Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh đa tiêu loạn thị

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:163

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là đánh giá hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh đa tiêu loạn thị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ HOÀNG NGA NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH ĐA TIÊU LOẠN THỊ LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2020
2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ HOÀNG NGA NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH ĐA TIÊU LOẠN THỊ Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Đỗ Nhƣ Hơn 2. PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiệp HÀ NỘI - 2020
3 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu , phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt trung Ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Đỗ Như Hơn- nguyên Giám đốc bệnh viện Mắt Trung Ương, người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trên con đường học tập, nghiên cứu khoa học. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiệp – Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, người thầy rất nghiêm khắc nhưng cũng rất tận tình dạy dỗ, truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu cũng như trong cuộc sống. Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Tôn Thị Kim Thanh PGS.TS. Hoàng Thị Phúc PGS.TS. Nguyễn Văn Đàm PGS.TS. Phạm Thị Khánh Vân PGS.TS Trần Thị Nguyệt Thanh PGS.TS. Phạm Trọng Văn TS. Phạm Thị Thu Thủy Cùng nhiều thầy cô trong bộ môn cũng như bệnh viện đã cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận án này. Tôi xin cảm ơn lãnh đạo và toàn thể nhân viên khoa Khám bệnh và điều trị theo yêu cầu đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận án. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các anh chị đồng nghiệp và bạn bè đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn vô hạn tới gia đình và tất cả những người thân đã luôn bên tôi, hết lòng vì tôi trên con đường khoa học. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Trần Thị Hoàng Nga
4 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Thị Hoàng Nga, nghiên cứu sinh khóa 31, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy Đỗ Như Hơn và thầy Nguyễn Xuân Hiệp 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 20 tháng 02 năm 2020 Ngƣời viết cam đoan Trần Thị Hoàng Nga
5 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TTT : Thể thủy tinh TTTNT : Thể thủy tinh nhân tạo ART : Acrysof ReSTOR Toric D : Điốp TL : Thị lực MP : Mắt phải MT : Mắt trái SIA : Độ loạn thị do phẫu thuật PTV : Phẫu thuật viên Toric IOL : Thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị TLNXCCK : Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính TLNXCKTĐ : Thị lực nhìn xa chỉnh kính tối đa TLNGCCK : Thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính TLNGCKTĐ : Thị lực nhìn gần chỉnh kính tối đa TLTGCCK : Thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính TLTGCKTĐ : Thị lực nhìn trung gian chỉnh kính tối đa
6 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................... 15 1.1. Loạn thị giác mạc và các phƣơng pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục thể thủy tinh ...................................................... 15 1.1.1. Loạn thị giác mạc ........................................................................... 15 1.1.2. Các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục thể thủy tinh ................................................................................... 22 1.2. Hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric ............................................. 32 1.2.1. Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric ............................................................................... 32 1.2.2. Hiệu quả phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric ................................................................ 37 1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật .................................. 42 1.3.1. Kích thước đồng tử ......................................................................... 43 1.3.2. Độ loạn thị tồn dư ........................................................................... 43 1.3.3. Vị trí trục IOL ................................................................................ 44 1.3.4. Biến chứng sau phẫu thuật .............................................................. 46 1.4. Các công trình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ....................... 47 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 48 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 48 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 48 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 48 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................... 48 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 48 2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 49 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 49 2.2.4. Phương pháp tiến hành ................................................................... 50 2.2.5. Các chỉ số, biến số nghiên cứu ........................................................ 58
7 2.2.6. Các tiêu chí đánh giá kết quả và phương pháp đánh giá .................. 59 2.2.7. Xử lý số liệu ................................................................................... 66 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 66 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 67 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật .............................................. 67 3.1.1. Tuổi, giới ........................................................................................ 67 3.1.2. Hình thái và mức độ đục thể thủy tinh ............................................ 68 3.1.3. Hình thái và mức độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật ................. 68 3.1.4. Trục nhãn cầu và công suất cầu IOL ............................................... 69 3.1.5. Tình trạng chức năng mắt trước phẫu thuật ..................................... 69 3.1.6. Kích thước đồng tử ......................................................................... 71 3.1.7. Các mẫu ART được sử dụng trong phẫu thuật ................................ 71 3.1.8 .Vị trí vết mổ ................................................................................... 71 3.2. Hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu loạn thị Acrysof ReSTOR Toric ................................................................ 72 3.2.1. Kết quả thị lực ................................................................................ 72 3.2.2. Kết quả khúc xạ .............................................................................. 77 3.2.3. Tần suất đeo kính............................................................................ 81 3.2.4. Nhãn áp .......................................................................................... 82 3.2.5. Độ nhạy cảm tương phản ................................................................ 82 3.2.6. Biến chứng trong và sau phẫu thuật ................................................ 82 3.2.7. Mức độ hài lòng của bệnh nhân ...................................................... 84 3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ................................ 86 3.3.1. Kích thước đồng tử ......................................................................... 86 3.3.2. Vị trí vết mổ ................................................................................... 88 3.3.3. Vị trí trục IOL ................................................................................ 91 3.3.4. Độ loạn thị tồn dư sau mổ ............................................................... 93 3.3.5. Đục bao sau .................................................................................... 96 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 98 4.1. Đặc điểm chung ................................................................................... 98 4.1.1. Tuổi và giới .................................................................................... 98
8 4.1.2. Hình thái và mức độ đục thể thủy tinh ............................................ 99 4.1.3. Hình thái và mức độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật ............... 100 4.1.4. Trục nhãn cầu và công suất cầu IOL ............................................. 101 4.1.5. Tình trạng chức năng mắt trước phẫu thuật ................................... 101 4.1.6. Kích thước đồng tử ....................................................................... 102 4.1.7. Các mẫu ART được sử dụng trong phẫu thuật .............................. 102 4.1.8. Vị trí vết mổ ................................................................................. 103 4.2. Hiệu quả phẫu thuật .......................................................................... 104 4.2.1. Kết quả thị lực .............................................................................. 104 4.2.2. Kết quả khúc xạ ............................................................................ 110 4.2.3. Tần suất đeo kính.......................................................................... 116 4.2.4. Kết quả nhãn áp ............................................................................ 117 4.2.5. Độ nhạy cảm tương phản .............................................................. 118 4.2.6. Biến chứng trong và sau phẫu thuật. ............................................. 119 4.2.7. Mức độ hài lòng của bệnh nhân .................................................... 124 4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật .............................. 125 4.3.1. Kích thước đồng tử ....................................................................... 125 4.3.2. Vị trí vết mổ ................................................................................. 127 4.3.3. Vị trí trục IOL .............................................................................. 128 4.3.4. Loạn thị tồn dư ............................................................................. 132 4.3.5. Đục bao sau .................................................................................. 135 KẾT LUẬN ............................................................................................... 138 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 140 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN ......................................... 141 HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP ............................................................... 142 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
9 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Các tiêu chí nghiên cứu ............................................................ 59 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .................................................... 67 Bảng 3.2. Hình thái và mức độ đục thể thủy tinh ...................................... 68 Bảng 3.3. Mức độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật .............................. 69 Bảng 3.4. Trục nhãn cầu và công suất cầu IOL ........................................ 69 Bảng 3.5. Nhãn áp trước phẫu thuật ......................................................... 69 Bảng 3.6. Thị lực trước phẫu thuật ........................................................... 70 Bảng 3.7. Kích thước đồng tử .................................................................. 71 Bảng 3.8. Các mẫu ART được sử dụng trong phẫu thuật .......................... 71 Bảng 3.9. Vị trí vết mổ ............................................................................. 71 Bảng 3.10. Khúc xạ cầu tồn dư sau mổ ...................................................... 77 Bảng 3.11. Khúc xạ cầu tương đương sau mổ ............................................ 78 Bảng 3.12. Khúc xạ trụ tại các thời điểm theo dõi sau mổ .......................... 78 Bảng 3.13. Kết quả điều chỉnh loạn thị....................................................... 79 Bảng 3.14. Loạn thị giác mạc trung bình trong từng mẫu ART theo thời gian (điốp)................................................................................ 79 Bảng 3.15. Độ loạn thị tồn dư trung bình sau mổ trong từng mẫu ART (điốp) ... 80 Bảng 3.16. Phân tích kết quả điều trị loạn thị theo phương pháp Alpin ...... 80 Bảng 3.17. Nhãn áp sau mổ ........................................................................ 82 Bảng 3.18. Độ nhạy cảm tương phản ......................................................... 82 Bảng 3.19. Biến chứng sau phẫu thuật ....................................................... 83 Bảng 3.20. Mức độ lệch trục IOL ............................................................... 83 Bảng 3.21. Các rối loạn thị giác ................................................................. 84 Bảng 3.22. Mức độ hài lòng của bệnh nhân................................................ 84 Bảng 3.23. Một số hoạt động chức năng thị giác ........................................ 85 Bảng 3.24. Liên quan giữa kích thước đồng tử và chức năng thị giác ......... 87 Bảng 3.25. Liên quan giữa vị trí vết mổ và chức năng thị giác ................... 89 Bảng 3.26. Liên quan giữa vị trí vết mổ và độ loạn thị tồn dư .................... 90
10 Bảng 3.27. Liên quan giữa vị trí trục IOL và chức năng thị giác ................ 92 Bảng 3.28. Liên quan giữa vị trí trục IOL và độ loạn thị tồn dư sau mổ ..... 93 Bảng 3.29. Liên quan giữa độ loạn thị giác mạc trước mổ và độ loạn thị tồn dư sau mổ ........................................................................... 93 Bảng 3.30. Liên quan giữa độ loạn thị tồn dư và chức năng thị giác........... 95 Bảng 3.31. Liên quan giữa kiểu loạn thị và độ loạn thị tồn dư sau mổ........ 95 Bảng 3.32. Liên quan giữa đục bao sau và chức năng thị giác .................... 97 Bảng 4.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong các nghiên cứu khác ....... 98 Bảng 4.2. Tỷ lệ nam nữ trong các nghiên cứu khác .................................. 99 Bảng 4.3. Độ loạn thị trước phẫu thuật của một số tác giả khác ............. 100 Bảng 4.4. Thị lực nhìn xa sau mổ của các tác giả khác ........................... 104 Bảng 4.5. Thị lực nhìn gần sau mổ của các tác giả khác ......................... 106 Bảng 4.6. Thị lực nhìn trung gian sau mổ của các tác giả khác............... 109 Bảng 4.7. Độ loạn thị sau mổ của các tác giả khác ................................. 112 Bảng 4.8. Độ lệch trục IOL của một số tác giả khác ............................... 122
11 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................. 67 Biểu đồ 3.2. Hình thái loạn thị giác mạc ................................................... 68 Biểu đồ 3.3. Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính sau phẫu thuật .................... 72 Biểu đồ 3.4. Thị lực nhìn xa chỉnh kính tối đa sau phẫu thuật ................... 73 Biểu đồ 3.5. Thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính sau phẫu thuật .................. 74 Biểu đồ 3.6. Thị lực nhìn gần chỉnh kính tối đa sau phẫu thuật ................. 75 Biểu đồ 3.7. Thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính sau phẫu thuật ........ 76 Biểu đồ 3.8. Thị lực nhìn trung gian chỉnh kính tối đa sau phẫu thuật ....... 77 Biều đồ 3.9. Tần suất đeo kính.................................................................. 81 Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa kích thước đồng tử và thị lực ........................ 86 Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa vị trí vết mổ và thị lực .................................. 88 Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa vị trí trục IOL và thị lực ............................... 91 Biểu đồ 3.13. Liên quan giữa độ loạn thị tồn dư và thị lực .......................... 94 Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa đục bao sau và thị lực ................................... 96
12 DANH MỤC HÌNH Hinh 1.1. Mắt bình thường và mắt loạn thị ............................................... 15 Hình 1.2. Hình dạng thật của ART ........................................................... 33 Hình 1.3. Tính chất nhiễu xạ của sóng ánh sáng ....................................... 34 Hình 1.4. Ánh sáng đi qua thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu nhiễu xạ ........... 34 Hình 2.1. Bảng tính công suất thể thủy tinh nhân tạo ART....................... 52 Hình 2.2. Quy ước đánh dấu trục loạn thị GM. ......................................... 53 Hình 2.3. Phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo ART ..................... 55 Hình 2.4. Đo trục thể thủy tinh nhân tạo toric bằng phần mềm MB-ruler. 57 3,21,22,40,41,43,45,55,56,60,61,62,63,64,65,69,74,76,79,82,84,154 1-2,4-20,23-39,42,44,46-54,57-59,66-68,70-73,75,77,78,80,81,83,85- 152,155-
13 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật điều trị bệnh đục thể thủy tinh từ khi ra đời đến nay đã trải qua nhiều bước tiến nhảy vọt đặc biệt trong hai thập niên qua. Cùng với những tiến bộ trong kỹ thuật mổ phaco, các loại thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) cũng được cải tiến không ngừng. Nhiều loại thể thủy tinh nhân tạo mới ra đời đã góp phần cải thiện đáng kể thị lực của bệnh nhân, nâng cao kết quả phẫu thuật [1],[2],[3],[4]. Điều này dẫn đến sự gia tăng kỳ vọng của bệnh nhân trong việc đạt được thị lực không chỉnh kính tốt nhất sau mổ. Mục tiêu của phẫu thuật phaco hiện nay không chỉ khôi phục thị lực về chính thị mà còn mang lại hình ảnh rõ nét ở mọi khoảng cách cả nhìn xa, nhìn gần và trung gian. Điều này chỉ có thể đạt được khi đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [5],[6],[7],[8]. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có độ loạn thị từ 1 điốp (D) trở lên chỉ định đặt TTTNT đa tiêu cự bị hạn chế do loại TTTNT này chỉ điều chỉnh được khúc xạ cầu mà không điều chỉnh được khúc xạ trụ. Sau mổ bệnh nhân vẫn thấy nhìn mờ, nhòe, méo hình, lóa mắt, nhức mỏi mắt nhất là khi nhìn xa và nhìn trung gian. Sự khác biệt này thể hiện rõ rệt ở những mắt đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự hơn so với mắt đặt thể thủy tinh nhân tạo đơn tiêu cự. Qua đó cho thấy kiểm soát loạn thị đặc biệt quan trọng khi xem xét đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [9]. Trên thực tế lâm sàng, có một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân bị đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc. Theo nghiên cứu của một số tác giả như Ferre- Blasco T, Hoffmann, Khan MI, Miyake T, Xu L tỷ lệ loạn thị giác mạc từ 1 điốp trở lên phổ biến trong khoảng 30% mắt phẫu thuật đục thủy tinh thể [10],[11],[12],[13],[14]. Khi những bệnh nhân này thật sự mong muốn đặt TTTNT đa tiêu cự, phẫu thuật viên sẽ phải thực hiện thêm phẫu thuật điều chỉnh loạn thị. Phẫu thuật rạch nới giãn giác mạc rìa hoặc đường rạch
14 xuyên giác mạc đối xứng có thể được thực hiện trong quá trình mổ phaco [15],[16],[17],[18]. Sau khi phẫu thuật phaco đặt TTTNT, phẫu thuật khúc xạ bằng laser có thể được sử dụng để điều chỉnh tật khúc xạ còn lại bao gồm cả loạn thị [19],[20]. Tuy nhiên, ngoài những bất lợi của một phẫu thuật bổ sung như kinh phí, thời gian, nó còn liên quan đến các biến chứng như khả năng dự đoán kết quả hạn chế, khô mắt và các vấn đề phục hồi vết thương [15],[16], [18]… Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric (ART) ra đời đã bổ sung cho các phẫu thuật viên phaco một phương pháp tốt nhất để điều trị cho bệnh nhân đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc đều có nhu cầu sử dụng thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [2],[21]. Loại thể thủy tinh nhân tạo này vừa mang lại thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần, vừa điều chỉnh được loạn thị có sẵn mà bệnh nhân chỉ trải qua một lần phẫu thuật phaco duy nhất. Ở Việt Nam, Acrysof ReSTOR Toric IOL đã được đưa vào sử dụng nhưng chưa có nghiên cứu nào một cách quy mô và hệ thống về kết quả phẫu thuật đặt TTTNT này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
15 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Loạn thị giác mạc và các phƣơng pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục thể thủy tinh 1.1.1. Loạn thị giác mạc 1.1.1.1. Khái niệm loạn thị giác mạc Mắt chính thị có các mặt khúc xạ hình cầu tức là độ cong giống nhau ở tất cả các kinh tuyến trên bề mặt của nó, do đó có khả năng hội tụ các tia sáng đi từ một điểm nguồn (hình ảnh của vật) vào một điểm duy nhất nằm trên võng mạc. Ở mắt loạn thị, các mặt khúc xạ không có cùng một độ cong ở tất cả các kinh tuyến. Vì vậy, ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là hai đường tiêu: đường tiêu trước là của kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn và đường tiêu sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu hơn. Hai đường tiêu này vuông góc với nhau và chúng không nằm trên cùng một mặt phẳng [22],[23]. Hình 1.1. Mắt bình thường và mắt loạn thị (Nguồn http://holbert.com/eye-disorders/)
16 Thông thường, tình trạng khúc xạ của mắt chịu ảnh hưởng của 4 yếu tố chính: công suất khúc xạ giác mạc, độ sâu tiền phòng, công suất khúc xạ thủy tinh thể, độ dài nhãn cầu [22],[23]. Các yếu tố này thay đổi liên tục và luôn có xu hướng phù hợp nhau trong quá trình phát triển của nhãn cầu giúp mắt trở thành chính thị. Ngoài sự phối hợp của công suất cầu, còn có sự phối hợp về mặt công suất trụ giữa các thành phần. Bình thường bán kính cong của giác mạc theo chiều ngang khoảng 7,8 mm và theo chiều dọc là 7,7 mm nên tạo ra một độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5D. Phần lớn các trường hợp, đặc biệt là ở người trẻ, TTT sẽ bù trừ một phần loạn thị của giác mạc nên vẫn đảm bảo được sự cân bằng khúc xạ của mắt và không cần điều chỉnh [24]. Loạn thị nhẹ không ảnh hưởng nhiều đến thị lực không kính nhưng người loạn thị sẽ có mỏi mắt hoặc nhức đầu. Hiện tượng này thường xảy ra ở người trẻ mắt điều tiết nhiều nhưng không bao giờ có được ảnh rõ nét. Loạn thị cao sẽ gây nhìn mờ và biến dạng hình ảnh do sự phóng đại khác nhau ở hai kinh tuyến chính. 1.1.1.2. Các hình thái loạn thị * Loạn thị đều Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo quy luật từ mạnh đến yếu theo hai kinh tuyến vuông góc 90° thì gọi là loạn thị đều. Thường thì một kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, một kinh tuyến có hướng ngang hay gần ngang. Loại loạn thị này có thể điều chỉnh bằng kính trụ để làm cho hai đường tiêu này hợp chung với nhau trong một mặt phẳng và nằm trên võng mạc. Tùy theo vị trí và công suất khúc xạ của các kinh tuyến chính của giác mạc mà người ta chia ra: - Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc là kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn nhất còn kinh tuyến ngang là kinh tuyến có công suất khúc xạ nhỏ nhất.
17 - Loạn thị nghịch: kinh tuyến ngang là kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn nhất còn kinh tuyến dọc là kinh tuyến có công suất khúc xạ nhỏ nhất. - Loạn thị chéo: khi các kinh tuyến chính không ở gần hoặc đúng trục 90° và trục 180°. * Loạn thị không đều Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không theo một quy luật nào cả thì gọi là loạn thị không đều và không thể điều chỉnh bằng kính trụ được trừ một số trường hợp có thể điều chỉnh bằng kính tiếp xúc cứng hoặc bằng laser song kết quả rất hạn chế. Tật loạn thị này gặp trong giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc do các nguyên nhân như chấn thương, bỏng, viêm loét giác mạc … 1.1.1.3. Các phương pháp xác định loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục TTT Trên mắt đục TTT, môi trường quang học của mắt không còn trong suốt nữa. Vì vậy, không thể sử dụng các phương pháp chủ quan như dùng mặt đồng hồ Parent hoặc các phương pháp khách quan như soi bóng đồng tử, đo khúc xạ tự động để đánh giá tình trạng loạn thị. Đo khúc xạ giác mạc bằng giác mạc kế điều chỉnh bằng tay, chụp bản đồ khúc xạ giác mạc, đo bằng IOL master là cách tốt nhất để xác định độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật [25],[26],[27],[28]. Điều này sẽ giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật. * Đo khúc xạ giác mạc bằng giác mạc kế điều chỉnh bằng tay Máy đo giác mạc kế điều chỉnh bằng tay sử dụng hình ảnh phản xạ qua gương của 2 vật được đặt trong một khoảng cách nhất định tương ứng với kích thước của vật cần đo. Dựa vào kích thước ảnh phản chiếu, người ta sẽ tính được bán kính độ cong giác mạc và công suất khúc xạ của giác mạc. Giác mạc kế điều chỉnh bằng tay đo độ cong của giác mạc trung tâm khoảng 3,0 - 4,0 mm trùng với vùng quang học trung tâm. Thiết bị này đo độ cong của giác mạc trên các kinh tuyến và xác định hai kinh tuyến có lực
18 khúc xạ cao nhất và thấp nhất. Sự chênh sai khúc xạ giữa hai kinh tuyến này biểu hiện độ loạn thị của giác mạc. Dựa vào hình ảnh các tiêu sáng, người đo có thể đánh giá được những biến dạng của giác mạc như các loại loạn thị không đều. * Đo khúc xạ giác mạc bằng máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc Máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc hoạt động dựa trên đĩa Placido phân tích hình ảnh phản chiếu. Các vòng tròn đồng tâm trên một màn hình bán cầu được chiếu lên bề mặt của giác mạc và được phản xạ bởi phim nước mắt. Hình ảnh của các vòng phản chiếu được chụp bởi một máy ảnh nằm ở giữa của màn hình Placido. Những hình ảnh hai chiều được chuyển đổi thành một đường cong 3 chiều. Trên cơ sở của hình ảnh thu được, mỗi vòng bán kính và khoảng cách giữa các vòng được phân tích. Khoảng cách giữa các vòng thấp có nghĩa là giác mạc dốc hơn và khoảng cách giữa các vòng rộng thì giác mạc phẳng hơn. Máy tính tính toán độ cong của mỗi điểm. Các kết quả phân tích được mã hóa bằng màu khác nhau tạo nên bản đồ khúc xạ giác mạc cho biết công suất khúc xạ của giác mạc. Có nhiều dạng bản đồ khúc xạ giác mạc: bản đồ trục, bản đồ tiếp tuyến, bản đồ độ cao… Bản đồ khúc xạ giác mạc hiển thị một cái nhìn tổng quan về hình dạng giác mạc, phát hiện được sự bất thường cũng như các bệnh lý của giác mạc ngay ở giai đoạn đầu như giác mạc hình chóp, loạn thị giác mạc không đều… Trên bản đồ khúc xạ giác mạc theo độ cong, kết quả hiển thị các thông số khúc xạ giác mạc ở kinh tuyến cong nhất và kinh tuyến dẹt nhất (giá trị Sim K) tương tự như kết quả đo của giác mạc kế. Thông thường hai kinh tuyến này vuông góc với nhau. * Đo sinh học nhãn cầu Thường đo bằng IOL Master vì vừa có thể đo công suất thể thủy tinh nhân tạo, vừa đo công suất khúc xạ giác mạc. Máy phân tích số liệu trong
19 vùng quang học khá hẹp 2,5 mm, kết quả loạn thị đo được phần nào không đại diện hoàn toàn cho độ loạn thị của giác mạc. Tuy nhiên với các phẫu thuật khúc xạ điều trị dựa theo công suất khúc xạ giác mạc trung tâm như phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo toric thì IOL Master có lợi điểm là tính chính xác cao, đặc biệt là những trường hợp loạn thị giác mạc đều. Việc đánh giá tính chính xác của các phương pháp đo đã được rất nhiều tác giả đề cập đến cả về công suất loạn thị và trục loạn thị. Độ dung sai của phép đo càng nhỏ thì giá trị phép đo càng chính xác, càng gần với trị số thực của mắt. Tác giả Lee H, so sánh 6 loại thiết bị là giác mạc kế đo tay, giác mạc kế tự động, IOL master, và 3 thiết bị chụp bản đồ giác mạc khác là iTrace (dựa trên nguyên lý placido), Obscan (dựa trên nguyên lý quét của đèn khe) và máy Pentacam (dựa trên nguyên lý chụp ảnh Scheimpflug). Kết quả cho thấy sự phù hợp có ý nghĩa của tất cả các thiết bị đo với thiết bị tiêu chuẩn là giác mạc kế đo tay. Tác giả đưa ra kết luận những thiết bị này đều có tính chính xác cao trong việc ứng dụng đo độ loạn thị giác mạc [28]. Nhìn chung các tác giả cho rằng không nên sử dụng đơn thuần một phương pháp nào để đánh giá tình trạng loạn thị giác mạc mà cần phối hợp các phương pháp với ưu tiên việc đo công suất bằng giác mạc kế tiêu chuẩn, còn trục của loạn thị nên sử dụng thông số của phép đo bản đồ giác mạc hoặc IOL Master. 1.1.1.4. Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh là sự kết hợp giữa loạn thị có sẵn từ trước phẫu thuật và loạn thị do phẫu thuật gây ra. * Loạn thị giác mạc sẵn có: Theo nghiên cứu của Xu L năm 2009 trên 1389 mắt đục TTT có 32,9% kèm loạn thị GM từ 1,0 D trở lên, độ loạn thị giác mạc trước mổ trung bình là 0,84D [14]. Nghiên cứu của Miyake T từ tháng 4/2002 đến tháng 9/2009 trên 12428 mắt phẫu thuật đục TTT thu được
20 kết quả độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật trung bình là 1,02 ± 0,81D, 63,6% loạn thị giác mạc nhỏ hơn 1D, 28,3% loạn thị từ 1,0 - 2,0 D; 5,6% loạn thị trên 2,0 D [13]. Theo nghiên cứu của Ferrer - Blasco T năm 2009 trên 4540 mắt của 2415 bệnh nhân phẫu thuật đục TTT có tới 64,4% loạn thị giác mạc từ 0,25-1,25D và 22,2% loạn thị giác mạc từ 1,5D trở lên [10]. Nghiên cứu của Khúc Thị Nhụn từ tháng 11/2001 đến T10/2003 trên 232 mắt phẫu thuật đục thể thủy tinh cho kết quả độ loạn thị trước mổ trung bình là 1,145± 0,760D, 52,58% loạn thị giác mạc từ 0,75-1,5D, 20,68% loạn thị giác mạc trên 1,5D [29]. Điều này cho thấy loạn thị có sẵn trên bệnh nhân đục TTT cũng thường gặp với nhiều mức độ khác nhau. * Loạn thị do phẫu thuật đục thể thủy tinh: phụ thuộc chủ yếu vào vết mổ của phẫu thuật (độ rộng của vết mổ, độ sâu của vết mổ, vị trí của vết mổ...). Trước đây, khi tiến hành lấy thể thủy tinh ngoài bao, phẫu thuật viên phải rạch rộng giác mạc 8 - 10 mm, gây ra độ loạn thị khá cao. Kết quả nghiên cứu của Ernest P.H năm 1994 trên 192 bệnh nhân phẫu thuật lấy TTT ngoài bao cho thấy độ loạn thị sau phẫu thuật 3 tháng là 3,08D [30]. Nghiên cứu của Tạ Tiểu Hoa năm 2002 trên 106 mắt phẫu thuật lấy TTT ngoài bao cho kết quả độ loạn thị sau mổ 1 tuần là 3,360D ± 1,547D, sau mổ 3 tháng là 1,250D ± 0,935D mặc dù trong quá trình phẫu thuật tác giả đã sử dụng trụ Maloney để điều chỉnh các vết khâu [31]. Từ khi phẫu thuật phaco ra đời cùng với sự tiến bộ của công nghệ sản xuất thể thủy tinh nhân tạo đã cho phép phẫu thuật viên tạo đường rạch nhỏ hơn, không cần khâu nên độ loạn thị do phẫu thuật cũng ít hơn. Theo nghiên cứu của Douenne J.L. năm 1996 trên 67 bệnh nhân phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng phương pháp phaco với đường rạch giác mạc 4mm phía trên không khâu, độ loạn thị do phẫu thuật là 0,63 D [32]. Zanini M nghiên cứu độ loạn thị do phẫu thuật phaco qua đường rạch giác mạc bậc thang 3.2mm phía thái dương trên 100 mắt năm 1997 cho thấy độ loạn thị do phẫu thuật là 0,40 ± 0,20D sau mổ 6 tháng [33]. Black E.H.