XỬ TRÍ CẤP CỨU
CHẤN THƯƠNG NGỰC
Ts. Đỗ Kim Quế Khoa Ngoại BV Thống nhất.
MỞ ĐẦU
Chấn thương và vết thương ngực là tổn thương
thường gặp.
20 % các tử vong do chấn thương
16.000 tử vong tại Mỹ.
Nghiên cứu đa trung tâm của LoCicero và Mattox
tại 60 BV ở Mỹ:
50% các TH. CT ngực được cứu sống có CT thành ngực (10% CT nhẹ, 35% CT nặng, 5% MSDD)
26% tổn thương phổi.
BVCR: 500 TH CT và VT ngực/ năm
12 % có chỉ định mở ngực.
PHÂN LOẠI
Tác nhân:
Tai nạn giao thông.
Tai nạn sinh hoạt.
Thương tổn:
Chấn thương thành ngực.
Tổn thương các tạng trong lồng ngực.
Mức độ trầm trọng:
Đe dọa tính mạng.
Tổn thương nội tạng.
Tổn thương nhẹ
Chấn thương thành ngực
Chấn thương phần mềm.
Gãy xương sườn:
Mảng sườn di động
Gãy xương sườn cao
Gãy xương sườn thấp.
Gãy nhiều xương sườn
Gãy xương ức.
Gãy cột sống sống ngực.
Chấn thương các tạng trong lồng ngực
Tổn thương tim và các mạch máu lớn.
Tổn thương phổi.
Tổn thương khí phế quản.
Tổn thương thực quản.
Tổn thương ống ngực
Tổn thương cơ hoành
Tổn thương đe dọa tính mạng
Tổn thương đường thở
Chẩn đoán:
Thở nhanh co kéo, rít thanh quản, rales
Chảy máu mũi, miệng, CT thanh khí quản, dị vật đường thở.
Xử trí:
Đặt NKQ
Mở Khí quản: CT hàm mặt nặng, thanh khí quản, trật CS cổ.
Tổn thương thông khí
Tràn khí màng phổi áp lực:
Nguyên nhân: Khi tích tụ liên tục vào khoang màng phổi.
Lâm sàng: Suy HH, lồng ngực căng, chèn ép tim, TKMP.
Xử trí: Chọc hút khí màng phổi với kim 14 G, DLMP.
Tràn khí màng phổi
Tổn thương thông khí
VT ngực hở:
Nguyên nhân: Tổn thương hở thành ngực
Lâm sàng: Phì phò qua vết thương ngực, suy hô hấp.
Xử trí: Băng kín, dẫn lưu màng phổi, đóng kín thành ngực.
Tổn thương thông khí
Mảng sườn di động:
Nguyên nhân: Gãy >2 x sườn tại 2 điểm. Gãy khớp ức sườn, gãy xương ức.
Lâm sàng:
Khó thở.
Hô hấp đảo ngược.
Các tổn thương nội tạng trong lồng ngực.
Tổn thương thông khí
Mảng sườn di động:
Đánh giá mức độ suy HH, các tổn thương phối hợp.
Vị trí, Diện tích và biên độ của MSDĐ
Xử trí các tổn thương trong lồng ngực.
Băng cố định tạm.
Xử trí các tổn thương lồng ngực
Gãy xương sườn đơn thuần
Dougal, Wilson, Kattan,Rebecca:
chiếm >50% CT ngực kín.
Chẩn đoán: Lâm sàng, XQ.
Gãy sườn cao ( 1-3)
gãy sườn thấp (9-12)
Gãy nhiều sườn ( >6): 50% có TT trong lồng ngực.
Gãy xương sườn đơn thuần Xử trí: Giảm đau, bảo đảm thông khí, phòng ngừa xẹp phổi và viêm phổi.
Giảm đau toàn thân 1 – 2 tuần
Gây tê vùng, ngoài màng cứng.
Gãy sườn cao, thấp, nhiều sườn,
BN lớn tuổi,
Có bệnh phổi, gãy xương bệnh lý.
XQ kiểm tra: ( Kattan, Sharkford, Poole)
Gãy xương sườn đơn thuần
Cố định sườn gãy:
Giảm đau, giảm thông khí, giảm ho.
Xẹp phổi, viêm phổi.
Dị ứng băng keo
( Vukich,
Không cố định sườn gãy. Markovchick, Dougal, Wilson, Kirsh…)
Xẹp phổi sau băng cố định sườn
Băng thun cố định xương sườn
Mảng sườn di động
Suy HH do mất cơ chế HH bình thường.
Rối loạn tuần hoàn.
Mất khả năng ho khạc đàm.
Hậu quả:
Băng cố định.
Treo MSDĐ
Khâu cố định
Thở máy.
Xử trí:
Tràn khí màng phổi
Nguyên nhân:
Tổn thương phế nang.
Xử trí:
Tổn thương khí phế quản.
Theo dõi, chọc hút.
Dẫn lưu màng phổi.
Mở ngực.
Tràn máu màng phổi
Nguyên nhân:
Tổn thương nhu mô phổi.
Tổn thương mạch máu thành ngực.
Xử trí:
Tổn thương tim và các MM lớn trong LN.
Theo dõi, chọc hút.
Dẫn lưu màng phổi.
Mở ngực.
Dập phổi
Hậu quả:
Tràn ngập phế nang, Suy HH
Xử trí:
Ho ra máu, Aùp xe phổi.
Theo dõi, Nội soi PQ, X quang kiểm tra.
Kháng sinh, kháng viêm, long đàm.
Phẫu thuật: Ho máu nặng, tổn thương khu trú.
Tụ máu trong nhu mô phổi
Tổn thương khí phế quản
Lâm Sàng:
Tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất.
Xử trí:
Nội soi khí phế quản.
Mở khí quản, dẫn lưu trung thất.
Dẫn lưu màng phổi.
Mở ngực
Đứt phế quản gốc
Tổn thương khí phế quản
Lâm Sàng:
Tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất.
Xử trí:
Nội soi khí phế quản.
Mở khí quản, dẫn lưu trung thất.
Dẫn lưu màng phổi.
Mở ngực
Tổn thương tim
Vết thương, chấn thương kín.
Mất máu cấp, tràn máu màng phổi lượng nhiều.
Chèn ép tim cấp.
Lâm Sàng:
Siêu âm tim.
Chọc hút màng ngoài tim.
Mở ngực: Chẻ dọc x ức, Mỡ ngực T
Xử trí:
Vơ tim
Tổn thương tim do chấn thương
Vỡ tâm nhĩ P : 8 Vỡ tâm nhĩ T : 2 Vỡ tâm thất T: 1 Vỡ tâm thất P: 1 : 1 TMC dưới
Vết thương tim
Tổn thương mạch máu lớn
Lâm Sàng:
Liệt TK thanh quản.
Lệch khí quản
Trung thất rộng.
Xử trí:
Lệch thực quản.
Siêu âm tim, CT scan, TEE, MRI.
Mở ngực: Chẻ dọc x ức, Mỡ ngực T
Kết quả nghiên cứu
X quang
Gãy x. sườn:
10
Trung thất rộng:10
Lệch khí quản:
6
TMMP:
6
Kết quả nghiên cứu
CT scan
Bàn luận
Cơ chế tổn thương
Tăng áp lực : – Động mạch chủ lên. Giằng xé: – Eo động mạch chủ. – Chỗ xuất phát các nhánh của động mạch
chủ.
Bàn luận
Chẩn đoán
Cảnh giác: – Chấn thương ngực có gãy x. sườn cao, x.
ức.
Chẩn đoán dựa trên: – Lâm sàng – CT scan có cản quang rất có giá trị. – X quang động mạch
Tổn thương mạch máu
Bàn luận
Điều trị
Vô cảm: Mê NKQ riêng 2 phổi Đường mổ : – Chẻ dọc xương ức – Mở ngực trái rộng rãi. Kiểm soát chảy máu: – CBP – Shunt tạm – Kẹp và khâu Xử trí các tổn thương phối hợp
Bàn luận
Điều trị
Phöông phaùp
Tæ leä lieät 2 chaân
Tæ leä töû vong
Tuaàn hoaøn ngoaøi cô
4.5
32.6
theå
Caàu noái taïm
10.3
15.1
Keïp vaø khaâu
8.3
13.3
Mattox với 387 trường hợp vỡ động mạch chủ
Bàn luận
Xử trí thương tổn
Khâu trực tiếp : – Mở rộng mặt trước. – Prolene 4-0 khâu liên tục có hoặc không dùng
miếng đệm.
Thay đoạn bằng ống ghép nhân tạo.
Tổn thương thực quản
Nuốt đau, tràn khí dưới da. Nhiễm trùng.
Trung thất rộng, tràn khí TT sau.
CT scan, Soi thực quản, XQ thực quản.
Lâm Sàng:
Thông mũi dạ dày.
Mở thông dạ dày.
Rửa trung thất.
Tái tạo thực quản
Xử trí:
Vỡ thực quản
Máu đông khoang màng phổi
Gãy nhiều sườn.
Dẫn lưu không hiệu quả.
Thông khí kém.
Lâm Sàng:
Dị vật trong lồng ngực, nhiễm trùng không hoàn toàn.
Nội soi màng phổi.
Mở ngực sớm, bóc vỏ màng phổi.
Xử trí:
Máu đông màng phổi
Tổn thương khác
Dưỡng chấp màng phổi.
Dẫn lưu + nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
Tổn thương ống ngực:
Thoát vị các tạng bụng.
XQ là PP chẩn đoán chủ yếu.
Mổ bụng, phục hồi cơ hoành.
Tổn thương cơ hoành:
Mở ngực trong trường hợp TT tạng rỗng trên lồng ngực.
Thoát vị cơ hoành
Thoát vị cơ hoành
Hội chứng ngạt do chấn thương
Lâm Sàng:
Bầm tím mặt cổ ngực.
Xuất huyết dưới da, kết mạc mắt, niêm mạc miệng.
Xử trí:
Rối loạn tri giác thoáng qua.
Diễn tiến lành tính, tự hồi phục.
Chỉ định mở ngực
> 1500 ml
>500 ml / 1h
>200 ml / 1h trong 3 h liên tục.
>1000ml / 24 h
Tràn máu màng phổi:
Liên tục lượng nhiều gây suy HH.
Kéo dài > 5 ngày.
Tràn khí màng phổi:
Chỉ định mở ngực
Tổn thương tim, mạch máu lớn.
Tổn thương thực quản.
VT xuyên trung thất.
Vỡ tạng rỗng trên lồng ngực.
Máu đông khoang màng phổi
