Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và truyền thông bệnh lao ở nhân viên y tế

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:217

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và truyền thông bệnh lao ở nhân viên y tế" trình bày mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh lao của nhân viên y tế bệnh viện Bạch Mai; Nhận xét đặc điểm lao tiềm ẩn của nhân viên y tế bệnh viện Bạch Mai; Đánh giá kết quả truyền thông bệnh lao trên nhân viên y tế tại bệnh viện Bạch Mai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và truyền thông bệnh lao ở nhân viên y tế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THU TRANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TRUYỀN THÔNG BỆNH LAO Ở NHÂN VIÊN Y TẾ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THU TRANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TRUYỀN THÔNG BỆNH LAO Ở NHÂN VIÊN Y TẾ Chuyên ngành : Nội Hô hấp Mã số : 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Chu Thị Hạnh 2. PGS.TS. Vũ Văn Giáp HÀ NỘI - 2022
LỜI CẢM ƠN Sau một thời gian tiến hành triển khai nghiên cứu, em cũng đã hoàn thành nội dung luận án “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và truyền thông về bệnh lao cho nhân viên y tế”. Luận án được hoàn thành không chỉ là công sức của bản thân mà còn có sự giúp đỡ, hỗ trợ tích cực của tập thể thầy cô và các bạn đồng nghiệp tại Trung tâm Hô hấp và các phòng ban-Bệnh viện Bạch Mai. Trước hết, em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS Chu Thị Hạnh và PGS.TS Vũ Văn Giáp người trực tiếp hướng dẫn cho luận án cho em. Thầy cô đã dành cho em nhiều thời gian, tâm sức, cho em nhiều ý kiến, nhận xét quý báu, chỉnh sửa cho em những chi tiết nhỏ trong luận án, giúp luận án của em được hoàn thiện hơn về mặt nội dung và hình thức. Thầy cô cũng đã luôn quan tâm, động viên, nhắc nhở kịp thời để em có thể hoàn thành luận án đúng tiến độ. Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến GS.TS Ngô Quý Châu những ý kiến đóng góp quý báu cùng sự quan tâm, động viên và chỉ bảo tận tình của thầy vừa giúp em có được sự khích lệ, tin tưởng vào bản thân, vừa tạo động lực nhắc nhở em có trách nhiệm với đề tài của mình, giúp em hoàn chỉnh luận án tốt hơn. Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban lãnh đạo Khoa khám bệnh theo yêu cầu, Trung tâm Hồi sức tích cực đã luôn động viên và tạo điều kiện giúp đỡ cho em trong quá trình làm luận án. Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè, các bạn đồng nghiệp vì đã luôn động viên, quan tâm giúp đỡ em trong quá trình học tập và thực hiện luận án. Em xin chân thành cảm ơn!
LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Trần Thu Trang, nghiên cứu sinh khoá 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội hô hấp, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Chu Thị Hạnh và PGS.TS Vũ Văn Giáp 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 18 tháng 8 năm 2022 Tác giả luận án Trần Thu Trang
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB Acid Fast Bacillus (Xét nghiệm vi khuẩn lao) ALT Alanin amino transferase AST Aspartat amino transferase BCG Bacille Calmette-Guerin (Vắc-xin ngừa lao cấp tính ở trẻ em) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) CD Cluster ofdyferen-ciation (Dấu ấn) CDC Centre for Disease Control and Prevention (Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ) Cfz Clofazimine CI Độ tin cậy Cs Cycloserine CT Computerized Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) CTCLQG Chương trình Chống lao Quốc gia DILI Drug-induced liver injury (Viêm gan do thuốc) Dlm Delamanid DOTS Directly Observed Treatment Short course strategy (Điều trị lao ngắn hạn có kiểm soát trực tiếp) E Ethambutol Eto Ethionamide H Isoniazid HIV Human Immunodeficiency Virus (Vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người) IGRA Interferon Gamma Release Assay (Xét nghiệm định lượng Interferon gamma trong máu chẩn đoán nhiễm lao) IL Interleukin IFN-ℽ Interferon Gamma KAP Knowledge - Attitude- Practice (Kiến thức Thái độ Thực hành)
Lzd Linezolid Lfx Levofloxacin LTA Lao tiềm ẩn MDR-TB Multidrug- resistant tuberculosis (Lao đa kháng) Mfx Moxifloxacin MGIT Mycobaxteria Growth Indicator Tube MODS Microscopic Observation Drug Susceptibility MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) MTB Mycobacterium Tuberculosis (Vi khuẩn lao) NAAT Nucleic acid amplification test (Xét nghiệm khuếch đại gen) NVYT Nhân viên y tế OR Tỷ số chênh P Pyrazinamide PAS P-aminosalicylic acid Pto Prothionamide R Rifampicin RR-TB Rifampicin Resistant Tuberculosis (Lao kháng Rifampicin) S Streptomycin TNF Tumor Necrotic Factor (Yếu tố hoại tử khối u) TST Tuberculin Skin Test (Xét nghiệm Mantoux) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) XDR-TB Extensively Drug Resistant Tuberculosis (Lao siêu kháng thuốc) Xpert Xét nghiệm phát hiện vi khuẩn lao/kháng Rifampicin XQ Chụp phim ngực thường quy Z Pyrazinamid
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao hiện nay vẫn là gánh nặng sức khỏe toàn cầu do tỷ lệ mắc và tử vong cao với ước tính khoảng 10 triệu ca mắc mới và 1,3 triệu người tử vong không đồng nhiễm HIV (Human Immunodeficiency Virus) và 214.000 người đồng nhiễm HIV 1. Tại Việt Nam theo báo cáo về dịch tễ bệnh lao toàn cầu năm 2019: ước tính có 174.000 ca mắc mới, 11.000 ca tử vong vào năm 2018 và được xếp vào nước có gánh nặng bệnh lao cao 1. Đây là bệnh tiến triển âm thầm, lây lan mạnh nếu không có phương pháp tầm soát hợp lý. Bên cạnh đó, việc điều trị gặp nhiều khó khăn do phải kết hợp nhiều thuốc, nhiều tác dụng phụ, thời gian điều trị kéo dài, trường hợp nặng dù được điều trị nhưng vẫn để lại di chứng nặng nề. Do vậy phòng ngừa và kiểm soát bệnh lao ở nước ta hiện nay vẫn là thách thức lớn trong việc làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong. Nhân viên y tế (NVYT) làm việc trong môi trường bệnh viện có nguy 2,3 cơ cao mắc lao tiềm ẩn, lao bệnh và lao thể nặng . Tỷ lệ mắc lao tiềm ẩn (LTA) của nhân viên y tế tại nước có thu nhập cao là 24%, nước có thu nhập thấp, trung bình tỷ lệ dao động trong khoảng từ 33%-79% 3. Nước có gánh nặng lao cao có tỷ lệ mắc lao tiềm ẩn trong NVYT là 57% và nguy cơ mắc bệnh lao ở NVYT cao gấp 1,8-20 lần so với cộng đồng 2. Do vậy dẫn đến phải đối mặt với nhiều khó khăn ngăn ngừa lây nhiễm lao trong bệnh viện 4,5 . Những khó khăn này chủ yếu do sự hiểu biết về bệnh lao chưa được đầy đủ và ý thức sử dụng các biện pháp phòng hộ cá nhân của NVYT cũng như việc phòng chống kiểm soát lao ở các bệnh viện còn hạn chế do bị giới hạn về nguồn lực y tế, con người và ý thức tuân thủ quy định kiểm soát nhiễm khuẩn của NVYT chưa cao. Bởi vậy bên cạnh tầm soát bệnh lao để phát hiện sớm và điều trị kịp thời cần phải phổ biến kiến thức về bệnh lao cho người bệnh cũng như NVYT thông qua các chương trình truyền thông, đào tạo cập nhật kiến thức liên tục 6. Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) nhằm tìm ra khoảng trống những hiểu biết về lao, kiểm soát nhiễm khuẩn lao là cơ sở cho các biện 7 pháp truyền thông, đào tạo cập nhật kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn lao
giúp giảm thiểu sự lây nhiễm lao trong bệnh viện điều này đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu [8-11]. Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt tuyến cuối với 3169 nhân viên đang làm việc, lưu lượng bệnh nhân hàng ngày ra vào viện và điều trị vô cùng lớn, trong đó có bệnh nhân lao hoạt động, lao kháng thuốc chưa được chẩn đoán và điều trị. Đây chính là nguy cơ lây nhiễm cao nhất cho các bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên ở nhiều vị trí khác nhau trong bệnh viện và các Trung tâm/khoa/phòng tiếp tục vẫn có NVYT mắc lao hoạt động 8 . Bên cạnh đó tuân thủ kiểm soát nhiễm khuẩn để phòng tránh lao nghề nghiệp của một số NVYT chưa cao. Do vậy tầm soát lao, nâng cao kiến thức về bệnh lao và kiểm soát nhiễm khuẩn lao của NVYT để tăng tuân thủ thực hành đóng vai trò quan trọng trong dự phòng lây nhiễm lao một cách hiệu quả trong bệnh viện. Để xác định nguy cơ nhiễm khuẩn lao, bệnh lao của NVYT, tìm hiểu khoảng trống KAP về lao qua đó xây dựng kế hoạch tầm soát lao, truyền thông kiến thức để thu hẹp khoảng trống thực hành lao tại bệnh viện Bạch Mai đảm bảo sức khỏe cho NVYT và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh phục vụ người dân. Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và truyền thông bệnh lao ở nhân viên y tế” với 3 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh lao của nhân viên y tế bệnh viện Bạch Mai. 2. Nhận xét đặc điểm lao tiềm ẩn của nhân viên y tế bệnh viện Bạch Mai. 3. Đánh giá kết quả truyền thông bệnh lao trên nhân viên y tế tại bệnh viện Bạch Mai. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về lao
1.1.1. Dịch tễ học và gánh nặng lao 1.1.1.1. Trên thế giới Lao là bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis (MTB) gây nên, bệnh có thể gặp ở hầu hết các cơ quan trong cơ thể. Mặc dù thuốc điều trị đặc hiệu bệnh lao đã có từ hơn 50 năm, nhưng hiện nay bệnh lao vẫn còn là một trong những trở ngại lớn cho phát triển kinh tế của xã hội vì 75% người mắc lao nằm trong nhóm tuổi lao động của xã hội và là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới và đứng đầu nguyên nhân tử vong do các bệnh nhiễm khuẩn 1. Năm 2018 có 10 triệu người mắc lao mới, 1,7 triệu người mắc lao tiềm ẩn và số người tử vong trên toàn cầu bao gồm: 1,2 triệu người không đồng nhiễm HIV và 251.000 người đồng nhiễm HIV. Bệnh xuất hiện ở mọi lứa tuổi và giới tính: nam trên 15 tuổi chiếm 56%, nữ chiếm 32% và trẻ em chiếm 12%. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2019: tỷ lệ mắc lao phân bố theo khu vực địa lý từ cao xuống thấp bao gồm: Đông Á (44%); châu Phi (25%); Tây Thái Bình Dương (18%) và tỷ lệ thấp hơn tại một số khu vực: Đông Địa Trung Hải (8,2%); châu Mỹ (2,9%); châu Âu (2,5%) 1.
Hình 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh lao ước tính vào năm 2020 9 Bệnh lao có thể phòng ngừa và điều trị khỏi. Khoảng 85% bệnh nhân mắc bệnh lao được điều trị thành công với phác đồ 6 tháng 1. Tình hình dịch tễ lao đa kháng thuốc có diễn biến phức tạp và xuất hiện ở hầu hết các quốc gia do vậy vẫn là gánh nặng toàn cầu mặc dù số lượng hiện tại không thay đổi. Năm 2018 có thêm 500.000 người mắc lao đề kháng Rifampicin (RR-TB) trong đó có 78% trường hợp mắc lao đa kháng (MDR- TB). Số người được bắt đầu điều trị MDR-TB chiếm 1/3 và ước tính có 3,4% ca mắc MDR-TB mới trong số người bệnh mới và 18% ca mắc lao đa kháng/lao kháng rifampicin (MDR/RR-TB) đã được điều trị trước đó. Mặc dù tỷ lệ điều trị thành công có cải thiện tại một số nước, tuy nhiên tính trên toàn thế giới vẫn còn thấp với mức 56%. Do vậy việc áp dụng phác đồ điều trị MDR-TB mới với hiệu quả dựa trên bằng chứng kết hợp mô hình chăm sóc bệnh nhân là trung tâm được mong chờ sẽ cải thiện được tỷ lệ thành công. Xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu từ năm 2000-2018 đang có chiều hướng giảm cả về tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ mắc mới giảm khoảng 1,6%/ năm trong giai đoạn 2000-2018, và 2%/năm trong giai đoạn 2017-2018. Tỷ lệ tử vong trên người không đồng nhiễm HIV là 27% và với
người đồng nhiễm HIV là 42%. WHO đã đưa ra mục tiêu phát triển thiên niên kỷ trên toàn cầu đến năm 2020 giảm 20% số người bệnh lao mới mắc và 35% số người tử vong do lao so với năm 2015, đến năm 2025 sẽ giảm tương ứng là 50% và 75% trong Chiến lược kết thúc bệnh lao (The End TB Strategy). 1.1.1.2. Tại Việt Nam: Việt Nam là nước có gánh nặng lao cao đứng thứ 11 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao cao và đứng thứ 11 có gánh nặng MDR-TB cao nhất thế giới. Một trong những nguyên nhân chưa kiểm soát được bệnh lao tại Việt 10 Nam do tỷ lệ LTA còn cao chiếm 36,8% . Chẩn đoán và điều trị LTA nhằm giảm nguy cơ phát triển thành bệnh lao là yếu tố then chốt để kiểm soát bệnh lao toàn cầu được WHO khuyến cáo đặc biệt với nhóm nguy cơ cao như HIV và tiếp xúc gần với người bệnh 11. Ước tính tại Việt Nam mỗi năm có khoảng 11.000 người tử vong do bệnh lao và 170.000 ca mắc mới 1. Trong đó: 63% bệnh nhân lao mới, 98% bệnh nhân lao kháng thuốc và gia đình phải chi trả cho chẩn đoán và điều trị bệnh lao vượt quá 20% thu nhập hàng năm của cả hộ gia đình; 70% người mắc lao ở trong độ tuổi lao động. Tỷ lệ khỏi bệnh duy trì ở mức trên 90% bệnh nhân lao mới, 75% bệnh nhân MDR-TB sử dụng phác đồ dài hạn và 80% bệnh nhân MDR-TB sử dụng phác đồ ngắn hạn. Các công nghệ mới, thuốc mới, tiếp cận mới trên thế giới đã được áp dụng hiệu quả cao tại Việt Nam, ngay cả với MDR-TB và lao siêu kháng thuốc (XDR-TB). Để có thể phát hiện được nhiều ca mắc lao, chương trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG) đã triển khai chiến lược “2X” (Xquang-Xpert) vào phát hiện chủ động đạt hiệu quả cao gấp 7 lần so với phát hiện thụ động hiện nay 12. 1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ mắc bệnh lao Vi khuẩn lao vào cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến nhất. Khi bệnh nhân lao phổi ho, khạc, hắt hơi hay nói chuyện tạo ra những hạt nước bọt rất nhỏ chứa đầy vi khuẩn lao lơ lửng trong không khí, người lành có thể hít phải những hạt này vào phổi và có thể dẫn đến một trong 4 kết quả sau: - Đào thải vi khuẩn ngay lập tức - Bệnh khởi phát: xuất hiện các triệu chứng của bệnh lao
- Nhiễm LTA - Bệnh hoạt động trở lại: xuất hiện nhiều năm sau nhiễm vi khuẩn lao Người sống càng gần bệnh nhân, số lượng vi khuẩn có thể hít vào càng lớn. Theo thống kê ước tính có khoảng 1/3 dân số thế giới mắc LTA và 5-10% số người mắc này có nguy cơ phát triển thành bệnh lao hoạt động sau này 11. Tất cả bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây rất khác nhau. Đối với các thể lao ngoài phổi (lao màng não, màng bụng, hạch, xương khớp…) ít có khả năng đào thải vi khuẩn lao ra bên ngoài môi trường. Lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất và mức độ lây phụ thuộc số lượng vi khuẩn (chiếm 80-85%) 13. Lây truyền lao trong khu vực đặc biệt như nhà dưỡng lão, bệnh viện… được phát tán rất nhanh. Do vậy, kiểm soát không khí và chiếu đèn cực tím trong các khu vực kín có tiếp xúc gần với bệnh nhân lao là cần thiết và để kiểm tra mức độ nhiễm vi khuẩn trong không khí từ đó có biện pháp kiểm soát không khí đúng theo quy định về an toàn, thu thập các số liệu dịch tễ liên quan đến giới hạn về mức độ phơi nhiễm của NVYT và cho các mục đích chung của khoa học và nghiên cứu. Hầu hết các ca lao mới là do LTA tái hoạt động đặc biệt ở những nước có tỷ lệ lao thấp. Khả năng tiến triển từ LTA sang lao hoạt động được quyết định bởi: vi khuẩn, cơ thể bị bệnh và yếu tố môi trường. Các yếu tố ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng của bệnh lao: Ø Cơ thể vật chủ: tuổi, tình trạng miễn dịch (tình trạng suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, yếu tố di truyền), các bệnh đồng mắc, khả năng miễn dịch của vắc xin ngừa lao (BCG). Ø Yếu tố vi khuẩn: độc lực của vi khuẩn, khả năng gây bệnh đối với cơ quan bị bệnh. Ø Phản ứng vi khuẩn và cơ thể bị bệnh: vị trí cơ quan bị bệnh, mức độ nặng của bệnh. Tỷ lệ mắc LTA cao hơn và /hoặc tăng nguy cơ tiến triển thành lao hoạt động ở nhóm bệnh nhân: nhiễm HIV, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch,
glucocorticoid, bệnh nhân ghép tạng, suy thận giai đoạn cuối, bệnh bụi phổi silic, xơ hóa kén, tiếp xúc với người bị lao hoạt động…14 Các nhóm yếu tố nguy cơ khác bao gồm: sử dụng thuốc gây nghiện, vô gia cư, người già, di cư từ những nước có gánh nặng lao cao, bệnh nhân đái tháo đường… 1.1.3. Chẩn đoán và điều trị bệnh lao Định hướng chẩn đoán bệnh lao khi có các biểu hiện lâm sàng và yếu tố dịch tễ nguy cơ 15: 1.1.3.1. Lâm sàng và yếu tố dịch tễ nguy cơ chẩn đoán lao phổi Dấu hiệu toàn thân: - Sốt: thường gặp trên bệnh nhân lao phổi mới, thường gặp sốt về chiều hoặc gai lạnh và kéo dài. - Sút cân: thường gặp và thường từ từ 1-2 kg/ 1 tháng. - Vã mồ hôi về đêm: thường đi kèm với sốt, hay gặp trên lao phổi người lớn. - Các biểu hiện toàn thân khác: mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa… Triệu chứng cơ năng: - Ho, khạc đờm: ho dai dẳng kéo dài trên 2 tuần, khoảng 1/3 bệnh nhân lao phổi mới có ho máu. - Đau ngực: khoảng 50% bệnh nhân lao phổi có đau ngực. Đau ngực nhiều khi bệnh nhân có tràn dịch màng phổi. - Khó thở: ít gặp trên bệnh nhân lao mới. Khó thở thường ở mức độ vừa phải, tiến triển từ từ tăng dần. Bệnh nhân có thể suy hô hấp khi tổn thương ở mức độ rộng, hoặc có tràn dịch, tràn khí kèm theo. Triệu chứng thực thể: Triệu chứng nghèo nàn: đôi khi có ít ran nổ, ran ẩm, rì rào phế nang giảm tại vùng tổn thương hoặc có hội chứng 3 giảm khi có tràn dịch. Yếu tố dịch tễ nguy cơ: Tiền sử mắc bệnh lao hoặc nhiễm khuẩn lao. Tiếp xúc hoặc có thể tiếp xúc với người bị lao Hiện tại hoặc trước kia có ở hoặc đi du lịch đến khu vực có dịch tễ bệnh lao
1.1.3.2. Phân loại bệnh lao: + Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu: - Lao phổi: Bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi. - Lao ngoài phổi: Bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: Màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim... Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp...) được ghi là chẩn đoán chính. + Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp - Lao phổi có xét nghiệm vi khuẩn lao (AFB) dương tính và lao phổi AFB âm tính + Phân loại bệnh lao theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn - Có bằng chứng vi khuẩn học: kết quả xét nghiệm dương tính với ít nhất một trong các xét nghiệm: nhuộm soi đờm trực tiếp; nuôi cấy; hoặc xét nghiệm vi khuẩn lao đã được WHO chứng thực (như xét nghiệm vi khuẩn lao/kháng Rifampicin (Xpert MTB/RIF)). - Không có bằng chứng vi khuẩn học (chẩn đoán lâm sàng): được chẩn đoán và điều trị lao mà không đáp ứng được tiêu chuẩn có bằng chứng vi khuẩn học. Bao gồm các trường hợp được chẩn đoán lao dựa trên hình ảnh chụp phim ngực thường quy (XQ) bất thường nghi lao; dựa trên triệu chứng lâm sàng, tiền sử hoặc các ca lao ngoài phổi không có xét nghiệm tìm thấy vi khuẩn lao. + Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị lao: - Mới: Chưa bao giờ hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng. - Tái phát: Người bệnh đã được điều trị và xác định khỏi bệnh lao, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB (+) 13. 1.1.3.3. Các thể lâm sàng lao ngoài phổi: Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm vi khuẩn: soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF hoặc xét nghiệm mô bệnh, tế bào học xác định
hình ảnh tổn thương lao. 1.1.3.3.1. Lao hạch: Triệu chứng lâm sàng: thường gặp nhất là hạch cổ, điển hình nằm dọc cơ ức đòn chũm, nhưng cũng có thể ở các vị trí khác. Hạch sưng to, lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động, không đau sau đó dính vào nhau và tổ chức dưới da, kém di động, hạch nhuyễn hóa, rò mủ. Có thể khỏi và để lại sẹo xấu. Xét nghiệm chẩn đoán lao: sinh thiết hạch, chọc hút hạch xét nghiệm mô bệnh học, tế bào thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào lympho, nang lao; nhuộm soi trực tiếp tìm thấy AFB; ngoài ra có thể tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp nuôi cấy bệnh phẩm chọc hút hạch. 1.1.3.3.2. Tràn dịch màng phổi do lao: Triệu chứng lâm sàng: đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng 3 giảm, XQ ngực thấy hình mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn hoành, đường cong Damoiseau. Siêu âm màng phổi có dịch. Xét nghiệm chẩn đoán lao: Chọc hút dịch khoang màng phổi có màu vàng chanh, dịch tiết, chủ yếu tế bào lympho; nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy có thể thấy bằng chứng vi khuẩn lao. Sinh thiết màng phổi mù hoặc qua soi màng phổi để lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi khuẩn học hoặc mô bệnh tế bào. 1.1.3.3.3. Tràn dịch màng tim do lao: Triệu chứng lâm sàng: phụ thuộc vào số lượng dịch và tốc độ hình thành dịch màng tim. Triệu chứng thường gặp bao gồm: đau ngực, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, phù chi dưới. Khám có tim nhịp nhanh, huyết áp kẹt, mạch đảo ngược nếu có hội chứng ép tim cấp. Nghe có tiếng cọ màng tim ở giai đoạn sớm hoặc tiếng tim mờ khi tràn dịch nhiều. Triệu chứng cận lâm sàng: Xquang ngực thấy bóng tim to, hình giọt nước, hình đôi bờ. Điện tim có điện thế thấp ở các chuyển đạo, sóng T âm và ST chênh. Siêu âm có dịch màng ngoài tim. 1.1.3.3.4. Tràn dịch màng bụng do lao Triệu chứng lâm sàng: dấu hiệu tràn dịch màng bụng (gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ô bàn cờ” giai đoạn
muộn, …). Có thể sờ thấy các u cục, đám cứng trong ổ bụng, dấu hiệu tắc hoặc bán tắc ruột do các hạch dính vào ruột. Cận lâm sàng: siêu âm ổ bụng có các hình ảnh gợi ý lao màng bụng: hạch mạc treo to, hạch sau màng bụng, dịch khu trú giữa các đám dính, nội soi ổ bụng thấy các hạt lao. 1.1.3.3.5. Lao màng não – não: Triệu chứng lâm sàng: viêm màng não khởi phát bằng đau đầu tăng dần và rối loạn tri giác. Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng và dấu hiệu Kernig(+). Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấu hiệu thần kinh khu trú (thường liệt dây 3, 6, 7, rối loạn cơ tròn). Các tổn thương tủy sống có thể gây ra liệt 2 chi dưới (liệt cứng hoặc liệt mềm). Chọc dịch não tủy: áp lực tăng, dịch có thể trong (giai đoạn sớm), ánh vàng (giai đoạn muộn), có khi vẩn đục. Xét nghiệm sinh hóa dịch não tủy thường thấy protein tăng và đường giảm. Tế bào trong dịch não tủy tăng vừa thường dưới 600 tế bào/mm3 và tế bào lympho chiếm ưu thế, ở giai đoạn sớm tỷ lệ neutro tăng nhưng không có bạch cầu thoái hóa (mủ) 1.1.3.3.6. Lao xương khớp: Triệu chứng lâm sàng: thường gặp lao cột sống với đặc điểm: đau lưng, hạn chế vận động, đau tại chỗ tương ứng với đốt sống bị tổn thương (giai đoạn sớm); giai đoạn muộn gây biến dạng gù cột sống hoặc có dấu hiệu chèn ép tuỷ gây liệt. Có thể xuất hiện tại các khớp lớn với biểu hiện: sưng đau kéo dài, không sưng đỏ, không đối xứng, có thể dò mủ bã đậu. Chụp Xquang, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống, khớp thấy hẹp khe đốt, xẹp đốt sống hình chêm, có thể thấy mảnh xương chết và hình áp xe lạnh cạnh cột sống, hẹp khe khớp. Nếu có áp xe lạnh, dò mủ xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho tỷ lệ dương tính cao. Sinh thiết tổ chức cho phép chẩn đoán mô bệnh tế bào 13. 1.1.3.3.7. Các thể lao ít gặp: Lao da, lao lách, lao gan, lao tiết niệu-sinh dục v.v… chẩn đoán hoặc có phối hợp với lao phổi hoặc bằng sinh thiết chẩn đoán mô bệnh tế bào 13.
1.1.3.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán bệnh lao: +Hình ảnh tổn thương lao tiến triển trên XQ phổi: Phim XQ phổi là bước tiếp cận đầu tiên để chẩn đoán cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ lao và rất có giá trị khi bệnh nhân có biểu hiện trên lâm sàng và có yếu tố nguy cơ dịch tễ bị bệnh lao. Hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến triển là đông đặc, nốt, hang, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh X-quang phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi. X-quang phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhạy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB(+). Do độ đặc hiệu không cao, nên không khẳng định chẩn đoán lao phổi chỉ bằng phim X-quang phổi. Xquang phổi còn có tác dụng đánh giá đáp ứng với điều trị thử bằng kháng sinh thông thường trước khi chẩn đoán lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn và để đánh giá kết quả điều trị lao sau 2 tháng và kết thúc điều trị 13. Hình ảnh trên XQ như “xơ hóa” hoặc “sẹo” có phải lao hoạt động hay không phải được diễn giải dựa trên bối cảnh lâm sàng và yếu tố dịch tễ nguy cơ. Các nghiên cứu cho thấy: khoảng 85% tổn thương là ở khu vực đỉnh phổi, phân thùy sau của thùy trên, phân thùy đỉnh của thùy dưới. Các tổn thương thường được chia làm 4 hình thái 16. +Tổn thương lao trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực: Chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán gián tiếp lao phổi nhưng có độ nhậy cao hơn so với XQ phổi vì khả năng phân tích tính chất hình ảnh rõ ràng hơn so với XQ. CT ngực phát hiện được những tổn thương nhỏ nằm lẫn trong hình chiếu các tổn thương khác mà XQ phổi không phát hiện được chẳng hạn như: hạch lao tại rốn phổi, hang lao…16,17. Chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính, chẩn đoán lao phổi AFB(-) lần lượt theo thứ tự: 88%, 88%, 92%, 93%, 88% 18. + Soi phế quản lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán: Soi phế quản là công cụ quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường hô hấp. Đối với chẩn đoán bệnh lý đường hô hấp: soi phế quản
được thực hiện chẩn đoán các bệnh lý ung thư phổi, bệnh phổi kẽ và các bệnh lý nhiễm khuẩn, nấm phổi… Soi phế quản chẩn đoán bệnh lý nhiễm khuẩn được thực hiện khi các biện pháp ít xâm lấn hơn chưa xác định được nguyên nhân gây bệnh. Mức độ và nguyên nhân nhiễm khuẩn của người suy giảm miễn dịch khác biệt so với cơ thể có hệ miễn dịch bình thường do vậy để đạt được các mẫu bệnh phẩm chẩn đoán nhiễm khuẩn của hai nhóm này cũng khác nhau. Soi phế quản chẩn đoán bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp đối với người suy giảm miễn dịch: nguyên nhân gây viêm phổi thay đổi theo tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng và vị trí địa lý. Ø Các kết quả nghiên cứu tại châu Phi là nơi có tỷ lệ mắc lao cao cho kết quả vi khuẩn gặp nhiều nhất gây viêm phổi trên người có suy giảm miễn dịch nhiễm HIV là vi khuẩn lao. Ø Tại các nước châu Âu có tỷ lệ lao thấp, vi khuẩn thường gặp là Pneumocystis Jiroveci, nhiễm nấm, vi khuẩn, virus như: Cytomegalovirus, Cryptococcus. Do vậy kỹ thuật chẩn đoán kết hợp khi soi phế quản sẽ thay đổi tùy thuộc vào tỷ lệ mắc bệnh, hệ miễn dịch của cơ thể vật chủ, cộng đồng đang sinh sống. Soi phế quản chỉ định chẩn đoán đối với người có hệ miễn dịch bình thường: Ø Các trường hợp thất bại với điều trị khởi đầu viêm phổi cộng đồng để tìm nguyên nhân và loại trừ ung thư phổi. Ø Soi phế quản để chẩn đoán và xử trí viêm phổi do hít phải. Ø Viêm phổi không đáp ứng với điều trị, apxe phổi, xẹp phổi. Ø Bệnh nhân nghi ngờ mắc lao nhưng không có khả năng lấy mẫu đờm phù hợp để xét nghiệm chẩn đoán. Đối với bệnh nhân soi đờm âm tính, khi kết hợp soi phế quản với các thủ thuật khi soi: sinh thiết, rửa phế quản…phát hiện nguyên nhân gây bệnh khi nhuộm soi kính hiển vi với tỷ lệ từ: 28,8-48,3% và khi cấy có tỷ lệ: 69,2-94% 19. +Các xét nghiệm vi sinh thăm dò vi khuẩn lao: