Đánh giá kết quả phẫu thuật rạch vùng rìa giác mạc để điều chỉnh loạn thị sau phẫu thuật

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RẠCH VÙNG RÌA GIÁC<br /> MẠC<br /> ĐỂ ĐIỀU CHỈNH LOẠN THỊ SAU PHẪU THUẬT<br /> LƯƠNG NGỌC TUẤN VÀ CỘNG SỰ<br /> <br /> Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Miinh<br /> TÓM<br /> TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá sự hiệu quả, tính an toàn và độ chính xác của kỹ thuật rạch<br /> vùng rìa giác mạc trong điều chỉnh loạn thị sau phẫu thuật. Phương pháp: Nghiên cứu<br /> mô tả, tiến cứu, không đối chứng trên 20 mắt ở 15 bệnh nhân (BN) tại khoa Khúc xạ,<br /> bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh. BN được phẫu thuật rạch vùng rìa giác mạc<br /> (Limbal relaxing incisions – LRIs) để điều chỉnh loạn thị sau phẫu thuật bằng dao kim<br /> cương. Khám và theo dõi kết quả phẫu thuật sau 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6<br /> tháng. Ghi nhận thị lực không chỉnh kính (UCVA), thị lực tốt nhất sau chỉnh kính<br /> (BSCVA) độ khúc xạ, bản đồ giác mạc, chiều dày giác mạc, nhãn áp, các biến chứng<br /> trong, sau phẫu thuật và mức độ hài lòng của BN. Kết quả: Tỉ lệ nam nữ là 5/10. 05 BN<br /> được phẫu thuật cả hai mắt và 10 BN được phẫu thuật ở một mắt. Tuổi trung bình của<br /> BN là 51 tuổi ± 16,62. Độ loạn thị giác mạc trung bình trước phẫu thuật: 2,3D±0,73, độ<br /> loạn thị giác mạc trung bình sau phẫu thuật 6 tháng: 1,02D±0,61. UCVA trung bình<br /> trước phẫu thuật: 0,33±0,1 đv logMAR, thị lực không chỉnh kính trung bình sau phẫu<br /> thuật 6 tháng: 0,11±0,09 đv logMAR. Thị lực chỉnh kính trung bình trước phẫu thuật:<br /> 0,04±0,06 đv logMAR, thị lực chỉnh kính trung bình sau phẫu thuật 6 tháng: 0,03±0,05<br /> đv logMAR. Không có biến chứng trong và sau phẫu thuật. Chỉ số an toàn: 1,05. Chỉ số<br /> hiệu quả: 0,89. BN hài lòng cao. Kết luận: Phương pháp rạch vùng rìa giác mạc là<br /> một phương pháp đơn giản, hiệu quả, chính xác, an toàn và có tính khả thi trong việc<br /> điều chỉnh tật loạn thị sau phẫu thuật ở BN có loạn thị tồn lưu sau phẫu thuật ở nước<br /> ta.<br /> Từ khoá: rạch vùng rìa giác mạc, loạn thị sau phẫu thuật.<br /> <br /> quan điểm hiện đại, phẫu thuật đục TTT<br /> phải mang lại cho BN thị lực với chất<br /> lượng tốt nhất. Do đó, song song với việc<br /> hoàn thiện các kỹ thuật PT, chất liệu và<br /> kiểu dáng của IOL, việc xử lý độ loạn thị<br /> có sẵn ở mắt BN và độ loạn thị gây ra do<br /> PT ngày càng được quan tâm nhiều hơn.<br /> <br /> I.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ở nước ta hiện nay, công tác giải<br /> phóng mù loà do đục thể thủy tinh (TTT)<br /> vẫn là một trọng tâm hàng đầu với<br /> phương pháp phẫu thuật (PT) thay TTT.<br /> Mục đích của phẫu thuật đục TTT là<br /> nhằm phục hồi thị lực cho BN. Theo<br /> <br /> 40<br /> <br /> Việc điều chỉnh độ loạn thị tồn lưu sau<br /> PTchủ yếu vẫn là phẫu thuật can thiệp<br /> trên giác mạc. So với phẫu thuật LASER<br /> Excimer, PT rạch giác mạc gây ít tổn<br /> thương trên giác mạc hơn, có hiệu qủa<br /> cao, việc thực hiện lại đơn giản và ít tốn<br /> kém hơn nên thường là lựa chọn hàng<br /> đầu. Theo y văn thế giới, trong các loại<br /> PT rạch giác mạc, PT rạch vùng rìa giác<br /> mạc có nhiều ưu điểm như: ít gây biến<br /> dạng giác mạc hơn, ít gây biến chứng<br /> nhìn chói lóa sau PT và thị lực phục hồi<br /> nhanh hơn nên thường được áp dụng. Ở<br /> Việt nam, cho đến nay, chúng tôi vẫn<br /> chưa thấy có nghiên cứu nào về PT rạch<br /> vùng rìa giác mạc để điều chỉnh loạn thị<br /> sau PT đục TTT. Vì vậy, chúng tôi đã<br /> tiến hành nghiên cứu này, áp dụng cho<br /> các BN có loạn thị sau phẫu thuật đục<br /> TTT tại khoa Khúc xạ – Bệnh viện Mắt<br /> TP HCM.<br /> <br /> nhãn áp, bản đồ giác mạc, độ dày giác<br /> mạc, được tư vấn và giải thích rõ ràng về<br /> phương pháp và các nguy cơ PT.<br /> Phương pháp PT: BN được PT bởi<br /> cùng 1 PT viên, tuần tự theo các bước<br /> sau: Nhỏ tê bề mặt giác mạc với<br /> Novesine hoặc Cebesine 0,4%, sát trùng<br /> mắt và da bằng dung dịch Povidine 5%,<br /> đánh dấu trục 0 o – 180 o ở tư thế ngồi<br /> hoặc đứng. BN được PT ở tư thế nằm.<br /> Đánh dấu vị trí và độ dài đường rạch trên<br /> vùng rìa giác mạc bằng vòng chia độ<br /> dưới kính hiển vi PT; Điều chỉnh độ sâu<br /> của dao kim cương. Rạch trực tiếp vuông<br /> góc vào vùng rìa giác mạc trên vị trí đã<br /> được đánh dấu. Số lượng đường rạch tùy<br /> theo nomogram (theo nomogram của Gill<br /> – Gibson). Nhỏ kháng sinh và băng mắt.<br /> BN được xuất viện ngay sau PT. Thuốc<br /> dùng sau PT: dd. Oflovid 0,3% 1 giọt x 4<br /> lần/ngày, trong 2 tuần sau PT.<br /> BN được theo dõi tái khám: 1<br /> ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng<br /> sau phẫu thuật và được ghi nhận vào<br /> phiếu theo dõi hậu phẫu LRI. Các BN sẽ<br /> được ghi nhận thị lực không điều chỉnh<br /> kính ở ngày đầu sau PT, thị lực không<br /> điều chỉnh kính và có điều chỉnh kính ở<br /> các lần khám tiếp theo. Độ khúc xạ chủ<br /> quan, khách quan, nhãn áp, bản đồ giác<br /> mạc từ tháng thứ 1 sau PT. Theo dõi biến<br /> chứng trong phẫu thuật, sau PT sớm và<br /> muộn. Mức độ hài lòng của BN được<br /> thăm dò bằng bảng câu hỏi. Dùng phần<br /> mềm SPSS for Window 13.5 để xử lý dữ<br /> liệu.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG<br /> PHÁP<br /> 2.1. Đối tượng nghiên cứu<br /> Các BN có loạn thị giác mạc ≥1D,<br /> đã phẫu thuật đục TTT ≥ 3 tháng. Thị lực<br /> điều chỉnh kính tối đa ≥ 0,3. Các tiêu<br /> chuẩn loại trừ bao gồm: Có bệnh lý hoặc<br /> bất thường giác mạc; có bệnh lý võng<br /> mạc, hoàng điểm, bệnh glôcôm hay tiền<br /> căn glôcôm trước PT; có bệnh lý toàn<br /> thân: đái tháo đường, bệnh tự miễn…<br /> trước PT và không tuân thủ tái khám,<br /> theo dõi để thu thập đầy đủ số liệu.<br /> 2.2. Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, không<br /> đối chứng. BN được khám và ghi nhận<br /> các số liệu trước phẫu thuật về thị lực<br /> không và có chỉnh kính, độ khúc xạ,<br /> <br /> III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Nghiên cứu được thực hiện ở 15<br /> BN với 20 mắt được PT. Tỉ lệ nam nữ là<br /> <br /> 41<br /> <br /> 5/10. Trong số này có 05 BN được PT cả<br /> hai mắt và 10 BN được PT một mắt.<br /> Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là<br /> 51 tuổi ± 16,62.<br /> Độ loạn thị giác mạc trung bình<br /> trước PT: 2,3D±0,73 (1D —3,5D), độ<br /> loạn thị giác mạc trung bình sau PT 1<br /> tháng: 1,01D±0,64 (0,2D—2,3D). Độ<br /> <br /> loạn thị giác mạc trung bình sau PT 3<br /> tháng: 0,95D±0,53 (0,2D—2,0D). Độ<br /> loạn thị giác mạc trung bình sau PT 6<br /> tháng: 1,02D±0,61 (0,2D—2,3D). Độ<br /> loạn thị giác mạc giảm rõ sau PT<br /> (p0,05).<br /> <br /> 2.5<br /> <br /> Độloạnthị đượcđiềuchỉnh<br /> <br /> 2.0<br /> <br /> Thặng chỉnh<br /> <br /> 1.5<br /> <br /> Thiểu chỉnh<br /> <br /> 1.0<br /> <br /> 0.5<br /> <br /> 1.00<br /> <br /> 1.50<br /> <br /> 2.00<br /> <br /> 2.50<br /> <br /> 3.00<br /> <br /> 3.50<br /> <br /> Độ loạn thị mục tiêu<br /> <br /> Biểu đồ 1: Tương quan giữa độ loạn thị mục tiêu và độ loạn thị điều chỉnh ở 6 tháng<br /> sau PT<br /> Thị lực không chỉnh kính trung<br /> bình trước PT: 0,33±0,1 đv logMAR<br /> (0,15-0,5 đv logMAR), thị lực không<br /> chỉnh kính trung bình sau PT 1 tháng:<br /> 0,12±0,11 đv logMAR (0,00-0,40 đv<br /> logMAR), thị lực không chỉnh kính trung<br /> bình sau PT 3 tháng: 0,10±0,10 đv<br /> <br /> logMAR (0,00-0,30 đv logMAR), thị lực<br /> không chỉnh kính trung bình sau PT 6<br /> tháng: 0,11±0,09 đv logMAR (0,00-0,30<br /> đv logMAR). Thị lực không chỉnh kính<br /> cải thiện rõ rệt từ sau PT (p0,05). Chỉ<br /> số hiệu quả: 0,89.<br /> <br /> 42<br /> <br /> 0.5<br /> <br /> 0.4<br /> <br /> 0.3<br /> <br /> 0.2<br /> <br /> 0.1<br /> <br /> 0.0<br /> <br /> UCVA trPT<br /> <br /> UCVA1 tuần<br /> <br /> UCVA 1 tháng<br /> <br /> UCVA 3 tháng<br /> <br /> UCVA 6 tháng<br /> <br /> Biểu đồ 2: Sự thay đổi UCVA trước và sau PT<br /> Thị lực chỉnh kính trung bình trước<br /> PT: 0,04±0,06 đv logMAR (0,00-0,20 đv<br /> logMAR). Thị lực chỉnh kính trung bình<br /> sau phẫu thuật 1 tháng: 0,03±0,05 đv<br /> logMAR (0,00-0,15 đv logMAR). Thị<br /> lực chỉnh kính trung bình sau PT 3 tháng:<br /> 0,02±0,04 đv logMAR (0,00-0,15 đv<br /> logMAR). Thị lực chỉnh kính trung bình<br /> sau PT 6 tháng: 0,03±0,05 đv logMAR<br /> (0,00-0,15 đv logMAR). Chỉ số an toàn:<br /> 1,05. Không có biến chứng trong và sau<br /> PT. Không có BN nào cảm thấy chói lóa<br /> sau PT. Toàn bộ các BN được khảo sát đều<br /> hài lòng với kết quả sau PT.<br /> <br /> Hình 1: Đường rạch vùng rìa điều chỉnh<br /> loạn thị<br /> Kết quả nghiên cứu của chúng tôi<br /> đã cho thấy để điều chỉnh loạn thị tồn lưu<br /> sau phẫu thuật đục TTT, phương pháp<br /> rạch vùng rìa giác mạc là một phương<br /> pháp đơn giản, có hiệu quả cao, an toàn<br /> với chi phí thấp. ở tất cả các mắt được<br /> PT, độ loạn thị giác mạc giảm rõ rệt ,<br /> điều này đã làm cải thiện được thị lực<br /> không chỉnh cũng như thị lực có chỉnh<br /> kính của tất cả các BN trong mẫu nghiên<br /> cứu. Việc đặt đúng vị trí đường rạch dựa<br /> <br /> 43<br /> <br /> trên các thông tin có được từ bản đồ giác<br /> mạc, đường rạch ở vùng rìa giác mạc<br /> vuông góc với kinh tuyến có công suất<br /> khúc xạ lớn nhất với độ sâu và chiều dài<br /> chính xác đã mang lại hiệu quả cao trong<br /> việc làm giảm độ loạn thị giác mạc trên<br /> mắt các BN. Trong mẫu nghiên cứu của<br /> chúng tôi, không có trường hợp nào bị<br /> mất thị lực không chỉnh kính, thị lực có<br /> chỉnh kính, không có biến chứng nghiêm<br /> trọng nào xảy ra. Vì vậy, rạch giác mạc ở<br /> vùng rìa, không những có hiệu quả cao<br /> trong điều chỉnh loạn thị giác mạc mà lại<br /> không gây biến chứng nào trên giác mạc,<br /> cũng như không gây chói lóa cho BN,<br /> <br /> đây là ưu điểm nổi bật của phương pháp<br /> này. Tuy nhiên, cần phải theo dõi trong<br /> thời gian dài hơn để có thể có kết luận<br /> toàn diện hơn .<br /> V.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> Phẫu thuật rạch vùng rìa giác mạc<br /> với chi phí thấp là phương pháp hiệu<br /> quả, chính xác, an toàn và có tính khả thi<br /> trong việc điều chỉnh tật loạn thị ở BN có<br /> độ loạn thị tồn lưu sau phẫu thuật đục<br /> TTT ở nước ta.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> FRIDERICK S. BRIGHTBILL. “Corneal Surgery: Theory, Technique, Tissue”<br /> The Mosby Inc. 1999. Page 94,652.<br /> 2.<br /> JAFFE N.S., LAFFE M.S, JAFFE G.F. “Posoperative Corneal Astigmatism –<br /> Cataract Surgery And Its Complications”. The Mosby Company, 1990, Page 109 –<br /> 126.<br /> 3.<br /> JAFFE N.S, “Cataract surgery and its complications” The C.V. Mosby Company,<br /> Fourth edition, 1998, P. 111 – 121.<br /> 4.<br /> YUSUKE OSHIMA, MD, KAORU TSUJIKAWA, MD, AMI OH, MD, SEIYO<br /> HARINO, MD. “Comparative study of intraocular lens implantation through<br /> 3.0mm temporal clear corneal and superior scleral tunnel self – sealing incisions”.<br /> JCRS, Volume 23, Number 3; April 1997.<br /> 5.<br /> RICHARD<br /> MOHRMAN.<br /> “The<br /> Keratometer”,<br /> “Duane’s<br /> Clinical<br /> Ophthalmology” Volume 1, Chapter 60. 1990.<br /> 6.<br /> GEORGE RAINER MD (1997) “Corneal shape changes after temporal and<br /> superolateral 3.0mm clear corneal incisions” Presented in part at the 11th meeting<br /> of the German Society of IOL Implantation and Refractive Surgery, Frankfurt,<br /> Germany, March 1997.<br /> 7.<br /> PETER FEDOR, MD. “Corneal Topography and Imaging” Medicine Inc. 2002.<br /> 8.<br /> JAMES P GILLS, MD MICHELLE VAN DER KARR, BA. MCHERCHIO,<br /> COMT (2001) “Correcting Astigmatism at the Time of Cataract Surgery” Opthalmic Hyperguide, section: cataract and IOLs.<br /> <br /> 44<br /> <br />