TỔ CHỨC TRIỂN KHAI LẬP HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHOẺ THEO Y HỌC GIA ĐÌNH
PGS. TS. Trần Khánh Toàn, Bộ môn Y học gia đình, Trường Đại học Y Hà Nội tktoan@yahoo.com
MỤC TIÊU
v Trình bày được mục đích, mục tiêu và một số
định hướng trong lập hồ sơ quản lý sức khoẻ
v Mô tả được các bước trong quy trình tổ chức
triển khai lập hồ sơ quản lý sức khoẻ
v Lập được kế hoạch quản lý sức khoẻ cá
nhân và hộ gia đình
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
v Tổng quan về quản lý sức khoẻ
v Triển khai lập hồ sơ quản lý sức khoẻ
theo YHGĐ
v Lập kế hoạch quản lý sức khoẻ cá nhân
và hộ gia đình
TỔNG QUAN VỀ QUẢN LÝ SỨC KHOẺ
Khái niệm quản lý sức khoẻ
Thu thập, tổ chức lưu trữ và quản lý thông tin sức khoẻ để sử dụng phục vụ cho công tác chăm sóc sức khoẻ
Mục đích của quản lý sức khoẻ
v Quản lý được đầy thông tin về sức khoẻ của cá nhân
một cách liên tục theo vòng đời
v Đánh giá và phân loại được nhu cầu chăm sóc sức
khoẻ của cộng đồng
v Có chiến lược và giải pháp chăm sóc phù hợp với nhu cầu của các nhóm đối tượng trong cộng đồng
v Bảo đảm thông tin phục vụ việc chăm sóc kịp thời,
toàn diện, liên tục và có chất lượng
v Tăng khả năng tiếp cận, bao phủ CSSK toàn dân,
nâng cao chất lượng và giảm chi phí CSSK; cải thiện tình trạng sức khoẻ
Khung lý thuyết của quản lý sức khoẻ
Xác định cộng đồng
Đánh giá SK
Phân loại nhu cầu SK
Quản lý, CS liên tục
SK tốt, nguy cơ thấp, nhu cầu thấp
Bệnh tật, tàn phế, nhu cầu CS cao
Điều trị người bệnh
Quản lý yếu tố nguy cơ
Can thiệp chuyên môn
Giải pháp thể chế, chính sách
Con người
Nguồn lực cộng đồng
Đánh giá hiệu quả
Tài chính
SK tinh thần
Thay đổi hành vi
Đầu ra Sức khoẻ thể chất
Năng lực, CLCS
Mục tiêu quản lý sức khoẻ YHGĐ
Mô hình quản lý sức khoẻ YHGĐ
Khám sức khoẻ, khám sàng lọc
Hồ sơ bệnh án tại các CSYT
PKĐK/CK
Hoạt động của TYT/PKBSGĐ
THÔNG TIN SỨC KHOẺ cá nhân/ HGĐ
Bệnh viện
Thông tin từ thăm HGĐ
Thông tin điều tra của YTTB, CTVDS
TRIỂN KHAI LẬP HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHOẺ THEO Y HỌC GIA ĐÌNH
Một số nguyên tắc định hướng
v Quản lý toàn diện, liên tục, theo HGĐ; phù hợp với điều kiện
của cộng đồng.
v Tập trung cho các thông tin cơ bản, thiết thực, dễ thu thập,
cập nhật và sử dụng hiệu quả sau đó sẽ bổ sung dần.
v Ưu tiên khai thác thông tin sẵn có, tận dụng mọi cơ hội tiếp xúc với đối tượng để thu thập thông tin; cập nhật thông tin
v Tăng cường sử dụng thông tin dưới dạng mã hoá; tiến tới quản lý hoàn toàn bằng phần mềm bảo đảm hỗ trợ kết nối hai chiều với các cơ sở KCB.
Phương thức quản lý sức khoẻ HGĐ
o Sổ quản lý sức khoẻ hộ gia đình theo mẫu chung do Bộ Y tế quy
định
o Phần mềm quản lý sức khoẻ tương ứng.
v Hình thức quản lý:
v Nguồn thông tin: Thông tin sẵn có từ hồ sơ bệnh án, hồ sơ sổ sách chuyên môn tại cơ sở y tế; thông tin khám sàng lọc, khám sức khoẻ định kỳ, điều tra hộ gia đình.
v Người tham gia thu thập thông tin: Cán bộ TYT/PKBSGĐ cùng với đội ngũ y tế thôn bản, cộng tác viên dân số. Có sự phối hợp hỗ trợ của cán bộ y tế ở các PKĐKKV, BV
Hồ sơ quản lý
Theo Quyết định số 831/QĐ-BYT ngày 11/3/2017
Thông tin ban đầu
v Thông tin hành chính: Mã cá nhân, giới, ngày sinh
(tuổi); nghề nghiệp, học vấn, hôn nhân, bảo hiểm y tế.
v Thông tin về hành vi và tiền sử: Sử dụng thuốc lá, rượu, bia; tiền sử dị ứng; tiền sử mắc bệnh của cá nhân và gia đình; tiền sử ngoại khoa, sản khoa,…..
v Thông tin tiêm chủng: lịch tiêm của từng loại vắc xin.
v Thông tin về sức khoẻ: Cân nặng, chiều cao, BMI,
HATĐ, HATT và nhóm máu; các chỉ số CLS cơ bản; chẩn đoán và điều trị nếu có
Thông tin ban đầu
Thông tin cập nhật
o Thông tin ban đầu còn thiếu;
o Tình hình ốm đau và sử dụng dịch vụ y tế;
o Các chỉ số sức khoẻ về lâm sàng và cận lâm sàng và biện pháp
điều trị trong các lần thăm khám nếu có.
v Thông tin cập nhật:
v Sử dụng nhiều nguồn thông tin khác nhau; cần được thực
hiện ít nhất mỗi năm một lần và bất cứ khi nào có thông tin, có điều kiện cập nhật
Phương án tiếp cận
o Điều tra, lập hồ sơ sức khoẻ đồng loạt cho tất cả các HGĐ, bắt đầu bằng thu thập thông tin nhân khẩu sau đó là thông tin sức khoẻ, chủ yếu thông qua khám sức khoẻ sàng lọc cho toàn dân.
o Áp dụng khi có thể huy động được nguồn lực cho việc triển khai
khám sức khoẻ đồng loạt.
v Phương án đồng loạt
o Bắt đầu lập hồ sơ sức khoẻ cho những hộ có các thành viên đã có sẵn thông tin về sức khoẻ tại cơ sở y tế và từng bước mở rộng dần ra cho tất cả các hộ.
o Áp dụng cho các đơn vị chưa có đủ nguồn lực và khả năng triển
khai khám sức khoẻ đồng loạt
v Phương án từng bước
Quy trình lập hồ sơ quản lý sức khoẻ HGĐ phương án đồng loạt
1. Lập danh sách HGĐ và thu thập thông tin cá nhân
4. Quản lý, cập nhật và sử dụng thông tin 2. Khám sàng lọc, thu thập thông tin sức khoẻ
3. Lập, hoàn thiện hồ sơ quản lý sức khoẻ
Bước 1. Lập danh sách hộ, thu thập thông tin cá nhân
v Lập danh sách tất cả các hộ gia đình trên địa bàn
v Thu thập các thông tin nhân khẩu của các cá nhân
o Trích xuất từ các cơ sở dữ liệu có sẵn
o Phỏng vấn trước khi khám sức khoẻ
o Phỏng vấn trong quá trình tổ chức khám sức khoẻ
Bước 1. Lập danh sách hộ, thu thập thông tin cá nhân
v Kết hợp với thông tin tiền sử, hành vi
v Cập nhật trực tiếp vào phần mềm hoặc ghi vào sổ
v Gán mã cá nhân và hộ gia đình
o Chứng minh thư nhân dân
o Số thẻ BHYT
o Gán mã gắn với địa bàn
Bước 2. Thu thập thông tin về sức khoẻ
v Tổ chức khám sàng lọc sức khoẻ
o Tổ chức các đội khám
o Cuốn chiếu
o Bố trí các bàn khám
o Thông tin khám sức khoẻ
v Sử dụng các nguồn thông tin khác
o Tận dụng nguồn lực
Bước 3. Lập, hoàn thiện hồ sơ
v Ghi chép, cập nhật thông tin vào Sổ, phần mềm
v Kiểm tra, rà soát, bổ sung thông tin hoàn thiện hồ
sơ
v In sổ, phiếu nếu cần
Bước 4. Quản lý, cập nhật và sử dụng thông tin
v Cập nhật thông tin:
o Thông tin từ khám chữa bệnh
o Thông tin từ các hoạt động chuyên môn
o Thông tin điều tra hộ gia đình
v Sử dụng, khai thác: kết nối với cơ sở y tế, tài
khoản tiếp cận cho cá nhân
v Quản lý: bảo mật thông tin
o Nguồn khác
Quy trình lập hồ sơ quản lý sức khoẻ HGĐ phương án từng bước
1. Lập danh sách BN đang quản lý điều trị
4. Quản lý, cập nhật và sử dụng thông tin 2. Bổ sung thông tin cá nhân các thành viên
3. Lập, hoàn thiện hồ sơ quản lý sức khoẻ
Phương án đồng loạt
Phương án từng bước
Bước 1
Điều tra thông tin nhân khẩu của tất cả các HGĐ trong từng cụm (huy động y tế thôn bản và cộng tác viên dân số)
Lập danh sách tất cả các cá nhân có sẵn thông tin sức khoẻ (từ bệnh án, hồ sơ sổ sách, khám sàng lọc, điều tra hộ gia đình,…)
Bước 2
Lập danh sách và gán mã HGĐ và các cá nhân trong từng cụm (gồm mã phường, mã cụm và mã hộ)
Bổ sung danh sách các thành viên trong HGĐ (dựa vào y tế thôn bản và CTV dân số)
Bước 3
Bổ sung thông tin về sức khoẻ (từ khám sàng lọc, bệnh án, hồ sơ sổ sách, điều tra hộ gia đình,…)
Lập danh sách và gán mã hộ gia đình và các cá nhân trong từng cụm (gồm mã phường, mã cụm và mã hộ)
Bước 4
Rà soát, hoàn thiện thông tin và in Sổ quản lý sức khoẻ HGĐ (theo mẫu quy định)
Rà soát, hoàn thiện thông tin và in Sổ quản lý sức khoẻ HGĐ (theo mẫu quy định)
Bước 5
Kết nối thông tin với các cơ sở y tế (nếu có điều kiện)
Kết nối thông tin với các cơ sở y tế (nếu có điều kiện)
Bước 6
Bổ sung, cập nhật thông tin thường xuyên và định kỳ (cập nhật thông tin của các hộ cũ và bổ sung thêm hộ mới)
Bổ sung, cập nhật thông tin thường xuyên và định kỳ (cập nhật thông tin của các hộ cũ và bổ sung thêm hộ mới)
XÂY DỰNG KẾ HOẠCH TRIỂN KHAI LẬP HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHOẺ THEO YHGĐ
Các bước của lập kế hoạch y tế
Phân tích thực trạng
Lập kế hoạch hoạt động chi tiết
Xác định vấn đề, lựa chọn ưu tiên
Lựa chọn giải pháp
Xác định mục tiêu
Các bước lập kế hoạch quản lý sức khoẻ
v Xác định cộng đồng: Thu thập thông tin về cộng đồng
v Xác định vấn đề sức khoẻ: Lập hồ sơ quản lý, phân
loại sức khoẻ; ưu tiên cho quản lý các bệnh mạn tính
v Xác định mục tiêu: Kết quả cần đạt
v Xác định phương pháp, công cụ và nguồn lực thực
hiện
v Xây dựng kế hoạch chi tiết: các giải pháp hoạt động
cho từng mục tiêu
Xác định cộng đồng
Một số thông tin chung của cộng đồng
v Tổng dân số
v Số HGĐ
v Cơ cấu dân số: giới, nhóm tuổi
v Bảo hiểm Y tế
v …..
Xác định mục tiêu
Thể hiện kết quả cần đạt được sau một thời gian
v Tỷ lệ cá nhân/hộ gia đình được lập hồ sơ quản lý sức
khoẻ
v Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính không lây
nhiễm thường gặp được lập bệnh án quản lý
v ….
Phương pháp thu thập thông tin
v Khám sức khoẻ định kỳ
v Khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế
v Hoạt động chuyên môn của các cơ sở y tế
v Điều tra phỏng vấn tại hộ gia đình
Công cụ/vật liệu thu thập thông tin
v Hồ sơ bệnh án
v Bộ câu hỏi phỏng vấn
v Phiếu thu thập thông tin
v Phần mềm điện tử
Xác định nguồn lực thực hiện
v Nhân lực
v Trang thiết bị
v Kinh phí
v Thời gian
Xây dựng kế hoạch chi tiết
v Các hoạt động
v Thời gian thực hiện
v Mục tiêu cần đạt được
v Ai chịu trách nhiệm
v Người phối hợp
v Kinh phí và nguồn lực khác
