Bài giảng Vỡ tử cung trong thai kỳ và thai ngoài tử cung tại đoạn kẽ - BS. Nguyễn Bá Mỹ Nhi

Chia sẻ: Hạ Mộc | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:34

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng "Vỡ tử cung trong thai kỳ và thai ngoài tử cung tại đoạn kẽ" cung cấp cho học viên những nội dung gồm: vỡ tử cung trong thai kỳ; thai ngoài tử cung đoạn kẽ; thai góc/sừng tử cung (= thai lệch tâm); siêu âm chẩn đoán thai ngoài tử cung tại đoạn kẽ; các phương pháp điều trị thai ngoài tử cung tại đoạn kẽ; các kỹ thuật ngoại khoa điều trị thai ngoài tử cung đoạn kẽ;... Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Vỡ tử cung trong thai kỳ và thai ngoài tử cung tại đoạn kẽ - BS. Nguyễn Bá Mỹ Nhi

VỠ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ & THAI NGOÀI TỬ CUNG TẠI ĐOẠN KẼ Corpus ID: 38936638 Search Share This P An unusual case of uterine rupture. A case report. 5 Citations Background Citations J. T. Nel • Published 1984 • Medicine • South African medical journal = Suid-Afrikaanse tydskrif vir geneeskunde An unusual case of uterine rupture in a primigravida, in which the left leg of the infant ruptured through the posterior fundal part of the uterus, is presented. No deYnitive BS. NGUYỄN BÁ MỸ NHI predisposing cause could be found. Some of the clinical signs and symptoms resembled those of abruptio placentae. Recording of internal uterine pressure revealed increased basal tone and frequent small contractions, as are often seen with abruptio placentae. This could possibly have been due to prostaglandin release from…CONTINUE READING View on PubMed scholar.sun.ac.za BỆNH VIỆN TỪ DŨ Create Alert Cite Launch Research Feed ABSTRACT FIGURES AND TOPICS 5 CITATIONS 8 REFERENCES RELATED PAPERS Fi gures an d Topi cs from thi s paper. Explore Further: Topics D Figures
Ca lâm sàng 1 (năm 2010) • Bn nữ 33 tuổi - PARA 1011 • Tiền sử 1 lần TNTC tại đọan kẽ → PTNS xén góc T TC • Nhập viện vì thai 31 tuần – đau bụng nhiều tăng dần khoảng 1 giờ trước khi đến BV ( 7 giờ 45 ) • Sinh hiệu khi nhập viện : M= 118 l/p HA= 90/60 mmHg • BCTC = 26cm, đáy TC lổn nhổn, phản ứng thành bụng (+) • TV : CTC hở ngoài, ngôi thai rất cao, ÂD không ra huyết • SA: hình ảnh thai nằm một phần ngoài BTC tại đáy TC lệch T, TT (+) 90 - 100 lần/ phút, có dịch ổ bụng →CĐ: Con lần 2, thai 30 tuần, suy thai cấp, nghi vỡ TC →XT: Mổ thám sát tuỳ thực trạng XT ( PT lúc 8giờ 15 cùng ngày) →Ghi nhận trong mổ: bé 1300 grs, Apgar phút 1 = 3, phút 5 = 5: vỡ góc (T) TC , 2 chân thai nhi và gần ½ bụng thai nằm ngoài BTC, góc T vỡ hoàn toàn tổn thương # 6 cm
Ca lâm sàng 2 ( 02- 11-2020) • Bn nữ 31 tuổi PARA 1031 • Tiền sử: 1 lần thai lưu 7 tuần, 2 lần TNTC cùng bên T • Nhập viện vì Thai 30 tuần 1 ngày – đau bụng âm ỉ liên tục ( 18g35) • Sinh hiệu: M 80 l/ph, H 100/60 mmHg T = 37độ C • BCTC 29 cm, TT 170 l/ph, CTG nhóm 2, cơn gò TC 2-3 cơn / 10 phút, cường độ 50 - 60mmHg • TV: CTC hở ngoài dày, ngôi thai cao, ối còn, không có huyết nước theo gant • SA: thai sống trong TC, TT (+), nhau bám mặt sau đáy thân, không tụ máu sau nhau → CĐ: Thai 31 tuần 1 ngày, TD Doạ sinh non, CTG nhóm 2 → XT: Nhập viện, Truyền dịch, làm lại CTG 2 giờ sau (21g30)
Ca lâm sàng 2 (02- 11-2020) ( tt.) • CTG lần 2 : TT 170 – 180, cơn gò TC 1- 2 cơn cường độ 50-60 mmHg / 10 phút → CTG nhóm 2 • Thai phụ than đau tăng nhiều ở thượng vị lệch T, kèm buồn nôn vài lần • Bụng không phản ứng →CĐ: Thai 31 tuần 1 ngày – Nhịp TT bất thường / có tiền sử PTNS TNTC 2 lần cùng bên T, nghi nứt góc T ? →XT: Mổ lấy thai & thám sát ( 22g 35) →Ghi nhận trong mổ: bé trai, phút 1= 6, phút 5= 7, trong bụng có máu đỏ loãng; thám sát đáy TC thấy nứt góc T hoàn toàn, thông lòng TC và ổ bụng, vết vỡ dài 3 - 4 cm
Ca lâm sàng 3 ( 01-12-2020) • Bn nữ 19 tuổi PARA 0120 • Tiền sử 1 lần thai lưu 32 tuần, 1 lần thai lưu 7 tuần, 1 lần TNTC tại đoạn kẽ • Bn thấy đau bụng lâm râm cùng ngày nhập viện, thi thoảng đau nhói lên và có khuynh hướng đau tăng hơn càng lúc; nhưng chịu được có điều là thai phụ thấy càng lúc càng mệt nhiều → vào BV khám • Tại BV : – TC không có cơn gò – TT : 70 lần / phút – TAD: CTC đóng , không ra huyết – Chỉ định MLT khẩn vì thai suy cấp
• Ghi nhận trong : mổ ngang đoạn dưới TC, đưa ra 1 bé apgar phút 1= 1, phút 5 = 3, chẩn đoán sơ sinh có bệnh não cục bộ do thiệu oxy (HIE) - có chỉ định làm lạnh não tại khoa Sơ sinh – BV Từ Dũ • Thám sát sau lấy thai → ghi nhận : ổ bụng nhiều máu đỏ tươi, # 1000ml, góc P vỡ toác đến gần eo → khâu phục hồi bảo tồn TC
VỠ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ • Vỡ TC trong thai kỳ: khẩn cấp sản khoa đe doạ tính mạng mẹ và thai, đòi hỏi PT cấp cứu lấy thai và xử trí TC cho mẹ • Sẹo MLT là nguy cơ chính gây vỡ TC chiếm 50 – 90%, phụ thuộc nhiều yếu tố khác nhau, trong đó có cả các chăm sóc Sản khoa chưa phù hợp • Tần suất vỡ TC – do sẹo MLT là 2.2 / 10.000, trong khi – vỡ TC không do sẹo MLT là 3.8 / 10.000 → Gánh năng vỡ TC không do sẹo MLT đã tăng x 2 so với có sẹo MLT ( 59% so với 32%) 1Obstetrics hemorrhage In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS et al., editors. Williams Obstetrics: McGraw Hill; (2014) pp. 780–828. [Google Scholar] Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001; 345: 3–8. doi: 10.1056/NEJM200107053450101 [PubMed] [Google Scholar]
• Mô hình của nguyên nhân vỡ TC đã thay đổi, do : – PN hiện đại ngày nay không muốn sinh nhiều, nên: – Xu hướng thử thách sinh ngả AD ở PN có sẹo MLT bị  – PT bảo tồn TC (bóc NXTC) tăng, thay vì cắt TC đối với NXTC có chỉ định mổ như trước đây – PT xâm lấn tối thiểu ( PT nội soi) phát triển mạnh được chỉ định nhiều trong các nhóm bệnh lý trên cơ TC ( như TNTC đoạn kẽ, U xơ TC…) Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW,van Roosmalen J. Uterine rupture in The Netherlands: a nationwide population-based cohort study. BJOG 2009; 116: 1069–1078; discussion 1078–1080. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02136.x [PubMed] [Google Scholar] Chester JM, Israfil-Bayli F. Endometriosis: a possible cause of uterine rupture in labour? J Obstet Gynaecol 2015; 35: 638 doi: 10.3109/01443615.2014.989823 [PubMed] [Google Scholar]
• Vỡ TC trong thai kỳ / ngoài chuyển dạ: – Thường gặp ở TC không do sẹo MLT trước đó – Lâm sàng thường thấy đột ngột đau bụng cấp hoặc đau bụng âm ỉ và tăng dần lên – Dễ nhầm lẫn chẩn đoán doạ sinh non – Chỉ định mổ hay gặp là Suy thai cấp, Nhịp TT bất thường – Thai thường non tháng – …… →Thách thức lớn cho BS Sản khoa – Sơ sinh, về chẩn đoán sớm , thời điểm nào được mang thai lại, thời điểm nào sẽ CDTK, cách CDTK… ; về tình trạng thai non tháng & nguy cơ shock mất máu, cắt TC của mẹ … 1Obstetrics hemorrhage In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS et al., editors. Williams Obstetrics: McGraw Hill; (2014) pp. 780–828. [Google Scholar] Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001; 345: 3–8. doi: 10.1056/NEJM200107053450101 [PubMed] [Google Scholar]
THAI NGOÀI TỬ CUNG ĐOẠN KẼ • Đọan kẽ VT đi trong thành cơ TC, dài 1,5 - 2 cm → TNTC đoạn kẽ chiếm 2 – 4% → Nguy cơ TV mẹ 1 - 2,5%, cao hơn TNTC bóng loa • Cơ TC có khả năng dãn nở nên thai có thể phát triển đến 7 -12 tuần → gây shock mất máu và gây mất mô cơ TC nhiều khi vỡ • Báo cáo CEMACH (Confidential Enquiry into Maternal and Child Health) 2000 – 2002 : TV mẹ do TNTC không giảm, tăng so với 1991 – 1993
THAI GÓC / SỪNG TC ( = THAI LỆCH TÂM) Wright SD, Busbridge RC, Gard GB (2013) A conservative and fertility preserving treatment for interstitial ectopic pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 53(2):211–213. https://doi.org/10.1111/ajo.12067 Lau, S. and Tulandi, T. (1999) ‘Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. [Review] [54 refs]’, Fertil Steril, 72(2), pp. 207–215. Available at: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T= JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=med4&AN=10438980%5Cn, http:// sfxeu07.hosted.exlibrisgroup.com/bham?sid=OVID:medline&id=pmid: 10438980&id=doi:&issn=0015-0282&isbn=&volume=72&issue=2&spage= 207&pages=207- “ Angular pregnancy” = phôi thai làm tổ từ vị trí giữa đến trước chỗ 15&date=1999&title=F nối TC – VT trong góc bên lòng TC → không phải là TNTC và cũng không nguy hiểm, TC lớn bất đối xứng → sảy thai 38,5%, đau vùng chậu mạn tính, ra huyết AD tái phát, sót nhau “ Cornual pregnancy “ = phôi thai làm tổ trong sừng của TC 2 sừng hay TC 1 sừng ( mà không phải là sừng phụ - không phát triển – không thông thương lòng TC) →đó cũng không phải là TNTC
TNTC ĐOẠN KẼ Nguyên bào nuôi hiện diện trong đoạn VT đi trong thành TC –> TNTC tại đoạn kẽ, có thể gây vỡ TC
TNTC TẠI ĐOẠN KẼ
Interstitial ectopic pregnancy: diagnosis SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN TNTC TẠI ĐOẠN KẼ • Empty uterine cavity • Products of conception/gestational sac located laterally in the interstitial (intramural) part of the tube • Presence of the ‘ interstitial line sign’ • (Surrounded by less than 5 mm of myometrium in all imaging planes)
Phẫu thuật: - Mổ mở: - Cắt TC - Cắt xén góc TC - Cột ĐM TC và và khâu sừng TC bị vỡ CÁC - Nội soi ổ bụng PT: - Cắt xén góc TC PHƯƠNG - Mở khối thai ngoài TC tại góc TC, cắt VT PHÁP ĐIỀU - Cắt góc TC, cắt VT - Khâu vòng mũi túi tại góc sừng TC TRỊ TNTC TẠI - Nội soi buồng TC PT: ĐOẠN KẼ - NS cắt bỏ NMTC /hướng dẫn NS ổ bụng - NS BTC hút góc sừng TC /hướng dẫn SA và NS ổ bụng Nội khoa : - MTX toàn thân - MTX tại chổ / hứơng dẫn SA - MTX / KCl / hướng dẫn NS ổ bụng - MTX toàn thân sau thuyên tắc ĐM TC
- PN có TNTC đoạn kẽ không triệu chứng - Beta HCG giảm dần tự TNTC đoạn kẽ nhiên < 1000-2000mUI/l - TNTC có triệu chứng - Tràn máu PM ĐT nội khoa - Thai > 7 tuần - Khối thai >= 35 mm - Nghi ngờ vị trí khối thai - ĐT mong đợi ( beta HCG giảm dần tự nhiên) ĐT Phẫu thuật - ĐT MTX toàn thân - ĐT MTX tại chỗ / KCl - Tắc ĐM TC chọn lọc Phẫu thuật viên NS Phẫu thuật viện NS chưa nhiều kinh nghiệm có kinh nghiệm Mổ mở NS ổ bụng
Mổ mở Nội soi ổ bụng - Khối thai >= 4 cm - Khối thai < 4cm - Khối thai nằm sâu vào - Sừng TC còn nguyên vẹn, sừng TC chưa vỡ - Có TT (+) - Không có TT - Còn muốn sinh con Điều trị triệt để Điều trị bảo tồn Phối hợp nhiiều kỹ thuật cầm máu
Ưu và nhược điểm của các PP điều trị TNTC đoạn kẽ 1. ĐT 2. MTX 3. MTX tại 4. Hút nạo / 5. NS cắt 6. NS xẻ 7. PT mong toàn thân chỗ SA dẫn đường góc TC góc TC mổ mở đợi Cần tiêu chuẩn rõ ràng Chỉ định khi không thể ĐT nội Tránh tác Có thể có Cần BS – PTV có kinh nghiệm dụng phụ nguy cơ Giảm bớt 1. Tồn tại nguy cơ PT và nhiều MTX, có tác nguy cơ biến chứng sau PT tránh cuộc dụng phụ tác dụng mổ MTX phụ MTX 1. Cần PTV có kinh nghiệm và NB luôn có thể được tiếp cận ngay với BS lâm sàng, PTV kinh nghiệm và BS gây mê 24/24 có trang thiết bị đủ ĐT ngoại trú ĐT trong ngày Cần phải nhập viện TD dài ngày/ nhập viện , khó tiên đoán Giảm thời gian TD , điều trị triệt để ĐT không xâm lấn PT xâm lấn tối thiểu PT xâm lấn Tránh được có sẹo trên TC ĐT xâm lấn – tạo sẹo trên cơ TC
CÁC KỸ THUẬT NGOẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TNTC ĐOẠN KẼ KT cắt góc / xén góc ( Cornuectomy) KT xẻ góc ( Cornuostomy)
PT XÉN/ CẮT GÓC TC (Cornual resection) • PT lấy khối thai đoạn kẽ cùng với mô cơ TC bao quanh & cắt nguyên khối • Thực hiện khi khối thai có d > 4 cm