hút

ố

ạ ở ữ  nh ng ng ổ thu c theo nhóm tu i

T  su t ng ỉ ố ỉ ấ T  s  t  su t Tu iổ ỉ ấ ở ườ   i  ng hút thu cố ỉ ấ ở ườ   i T  su t  không hút thu cố

35­44 0,61 0,11 5.5

45­54 2,40 1.12 2,1

55­64 7,20 4,9 1,5

65­74 14,69 10,83 1,4

75­84 19,18 21,20 0,9

85 + 39,52 35,93 1,1

Tính chung 4,29 3,30 1,3

ấ ắ ể ể ữ ỉ ố ỉ ấ ặ ệ ườ ỉ ố ỉ ầ ề ỉ ố ỉ ấ ặ ệ ố ắ ằ i ta th ố ọ ổ ế ơ ươ ắ ủ ấ   ỉ ố ỉ t (summary rate ratio). Có th  tính t  s  t  su t Có th  tính t  s  t  su t tóm t ư   ộ ấ t b ng cách l y trung bình c ng nh ng t  s  t  su t đ c hi u theo t ng. Nh ng ng gán tr ng s   (weight) cho t  s  t  su t đ c hi u. Có nhi u cách gán   ỉ  ố ng đ i tóm t t c a Mantel­Hanenszel và t vong chu n hóa (Standardized mortality ratio ­ SMR).

1, thì

ắ ượ ả ớ Hi u l c vaccin (vaccine efficacy ­ VE) là t  l ủ ỉ ệ ố ớ  s  m i m c đ ủ ế ẩ ệ ự ừ ỉ ấ ệ ễ ắ ệ ỉ ấ ủ ắ ớ 8. tóm t ườ ng ọ tr ng s , hai cách ph  bi n là nguy c  t ố ử s  t c gi m b t do 9.   ơ   vi c ch ng ng a vaccin. N u xem nhóm không tiêm ch ng vaccin là nhóm không ph i nhi m có t  su t m i m c là r0 và nhóm có tiêm ch ng có t  su t m c b nh r

ỉ ệ ừ ủ ữ VE = 1 ­ RR = 1 ­ (r1 / r0) ủ ch ng ng a trong dân s  P ch ng ng a trong nh ng tr ườ   ng ệ ự ể ướ ứ ế N u ta có t  l ệ ợ h p b nh P ỉ ệ C ta có th ừ ố N và t  l c tính hi u l c vaccin theo công th c sau:

VE = (PN ­ PC) / [PN (1­PC)]

ươ ở ộ ượ ệ ở ự ệ ườ ụ Thí d : Ch ủ ng trình tiêm ch ng m  r ng đ c th c hi n Huy n A và ng i ta báo

ằ ẻ ướ ủ ổ i 3 tu i đã đ ứ ấ ằ ứ ượ ẻ ị ở ướ c tiêm ch ng phòng s i (P ủ ừ ở ượ ở N = 0,9).  c ch ng ng a s i (P ổ i 3 tu i đã đ Ở ệ    b nh C = cáo r ng 90% đ a tr  d ườ ệ vi n ng 0,7). VE đ i ta th y r ng 70% đ a tr  b  s i d ượ ướ c ẽ c tính s  là 74%.

ộ

ố ọ ơ ươ nguy c  có nguy c  t ụ ư ẳ ở ạ nguy c ế ừ ỏ ủ ộ ả ị 10 đ n 20) tuy v y, tình tr ng vô toan ồ ệ ế ả ả ặ do tình tr ng vô toan mà chúng ta th ng g p b nh nhân b  b nh d ch t ế ậ ườ i làm y t ạ ườ ộ ế ố ả ở ị c s ch. Vì v y ng ư ơ ỉ ầ ấ ạ ế ố ả ể ả ỏ  nguy c  này có tác đ ng nh  lên b nh tr ng c a d ch t ỏ ố ủ ị ố ộ ử ụ ơ ơ

ố ữ ệ ệ ơ ố ỉ ấ ỉ ấ ố ộ ủ ủ ố ơ

ố ị ỉ ệ ế ễ ơ

ố VI. S  đo tác đ ng ơ ộ ố ế ố ộ M t s  y u t ng đ i cao ch a h n có tác đ ng quan tr ng lên   ạ ồ ứ ơ  ộ ế ố s c kh e c a c ng đ ng. Thí d , tình tr ng vô toan   d  dày là m t y u t ậ ạ ủ ệ ầ   ỉ ở ạ  (RR t c a b nh d ch t  d  dày ch  góp ph n ả ở ộ ị ữ ỏ ấ ự ề   ệ ậ ở ệ r t nh  trong nh ng case b nh d ch t  c ng đ ng. Th c v y,   b nh vi n truy n ấ ể ễ ờ ặ ộ ệ ượ nhi m chúng ta r t hi m khi (có th  nói là không bao gi ) g p đ   c m t b nh nhân ạ ị ệ ị ị ệ d ch t    do ắ ồ ướ ạ ế   ộ  công c ng không quan tâm l m đ n không có ngu n n ạ   ạ ệ ơ ủ ệ , b i vì vi c lo i tình tr ng vô toan d  dày nh  là m t y u t  nguy c  c a b nh d ch t ị ệ ộ ế ố ỏ    nguy c  này ch  có th  gi m m t ph n r t nh  s  case b nh d ch b  hoàn toàn y u t ể ượ   ơ ệ ả . Ð  l . Ta nói y u t t ng ủ ế ố ố ộ hóa tác đ ng c a y u t    nguy c  ta s  d ng nguy c  quy trách dân s  và phân s  nguy ố ơ c  quy trách dân s . ơ  Hi u s  nguy c  dân s  (Population Risk Difference ­ PRD) là hi u s  gi a nguy c ễ   ơ (hay t  su t) c a toàn b  dân s  r và nguy c  (hay t  su t) c a nhóm không ph i nhi m (r0).  PRD  = r ­ r0 ệ N u ta kí hi u p là t  l

trong dân s  b  ph i nhi m thì

r = pr1 + (1 ­ p)r0

ố ơ ố ơ ư ố ự ệ ố ủ ỉ ệ ệ ố ạ ơ ỉ ệ ơ ạ ớ ế ố ố ị ố ị ỉ ệ ễ ơ ơ  dân s  b  ph i nhi m v i y u t ơ  nguy c  đó (t  l

ố ị ệ ứ ể ể ế ự ế ợ ố ơ ầ ố (percentage   population   attributable   fraction)   hay   phân   s Do đó PRD = pr1 + (1 ­ p)r0  ­ r0  = pr1 + r0 ­ pr0 ­ r0 = pr1 ­ pr0 = p(r1 ­ r0) ệ ủ ế   ơ ặ Nguy c  quy trách dân s  nói lên nguy c  th ng d  gây nên do s  hi n di n c a y u ơ   ố ị ố  nguy c  trong dân s . Nguy c  quy trách dân s  là tích s  c a t  l  dân s  b  ph i t ố ấ   ễ nhi m và hi u s  nguy c . Tình tr ng vô toan d  dày có nguy c  quy trách dân s  th p ạ ở b i vì t  l    dân s  b  vô toan d  dày) th p.ấ ỉ ệ  ơ ố Phân s  nguy c  quy trách dân s  (Population Attributable Risk Fraction ­ PAF): là t  l ự  ợ ườ ố ữ ủ ng h p b  b nh trong toàn th  dân s  nghiên c u có th  quy k t cho s c a nh ng tr ả ị ễ ố  ả ớ ơ ph i nhi m (v i gi  đ nh là s  k t h p nhân qu ). Phân s  nguy c  quy trách dân s ơ ố ọ ượ   c g i là phân s  căn nguyên (etiological fraction ­ EF), ph n trăm nguy c  quy còn đ ố trách   dân   s     quy   trách (attributable fraction ­ AF)

PAF  = PRD / r = p (r1 ­ r0)/ [pr1 + (1 ­ p)r0] = p(RR ­ 1)/[pRR + 1 ­ p]

= p(RR ­ 1)/[p(RR ­ 1) + 1]

ả ử ươ ứ ữ ố ơ ố s  phân s  nguy c  quy trách dân s  (PAF) t Gi ữ ư ổ ố ể ế ổ ơ Thí d :ụ 1. ử ả ế  vong do ung th  ph i là 0,80. K t qu  này có nghĩa là 80% nh ng t t ố ữ ư th  ph i là do hút thu c lá. H n n a, ta có th  tiên đoán n u hút thu c lá b  lo i b ố   ng  ng gi a hút thu c lá và ử  vong do ung   ị ạ ỏ

ỉ ấ ử vong do ung th  ph i s  gi m đi 80%

ư ổ ẽ ả ả ạ ố ệ ượ ượ ữ ố i s  li u đ c trình bày trong b ng 2. Ta tính đ c nh ng s  đo tác hoàn toàn, t  su t t Xem l 2. ư ộ đ ng nh  sau:

ố

ố ơ ệ ố Risk =520 / 10.000 = 0.052 PRD = 0.052­0.02 = 0.032

p · (RR­1) = 0.02 x 0.4 x (5­1) = 0.032

ố

ượ ự ế ố ế Ð i v i b nh hi m, ta có th  tính đ ằ ố ớ ệ ứ ệ ố ộ c PAF d a trên k t qu  c a m t nghiên ế t cho RR). ả ủ ng khá t ư ả ượ ể PAF = 0.032/0.052 = 0.62 = 62% ể ố ớ ệ ả c trình bày trong b ng 4, ta có th  tính đ ướ ượ c l ượ c:

320 / (80 ·

60) = 2,67 ỉ ệ ố ứ ễ ơ ph i nhi m trong nhóm ch ng = 80/400 = 0,2

ồ Nguy c  nh i máu trong dân s     ơ Hi u s  nguy c  dân s = Risk0 · ơ Phân s  nguy c  quy trách dân s 3. ứ c u b nh ch ng (l u ý r ng đ i v i b nh hi m OR là  ế ự D a vào k t qu  đ  OR = 40 · RR » ễ ỉ ệ ơ T  l  ph i nhi m trong dân s  = t  l PAF = 0,2 · (2,67 ­ 1)/[0,2 (2,67 ­1) + 1] = 0,25

ơ

ệ

ạ

ạ

ộ   ễ ng chia theo tình tr ng ph i nhi m và tình tr ng b nh trong m t

ố ệ

ả ậ

ố ượ ố Table 4. S  các đ i t ứ ứ ệ nghiên c u b nh ch ng (S  li u gi

l p)

ổ ố T ng s Ph iơ   nhi mễ Không ph iơ   nhi mễ

40 60 100 B nhệ

80 320 400 Ch ngứ

120 380 500 T ngổ   số

ề

ơ

đ nh: (1)  s ệ Vi c s  d ng phân s  nguy c  quy trách đòi h i m t s  nh ng gi ậ ượ ườ ả ơ

ố ố ơ ơ  nguy c  và b nh t ơ ạ ỏ ố

ả ị c đo l ề ư ẽ ở ư ừ ắ ườ

ể ể ạ ỏ ụ ng tác v i nhau. N u áp d ng cho nhi u y u t ơ ị ế ố i ch a t ng hút thu c lá) và (4) có th  lo i b  hoàn toàn y u t ộ ế ố ỉ Công th c tính toán này ch  đúng khi áp d ng cho m t y u t ụ ươ ơ  nguy c  không t ơ ợ ổ ườ ớ ố ữ ơ  nguy c . ấ   ơ  nguy c  duy nh t ế ố  ế ề ố ớ   ố ng h p t ng s  nh ng phân s  nguy c  quy trách dân s  l n

ậ ố VII. Bàn lu n thêm v  phân s  nguy c  quy trách dân s ự  ệ ử ụ ộ ố ữ ỏ 1. ữ ế ố ế ợ   ng chính t là nhân qu  (2) RR và p đ k t h p gi a y u t ư   ạ ỏ ệ xác (3) vi c lo i b  nguy c  lo i b  hoàn toàn nguy c  do nó gây ra (đi u này ch a ổ ằ   ườ ỏ i b  thu c lá s  không th  có nguy c  b  ung th  ph i b ng ch n đúng b i vì ng ố ng ứ 2. ế ố ữ và nh ng y u t ể ả ơ nguy c  có th  x y ra tr ơ h n 100%.