Giáo trình bệnh học nội khoa part 2

Chia sẻ: Safskj Aksjd | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:54

Thêm vào BST

Báo xấu

234
lượt xem 98
download

Giáo trình bệnh học nội khoa part 2

Mô tả tài liệu

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chẩn đoán này được bổ túc bằng định lượng bilirubin trong máu (bình thường 03 -12 mg/l) và billirubin trong nước tiểu. Vàng da rõ khi billirubin trên 20mg/l. Từ 12 đến 20 mg/l ta khó nhận biết, đôi khi chỉ có cảm giác thấy ánh vàng (nhưng vẫn là tình trạng bệnh ly =vàng da tiềm ẩn ) 2. Chẩn đoán phân biệt: Uống nhiều quinacrine vàng nhiều ở gan bàn chân, niêm mạc không vàng, nước tiểu vàng

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình bệnh học nội khoa part 2

III. CHAÅN ÑOAÙN VAØNG DA 1. Chaån ñoaùn xaùc ñònh: Maøu da vaøng, coù khi da xaïm phoái hôïp. Nieâm maïc maét vaø döôùi löôõi vaøøng Nöôùc tieåu saãm maøu Neân khaùm ôû nôi saùng suûa, aùnh saùng tröïc tieáp ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp da vaøng nheï. Chaån ñoaùn naøy ñöôïc boå tuùc baèng ñònh löôïng bilirubin trong maùu (bình thöôøng 03 -12 mg/l) vaø billirubin trong nöôùc tieåu. Vaøng da roõ khi billirubin treân 20mg/l. Töø 12 ñeán 20 mg/l ta khoù nhaän bieát, ñoâi khi chæ coù caûm giaùc thaáy aùnh vaøng (nhöng vaãn laø tình traïng beänh ly =vaøng da tieàm aån ) 2. Chaån ñoaùn phaân bieät: Uoáng nhieàu quinacrine vaøng nhieàu ôû gan baøn chaân, nieâm maïc - khoâng vaøng, nöôùc tieåu vaøng. Nhieãm saéc toá Caroteøne: chuû yeáu ôû tay ôû chaân, maøu sacé nöôùc tieåu - khoâng vaøng, billirubin trong maùu bình thöôøng. - Beänh nhaân thieáu maùu, maøu hoàng cuûa da maát ñi ñeå loä ra maøu vaøng cuûa chuûng da vaøng. 3. Caän laâm saøng a. Bilirubin maùu b. Bilirubin nöôùc tieåu c. Urobilinogen nöôûc tieåu d. Muoái maät trong nöôùc tieåu e. Stercobilinogene trong phaân f. Caùc men chæ ñieåm tình traïng ngheõn maät - Phosphatase kieàm - 5' Nucleotidase - Leucine Amino-Peptidase - Gamma glutamyl Transpeptidase IV. CHAÅN ÑOAÙN NGUYEÂN NHAÂN VAØNG DA 55
PHAÂN LOAÏI VAØNG DA 1. Phaân loïai theo nôi xaûy ra baát thöôøng Tröôùc gan Trong gan Sau gan 2. Phaân loaïi theo thaønh phaàn Bilirubin 2.1- Vaøng da chuû yeáu do bilirubin giaùn tieáp I Taêng saûn xuaát bilirubin A. Huyeáât taùn Trong maïch Ngoaøi maïch B. Sinh maùu khoâng hieäu quaû Thieáu Fe, B12, Thalassemia, Ngoä ñoâc chì, Porphyria II. Giaûm haáp thu ôû gan A- Nhòn laâu B- nhieãm truøng huyeát III. Giaûm keát hôïp ôû gan do thieáu glucuronyl transferase A-Thieáu men transferase baåm sinh Hoäi chöùng Gilbert Hoäi chöùng Crigler Najjar typ II Hoäi chöùng Crigler Najjar typ I B- Vaøng da ôû treû sô sinh C- Thieáu men Glucuronyl transferase maéc phaûi: öùc cheá do thuoác ( Ví duï Chloramphenicol, Pregnanediol Vaøng da do söõa meï ( ÖÙc cheá transferase do pregnanediol vaø acide beùo trong söõa meï cho con buù ) Beänh gan maät (Vieâm gan, xô gan ) D- Nhieãm truøng huyeát 56
-2.2 Vaøng da chuû yeáu do bilirubin tröïc tieáp I-Toån thöông trong gan A.Toån thöông di truyeàn 1.Hoäi chöùng Dubin-Johnson 2.Hoäi chöùng Rotor 3.Ngheõn maät trong gan laønh tính taùi phaùt 4.Vaøng da ngheõn maät do thai ngheùn. B.Toån thöông maéc phaûi 1. Beänh chuû moâ gan ( Vieâm gan sieâu vi , do thuoác , xô gan....) 2 Vieâm gan ngheõn maät do thuoác ( thuoác ngöøa thai, androgen, chlorpromazine 3. Beänh gan do röôïu 4. Nhieãm truøng huyeát 5. Haäu phaãu 6. Nuoâi döôõng qua ñöôøng tónh maïch 7. Xô gan öù maät ( nguyeân phaùt vaø thöù phaùt IINgheõn maät ngoøai gan A. Taét maät 1. Soûi ñöôøng maät 2. Dò daïng ñöôøng maät ( Heïp, teo,nang oáng maät chuû ) 3. Nhieãm ( Clonorchis, Ascaris..) 4.Ung thö ( Ung thö ñöôøng maät, ung thö boùng Vater ..) 5. Chaûy maùu ñöôøng maät 6.Vieâm maät quaûn xô chai B. Cheøn eùp oáng maät chuû 1. Do ung thö ( U tuïy, lymphoma, haïch di caênôû cuoáng gan 2. Vieâm ( Vieâm tuïy caáp... ) TIEÁP CAÄN MOÄT BEÄNH NHAÂN VAØNG DA 57
Khaùm laâm saøng moät beänh nhaân bò vaøng da cuõng caàn coù heä thoáng: a. Xaùc ñònh vaø ñaùnh giaù möùc ñoä cuûa vaøng da b. Dieãn bieán cuûa vaøng da. Ñoät ngoät, taêng töø töø, coù giaûm hay taùi phaùt nhieàu laàn. c. Caùc bieåu hieän keøm theo: - Soát: vieâm gan, nhieãm truøng ñöôøng maät, huyeát taùn. - Ñau haï söôøn phaûi: soûi maät, nhieãm truøng ñöôøng maät - Ngöùa: taéc maät laâu ngaøy - Phaân nhaït maøu: taéc maät - Chaûy maùu döôùi da vaø nieâm maïc: suy gan - Thieáu maùu caáp: huyeát taùn - Laùch lôùn: xô gan hay huyeát taùn Ñeå xaùc ñònh nguyeân nhaân vaøng da, ta caàn vaän duïng caùc hieåu bieát veà chuyeån hoùa bilirubin cuõng nhö vaän duïng caùc phöông tieän thaêm saùt caän laâm saøng hoã trôï cho laâm saøng : Bilirubin/m Bilirubin/nuôùc Urobilin/ nuôùc STERCOBILI aùu tieåu tieåu N /phaân Bình thöôøng 3-12mg/l 0 Veát 150- 200mg/24giôø Vaøng da do taùn BiGT 0 huyeát Vaøng da do BiGT 0 Veát thieáu Glucuronyl Transfeùrase Vaøng da do BiTT + Vieâm gan Vaøng da do BiTT + 0 0 ngheõn ñöôøng maät chính 58
- Chöùc naêng gan, thôøi gian Quick - Caùc men tieâu teá baøo SGOT, SGPT - Bilirubin maùu (tröïc tieáp, giaùn tieáp) - Coâng thöùc maùu - Sieâu aâm - Chuïp tuùi maät - Chuïp ñöôøng ruoät - Sinh thieát gan, sieâu aâm - Huyeát thanh chaån ñoaùn Martin Petitt vaø HbsAg ,Anti HCV… - Caùc nguyeân nhaân thöôøng gaëp Caùch tieáp caän thöïc teá Phoái hôïp laâm saøng ,xeùt nghieäm nhanh nöôùc tieåu vaø sieâu aâm a. Taêng bilirubin tröïc tieáp, caáp. Khoâng coù daõn ñöôøng maät - Vieâm gan A, B caáp - Nhieãm xoaén truøng - Vieâm gan do röôïu, do thuoác, chaát ñoäc (naám) - Co daõn ñöôøng maät trong gan - Soûi ñöôøng maät chính - Vieâm ñöôøng maät - Vieâm tuïy caáp b. Taêng bilirubin tröïc tieáp maïn tính - Khoâng coù daõn ñöôøng maät - Xô gan - Vieâm gan maät - Vieâm gan do thuoác - Coù daõn ñöôøng maät - Soûi oáng maät chính - Ngheõn ñöôøng maät chính nguyeân nhaân khaùc ( u ñaàu tuïy) c. Taêng bilirubin giaùn tieáp 59
Taùn huyeát do baåm sinh hay maéc phaûi, suy gan. - 60
SOÁT I- ÑÒNH NGHÓA : 1- Soát laø hieän töôïng thaân nhieät taêng treân möùc bình thöôøng do söï thay ñoåi cuûa trung taâm ñieàu nhieät naèm ôû vuøng haï ñoài. Trung taâm ñieàu nhieät giöõ thaêng baèng giöõa hai quaù trình taïo nhieät vaø thaûi nhieät, giuùp cho thaân nhieät bình thöôøng ñöôïc duy trì baát chaáp söï ñoåi nhieät nhieät ñoä moâi tröôøng. Thaêng baèng ñöôïc dôøi veà phía taêng taïo nhieät khi soát. Thaân nhieät bình thöôøng thay ñoåi trong ngaøy, vôùi ñænh thaáp nhaát vaøo luùc 6 giôø saùng vaø cao nhaát vaøo luùc töø 4 – 6 giôø chieàu. Nhieät ñoä bình thöôøng ño ôû mieäng cao nhaát luùc 6 giôø saùng laø 3702C , vaø cao nhaát laø 3707C. Töø tieâu chuaån naøy, soát ñöôïc ñònh nghóa nhö : Thaân nhieät buoåi saùng >3702C  Thaân nhieät buoåi chieàu >3707C  Thaân nhieät Centigrade 3606C - 3702C Bình thöôøng 3702C Soát  Chieàu > 3707C  >4106C Taêng thaân nhieät
2- Soát khoâng roõ nguyeân nhaân (F.U.O = Fever of unknown origin) : Soát keùo daøi trong hôn 3 tuaàn vôùi thaân nhieät haøng ngaøy treân 3803C maø khoâng xaùc ñònh ñöôïc nguyeân nhaân sau moät tuaàn khaùm nghieäm tích cöïc taïi beänh vieän. II- SINH LYÙ BEÄNH : Nhöõng chaát gaây soát ngoaïi sinh (vi sinh vaät, saûn phaåm cuûa chuùng hoaëc ñoäc toá ) kích thích nhöõng teá baøo cuûa vaät chuû (ñaëc bieät laø Monocytes vaø Macrophages) phoùng thích ra nhöõng chaát gaây soát noäi sinh nhö Interleukin-1, Tumor necrosis factor, … Chaát gaây soát noäi sinh gaây soát bôûi söï khôûi ñaàu nhöõng thay ñoåi chuyeån hoùa cuûa trung taâm ñieàu nhieät naèm ôû vuøng haï ñoài. Söï toång hôïp Prostaglandine – E2 coù vai troø quan troïng trong söï naâng leân cuûa ñieåm ngöôõng nhieät . Khi ñieåm ngöôõng nhieät cuûa vuøng haï ñoài ñöôïc naâng leân, seõ hoaït hoaù boä phaän taùc ñoäng ñieàu hoaø thaân nhieät ( Thermo – regulatory effector ) :Quùa trình taïo nhieät ( taêng tröông löïc cô ,ôùn laïnh ) vaø baûo toàn nhieät (co maïch ) seõ chieám öu theá hôn quaù trình thaûi nhieät ( daõn maïch , ñoå moà hoâi ) cho ñeán khi nhieät ñoä cuûa maùu töôùi vuøng haï ñoài ñaït tôùi ñieåm ngöôõng nhieät môùi. III. BEÄNH NGUYEÂN : Nhieãm truøng laø nguyeân nhaân phoå bieán nhaát cuûa soát .Tuy nhieân soát cuõng thöôøng xaûy ra trong nhöõng beänh khoâng do nhieãm truøng : 1. Beänh Colagenose. ( lupus ban ñoû, vieâm khôùp daïng thaáp, hoäi chöùng Reiter ) 2. Phaûn öùng taêng maãn caûm ( ñoái vôùi thuoác, saûn phaåm cuûa maùu ) 3. Beänh ung thö ( ñaëc bieät lymphoma ,ung thö gan nguyeân phaùt vaø thöù phaùt ,…) 4. Xuaát huyeát ( ñaëc bieät sau phuùc maïc, döôùi maøng nheän, trong khôùp ) 5. Vieâm khôùp do tinh theå ( Gout, pseudo gout ) 6. Beänh thuyeân taéc huyeát khoái ( vieâm tónh maïch huyeát khoái , thuyeân taéc phoåi ) IV . TIEÁP CAÄN BEÄNH NHAÂN SOÁT : A. KIEÅU SOÁT : - Vieäc söû duïng roäng raõi thuoác haï soát, glucorticoids vaø khaùng sinh laøm bieán ñoåi dieãn tieán cuûa soát vì vaäy ít thaáy ñöôïc caùc ñöôøng bieåu dieãn soát coå ñieån : 1. Soát lieân tuïc (Continuous ) : nhieät ñoä giöõ ôû möùc cao, thay ñoåi khoâng quaù 10C trong ngaøy, thöôøng gaëp trong vieâm phoåi, soát thöông haøn. 2. Soát dao ñoäng (Remittent) : nhieät ñoä trong ngaøy thay ñoåi quaù 10C gaëp trong 62
3. Soát ngaét quaõng (Intermittent) : coù söï luaân phieân giöõa côn soát vaø thôøi kyø khoâng soát, gaëp trong soát reùt. - Phaân ly maïch – nhieät : Gaëp trong soát thöông haøn cuõng nhö trong beänh Bruccellose, Leptospirose, soát do thuoác, soát giaû taïo. - Nhòp tim chaäm : Gôïi yù baát thöôøng daãn truyeàn tim nhö thaáp tim , vieâm cô tim, AÙp-xe voøng van (bieán chöùng cuûa vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng). - Caàn chuù yù treû sô sinh, ngöôøi giaø, beänh nhaân suy thaän hoaëc suy gan maõn tính, beänh nhaân söû duïng Glucocorticoids, beänh nhaân bò soác nhieãm truøng coù theå khoâng coù soát, ôû nhöõng beänh nhaân naøy haï thaân nhieät coù theå laø daáu hieäu cuûa nhieãm truøng naëng. A- BEÄNH SÖÛ : Hoûi beänh caån thaän raát quan troïng. 1- Dòch teå hoïc : (1) Söû duïng thuoác hoaëc ñieàu trò phaãu thuaät, thuû thuaät raêng. (2) Ngheà nghieäp : tieáp xuùc vôùi suùc vaät, khoùi ñoäc, taùc nhaân nhieãm truøng ; tieáp xuùc vôùi beänh nhaân bò nhieãm truøng hoaëc soát trong gia ñình, coâng sôû hoaëc tröôøng hoïc. (3) Vuøng ñòa lyù maø beänh soáng hoaëc du lòch (4) Thoùi quen aên uoáng baát thöôøng (thòt taùi, caù soáng, söõa bô khoâng tieät truøng). (5) Chuù yù ñeán vieäc söû duïng thuoác laù, chaát gaây nghieän, thuoác ñöôøng tónh maïch, chaán thöông, suùc vaät caén, coân truøng caén, truyeàn maùu, tieâm chuûng. 2- Trieäu chöùng ñònh khu : Trieäu chöùng Beänh coù theå - Nhöùc ñaàu, cöùng gaùy - Vieâm maøng naõo, AÙp-xe naõo, vieâm naõo, vieâm xoang. - Ñau hoïng AÙp-xe sau hoïng, quanh hoïng. - Vieâm hoïng - Vieâm naép thanh moân - 63
- Ho, thôû nhanh, ñau ngöïc - Vieâm phoåi, thuyeân taéc phoåi, lao phoåi, aùp-xe phoåi, vôõ thöïc quaûn. - Ñau ¼ treân phaûi - Vieâm gan, vieâm tuùi maät, aùp-xe gan, aùp xe döôùi hoaønh, vieâm ñaùy phoåi (P) - Ñau buïng döôùi - Vieâm tuùi thöøa, vieâm ruoät thöøa, beänh lyù vieâm vuøng chaäu. - Ñau löng - Vieâm coät soáng muû, lao coät soáng, aùp-xe ngoaøi maøng cöùng, vieâm ñaøi beå thaän, aùp-xe sau phuùc maïc. - Tieåu khoù , tieåu buoát, tieåu - Vieâm baøng quang, vieâm ñaøi beå laét nhaét. thaän, vieâm nieäu ñaïo, vieâm tieàn lieät tuyeán. - Tieâu chaûy - Ly tröïc truøng, ly Amibe, aùp-xe quanh ñaïi traøng, thieáu maùu maïc treo, vieâm ñaïi traøng giaû maïc, beänh ruoät vieâm, vieâm tröïc traøng do laäu. - Ñau xöông hoaëc khôùp khu Vieâm xöông tuûy - truù, söng khôùp, baát ñoäng Vieâm khôùp muû - Hoäi chöùng Reiter. - B- KHAÙM THÖÏC THEÅ : Khaùm thöïc theå toaøn dieän, caän thaän neân ñöôïc laëp ñi laëp laïi ñeàu ñaën. - - Khaùm maøng nhó, raêng, hoïng, boä phaän sinh duïc, thaêm tröïc traøng vaø aâm ñaïo, khoâng neân boû soùt vì chuùng giuùp chuùng ta tìm nguyeân nhaân khoâng ngôø tôùi cuûa soát nhö aùp-xe raêng, vieâm xoang, vieâm tai giöõa, vieâm maøo tinh, aùp-xe tieàn lieät tuyeán hoaëc beänh lyù vieâm vuøng chaäu. C- CAÄN LAÂM SAØNG : Nhöõng xeùt nghieäm caän laâm saøng seõ taäp trung hôn neáu beänh coù trieäu chöùng khu truù hoaëc beänh söû, dòch teã hoïc, khaùm thöïc theå gôïi yù veà moät beänh naøo ñoù. Neáu soát khoâng theå chuaån ñoaùn ñöôïc thì maïng löôùi caän laâm saøng phaûi môû roäng ra : Coâng thöùc maùu, toác ñoä laéng maùu, - 64
Toång phaân tích nöôùc tieåu - Ñieän giaûi ñoà, ñöôøng huyeát, BUN, Creatinine, chöùc naêng gan. - - Soi phaân tìm maùu aån, hoàng caàu, baïch caàu, tröùng kyù sinh truøng, ñôn baøo Amibe. - Dòch maøng phoåi, dòch baùng, dòch khôùp neân ñöôïc xeùt nghieäm sinh hoùa, teá baøo. Dòch khôùp neân tìm tinh theå. - Sinh thieát tuûy xöông ñöôïc chæ ñònh khi nghi ngôø söï thaâm nhieãm cuûa taùc nhaân gaây beänh hoaëc teá baøo böôùu. Pheát vaø caáy nhöõng maãu töø hoïng, nieäu ñaïo, haäu moân, coå töû cung, aâm ñaïo. - - Xeùt nghieäm ñaøm (Nhuoäm Gram, nhuoäm tìm tröïc khuaån khaùng coàn-khaùng Acid, caáy) ñöôïc chæ ñònh ôû beänh nhaân soát vaø ho. Caáy maùu, dòch vaø nöôùc tieåu : khi soát khoâng phaûi do sieâu vi - - Dòch naõo tuûy ñöôïc xeùt nghieäm vaø caáy neáu coù daáu maøng naõo, nhöùc ñaàu nhieàu hoaëc coù theå thay ñoåi traïng thaùi tinh thaàn. X quang ngöïc ñöôïc laøm thöôøng quy ôû baát kyø beänh coù soát naëng. - V- ÑIEÀU TRÒ SOÁT : Phaûi ñieàu trò tröïc tieáp caên nguyeân Ñieàu trò soát trong beänh nhieãm truøng laø vaán ñeà coøn ñang baøn caõi. Baèng chöùng thöïc nghieäm chöùng minh raèng soát laøm taêng cô cheá baûo veä cuûa vaät chuû, vì vaäy soát coù lôïi vaø khoâng neân bò öùc cheá thöôøng qui. Tuy nhieân khoâng coù nghieân cöùu laâm saøng ôû ngöôøi chöùng minh lôïi ích cuûa soát trong beänh nhieãm truøng (ngoaïi tröø beänh giang mai), ngöôøi ta chöùng minh raèng duøng thuoác haï soát khoâng laøm thay ñoåi toác ñoä hoài phuïc beänh nhieãm sieâu vi ôû treû em. Vì vaäy ñieàu trò soát neân laø rieâng bieät ñoái vôùi töøng beänh nhaân, neân ñieàu trò soát tích cöïc ôû treû em coù nguy cô ñoäng kinh do soát, ngöôøi giaø, phuï nöõ mang thai, beänh nhaân suy tim, suy hoâ haáp, beänh naõo thöïc theå. 1- Thuoác haï soát : - Acetaminophen, Aspirin vaø NSAIDs khaùc öùc cheá söï toång hôïp Prostaglandin- E2 neân coù hieäu quaû haï soát. Lieàu duøng ôû ngöôøi lôùn : * Acetaminophen : 0,5 – 1 gram moãi 4 – 6 giôø * Aspirin : 0,5 – 1 gram moãi 4 – 6 giôø - Corticosteroids coù taùc duïng haï soát nhöng khoâng ñöôïc duøng roäng raõi vì hieäu quaû öùc cheá cuûa chuùng treân heä thoáng mieãn dòch. 65
2- Phöông phaùp vaät lyù : Lau maùt, chöôøm maùt laøm taêng söï thaûi nhieät cuõng ñöôïc aùp duïng. - 66
BEÄNH DO MOÂI TRÖÔØNG I- BEÄNH LYÙ DO NOÙNG : (HEAT DISORDER ) Laø nhoùm beänh do ñaùp öùng sinh lyù nhaèm coá gaéng duy trì thaân nhieät bình thöôøng trong hoaøn caûnh beà maët phía trong hoaëc phía ngoaøi cuûa cô theå chòu moät nhieät ñoä quaù cao . 1. Chuoät ruùt do noùng (HEAT CRAMPS) Laø theå nheï nhaát cuûa beänh do söùc noùng, xaåy ra thöôøng nhaát ôû ngöôøi maát moà hoâi ñöôïc buø baèng nhöõng dòch nhöôïc tröông .Ñieàu trò bao goàm boài hoaøn dòch ñaúng tröông baèng ñöôøng uoáng vaø nghæ nghôi trong moâi tröôøng maùt . 2. Kieät söùc do noùng (HEAT EXHAUSTION ) Laø moät hoäi chöùng keùo daøi trong nhieàu ngaøy, trieäu chöùng khoâng ñaëc hieäu goàm nhöùc ñaàu, buoàn noân, noân , choùng maët ,yeáu, chuoät ruùt ,haï huyeát aùp tö theá, nhòp nhanh vaø ngaát coù theå xaûy ra . Ñieàu trò goàm nghæ nghôi trong moâi tröôøng maùt, buø dòch tích cöïc baèng ñöôøng truyeàn tónh maïch vôùi dung dòch muoái ñaúng tröông, ñieàu chænh roái loaïn ñieän giaûi vaø traùnh tieáp xuùc vôùi nguoàn noùng trong nhieàu ngaøy . 3. Tai bieán do taêng nhieät (HEAT STROKE ) Bieåu hieän bò maát ñieàu chænh nhieät ñoä cô theå . Nhieät ñoä bò taêng quaù möùc >41,60 c vaø gaây neân toån thöông tröïc tieáp moâ do nhieät vaø toån thöông giaùn tieáp ôû teá baøo vaø caùc cô quan ( suy thaän caáp do ly giaûi cô vaân ) . tyû leä töû vong cao treân 80% Ñieàu trò : Laøm maùt töùc khaéc baèng caùch phun nöôùc, ngaâm vaøo nöôùc ñaù II. TOÅN THÖÔNG DO LAÏNH : (COLD INJURY ) Do tieáp xuùc vôùi nhieät ñoä laïnh gaây neân . Möùc ñoä toån thöông ñöôïc xaùc ñònh tuyø theo cöôøng ñoä vaø toác ñoä maát nhieàu töø da ra moâi tröôøng .Toån thöông cuûa moâ bò ñoâng laïnh gioáng nhö toån thöông do phoûng . 1. Coùng laïnh ( FROSTNIP ) Laø daïng nheï nhaát cuûa toån thöông do laïnh, thöôøng xaåy ra ôû phaàn chi xa vaø ñaëc tröng bôûi maát caûm giaùc taïi choã vaø traéng da .Vôùi söï laøm aám trôû laïi, coù dò caûm taïi choã nhöng khoâng coù söï taïo thaønh boùng nöôùc . 2. Phaùt cöôùc noâng : ( SUPERFICIAL FROSTBITE ) Toån thöông ôû da vaø toå chöùc döôùi da, caùc toå chöùc thoaùi hoaù saùp, töôùi maùu mao maïch keùm vaø voâ caûm vuøng toån thöông . Khi tan laïnh bò ñau vaø sau ñoù hình thaønh 67
boùng nöôùc phaùt trieån thaønh seïo. 3. Phaùt cöôùc saâu : ( DEEP FROSTBITE ) Ñaëc tröng bôûi toån thöông cô, gaân, caáu truùc maïch maùu thaàn kinh vaø ngay caû xöông . Vuøng toån thöông bò ñoâng laïnh vaø cöùng nhö ñaù . Duø laøm aám laïi, vuøng toån thöông tieáp tuïc xanh, beänh laønh chaäm vaø hoaïi töû moâ thöôøng xaûy ra . 4. Haï thaân nhieät : ( HYPOTHERMIA ) Ñöôïc ñònh nghóa laø nhieät ñoä trung taâm döôùi 350C .Nguyeân nhaân phoå bieán nhaát laø tieáp xuùc vôùi laïnh khi ngoä ñoäc röôïu hoaëc ngaâm trong nöôùc laïnh . Ñieàu trò : + Laøm aám laïi töø trong cô theå moät caùch chuû ñoäng ( tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå , thaåm phaân phuùc maïc, röûa daï daøy baèng nöôùc aám vaø hít caùc khí aám ) . + Laøm aám töø beân ngoaøi chuû ñoäng : boàn taém 40 – 450C + Laøm aám töø beân ngoaøi thuï ñoäng : phuï thuoäc vaøo khaû naêng run vaø taïo nhieät . 68
BEÄNH NHIEÃM KYÙ SINH TRUØNG ÑÖÔØNG RUOÄT ÑAÏI CÖÔNG * Bònh nhieãm KSTÑR raát phoå bieán . * Taàn xuaát : Treân theá giôùi . ÔÛ Vieät Nam . * Caùc bònh nhieãm KSTÑR thöôøng gaëp vaø coù haäu quaû nghieâm troïng laø : Nhieãm A-míp , Laõi ñuûa , Laõi moùc , Saùn daây . NHIEÃM A - MÍP I. NGUYEÂN NHAÂN : * A-míp gaây bònh : Entamoeba Histolytica *Amíp khoâng gaây bònh : E.Coli, Endolimax Nana , Iodamoeba Bustchii . * E.Histolytica coù hai theå: 1-Theå tö döôõng : ( Trophozoit ) E.H.Histolytica : ( 20 - 40mm ) vaø E.H.Minuta : ( 10 - 20mm ) . Di ñoäng ; sinh saûn baèng caùch töï nhaân ñoâi ; cö truù taïi ruoät giaø . Soáng ñöôïc 5 giôø ôû 37o vaø 16 giôø ôû 25o . 2- Theå keùn : 5 - 20 , voõ daøy 0,5 , 4 nhaân. Soáng 2 ngaøy ôû 37o , 9 ngaøy ôû 22o vaø 5 phuùt ôû 50o. 69
II. CHU TRÌNH ÑÔØI SOÁNG VAØ DÒCH TEÃ HOÏC : 1- Chu trình ñôøi soáng : ( hình 1 ) Chu trình gaây bònh ôû vaùch ruoät giaø vaø ôû moâ ( E.H.Histolytica )  Chu trình khoâng sinh bònh ôû loøng ruoät giaø ( E.H.Minuta vaø keùn ).  2- Dòch teã hoïc : Tæ leä nhieãm 0,2 - 50% cao ôû caùc nöôùc AÙ , Phi , Myõ latinh ; thaáp ôû chaâu Aâu vaø Baéc Myõ. III. TRIEÄU CHÖÙNG : 1- Ngöôøi mang maàm bònh : 2- Lî caáp : uû bònh 1 - 14ngaøy , soát nheï hoaëc vöøa ; taêng baïch caàu ; Hoäi chöùng lî . 3- Lî maïn : Ñôït taùi phaùt caáp . Veà laâu sau khoâng coøn bònh caûnh lî ñieån hình . 4- Bieán chöùng : Aùp xe gan , phoåi , naõo , traøn muõ maøng phoåi , maømg tim . IV. CHAÅN ÑOAÙN : 1- Chaån ñoaùn xaùc ñònh : 1.1-Laâm saøng : Hoäi chöùng lî . 1.2- Caän laâm saøng : * Khaûo saùt phaân : *Tìm a-míp ôûmoâ . * Huyeát thanh chaån ñoaùn a-míp . * Xquang khung ñaïi traøng . * Tìm a-míp trong dòch choïc doø . 2- Chaån ñoaùn phaân bieät : 2.1- Lî tröïc khuaån : 70
2.2- Hoäi chöùng gioáng lî : V. ÑIEÀU TRÒ : 1- Caùc thuoác dieät a-míp : 1.1- Thuoác dieät a-míp do tieáp xuùc : 1.1.1-Quinoleine: Inteùtrix (H. meùthyleeùs ) 4 - 6 vieân/ngaøy X 10ngaøy , Direxiode ( H. iodeeùs)vieân 210mg , 3 - 9 vieân/ngaøy X 10 - 20 ngaøy . 1.1.2- Arsenic : Ñoäc thaän , gan , naõo vaø gaây dò öùng . Lieàu 0,5gr/ngaøy trong 5 - 10 ngaøy . 1.1.3-Diloxanide : 500mg x 3/ngaøy X 10ngaøy. 1.1.4- Paranomycine : (Humatin 250mg) 6 - 8 vieân/ngaøy X 4 ngaøy. 1.2-Thuoác dieät amíp ñöôøng toaøn thaân 1.2.1- Eùmetine vaø Dehydroemetine : Emetine 1mg/kg/ngaøy X 10 ngaøy Dehydroemetine 1,2mg/kg/ngaøy X 10 ng. 1.2.2- Imidazole : Lieàu trung bình : Metronidazole ( Flagyl ) 1,5 - 2gr/ngaøy X 7 - 10 ngaøy ; Tinidazole ( Fasigyne ); Secnidazole ( Flagentyl ) 2gr/ngaøy X 3 - 5ngaøy. 1.2.3- Chloroquine : 1gr/ngaøy trong 2 ngaøy ñaàu vaø 0,5gr/ngaøy X 2- 4 tuaàn . 2- Caùc phaùc ñoà : ( Theo J.J.Plorde ) 2.1- Ngöôøi mang maàm bònh : duøng Iodoquinoleine hoaëc Diloxanide . 2.2- Lî vöøa hoaëc nheï : Imidazole + Iodoquinoleine hoaëc Diloxanide Furoate 2.3- Lî naëng : duøng nhö treân (2.2 ) + Emetine hoaëc Dehydroemetine . 2.4- Bieán chöùng ngoaøi ñöôøng ruoät : duøng nhö treân (2.3 ) ; coù theå duøng Chloroquine thay cho Iodoquinoleine hay Diloxanide Furoate . VI. TIEÂN LÖÔÏNG VAØ DÖÏ PHOØNG : 1- Tieân löôïng : 1.1- Tieân löôïng gaàn : toát . 1.2- Tieân löôïng xa : coù theå taùi phaùt 71
1.3- Bieán chöùng : coù nguy cô töû vong. 2- Döï phoøng : Caûi thieän veä sinh moâi tröôøng . Veä sinh caù nhaân . NHIEÃM GIUN MOÙC I. NGUYEÂN NHAÂN : -1838 Dubini : Ankylostoma Duodenale giun ñöïc 5 -11mm X 0,3 - 0,45mm , giun caùi 9 - 13mm x 0,3 - 0,6mm - 1902 Necator Americanus ñöôïc phaùt hieän ôû Baéc Myõ. -Sau ñoù : A. Ceylanicum,A. Brasiliense , A. Caninum , A. Malayanum . -Giun moùc soáng ôû taù traøng huùt maùu nhôø caùc moùc raêng. Giun caùi ñeû # 20.000 tröùng/ngaøy. Tröùng coù d # 40 - 60m . II. CHU TRÌNH ÑÔØI SOÁNG VAØ DÒCH TEÃ HOÏC : 1- Chu trình ñôøi soáng : Tröùng = > moâi tröôøng ôû nhieät ñoä 23 - 33o hoùa phoâi ; 1 – 2 ngaøy sau = > rhabditiforme ; vaøi tuaàn sau = > filariforme soáng trong ñaát ñaàm laày , laây nhieãm qua da ; theo maùu leân phoåi # 1 tuaàn ; giun ñi ngöôïc khí quaûn ñeå vaøo thöïc quaûn xuoáng ruoät non chuû yeáu ôû taù traøng trong # 5 tuaàn = > giun tröôûng thaønh . Giun soáng töø 2 -4 naêm ( Nec.Americanus ) hoaëc töø 4 - 6 naêm ( Ankyl.Duodenale ) . 2- Dòch teã hoïc : Khoaûng ¼ daân soá toaøn caàu . Nec.Americanus gaëp ôû AÙ , Phi vaø Baéc Myõ , Ankyl.Duodenale ôû Nam Myõ , Ñòa trung haûi , AÙ Ñoâng , Trung Ñoâng vaø Vieãn Ñoâng . III. TRIEÄU CHÖÙNG : 1- Maãn ngöùa : 2- Trieäu chöùng ôû phoåi : 72
3- Trieäu chöùng ôû oáng tieâu hoùa : 4- Thieáu maùu : Thieáu maùu thieáu saét , suy dinh döôõng ; coù theå suy tim . IV. CHAÅN ÑOAÙN : 1- Chaån ñoaùn xaùc ñònh : döïa treân vuøng dòch teã, thieáu maùu maõn do thieáu saét vaø caùc xeùt nghieäm phaân , tình traïng thieáu maùu do thieáu saét , Xquang phoåi ( hoäi chöùng Loeffler ). 2- Chaån ñoaùn phaân bieät : thieáu maùu do caùc nguyeân nhaân khaùc vaø ñau buïng do bònh loeùt hay do nguyeân nhaân khaùc . V. ÑIEÀU TRÒ : 1- Xoå giun moùc: 1.1- Tetrachlorethylene ( TCE ) : Coâng hieäu vôùi Nec.Americanus. Lieàu duy nhaát 5ml ( vieân 1ml ) hoaëc 0,12ml/kg. 1.2- Alcopar ( Bephemium Palmoate ) Coâng hieäu vôùi Ankyl. Duodenale . Lieàu 5gr/ngaøy X 3 ngaøy . 1.3- Pyrantel Palmoate ( Bantel , Combamtrin ): 20mg/kg/ng. X 1 - 2ng. 1.4-Levamisole(Vinacort,Solaskine): Lieàu 6mh/kg/ngaøy X 1 - 2ngaøy . 1.5- Imidazole : Mebendazole ( Vermox ) : 200mg/ng. X 3ng. hoaëc 500mg lieàu duy nhaát . Flubendazole ( Fluvermal ) gioáng nhö lieàu Mebendazole . Albendazole ( Zentel ) : 400mg lieàu duy nhaát . Thiabendazole ( Mintezole ) : 1gr /ngaøy X 2ngaøy . 2- Ñieàu trò phoái hôïp : Sinh toá , saét , aên taêng ñaïm , truyeàn maùu khi caàn . VI. TIEÂN LÖÔÏNG VAØ DÖÏ PHOØNG : 1- Tieân löôïng : - Gaàn : toát - Xa : thöôøng bò taùi nhieãm , thieáùu maùu maõn , suy dinh döôõng vaø suy tim do 73
thieáu maùu . 2- Döï phoøng : - Caûi thieän moâi tröôøng . - Xoå giun moùc ñònh kyø moãi 6 thaùng . NHIEÃM GIUN ÑUÛA I. NGUYEÂN NHAÂN : - Ascaris Lumbricoide vaø Asc.Suum . Giun ñöïc 10 -30cm ; giun caùi 22 - 35cm , giun ñeõ # 200.000 tröùng/ngaøy , tröùng 30 - 40 x 50 - 60 . II. CHU TRÌNH ÑÔØI SOÁNG VAØ DÒCH TEÃ HOÏC : 1- Chu trình ñôøi soáng : Tröùng  phaân  moâi tröôøng ôû nhieät ñoä 21 - 30o hoùa phoâi , laây nhieãm qua ñöôøng mieäng . Phoâi xaâm nhaäp n.maïc ruoät vaøo t.maïch cöûa leân gan , tim , ñeán phoåi # 7 ngaøy sau . Phoâi phaù vôõ caùc mao maïch vaøo pheá nang , ngöôïc doøng khí quaõn xuoáng thöïc quaûn ñeán ruoät non sau 2 thaùng , thaønh giun tröôûng thaønh . Giun soáng trong ruoät töø 12 - 18 thaùng . 2- Dòch teã hoïc :# 25% daân soá theá giôùi bò nhieãm , ña soá thuoäc caùc nöôùc ñang phaùt trieån . Tröùng soáng ñöôïc nhieàu thaùng trong ñaát aåm khoâng ñöôïc chieáu saùng . Tröùng soáng ñöôïc 15giôø döôùi aùnh naéng maët trôøi vaø raát ñeà khaùng vôùi caùc loaïi thuoác saùt truøng . III. TRIEÄU CHÖÙNG : 1- Vieâm Phoåi : ( hoäi chöùng Loeffler ) 2- Ñau buïng giun : 3- Bieán chöùng : *Suy dinh döôõng, chaäm lôùn ôû treû con * Taéc ruoät 74