Ghép thận từ người cho sống. Kết quả từ một trung tâm ghép thận tại Việt Nam

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2009<br /> <br /> GHÉP THẬN TỪ NGƢỜI CHO SỐNG.<br /> KẾT QUẢ TỪ MỘT TRUNG TÂM GHÉP THẬN TẠI VIỆT NAM<br /> ơ<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Lê Đình Hiếu*<br /> Phạm Mạnh Sùng*<br /> Tạ Phương Dung*<br /> Trương Hoàng Minh*<br /> Phạm Quang Vinh**và CS<br /> TÓM TẮT<br /> Tiến hành nghiên cứu trên 33 cặp người cho và nhận được phẫu thuật lấy và ghép thận tại bệnh<br /> viện Nhân Dân 115 từ 1- 2004 đến 7- 2008. Kết quả cho thấy:<br /> 1. Các biến chứng sau mổ: hẹp động mạch thận (9,09%); viêm phổi (18,18%); thải ghép cấp<br /> (24,24%); tử vong (21,2%); hoại tử niệu quản (3,03%).<br /> 2. Tỷ lệ sống của bệnh nhân (BN) ở thời điểm 6 tháng, 1 năm và 3 năm sau ghép tương ứng<br /> 79,16%, 100% và 81,81%. Tỷ lệ sống của thận ghép ở thời điểm 6 tháng, 1 năm và 3 năm sau ghép<br /> lần lượt là 91,66%, 100% và 90,90%.<br /> * Từ khóa: Ghép thận; Nhiễm trùng; Biến chứng.<br /> <br /> <br /> LIVING DONOR KIDNEY TRANSPLANTATION.<br /> RESULT OF SOLE CENTER IN VIETNAM<br /> <br /> Le Dinh Hieu<br /> Pham Manh Sung<br /> Ta Phuong Dung<br /> Truong Hoang Minh<br /> Pham Quang Vinh et al<br /> SUMMARY<br /> 33 pairs of living donor and recipient for kidney transplantation have been carried out in Nhan<br /> Dan Hospital 115 from 2004 Jan. to 2008 Jul. and some remarks were noted:<br /> 1. Post-operative complications were: renal artery stenosis (9.09%); pneumonia (18.18%); acute<br /> rejection (24.24%); mortality rate (21.2%); ureteral necrosis (3.03%).<br /> 2. Survival rate of recipients after 6 months; 12 months; 36 months were 79.16%, 100% and 81.81%<br /> respectively. Survival rate of transplant kidney after 6 months; 12 months; 36 months were 91.66%,<br /> 100% and 90.90% respectively.<br /> * Key words: Kidney transplantation; Infection; Complication.<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Nhân Dân 115<br /> ** Bệnh viện 103<br /> Phản biện khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 75<br />  TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2009<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> Suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> là vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn tại Việt 33 cặp người cho và nhận được phẫu<br /> Nam. Ước tính mỗi năm có khoảng 10000 thuật lấy và ghép thận tại Bệnh viện Nhân<br /> trường hợp STMGĐC mới, tuy nhiên chỉ 1/4 Dân 115 từ 1 - 2004 đến 7 - 2008.<br /> đến 1/3 trường hợp tiếp cận được với các 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> phương pháp điều trị thay thế thận, chủ yếu Hồi cứu, mô tả.<br /> là chạy thận nhân tạo. Nhiều trường hợp tử Tuyển chọn các cặp cho và nhận được<br /> thực hiện theo qui trình ghép thận của Bộ Y<br /> vong do không được điều trị và nhiều<br /> tế và Trường Đại Học Liège, Bỉ.<br /> trường hợp phải ra nước ngoài để ghép.<br /> Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng: sử dụng<br /> Ghép thận tại Việt Nam bắt đầu từ năm mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất các<br /> 1992 và đến nay cả nước có 12 trung tâm cặp cho và nhận thận.<br /> ghép thận, tuy nhiên số BN được ghép vẫn Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của<br /> còn hạn chế (khoảng 250 - 300). người cho và nhận thận: xét nghiệm miễn<br /> dịch đọ chéo, xét nghiệm máu, nước tiểu, xạ<br /> Khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Nhân hình thận, siêu âm hệ tiết niệu, X quang hệ tiết<br /> Dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu niệu.<br /> ghép thận từ tháng 1 - 2004 với sự hợp tác, Chỉ tiêu nghiên cứu: biến chứng sau ghép<br /> giúp đỡ của các bác sỹ Trường Đại học thận, tỷ lệ sống còn của BN và thận sau ghép<br /> Liège, Bỉ. Bài báo này trình bày kết quả 1 năm và 3 năm.<br /> bước đầu của chương trình hợp tác Việt-Bỉ. Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê<br /> SPSS 11.5<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Bảng 1: Tỷ lệ sống của BN nhận thận và thận ghép.<br /> <br /> 6 THÁNG 1 NĂM 3 NĂM<br /> <br /> BN còn sống 79,16 100 81,81<br /> <br /> Thận ghép còn sống (%) 91,66 100 90,90<br /> <br /> <br /> Bảng 2: Các biến chứng sau ghép ở người nhận thận.<br /> <br /> BIẾN CHỨNG n TỶ LỆ %<br /> <br /> Mạch máu Tụ máu quanh thận 3 9,09<br /> <br /> Hẹp động mạch thận 3 9,09<br /> <br /> Tiết niệu Hoại tử niệu quản 1 3,03<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 76<br />  TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2009<br /> <br /> (1) (2) (3) (4)<br /> <br /> Nhiễm trùng Viêm phổi 6 18,18<br /> Lao phổi 1 3,03<br /> Zona 2 6,06<br /> Viêm gan B tái hoạt 1 3,03<br /> Miễn dịch Thải ghép cấp 8 24,24<br /> Thải ghép mạn 1 3,03<br /> Ung thư Ung thư cổ tử cung 1 3,03<br /> Ung thư tiền liệt tuyến 1 3,03<br /> Cắt thận ghép 1 3,03<br /> Tử vong Viêm phổi 5 15,15<br /> Nhồi máu cơ tim 1 3,03<br /> Nhồi máu não 1 3,03<br /> Mất thận ghép Thận không hoạt động 2 6,06<br /> ngay sau ghép<br /> Thải ghép cấp 1 3,03<br /> BN tử vong với thận ghép 5 15,15<br /> còn chức năng<br /> <br /> <br /> Có 7 trường hợp tử vong sau ghép chủ tháng sau ghép (7/13 lần). 1 trường hợp do<br /> yếu do nhiễm trùng (5 BN), 1 do nhồi máu tự giảm liều và ngưng thuốc ức chế miễn<br /> cơ tim và 1 do nhồi máu não. Đa số xảy ra dịch. 3 BN bị nhiễm trùng nặng phải ngưng<br /> hoàn toàn các thuốc ức chế miễn dịch. BN<br /> ở sau ghép 1 - 5 tháng, 2 trường hợp ở sau<br /> có biến chứng niệu khoa với rò nước tiểu<br /> ghép 25 và 30 tháng. Trong đó, 2 trường<br /> do hoại tử niệu quản. Khâu lại chỗ thủng,<br /> hợp thận không hoạt động ngay sau ghép<br /> hậu phẫu diễn tiến tốt. 2 BN ung thư xảy ra<br /> và 5 trường hợp thận ghép còn chức năng. ở năm thứ 3 sau ghép, gồm carcinoma tế<br /> 3 BN hẹp động mạch thận xảy ra ở bào gai cổ tử cung và carcinoma tuyến tiền<br /> tháng thứ 3 - 4 sau ghép. Cả 3 trường hợp liệt.<br /> đã được đặt stent với chức năng thận ghép 1 BN có thai ở năm thứ 3 sau ghép,<br /> tốt. Nhiễm khuẩn sau mổ 10 BN, trong đó chức năng thận ổn định trong thai kỳ, điều<br /> viêm phổi 6 BN. Hầu hết viêm phổi xảy ra ở trị ức chế miễn dịch với cyclosporine,<br /> tháng thứ 3 - 4, 1 BN ở năm thứ 3 sau azathiprine và prednisone, mổ lấy thai ở<br /> ghép. 13 lần thải ghép cấp xảy ra ở 8 BN, tuần 38 do khung chậu giới hạn và thiểu ối,<br /> trong đó 5 BN bị 1 lần, 1 BN bị 2 lần và 2 BN bé trai nặng 2700g, điểm số APGA tốt.<br /> bị 3 lần. Đa số xuất hiện ở thời điểm 3 - 6 BÀN LUẬN<br /> <br /> <br /> <br /> 77<br />  TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2009<br /> <br /> đề điều trị dự phòng và tiêm vacxin phòng<br /> Chương trình hợp tác giữa trường đại<br /> virut trước và sau ghép.<br /> học Liège-Bỉ và Bệnh viện Nhân Dân bắt<br /> đầu tháng 2-2004, với việc ghép thành công Nếu không kể trường hợp phải cắt thận<br /> 4 trường hợp đầu tiên, sau đó chúng tôi tiến ghép do thải ghép cấp (3 lần) ở BN không<br /> hành ghép thận cho BN STMGĐC theo quy tuân thủ điều trị được ghép từ thận người<br /> trình thường quy tại bệnh viện. cho cùng huyết thống, phù hợp 1 haplotype<br /> BN STMGĐC thường có nhiều biến (anh em ruột cho nhau) thì đa số thải ghép<br /> chứng, trong đó xơ vữa động mạch chậu là cấp xảy ra sau ghép 6 tháng đầu (7/10 lần<br /> biến chứng thường gặp. Theo một nghiên thải cấp), đặc biệt là 3 tháng đầu (6/10 lần<br /> cứu gần đây, 3 - 13% người nhận cần lột thải ghép cấp). Tỷ lệ BN bị thải ghép cấp ở<br /> bỏ mảng xơ vữa và cố định lớp nội mạc năm đầu sau ghép là 6/33 BN (18,18%) và<br /> trong khi ghép [1]. Trong nghiên cứu của tính chung sau ghép là 8/33 BN (24,24%).<br /> chúng tôi, 1 BN có mảng xơ vữa ở động Tỷ lệ thải ghép cấp ở một số trung tâm<br /> mạch chậu trong làm hẹp khoảng 50% lòng được báo cáo là 10 - 15% [3]. Tỷ lệ nghiên<br /> mạch được lột bỏ mảng xơ vữa và khâu nối cứu này cao hơn, có thể vì 1 trường hợp<br /> động mạch tận - tận, diễn tiến hậu ghép tốt. chẩn đoán chỉ dựa trên lâm sàng có đáp<br /> Nguyên nhân chính của mất thận ghép ở ứng với điều trị thải ghép sau khi không tìm<br /> người lớn tuổi là BN tử vong do các nguyên thấy nguyên nhân khác (không làm sinh<br /> nhân thường gặp như bệnh lý tim mạch, thiết thận). Thải ghép cấp ảnh hưởng xấu<br /> nhiễm trùng và bệnh ác tính [2]. Do đó, nếu<br /> đến thận ghép sống kéo dài và chính khả<br /> chọn lựa BN lớn tuổi để ghép, cần kiểm tra<br /> năng hồi phục của thải ghép cấp quyết định<br /> kỹ các bệnh lý tim mạch, tiểu đường nhằm<br /> thận ghép còn sống dài hay không [4].<br /> giảm biến chứng và tử vong sau ghép. Ở 4<br /> BN > 60 tuổi trong nghiên cứu này, 2 tử Sau ghép, siêu âm Doppler thận ghép<br /> vong do viêm phổi với thận ghép còn chức định kỳ. Kết quả phát hiện 3 trường hợp<br /> năng, 1 bị ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn hẹp động mạch thận có ý nghĩa huyết động<br /> muộn. (hẹp > 50% đường kính), đã được nong và<br /> Nhiễm trùng, thải ghép và hẹp động đặt stent, kết quả tốt. Tỷ lệ hẹp động mạch<br /> mạch thận là biến chứng thường gặp nhất thận sau ghép trong nghiên cứu này là<br /> sau ghép. Nhiễm trùng do thể trạng BN 9,09% (3/33 trường hợp), thấp hơn so với<br /> kém, suy giảm miễn dịch dù BN được điều nghiên cứu của Blanchet P và CS là 12,4%<br /> trị bao vây tích cực (kháng sinh phổ rộng, [5]. Điều này cho thấy tỷ lệ hẹp động mạch<br /> bactrim, thuốc kháng nấm, thuốc kháng thận ghép cao không triệu chứng và lợi ích<br /> CMV) và thậm chí ngưng các thuốc ức chế của Doppler sau ghép thường qui.<br /> miễn dịch, diễn tiến lâm sàng vẫn xấu đi 1 BN hoại tử niệu quản đoạn gần bể<br /> nhanh chóng và tử vong. Nhiễm trùng chủ<br /> thận gây tụ nước tiểu quanh thận xảy ra<br /> yếu do virut (CMV, HBV, VZV) và nấm<br /> sớm ngay sau mổ. Nguyên nhân chính gây<br /> (Candida, Aspergillus); do đó cần đặt ra vấn<br /> biến chứng này là thiếu máu niệu quản, mở<br /> <br /> 78<br />  TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2009<br /> <br /> bàng quang để khâu nối trong bàng quang KẾT LUẬN<br /> và chỗ nối không kín. Vì thế, bảo tồn mạch<br /> máu niệu quản và mỡ quanh niệu quản, Thành công bước đầu của chương trình<br /> giảm chiều dài niệu quản sử dụng, tránh hợp tác Việt - Bỉ giữa Bệnh viện Nhân Dân<br /> mở rộng bàng quang và chỗ nối niệu quản - 115 và Trường Đại học Liège giúp thiết lập<br /> bàng quang được bảo vệ bằng sonde JJ và phát triển chương trình ghép thận từ<br /> giúp giảm các biến chứng hoại tử niệu quản người cho sống cùng huyết thống tại bệnh<br /> [5]. Kỹ thuật Lich-Grégoir cắm niệu quản viện, từng bước đưa ghép thận trở thành<br /> ngoài bàng quang cho phép sử dụng đoạn phẫu thuật thường qui. Các kết quả về BN<br /> niệu quản ngắn hơn, tránh gập góc niệu ghép và thận ghép còn sống tương tự tại<br /> quản. Ở các trường hợp ghép đầu tiên, các trung tâm ghép ở Âu - Mỹ. Đây là tiền<br /> chúng tôi thực hiện kỹ thuật Lich-Grégoir đề quan trọng để từng bước phát triển ghép<br /> với sonde JJ, sau đó không đặt sonde JJ thận tại bệnh viện đạt trình độ quốc gia và<br /> khi nối niệu quản - bàng quang, vì theo các khu vực.<br /> đồng nghiệp tại trường đại học Liège-Bỉ,<br /> nếu thực hiện đúng kỹ thuật, các biến TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> chứng hẹp, rò và trào ngược niệu quản -<br /> 1. Droupy S, Eschwege P, Hammoudi Y,<br /> bàng quang không khác biệt giữa 2 nhóm.<br /> Durrbach A, Charpentier B, Benoit G. Consequences<br /> Phát hiện 2 BN ung thư ở giai đoạn of iliac arterial atheroma on renal transplantation.<br /> muộn do không được theo dõi thường qui J Urol. 2006, 175 (3 Pt 1), pp.1036-9.<br /> sau ghép. Việc theo dõi ung thư ở người<br /> 2. Cameron JS. Renal transplantation in the<br /> nhận cần được tiếp tục thực hiện sau ghép<br /> elderly. Int Urol.Nephrol 2000, 32 (2), pp.193-201.<br /> vì nguy cơ ung thư tăng cao sau ghép do<br /> dùng thuốc ức chế miễn dịch và nhất là ở 3. Drognitz O, Donauer J, Kamgang J, Baier P,<br /> người nhận thận lớn tuổi [2]. Neeff H, Lohrmann C et al. Living-donor kidney<br /> transplantation: the Freiburg experience.<br /> Tỷ lệ sống của BN ở thời điểm 6 tháng,<br /> Langenbecks. Arch Surg. 2007, 392 (1), pp.<br /> 1 năm và 3 năm sau ghép lần lượt là<br /> 23-33.<br /> 79,16%, 100% và 81,81%. Đa số tử vong<br /> xảy ra ở 6 tháng đầu sau ghép (5/7 trường 4. Hariharan S, McBride MA, Cohen EP.<br /> hợp), chủ yếu do nhiễm trùng (4/5 trường Evolution of endpoints for renal transplant outcome.<br /> <br /> hợp). Tỷ lệ sống còn của thận ghép ở thời Am J Transplant. 2003, 3 (8), pp. 933-41.<br /> <br /> điểm 6 tháng, 1 năm và 3 năm sau ghép lần 5. Blanchet P, Hammoudi Y, Eschwege P,<br /> lượt là 91,66%, 100% và 90,90%, tương Droupy S, Bensadoun H, Hiesse C et al. Urinary<br /> đương với các báo cáo trong y văn tại complications after kidney transplantation can be<br /> nhiều trung tâm ghép ở Âu - Mỹ. reduced. Transplant Proc. 2000, 32 (8), p.2769.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 79<br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2009<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 80<br />