Luận án Tiến sĩ Dinh dưỡng: Tình trạng thiếu vi chất kẽm, một số yếu tố liên quan và hiệu quả bổ sung kẽm ở bệnh nhi từ 2-36 tháng tuổi mắc viêm phổi tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, thành phố Hà Nội (2017-2021)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN DINH DƯỠNG

PHAN THỊ KIM DUNG

TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT KẼM, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ HIỆU QUẢ BỔ SUNG KẼM Ở BỆNH NHI TỪ 2-36 THÁNG TUỔI MẮC VIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN, THÀNH PHỐ HÀ NỘI (2017-2021)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DINH DƯỠNG

HÀ NỘI - 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN DINH DƯỠNG

PHAN THỊ KIM DUNG

TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT KẼM, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ HIỆU QUẢ BỔ SUNG KẼM Ở BỆNH NHI TỪ 2-36 THÁNG TUỔI MẮC VIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN, THÀNH PHỐ HÀ NỘI (2017-2021) Chuyên ngành: Dinh dưỡng Mã số: 9.72.04.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DINH DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS. TS. Nguyễn Thị Lâm 2. PGS. TS. Nguyễn Thị Yến

HÀ NỘI - 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phan Thị Kim Dung, nghiên cứu sinh khóa 11, Viện Dinh dưỡng - Bộ Y tế, chuyên ngành Dinh dưỡng, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp xây dựng kế hoạch triển khai can thiệp, thu

thập số liệu, phân tích kết quả và viết báo cáo dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Thị Lâm - Nguyên Phó Viện Trưởng Viện Dinh dưỡng Quốc Gia; và PGS.TS. Nguyễn Thị Yến – Thầy thuốc ưu Tú; Nguyên Phó chủ nhiệm Bộ Môn Nhi, Đại học Y Hà Nội; Ban chấp hành Hội Nhi Khoa Việt Nam, Hội Hô Hấp Nhi. 2. Số liệu và kết quả nêu trong luận án hoàn toàn chính xác, trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Phan Thị Kim Dung

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS. Lê Danh Tuyên – Nguyên Viện trưởng Viện Dinh

dưỡng, PGS.TS. Trần Thanh Dương – Viện trưởng Viện dinh Dưỡng, các thầy cô lãnh đạo Viện, Trung tâm Đào tạo Dinh dưỡng và Thực phẩm - Viện Dinh Dưỡng đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS.Nguyễn Thị Lâm và PGS.TS.

Nguyễn Thị Yến những người thầy tâm huyết, đã dành nhiều thời gian và công sức để hướng dẫn, hỗ trợ tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình thực hiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo Bệnh viện Đa Khoa Xanh Pôn và Khoa

Nhi Hô Hấp đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi tiến hành nghiên cứu và ủng hộ nhiệt tình trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu. Chúng tôi xin ghi nhận và cảm ơn tới các bệnh nhi và gia đình đã đồng đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cám ơn đến đồng nghiệp, những người bạn đã động viên, chia sẻ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, con xin được cám ơn đại gia đình, xin được cảm ơn chồng và 3 con đã luôn quan tâm, động viên, hỗ trợ và là niềm động lực để giúp tôi hoàn thành luận án này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 01 năm 2023 Tác giả luận án

Phan Thị Kim Dung

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALRIs

BCTT Acute lower Respiratory Infections (Nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp dưới) Bạch cầu trung tính

CRP C Reactive Protein (Protein C phản ứng)

IZiNCG

HAZ Height for Age Z-score (chiều cao theo tuổi)

NKHHCT International Zinc Nutrition Consultative Group (Nhóm tư vấn dinh dưỡng kẽm quốc tế) Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

NF-ƙB Nuclear Factor-kappa B (Yếu Tố Nhân kappa B)

SD Standard deviation (Độ lệch chuẩn)

SDD Suy dinh dưỡng

SDGS Sustainable Development Goals (Mục tiêu phát triển bền vững)

SHH Suy hô hấp

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae (Phế cầu)

Th1 T helper 1 cells (Tế bào T trợ giúp 1)

Th2 T helper 2 cells (Tế bào T trợ giúp 2)

TNF-α Tumor necrosis factor-alpha (yếu tố hoại tử u)

TTDD Tình trạng dinh dưỡng

UNICEF

RSV United Nations International Children's Emergency Fund (Quĩ Nhi đồng Liên hiệp quốc) Respiratory synthetesis virus (Virus hợp bào hô hấp)

VP Viêm phổi

WAZ Weight for Age Z-score (Cân nặng theo tuổi)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

WHZ

Weight for Height Z-score (Cân nặng theo chiều cao) MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mặc dù có nhiều tiến bộ mới trong tiêm chủng và điều trị nhưng viêm

phổi vẫn là tác nhân lớn nhất gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới trong

suốt nhiều năm trở lại đây. UNICEF (2019) ước tính cứ 43 giây lại có một trẻ

tử vong do viêm phổi. Tại Việt Nam, UNICEF ước tính riêng tỷ lệ tử vong do

viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi đã chiếm tới 14% [1]. Hầu hết tất cả các ca tử

vong do viêm phổi có thể được ngăn ngừa thông qua tiêm chủng hoặc chẩn

đoán sớm và điều trị bằng thuốc kháng sinh. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do viêm

phổi ở trẻ em vẫn giảm chậm hơn nhiều so với các nguyên nhân khác [1], [2].

Ngoài ra, thiếu vi chất dinh dưỡng và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính xuất

hiện chồng chéo và liên quan mật thiết đến nhau, do đó cần có các biện pháp

can thiệp sáng tạo và hiệu quả hơn giúp giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi.

Những cải tiến trong chế độ dinh dưỡng là một trong những nỗ lực toàn cầu

hiện nay để giảm bớt gánh nặng bệnh tật và tử vong do nhiễm khuẩn cấp tính

đường hô hấp dưới (ALRIs) ở trẻ em sống ở các nước đang phát triển, trong

đó kẽm trị liệu là một trong những can thiệp tiềm năng [3].

Tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng tồn tại trong đó thiếu kẽm là một

trong những vấn đề phổ biến, trong đó trẻ em là đối tượng có nguy cơ thiếu

kẽm cao nhất [4]. Sự thiếu hụt kẽm có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ mắc

bệnh tiêu chảy và nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính, những nguyên nhân

chính gây tử vong ở trẻ <5 tuổi [4].

Vai trò của kẽm trong chức năng của hệ miễn dịch đã được chứng minh

rất rõ ràng [7], kẽm điều chỉnh sự tăng sinh, biệt hóa, trưởng thành và hoạt

động của bạch cầu, tế bào lympho, điều chỉnh các phản ứng viêm [8],[9], cải

thiện độ thanh thải của niêm mạc đường hô hấp, cải thiện tính toàn vẹn của tế

bào biểu mô phổi trong quá trình viêm hoặc tổn thương phổi [10], đóng một

vai trò quan trọng trong quá trình điều trị các bệnh truyền nhiễm [11]. Nhiều

nghiên cứu đã cho thấy tình trạng thiếu hụt kẽm cũng rất cao, đặc biệt nhóm

trẻ bị viêm phổi nặng có tỷ lệ thiếu kẽm lên tới (80%) [5]. Tương ứng, mức

kẽm huyết thanh thấp hơn 2 lần được quan sát thấy ở người bệnh nhiễm

khuẩn hô hấp dưới cấp tính ở trẻ em [6].

Tuy vậy, vai trò của kẽm trong điều trị viêm phổi đến nay vẫn còn nhiều

tranh cãi và nhiều nghiên cứu vẫn còn đang thực hiện. Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF) cũng khuyến cáo bổ

sung kẽm có thể phòng ngừa và giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi, trẻ em sống ở

các nước đang phát triển thiếu kẽm nên được bổ sung kẽm hàng ngày. Mục

đích của điều trị này là để làm giảm mức độ nặng của tiêu chảy cấp và thúc

đẩy quá trình phục hồi bệnh viêm phổi nặng ở các nước đang phát triển [12].

Vậy trẻ bị viêm phổi điều trị tại Bệnh viện Xanh Pôn có tỷ lệ thiếu kẽm

là bao nhiêu? Bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi cùng với liệu pháp kháng

sinh có hiệu quả như thế nào? Tìm lời giải cho các câu hỏi này sẽ giúp cho

việc điều trị càng hiệu quả hơn. Tuy nhiên cho đến nay tại Việt Nam có rất ít

các nghiên cứu về bổ sung kẽm như một liệu pháp bổ trợ trong điều trị viêm

phổi ở trẻ em.

Để góp phần cung cấp những chứng cứ khoa học nhằm đưa ra những đáp án phù

hợp cho những câu hỏi nêu trên, đề tài “Tình trạng thiếu vi chất kẽm, một số yếu tố

liên quan và hiệu quả bổ sung kẽm ở bệnh nhi từ 2-36 tháng tuổi mắc viêm phổi tại

Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn (2017-2021)" được thực hiện nhằm mục tiêu như sau:

MỤC TIÊU:

1. Mô tả tình trạng thiếu vi chất kẽm và một số yếu tố liên quan ở trẻ từ 2-36 tháng tuổi

mắc viêm phổi tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, năm 2017-2021.

2. Đánh giá hiệu quả bổ sung vi chất kẽm trong hỗ trợ điều trị cho trẻ từ 2-36 tháng tuổi

mắc viêm phổi tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về kẽm và vai trò sinh học của kẽm 1.1.1. Giới thiệu sơ lược về kẽm

Kẽm rất phổ biến và là một trong những nguyên tố vi lượng quan trọng nhất trong các hệ thống sinh học. Kim loại này đóng một vai trò vô giá trong các quá trình sinh học ở các dạng khác nhau (ví dụ: ion kẽm, chất vận chuyển kẽm và phức hợp albumin kẽm). Từ cuối thế kỷ 19 các nhà khoa học đã phát hiện ra tầm quan trọng của kẽm đối với con người và động vật. Cơ thể người trưởng thành có khoảng từ 2-3 mg kẽm. Kẽm tồn tại dưới dạng một cation hóa trị hai và không bị oxy hóa trong điều kiện

sinh lý. Điều này giải thích tại sao kẽm thực hiện vai trò sinh lý phong phú trong một loạt

các quá trình sinh học khác nhau và nó được coi là một nguyên tố vi lượng đa năng, do khả

năng liên kết với hơn 300 enzym và hơn 2000 yếu tố phiên mã, giúp tăng tổng hợp protein,

phân chia tế bào, thúc đẩy sự tăng trưởng [13] [14].

Thiếu kẽm được quan sát thấy gần như ở 17% dân số toàn cầu và ảnh hưởng đến

Kẽm là một nguyên tố vi lượng thiết yếu dễ dàng bổ sung thông qua

đường uống. Tuy nhiên, kẽm không lưu trữ trong cơ thể, do đó, lượng kẽm

hấp thụ hàng ngày là cần thiết để duy trì mức thiết yếu và hỗ trợ tất cả các

chức năng của cơ thể. Sự hấp thu kẽm diễn ra trong ruột, chủ yếu ở hỗng

tràng thông qua chất vận chuyển cụ thể Zip4. Kẽm sau khi được các tế bào

hấp thu sẽ được phân bố trong tế bào chất (50%), nhân (30–40%) và màng tế

bào (10%) [15] [16].

Kẽm được hấp thụ thông qua khuếch tán thụ động hoặc gắn vào màng

của tế bào ruột, nơi mà quá trình vận chuyển được hỗ trợ bởi metallothionein

và protein giàu cysteine. Hệ thống protein mang giúp vận chuyển lượng kẽm

hấp thu được đưa trực tiếp đến gan, nơi chúng được cắt ngắn rồi nhanh chóng

phóng thích vào hệ tuần hoàn để đưa đến mô khác. Khoảng 70% lượng kẽm

lưu thông gắn với albumin và bất kỳ yếu tố nào làm thay đổi nồng độ albumin

huyết thanh đều ảnh hưởng tới nồng độ kẽm huyết thanh [15],[16]. Nồng độ

nhiều hệ thống cơ quan, dẫn đến rối loạn chức năng của cả miễn dịch thể dịch và miễn dịch qua trung gian tế bào, do đó làm tăng tính nhạy cảm với nhiễm khuẩn [4]. Thiếu kẽm, sự chuyển hóa của các tế bào vị giác bị ảnh hưởng, gây biếng ăn do rối loạn vị giác [13]. 1.1.2. Chuyển hóa, hấp thu kẽm

kẽm trong huyết thanh cũng giảm đồng thời với giảm nồng độ albumin máu

khi có sự lão hóa và tình trạng suy dinh dưỡng protein - năng lượng [17].

Nồng độ kẽm thay đổi bởi các điều kiện ảnh hưởng đến sự hấp thu của

mô. Nhiễm khuẩn, chấn thương cấp tính và stress là những yếu tố gây tăng

tiết cortisol và cytokine (Interleukin-6), làm tăng hấp thu kẽm ở mô do đó làm

giảm nồng độ kẽm trong huyết thanh [18]. Cũng cần lưu ý rằng mặc dù nồng

độ kẽm toàn phần trong huyết tương thường được duy trì ở mức khá ổn định,

nhưng trong một số trường hợp chúng bị giảm đáng kể, bao gồm cả trong giai

đoạn cấp tính phản ứng với nhiễm khuẩn và viêm [15], [17].

Sự ổn định của nồng độ kẽm trong huyết thanh phản ánh vai trò quan

trọng của nồng độ kẽm trong tuần hoàn trong việc duy trì cân bằng nội môi

kẽm toàn cơ thể. Chỉ 0,1% tổng hàm lượng kẽm trong cơ thể nằm trong huyết

thanh, trong khi 6% và 57% lần lượt nằm trong gan và cơ xương, nhưng nó

không chỉ ảnh hưởng đến sự phân bố kẽm trong cơ thể mà còn điều chỉnh các

tương tác phân tử sinh học quan trọng trong máu [18]. Do đó, sự gia tăng nhỏ

trong sự hấp thu kẽm của mô có thể gây ra sự sụt giảm mạnh về kẽm trong

huyết thanh. Ví dụ, sự hấp thu kẽm ở gan tăng 1% sẽ làm giảm 40% kẽm

huyết thanh. Lượng kẽm huyết thanh giảm mạnh như vậy sẽ làm giảm khả

năng cung cấp kẽm cho nhiều chức năng trao đổi chất của nó trong tất cả các

mô [15], [17]. Vì kẽm huyết thanh là một phần của nhóm kẽm có thể trao đổi,

ả

10% lượng kẽm toàn cơ thể, nên nhóm này được chuyển hóa

chiếm kho ng

ả

5 lần/ngày để cung cấp kẽm cho các chức năng trao đổi

hoàn toàn kho ng

chất phụ thuộc vào kẽm trong toàn cơ thể [19], [20].

Khoảng 95% lượng kẽm thải trừ qua đường tiết niệu, chủ yếu do ảnh

hưởng của glucagon và các kênh vận chuyển kẽm tại thận. Nhìn chung, lượng

kẽm nội sinh đào thải tỷ lệ thuận với lượng kẽm hấp thu. Bài tiết kẽm nội sinh

giảm khi chế độ ăn uống thiếu kẽm hoặc nhu cầu kẽm tăng trong giai đoạn trẻ

tăng trưởng hoặc thời kỳ mẹ cho con bú [14],[19], [20].

Kẽm tạo thành một số muối và hợp chất. Có 2 loại muối thường được sử dụng trong y học là Kẽm citrate và Kẽm gluconat, có thể hấp thụ trong cơ thể người. Kẽm sufate được dùng trong các sữa công thức, kẽm Oxit thường được dùng do giá thành rẻ và dễ hòa tan trong dịch vị. Kẽm gluconat là muối kẽm của axit gluconic. Kẽm Gluconate chỉ chứa 1 cation kẽm (Zn2+) liên kết với 2 anion của axit gluconic nên hạn chế được nhược điểm vị kim loại của kẽm Citrate nên được sử dụng thông dụng hơn và cũng có nhiều báo cáo về tính an toàn của phức hợp hơn các dạng thức khác [21]. 1.1.3. Vai trò của kẽm đối với hệ miễn dịch 1.1.3.1. Vai trò của kẽm trong điều chỉnh hệ thống miễn dịch và viêm

Mọi giai đoạn của phản ứng miễn dịch đều phụ thuộc vào sự hiện diện

của một số vi chất dinh dưỡng và có vai trò hiệp đồng. Các vi chất dinh

dưỡng quan trọng nhất (ví dụ, vitamin A, D, C, E và Kẽm) phải đảm bảo tính

toàn vẹn về cấu trúc và chức năng của các hệ thống miễn dịch bên ngoài và

bên trong cơ thể (ví dụ: da và tất cả các màng nhầy), hình thành thể chất và

các rào cản hóa học đại diện cho tuyến phòng thủ đầu tiên chống lại các mầm

bệnh xâm nhập. Các quá trình miễn dịch bẩm sinh qua trung gian tế bào, các

phản ứng hóa học như kích hoạt hệ thống bổ thể và giải phóng các cytokine

tiền viêm cũng đòi hỏi một số vitamin và khoáng chất nhất định (đặc biệt là

vitamin A, D và C, Kẽm, Sắt và Selen) [23].

Các đáp ứng miễn dịch thích ứng bao gồm miễn dịch qua trung gian tế

bào và dịch thể lại phụ thuộc vào sự hiện diện của nhiều loại vi chất dinh

dưỡng ở tất cả các giai đoạn. Các vi chất dinh dưỡng có bằng chứng hỗ trợ

miễn dịch mạnh nhất là vitamin C, D và kẽm. Trong đó, tỷ lệ thiếu kẽm

thường cao nhất trong các vi chất này [24]. Kẽm ảnh hưởng đến cả chức năng

miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu. Xét về miễn dịch không đặc hiệu, kẽm

ảnh hưởng đến tính toàn vẹn của hàng rào biểu mô và chức năng của bạch cầu

trung tính, tế bào diệt tự nhiên, bạch cầu đơn nhân và đại thực bào. Đối với

khả năng miễn dịch đặc hiệu, kẽm ảnh hưởng đến số lượng và chất lượng của

Kẽm đóng vai trò trung tâm trong việc điều chỉnh hệ thống miễn dịch và cần thiết cho chức năng tế bào trong phản ứng miễn dịch cũng như hoạt động như một chất chống oxy hóa [11]. Vai trò chống oxy hóa của kẽm có thể hoạt động đồng thời với vai trò chống viêm thông qua các cơ chế sinh hóa tương tự hoặc chồng chéo. Kẽm có thể kháng vi-rút trực tiếp, ức chế sự xâm nhập của mầm bệnh vào tế bào và sự nhân lên trong tế bào của chúng [22].

lympho bào, cũng như những thay đổi trong sự cân bằng của các quần thể tế

bào T helper (Th1 và Th2) và sản xuất cytokine [25].

Nhiều quá trình chính của hệ thống miễn dịch bị ảnh hưởng bởi sự thay

đổi tính sẵn có của kẽm, ví dụ như sự hình thành các bẫy ngoại bào bởi bạch

cầu trung tính, chuyển sự cân bằng từ các phản ứng dịch thể sang miễn dịch

qua trung gian tế bào miễn dịch, và thích nghi một cách linh hoạt phản ứng

viêm tăng cao bằng cách kiểm soát tốt hơn sự kích hoạt NF-κB đối với nhu

cầu hiện tại, và bổ sung kẽm dẫn đến giảm viêm do giảm hoạt động của NF-

κB [11].

Thiếu kẽm dẫn đến rối loạn nghiêm trọng về số lượng và hoạt động của tế bào miễn dịch, điều này có thể dẫn đến tăng tính nhạy cảm với nhiễm khuẩn và phát triển các bệnh viêm đặc biệt. Các tế bào miễn dịch thậm chí có thể phản ứng nhanh với tình trạng thiếu kẽm hơn mức có thể đo được trong huyết tương [25]. Trong các thử nghiệm lâm sàng, tình trạng thiếu kẽm nhẹ ở người gây ra rối loạn chức năng ở Th1 và Th2, dẫn đến suy giảm khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào [26]. Một mặt, việc loại bỏ mầm bệnh vi khuẩn bằng thực bào và bùng phát phản ứng oxy hóa khử. Mặt khác, việc sản xuất các yếu tố hoại tử khối u cytokine gây viêm TNF-α và Interleukin-6 (IL- 6) đã giảm. Điều này cho thấy rằng bạch cầu đơn nhân chuyển từ giao tiếp giữa các tế bào sang các chức năng phòng thủ bẩm sinh cơ bản để đáp ứng với tình trạng thiếu kẽm [27].

Dấu hiệu miễn dịch của thiếu kẽm là teo tuyến ức, giảm bạch cầu, đặc biệt là giảm số lượng tế bào CD4+ T (Th), dẫn đến giảm tỷ lệ CD4+/CD8+ [27]. Dữ liệu in vitro cho thấy tăng bạch cầu đơn nhân khi thiếu kẽm, hoạt động của tế bào tiêu diệt tự nhiên (NK) bị giảm và độc tính tế bào đơn nhân tăng [8], [28]. Hầu hết các tế bào đều được trang bị các bộ phân tử tín hiệu giống hệt nhau, nhưng việc lựa chọn đường dẫn tín hiệu được kích hoạt phụ thuộc vào loại mầm bệnh, từ đó các phản ứng thích hợp để tấn công tác nhân xâm lược được tạo ra [28], [29].

Các tế bào đơn nhân và đại thực bào là một trong những tế bào miễn dịch bị ảnh hưởng cơ bản nhất bởi kẽm. Sự thay đổi phụ thuộc kẽm trong thực bào và hình thành bẫy ngoại bào bạch cầu trung tính bởi các tế bào miễn dịch bẩm sinh đã đưa ra giải thích cho việc tăng tính nhạy cảm với nhiễm khuẩn khi thiếu kẽm [29],[30]. Các bằng chứng thực nghiệm đã cho thấy cơ thể yêu cầu nồng độ kẽm cân bằng và đủ cao, để cho phép hoạt động hiệu quả của cả khả năng miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch mắc phải [11], [22].

Các đặc tính chống viêm và chống oxy hóa của kẽm cũng đã được ghi nhận từ lâu. Phản ứng viêm được điều chỉnh bởi vitamin A, C, E và B6, cũng như Kẽm, Sắt và Đồng [29]. Trong quá trình viêm, tình trạng kẽm đầy đủ là rất cần thiết vì trong các phản ứng giai đoạn cấp tính, kẽm được chuyển tạm thời từ huyết thanh vào các cơ quan, đặc biệt là gan [31]. Mất kẽm tạm thời này cuối cùng được cân bằng lại trong quá trình giải quyết phản ứng viêm. Ở đây, kẽm có thể được giải phóng từ mô vào huyết thanh. Một lý do được đề xuất cho cơ chế phức tạp này là hoạt động như một tín hiệu nguy hiểm cho các tế bào miễn dịch.

Phản ứng viêm trầm trọng hơn do thiếu kẽm gây ra có liên quan đến tế bào lympho Th2 và liên quan đến mất IL-4 và đại thực bào M2 chống viêm. Điều quan trọng là, bổ sung kẽm hoặc tiêm IL-4 có thể đảo ngược tác động của thiếu kẽm đối với chức năng miễn dịch [9], [11], [32].

Wong và cộng sự đã chứng minh mối quan hệ giữa sự thiếu hụt kẽm với sự suy giảm đại thực bào và các cytokine gây viêm trong bạch cầu đơn nhân ở người [33].

Chức năng tế bào, chẳng hạn như tiêu diệt nội bào của mầm bệnh có hại, sản xuất cytokin, phụ thuộc vào kẽm và bị suy yếu do thiếu kẽm. Thiếu kẽm cũng ảnh hưởng xấu đến sự trưởng thành và chức năng của các tế bào T và B, xảy ra thông qua sự điều hòa các chức năng sinh học cơ bản ở cấp độ tế bào. Đối với các tế bào T, sự rối loạn của Th1 và Th2 làm gia tăng phản ứng dị ứng là hậu quả của tình trạng thiếu kẽm [34]. Nồng độ kẽm và tín hiệu kẽm cân bằng rất quan trọng đối với sự biệt hóa tế bào T đầy đủ, và sự cố này có thể được đảo ngược bằng cách bổ sung kẽm [35],[36]. Hơn nữa, hệ miễn dịch được kích hoạt bởi sự thay đổi của nồng độ kẽm nội bào do các tế bào T điều tiết (Treg) và làm giảm các tế bào Th17 và Th9 gây viêm [37],[38]. Nguyên tố vi lượng có liên quan chặt chẽ với nhau với hệ thống miễn dịch và ngược lại, tức là một số cytokine ảnh hưởng đến cân bằng nội môi của một số nguyên tố vi lượng và ngược lại, một số nguyên tố vi lượng kiểm soát hoạt động của tế bào miễn dịch và phản ứng viêm [39].

Thiếu kẽm làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan đến bệnh

sởi, viêm phổi và bệnh tiêu chảy [28],[40] là các bệnh nhiễm khuẩn phổ biến

mắc phải trên toàn thế giới và là một trong những nguyên nhân gây tử vong

hàng đầu. Mức độ nghiêm trọng của bất kỳ tình trạng dinh dưỡng đều gây ảnh

hưởng xấu đến sức khỏe, phần lớn phụ thuộc vào mức độ và thời gian thiếu vi

chất dinh dưỡng, điều trị các bệnh nhiễm khuẩn đã xác định đòi hỏi liều cao

hơn để bù đắp cho sự gia tăng phản ứng viêm và nhu cầu chuyển hóa [41].

Cơ thể cũng có thể bị mất vi chất dinh dưỡng khi tiếp xúc với mầm

bệnh, điều này làm cho hệ thống miễn dịch ngày càng hoạt động mạnh. Sự

mất mát càng trầm trọng hơn trong quá trình nhiễm khuẩn đang hoạt động

(bao gồm vitamin A, C và E, canxi, kẽm và sắt) [30]. Bổ sung đầy đủ vi chất

dinh dưỡng là cần thiết để hỗ trợ phục hồi sau nhiễm khuẩn, khó khăn hơn do

thực tế là lượng thức ăn có thể giảm trong thời gian bị bệnh và việc sử dụng

kháng sinh cũng có thể làm cạn kiệt một số vi chất dinh dưỡng [41].

Kẽm bị giảm trong giai đoạn cấp tính do sự huy động và cô lập của

kẽm thành metallothionein [14], do đó bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi

nặng có thể liên quan đến đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ và tiên lượng tốt hơn.

Đối với những quần thể trẻ em bị thiếu kẽm, tình trạng nhiễm khuẩn nặng kéo

dài sẽ làm suy giảm kẽm hơn nữa và giảm khả năng chống nhiễm khuẩn [11],

[34].

Bổ sung kẽm đã được thực hiện rộng rãi và được khuyến cáo trong điều

trị lâm sàng cho nhiều bệnh. Các nghiên cứu hiện tại cho thấy các tác dụng có

lợi của kẽm đối với người bệnh bị nhiễm virut, ví dụ như cảm lạnh thông

thường [21], tiêu chảy [42], các bệnh tự miễn dịch như Bệnh tiểu đường type

1 và viêm khớp dạng thấp [43], thải ghép [41]. Sự đa dạng về các hỗ trợ điều

trị làm cho thiếu kẽm trở thành một vấn đề dinh dưỡng quan trọng.

Điều này cho thấy cơ sở hợp lý để bổ sung vi chất dinh dưỡng vào chế độ ăn, giúp hỗ trợ hệ thống miễn dịch và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn [44]. Như vậy, trong bối cảnh bệnh tật, thiếu kẽm có ảnh hưởng lớn đến hiệu quả bảo vệ của hệ thống miễn dịch, với nhiều tác động lên các tế bào miễn dịch khác nhau, dẫn đến suy giảm nghiêm trọng sức đề kháng của cá thể. Do đó, bổ sung kẽm có thể giúp tối ưu hóa chức năng hệ miễn dịch và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn, đặc biệt là vì chúng có giá thành tương đối thấp và sẵn có, và có khả năng giảm gánh nặng nhiễm khuẩn trên toàn cầu. 1.1.3.2. Vai trò của kẽm trong cơ chế bệnh sinh của viêm đường hô hấp

Nhiều nghiên cứu cho thấy kẽm được coi là phương pháp hỗ trợ tiềm

năng trong điều trị viêm phổi. Người bệnh bị viêm phổi đã được phát hiện có

nồng độ kẽm trong máu thấp hơn so với trẻ em không viêm phổi và bổ sung

dinh dưỡng trong điều trị đã cho thấy khả năng tiến triển bệnh tốt hơn so với

nhóm không được bổ sung [45],[46],[47],[48]. Chính các dấu hiệu về tình

trạng thiếu kẽm ở trẻ bị viêm phổi cung cấp cơ sở lý luận cho việc bổ sung

kẽm dự phòng.

Kẽm giúp giảm sự nhạy cảm với nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp

tính bằng cách điều chỉnh các chức năng miễn dịch khác nhau, bao gồm bảo

vệ tính toàn vẹn của các tế bào biểu mô đường hô hấp trong quá trình viêm

[10],[49]. Vi chất này rất hiệu quả trong việc làm giảm phù nề và tắc nghẽn

đường hô hấp [50],[51] là nền tảng của việc bảo vệ chống oxy hóa trong hội

chứng phản ứng viêm toàn thân cấp tính [52],[53]. Kẽm cần thiết cho biểu mô

đường hô hấp do hoạt động chống oxy hóa và chống viêm [54], làm tăng

cường chức năng của hàng rào biểu mô đường hô hấp [55],[56].

Kẽm làm giảm đáng kể việc tập chung bạch cầu trung tính vào phổi và

ngăn chặn hoạt động quá mức của chúng, do đó làm giảm viêm. Trong đại

thực bào, các chất vận chuyển kẽm như protein ZIP1 và ZIP2 phối hợp điều

hòa nồng độ ion kẽm, thúc đẩy quá trình nội tiết của đại thực bào và loại bỏ

mô hoại tử cũng như các yếu tố gây viêm trong phổi một cách kịp thời, theo

sơ đồ dưới đây [26]:

Cụ thể, sự thiếu hụt kẽm ở chuột dẫn đến sự gia tăng đáng kể biểu hiện

TNFα tiền viêm và tái tạo mô phổi, bị đảo ngược một phần khi bổ sung kẽm

[57]. Thiếu kẽm cũng dẫn đến sự thay đổi đáng kể chức năng hàng rào tế bào

biểu mô phổi thông qua việc điều chỉnh tăng tín hiệu TNFα, IFNγ và FasR

[51]. Sự thiếu hụt kẽm được chứng minh là có khả năng điều chỉnh các gen

liên quan đến phản ứng giai đoạn cấp tính thông qua việc kích thích tín hiệu ở

phổi trong điều kiện nhiễm khuẩn [58]. Oxit nitric (NO) -metallothioneine

(MT) - kẽm được chứng minh là làm trung gian tổn thương phổi hoặc tăng

oxy máu [59].

Kẽm làm giảm đáng kể tổn thương tế bào nội mô phổi và tăng khả năng

sống của tế bào trong ống nghiệm, cũng như cải thiện chức năng hô hấp được

đánh giá bằng áp suất và độ bão hòa oxy trong máu [60]. Thiếu kẽm có thể

tăng cường giải phóng các yếu tố gây viêm như TNF-α, IL-6, IL-7, IL-8, bạch

cầu hạt trung tính và protein phản ứng C (CRP), sau đó có thể kết hợp với

phản ứng viêm của mầm bệnh và làm nặng thêm tổn thương phổi [52].

Cũng cần lưu ý rằng thiếu kẽm có liên quan đến sự thay đổi viêm của

Hình 1.1. Kẽm giảm viêm bằng giảm tập trung bạch cầu trung tính trong phổi [26]

chất nền ngoại bào phổi dẫn đến xơ hóa [50]. Dữ liệu thực nghiệm chứng

minh rằng sự thiếu hụt kẽm làm tăng tính nhạy cảm với viêm toàn thân và tổn

thương cơ quan do nhiễm khuẩn huyết bao gồm phổi trong một mô hình

nhiễm khuẩn huyết do vi trùng ở chuột [61]. Trong một mô hình nhiễm khuẩn

đa vi khuẩn, thiếu kẽm dẫn đến tăng biểu hiện và sản xuất mRNA NF-κB p65

trong phổi, dẫn đến điều hòa các gen đích IL-1β, TNFα và ICAM-1 [62],

trong khi bổ sung kẽm làm giảm sự xâm nhập của bạch cầu trung tính và tổn

thương oxy hóa qua trung gian MPO [63],[64]. Điều chế các con đường

ERK1/2 và NF-κB được chứng minh là rất quan trọng đối với tác dụng bảo vệ

của kẽm trong phổi trong điều kiện nhiễm khuẩn [65].

Điều hòa đối ứng của biểu hiện ZIP8 và NF-κB để đáp ứng với phơi

nhiễm TNFα hoặc LPS đã được chứng minh trong biểu mô phổi và đại thực

bào phế nang [66]. Ngoài ra, những con chuột thiếu ZIP8 được đặc trưng bởi

sự thâm nhập bạch cầu trung tính vào đường thở tăng lên và tăng sản xuất IL-

23 [67].

Tác dụng chống viêm quan sát được của kẽm trong mô phổi dường như

chủ yếu qua trung gian ức chế tín hiệu NF-κB thông qua sự ức chế do PKA

gây ra đối với Raf-1 và IκB kinase β (IKKβ) [68],[69] hoặc ức chế phụ thuộc

A20 [70].

Tác động chống viêm của kẽm tại phổi qua nhiều con đường, được

minh họa theo sơ đồ dưới đây [26]:

nhiên, và chiến lược giữ lại và sử dụng kẽm là rất quan trọng đối với sự tồn

tại và phát triển của chúng. Trong phạm vi nồng độ dự kiến, động vật và vi

sinh vật có thể điều chỉnh nồng độ kẽm bên trong của chúng để duy trì sự trao

đổi chất sinh lý. Tuy nhiên, lượng ion kẽm dư thừa sẽ dẫn đến một số tác

dụng gây độc tế bào, trong khi thiếu kẽm sẽ làm gián đoạn các hoạt động sinh

học bình thường [71].

Vật chủ sử dụng sử dụng kẽm như một thành phần quan trọng của

“miễn dịch dinh dưỡng” nhằm hạn chế sự phát triển và độc lực của vi khuẩn

gây bệnh, [71]. Trong quá trình lây nhiễm, một số protein cô lập kẽm, chẳng

hạn như calprotectin, được biểu hiện và đưa vào vị trí nhiễm khuẩn để hạn

chế vi khuẩn thu nhận kẽm [72]. Để tồn tại trong vật chủ và thành công trong

việc cạnh tranh với các vi khuẩn sống chung, vi khuẩn gây bệnh phải duy trì

trạng thái sử dụng kẽm ổn định bằng cách kiểm soát sự phân phối kẽm bằng

các chất vận chuyển kẽm [71]. Sự hiện diện của chất vận chuyển kẽm trong vi

khuẩn gây bệnh cũng góp phần duy trì cân bằng nội môi và độc lực của kẽm.

Hình 1.2. Kẽm chống viêm tại phổi thông qua nhiều con đường tuyền tín hiệu [26] Cả động vật và vi sinh vật đều không thể sản xuất kẽm một cách tự

Hơn nữa, kẽm hoạt động như một chất điều chỉnh trực tiếp hoặc gián tiếp để

ảnh hưởng đến sự liên lạc giữa tế bào thần kinh thụ cảm và hệ thống miễn

dịch trong vật chủ, điều chỉnh phản ứng viêm và bảo vệ vật chủ chống lại sự

lây nhiễm của vi khuẩn [73].

Mặc dù miễn dịch dinh dưỡng được gọi là phản ứng miễn dịch kháng

khuẩn trực tiếp và hiệu quả, nhưng các cơ chế này không được mô tả rõ trong

trường hợp nhiễm vi rút. Tuy nhiên, kẽm đã được ghi nhận là một loại thuốc

kháng vi-rút trực tiếp, đồng thời là chất kích thích miễn dịch kháng vi-rút và

là thành phần không thể thiếu cho sự nhân lên của nhiều loại vi-rút [74],[75].

Vai trò của bạch cầu trung tính trong miễn dịch dinh dưỡng là ức chế sự

phát triển của mầm bệnh và làm giảm hoạt động của các yếu tố độc lực của vi

khuẩn bằng cách hạn chế sự sẵn có của kim loại dinh dưỡng đối với vi khuẩn,

bao gồm kẽm, mangan, sắt và đồng [76],[77].

Điều thú vị là vai trò kháng khuẩn của các đại thực bào khác nhau trong

việc bảo vệ chống lại các mầm bệnh khác nhau. Các đại thực bào triển khai cả

việc thiếu kẽm và/hoặc ngộ độc kẽm như một chiến lược kháng khuẩn. Việc

thanh thải Streptococcus trong đại thực bào được thúc đẩy bởi cả thiếu kẽm

qua trung gian calprotectin và độc tính kẽm nội bào [78], trong khi thiếu kẽm

được sử dụng như một chiến lược chống lại sự nhiễm Histoplasma

capsulatum, và ngộ độc kẽm quá mức trong phagolysosome của đại thực bào

gây ra tác dụng diệt khuẩn trực tiếp trên M.tuberculosis [79],[80]. Ngoài ra,

sự kích thích liên tục của TLRs và NOD2 làm thay đổi sự biểu hiện của MT

và tăng mức độ kẽm nội bào, dẫn đến tăng quá trình tự chết và tăng cường

thanh thải vi khuẩn S. typhimurium, Streptococcus aureus, và E.coli xâm

nhập bám dính trong đại thực bào đường ruột [79].

Nhiễm khuẩn Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) được coi là nguyên

1.1.4. Kẽm và nhiễm vi khuẩn

nhân phổ biến nhất của bệnh viêm phổi. Thiếu hụt kẽm có liên quan đến việc

giảm hoạt động tiêu diệt tế bào thực bào trong nhiễm khuẩn phế cầu [81]. Đổi

lại, bổ sung kẽm cải thiện mối liên quan giữa việc vận chuyển phế cầu qua

đường mũi họng và nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp tính ở trẻ em [82].

Thiếu kẽm cũng dẫn đến suy giảm phản ứng miễn dịch với protein bề mặt của

phế cầu khuẩn A, tăng sự xâm nhập của phế cầu ở mũi, và nhiễm khuẩn phế

cầu nặng ở chuột [83] dẫn đến thời gian sống sót sau khi nhiễm bệnh ngắn

hơn [84]. Tương ứng, những người bệnh có đáp ứng miễn dịch tốt hơn với

vắc-xin polysaccharide phế cầu khuẩn được đặc trưng bởi mức kẽm huyết

thanh cao hơn đáng kể [85]. Kẽm cũng có thể làm ức chế sự phát triển của

phế cầu thông qua việc can thiệp vào cân bằng nội môi và sự thiếu hụt

mangan trong tế bào chất [86].

Một số nghiên cứu đã chứng minh tác dụng kháng khuẩn của các hạt

nano oxit kẽm [87]. Đặc biệt, kẽm đã được chứng minh là ức chế cả sự phát

triển và hình thành màng sinh học của phế cầu [88]. Tác dụng tương tự cũng

được quan sát thấy đối với các tác nhân vi khuẩn khác liên quan đến căn

nguyên của viêm phổi, bao gồm Klebsiella pneumoniae [59], tụ cầu vàng

kháng methicillin [89], và trực khuẩn mủ xanh [90], cũng như làm suy giảm

hoạt động thực bào của đại thực bào ở phế quản và phổi [91], [92].

Khi xem xét mối quan hệ giữa phế cầu và kẽm, cũng cần lưu ý tính

thiết yếu của ion kẽm đối với vi khuẩn. Cụ thể, sự hấp thu đầy đủ kẽm là cần

thiết cho sự phát triển và hình thái bình thường của vi khuẩn, cũng như sự

xâm nhập và độc lực của vi khuẩn [93]. Sự hình thành màng sinh học của phế

cầu khuẩn cũng được chứng minh là phụ thuộc vào khả dụng sinh học của

kẽm [94].

Kẽm đã được chứng minh là có tác động đáng kể đến các bệnh nhiễm

1.1.5. Kẽm và nhiễm virut

khuẩn do vi rút thông qua điều chỉnh sự xâm nhập của các hạt vi rút, dung

hợp, sao chép, dịch protein của vi rút và giải phóng thêm cho một số vi rút

bao gồm cả những vi rút liên quan đến bệnh lý hệ hô hấp [95]. Một đánh giá

của Baeis MG [96] trên trẻ em bị cảm lạnh cho thấy có sự khác biệt đáng kể

giữa những trẻ được bổ sung kẽm và những nhóm trẻ không được bổ sung

kẽm về thời gian, mức độ nặng của các dấu hiệu và triệu chứng.

RSV và Rinovirrus là những virus hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ em.

Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tình trạng kẽm và nhiễm vi

rút hợp bào hô hấp (RSV), đặc biệt lượng kẽm toàn phần trong máu thấp hơn

đáng kể ở trẻ em bị viêm phổi do RSV [97]. Các hợp chất của kẽm đã được

chứng minh là có khả năng ức chế sự nhân lên của RSV và sự hình thành

mảng bám [98] đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xem xét nguy cơ đồng

nhiễm vi khuẩn.

Ngoài ra, kẽm cũng đã được chứng minh là làm tăng sản xuất

interferon α (IFNα) bởi bạch cầu và tăng cường hoạt động kháng vi-rút của nó

trong các tế bào bị nhiễm rhinovirus [99], [100].

1.2. Tổng quan viêm phổi trẻ em

1.2.1. Định nghĩa viêm phổi

Viêm phế quản phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung

quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ dẫn đến

suy hô hấp và tử vong.

1.2.2. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em

Bệnh xảy ra chủ yếu ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là nhóm trẻ dưới 1 tuổi. Trẻ càng

nhỏ bệnh càng có xu hướng nặng.

Tỷ lệ tử vong của viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi là 0,88 triệu vào năm 2010 đã giảm

xuống 0,7 triệu trẻ năm 2015 trên toàn cầu [101].

Việt Nam đứng thứ 15 trên thế giới với khoảng 2 triệu trường hợp mắc viêm phổi

[102]. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi tại Việt Nam luôn đứng hàng đầu trong các bệnh về hô

hấp, trong đó tỷ lệ trẻ viêm phổi dưới 1 tuổi chiếm tới 73% [103].

1.2.3. Nguyên nhân viêm phổi

Các nguyên nhân thường gặp [104]:

+ Vi khuẩn: hay gặp nhất là Phế cầu chiếm khoảng 30-50% trường hợp.

H.influenzae type b (Hib) là nguyên nhân vi khuẩn đứng hàng thứ 2.

Các vi khuẩn khác: Mycoplasma pneumonia (vi khuẩn không điển hình) thường

gây viêm phổi không điển hình ở trẻ trên 5 tuổi. Streptococcus B và Chlamydia spp có thể

gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh, một số vi khuẩn Gram (-) khác cũng gây viêm phổi ở trẻ nhỏ

và đặc biệt là trẻ sơ sinh.

+ Virus: khoảng 15-40% là do virut hợp bào đường hô hấp (RSV) tiếp theo là virut

cúm A, B, Á cúm, Metapneumovirus ở người và Adenovirus...

+ Ký sinh trùng, nấm.

Có nhiều yếu tố thuận lợi gây viêm phổi trẻ em:

Trẻ dưới 1 tuổi: đa số các trường hợp viêm phổi phải nhập viện đều là trẻ dưới 1

tuổi [103].

Trẻ có tiền sử các bệnh như: SDD bào thai, đẻ non, tim bẩm sinh, bại não, nhược

cơ, loạn sản phổi…là những yếu tố nguy cơ cao gây VP trẻ em.

Thiếu kẽm: các nghiên cứu cho thấy việc bổ sung kẽm làm giảm tỷ lệ mắc viêm

phổi lên tới 41% [105].

Trẻ được nuôi dưỡng kém, SDD, thiếu sữa mẹ cũng là yếu tố quan trọng làm tăng

tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em.

1.2.4. Biến chứng của viêm phổi trẻ em

Suy hô hấp, suy tim, nhiễm khuẩn huyết

Tràn dịch, tràn mủ màng phổi

Suy dinh dưỡng cấp tính: thường gặp, nhất là trong trường hợp viêm phổi nặng, trẻ

thường nôn trớ, chán ăn, sụt cân…

1.2.5. Điều trị viêm phổi * Nguyên tắc điều trị viêm phổi:

- Chống suy hô hấp

- Chống nhiễm khuẩn.

- Chăm sóc dinh dưỡng.

* Điều trị hỗ trợ:

Bù dịch, điện giải và điều chỉnh thăng bằng kiềm toan cùng với điều trị triệu chứng

khác như hạ sốt, dinh dưỡng tốt.

* Dinh dưỡng điều trị:

Là một phần không thể thiếu trong điều trị bệnh. Duy trì một chế độ dinh dưỡng

đầy đủ và hợp lý sẽ nâng cao sức đề kháng cho cơ thể. Chú ý bổ sung bữa ăn đầy đủ dưỡng

chất cho trẻ.

1.2.6. Thiếu kẽm ở trẻ viêm phổi Viện Dinh dưỡng Quốc gia và Bộ Y tế Việt Nam hiện nay coi thiếu kẽm là một mối

quan tâm về sức khỏe cộng đồng ở Việt Nam và đã nghiên cứu và đưa ra các giải pháp và

các công cụ như bổ sung kẽm vào thực phẩm để cải thiện tình trạng kẽm của dân số nói

chung [106] do thiếu kẽm đã và đang trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng ở phụ nữ trong

tuổi sinh đẻ và ở trẻ em Việt Nam. Nghị định 09 quy định bắt buộc đưa kẽm vào bột mì để

cải thiện tăng trưởng góp phần nâng cao tầm vóc con người, phòng, chống một số một số

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra trẻ viêm phổi có nồng độ kẽm huyết thanh

rất thấp. Tác giả Islam SN [6] nghiên cứu trên 170 trẻ em dưới 5 tuổi mắc

viêm phổi cho biết kẽm huyết thanh thấp hơn đáng kể (25,19 ± 15,49 μg/dL)

so với ở nhóm không viêm phổi (55,51 ± 31,15 μg/dL) (p = 0,000).

Tác giả Ibraheem RM [108] cho biết tỷ lệ thiếu kẽm rất cao, lên tới

98,3% được ghi nhận ở trẻ có viêm phổi ở Nigeria, cao hơn đáng kể so với tỷ

lệ được ghi nhận ở nhóm chứng là 64,2%, với p = 0,001. Parviz Saleh [109]

nghiên cứu cắt ngang trên 100 trẻ viêm phổi tại Đại học Khoa học Y khoa

Tabriz, Tabriz, Iran cho biết: tỷ lệ thiếu kẽm ở nhóm trẻ viêm phổi thấp hơn

(chỉ chiếm 44%), tuy nhiên tỷ lệ mắc viêm phổi nặng ít hơn đáng kể ở nhóm

có nồng độ kẽm huyết tương bình thường (p = 0,001).

Đối với trẻ mắc viêm phổi nặng, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy nồng

độ kẽm huyết thanh thấp hơn hẳn. Tác giả Kumar N [5] so sánh nồng độ kẽm

trong huyết thanh của trẻ từ 6-60 tháng tuổi nhập viện vì viêm phổi nặng với

nhóm chứng cùng tuổi cho thấy: 80% trẻ bị viêm phổi nặng có nồng độ kẽm

trong huyết thanh thấp (p= 0,001). Không có mối liên quan giữa mức kẽm

huyết thanh thấp và các biến số khác như tuổi, giới tính, nơi ở, thời gian cai

sữa, tiền sử đẻ non, và tiền sử tiêm chủng. Đồng thời nồng độ kẽm trong huyết

rối loạn chuyển hóa, biệt hóa tế bào, bệnh nhiễm khuẩn...[107].

thanh càng thấp thì tình trạng suy hô hấp càng nặng và độ bão hòa oxy càng

thấp. Tác giả cũng cho biết mức kẽm huyết thanh thấp có liên quan đến tăng

bạch cầu đáng kể và điều này có thể do tăng tính nhạy cảm với nhiễm khuẩn.

Tương tự, tác giả Abhiram I [110] nghiên cứu trên 100 trẻ viêm phổi

( 50 trẻ viêm phổi và 50 trẻ viêm phổi nặng) xem nồng độ kẽm huyết thanh có

dự đoán được mức độ nặng của viêm phổi hay không, tác giả cho biết mức

kẽm huyết thanh thấp ở 56% và 52% nhóm viêm phổi và viêm phổi nặng

tương ứng. Tuy nhiên, thời gian hồi phục sớm hơn 7 ngày đối với các trường

hợp viêm phổi so với nhóm trẻ viêm phổi có nồng độ kẽm huyết thanh thấp.

Tại Việt Nam, nghiên cứu về tỷ lệ thiếu kẽm ở trẻ viêm phổi cũng cho

thấy tình trạng thiếu kẽm cao ở nhóm trẻ này [111], [112], [113]. Tác giả Trần

Trí Bình nghiên cứu trên trẻ viêm phổi tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi trung

ương cho biết: thiếu kẽm lên tới 65,9% ở nhóm trẻ này [112] và có sự tương

quan có ý nghĩa giữa tình trạng thiếu kẽm và mức độ viêm phổi: viêm phổi

càng nặng thì tỉ lệ thiếu kẽm càng cao, những trẻ bị thiếu kẽm nặng đều thuộc

nhóm viêm phổi rất nặng. Nhóm trẻ khỏi bệnh được ra viện có nồng độ kẽm

huyết thanh trung bình cao hơn nhóm bệnh nhân có diễn biến bệnh nặng lên.

Như vậy có thể thấy trẻ viêm phổi các mức độ đều có tình trạng kẽm

huyết thanh thấp, tình trạng này còn nặng hơn ở mức độ viêm phổi nặng và

viêm phổi có biến chứng như suy hô hấp, thở máy. Nồng độ kẽm huyết thanh

vừa có giá trị chẩn đoán vừa có giá trị tiên lượng. Đây là cơ sở làm tiền đề

cho việc bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi trẻ em.

Nhiều thử nghiệm trên người đã cho thấy bằng chứng mâu thuẫn về

việc bổ sung kẽm cải thiện kết quả ở bệnh nhân viêm phổi. Trong một số

trường hợp, việc bổ sung kẽm rút ngắn thời gian nhiễm virus và cải thiện kết

quả ở trẻ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới nhưng không phải ở tất cả các

trường hợp [114].

1.3. Một số nghiên cứu về bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi

Năm 2016, Lassi S [105] đã báo cáo trong một phân tích tổng hợp 6 nghiên cứu có

đối chứng với 5200 trẻ em từ 2 đến 59 tháng tuổi ở Bangladesh, Ấn Độ, Peru và Nam Phi

cho thấy: bổ sung kẽm trong 3 tháng đã giảm tỷ lệ mắc viêm phổi xuống 41%.

Năm 2020, tác giả Khera D [115] đánh giá hiệu quả bổ sung 20 mg kẽm sulfat

trong 2 tuần ở 465 trẻ khỏe mạnh từ 6 tháng đến 5 tuổi trong việc giảm tỷ lệ mắc viêm

đường hô hấp cấp. Theo dõi được bắt đầu sau 15 ngày kể từ ngày bắt đầu bổ sung kẽm

trong vòng 6 tháng, đã cho biết tình trạng thiếu kẽm chiếm tỷ lệ 43,65% và đã giảm 48%

các đợt viêm đường hô hấp trên, giảm 68% các đợt viêm phổi.

Như vậy, một đợt bổ sung kẽm ngắn hạn có thể làm giảm gánh nặng viêm phổi ở

trẻ em. Từ đó làm tiền đề cho việc bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi.

Can thiệp sau đó về bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi đã được tiến hành ở

nhiều nước trên thế giới. Tuy nhiên, những phát hiện trái ngược trong các nghiên cứu trước

đây đã đặt ra câu hỏi cho các nghiên cứu tiếp theo. Ví dụ, một nghiên cứu mù đôi ngẫu

nhiên có đối chứng đã được tiến hành tại khoa Nhi của một bệnh viện ở New Delhi, Ấn độ

trên 50 trẻ em từ 2 đến 60 tháng tuổi, tác giả Nair BT và cộng sự [116] cho biết việc việc

bổ sung kẽm ở trẻ em bị viêm phổi không cải thiện được biểu hiện lâm sàng của bệnh. Một

nghiên cứu khác cũng cho biết rằng bổ sung kẽm ở trẻ 2-24 tháng tuổi bị viêm phổi không

cải thiện đáng kể việc giảm nguy cơ thất bại điều trị [117]. Trong khi các nghiên cứu khác

trên 212 trẻ viêm phổi, so sánh thời gian phục hồi ở hai nhóm ( n =121, nhóm kẽm và n =

91, nhóm giả dược) bằng cách sử dụng mô hình hồi quy mối nguy theo tỷ lệ Cox, đã cho

thấy những kết quả ngược lại và cho thấy rằng kẽm có thể cải thiện các triệu chứng lâm

sàng. Tuy nhiên tác giả đã không đo nồng độ kẽm trong máu của trẻ em trước hoặc sau khi

can thiệp. Do đó, có thể đặt ra câu hỏi liệu sự mâu thuẫn này có thể liên quan đến tình

trạng thiếu kẽm kẽm huyết thanh trong nghiên cứu này hay không.

Một thử nghiệm khác đã được thực hiện ở trẻ em Pakistan, độ tuổi từ 2 đến 23

tháng, bổ sung kẽm (20mg/ngày) đã cho thấy làm giảm mức độ nặng của viêm phổi và rút

ngắn thời gian điều trị [80]. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây năm 2018 ở

Gambia [118] trên trẻ từ 2-59 tháng tuổi bị viêm phổi, kẽm đã được chứng minh là làm

giảm mức độ suy hô hấp ở nhóm trẻ em được điều trị 10 mg kẽm sunfat/ ngày trong 7

ngày.

Thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược được thực hiện năm

2019 trên những trẻ nhập viện bị viêm phổi [119]. Trẻ được nhận ngẫu nhiên 15 mg kẽm

hoặc giả dược, hai lần mỗi ngày. Kết quả cho thấy bổ sung kẽm đã nâng cao kết quả điều

trị viêm phổi bằng giảm thời gian điều trị và bình thường hóa nồng độ oxy máu và nhiệt độ

cơ thể. Tác giả cũng cho biết nồng độ kẽm huyết thanh rất thấp ở nhóm trẻ này. Singh

AKvà cộng sự nhận thấy thời gian điều trị của người bệnh đã giảm đáng kể sau khi bổ sung

kẽm [120].

Các thử nghiệm sau này đã đánh giá đầy đủ mức độ kẽm trong máu trước và sau

khi can thiệp, các xét nghiệm cận lâm sàng (đo công thức máu, bạch cầu, CRP, khí máu…

và đánh giá nguyên nhân (xác định loại vi khuẩn, vi rút…) để có thể giúp làm rõ sự khác

biệt kết quả giữa các nghiên cứu. So sánh các tiêu chí này trước và sau khi được bổ sung

kẽm có thể thể hiện rõ hơn hiệu quả và vai trò của kẽm.

Một nghiên cứu tổng hợp năm 2016 đầu tiên [121] đã trích xuất dữ liệu từ 2926 trẻ

dưới 5 tuổi trong các thử nghiệm ngẫu nhiên. Kết quả đã cho thấy sự thất bại của kẽm

trong việc giảm thời gian phục hồi sau viêm phổi nặng (p = 0,58), thời gian nằm viện

(p=0,74) và thất bại điều trị (p=0,58). Phân tích tổng hợp này đã bị giới hạn bởi sự không

đồng nhất đáng kể của các nghiên cứu và thiếu phân tích nhóm nhỏ.

Hai nghiên cứu tổng hợp khác năm 2018 và 2020 nhằm mục đích xây dựng bằng

chứng kết luận liên quan đến vai trò cụ thể của kẽm như một phương pháp điều trị bổ sung

cho trẻ em bị viêm phổi. Nghiên cứu đầu tiên với sáu thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm

2216 bệnh nhân bị viêm phổi nặng đủ tiêu chuẩn [122] đã chỉ ra rằng, kẽm được cung cấp

như một vi chất hỗ trợ điều trị viêm phổi nặng, đã chứng minh giảm đáng kể tỷ lệ tử vong

do viêm phổi nặng (RR=0,43, p=0,01). Nhưng tác giả cho biết không có cải thiện đáng kể

về thất bại điều trị (RR = 0,97, p = 0,71) hay thay đổi liệu pháp kháng sinh (RR = 1,09, p =

0,52). Tuy nhiên, nghiên cứu tổng hợp khác gần đây nhất [123] nhằm đánh giá vai trò của

bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi trẻ em đã cho thấy tác dụng có lợi của việc bổ sung

kẽm trong việc cải thiện các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh và làm giảm thời gian điều

trị bệnh, việc giảm các đợt sốt trong các phát hiện của nghiên cứu khác nhau có thể liên

quan đến giảm cytokine và phản ứng viêm ở nhóm can thiệp. Ngoài ra, có thể xem xét

phản ứng đối với điều trị ở những trẻ có hàm lượng kẽm trong máu khác nhau, tác giả cho

biết cần tiến hành các nghiên cứu tiến cứu sâu hơn hoặc các thử nghiệm lâm sàng với cỡ

mẫu lớn hơn so sánh những trẻ viêm phổi có nồng độ kẽm khác nhau trong huyết thanh

hoặc các báo cáo chi tiết về quá trình điều trị ở các nhóm tuổi và giới khác nhau có thể

phần nào làm rõ hiệu quả của kẽm [123].

Hiệu quả của việc bổ sung kẽm cũng có thể bị thay đổi bởi mức độ nặng của viêm

phổi khi nhập viện [124] hoặc do mầm bệnh gây viêm phổi [125].

Nghiên cứu cắt ngang so sánh được thực hiện trong khoảng thời gian dài 12 tháng

trên trẻ trẻ em từ hai tháng đến 14 tuổi bị viêm phổi tại Nigeria [126] cho thấy vi chất dinh

dưỡng trong huyết thanh thấp, đặc biệt là kẽm và Vitamin A có liên quan đến tỷ lệ mắc và

mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em. Bổ sung vi chất dinh dưỡng định kỳ có thể giúp giảm

gánh nặng viêm phổi ở trẻ em ở các nước đang phát triển. Tuy nhiên nghiên cứu không

thực hiện can thiệp kẽm và chỉ nhấn mạnh các yếu tố có thể phòng ngừa như: thiếu dinh

dưỡng, tiêm chủng không đầy đủ và nồng độ kẽm huyết thanh thấp, là những yếu tố quyết

định mức độ nặng của bệnh viêm phổi.

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng thiếu kẽm ở trẻ em đã được

thực hiện [111],[112],[113],[127]. Nước ta bước vào thập kỷ thứ hai của thế kỷ 21 với

nhiều cơ hội và thách thức. Có rất nhiều thành tựu về cải thiện tình trạng dinh dưỡng trong

những năm gần đây. Tuy nhiên, nước ta vẫn đang ở trong thời kỳ chuyển tiếp về dinh

dưỡng, hệ thống dinh dưỡng lâm sàng và tiết chế trong bệnh viện chưa được quan tâm

đúng mức. Các nghiên cứu về thiếu kẽm trong các bệnh cảnh lâm sàng còn ít. Một vài

nghiên cứu về tình trạng kẽm ở trẻ viêm phổi còn ít và chưa thực hiện đánh giá bổ sung

kẽm như một hỗ trợ về điều trị cho nhóm trẻ này.

Tác giả Trần Trí Bình [112] đã đánh giá tình trạng kẽm ở trẻ viêm phổi từ 2 đến 28

tháng tuổi và cho biết tỷ lệ thiếu kẽm ở trẻ viêm phổi lên tới 65,9%, có sự tương quan

nghịch giữa nồng độ kẽm trong huyết thanh với số ngày điều trị viêm phổi. Trẻ có nồng độ

kẽm trong huyết thanh cao thì có số ngày điều trị thấp và ngược lại (p<0,001). Trẻ bị thiếu

kẽm có nguy cơ bị viêm phổi nhiều gấp 2 lần những trẻ không bị thiếu kẽm. Tuy nhiên tác

giả không thực hiện việc bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi nhóm trẻ này.

Tác giả Giang Công Vĩnh và cộng sự [113] đã thực hiện một nghiên cứu can thiệp

lâm sàng có đối chứng bổ sung 20 mg kẽm/ ngày trên 180 trẻ trẻ tại 2 khoa hô Hấp và Tiêu

Hóa Bệnh Viện Nhi Thái Bình cho biết: tỷ lệ thiếu kẽm của nhóm bệnh nhân hô hấp là

76,9%. Tỷ lệ này còn cao hơn nữa (80,4%) ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng. Tuy nhiên

tác giả cũng cho biết, thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân khoa hô hấp có giảm hơn ở

nhóm bổ sung kẽm, nhưng không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Tác giả can thiệp bổ

sung trên đối tượng mắc bệnh hô hấp (bao gồm cả viêm phổi, viêm tiểu phế quản, hen phế

quản…) và tiêu hóa, không tập chung vào nhóm trẻ viêm phổi. Do đó kết quả có sự khác

biệt với các nghiên cứu khác.

Do mâu thuẫn trong kết quả của các nghiên cứu, các câu hỏi sau đã được đặt ra: sự

khác biệt này là do liều lượng bổ sung kẽm khác nhau hay do đặc điểm của người bệnh

(tuổi hoặc giới tính), giai đoạn của bệnh, loại điều trị (loại kháng sinh và các điều trị bổ

trợ), nhiễm khuẩn do vi rút hoặc vi khuẩn, hoặc nồng độ kẽm trong huyết tương trước khi

can thiệp? Cơ chế điều trị của việc bổ sung kẽm trong các bệnh nhiễm khuẩn do vi rút và

vi khuẩn khác nhau là gì và đáp ứng với việc bổ sung kẽm có liên quan đến loại, liều lượng

và thời gian điều trị kháng sinh không? Các xét nghiệm cận lâm sàng và vi sinh để xác

định nguyên nhân gây bệnh, cũng như phản ứng với phương pháp điều trị là những điều

cần được làm rõ để trả lời cho những câu hỏi này.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi có độ tuổi từ 2-36 tháng, vào điều trị tại

khoa Hô hấp nhi, Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đủ điều kiện tham gia nghiên cứu. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Trẻ trong độ tuổi từ 2-36 tháng, được chẩn đoán viêm phổi, điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp nhi, Bệnh Viện đa khoa Xanh Pôn.

- Bố mẹ hoặc người chăm sóc trẻ đồng ý và ký giấy cam kết cho trẻ tham gia

nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Viêm phổi thứ phát sau các bệnh nhiễm khuẩn khác. - Bệnh nhân có bệnh khác kèm theo như: bệnh tim mạch, dị tật bẩm sinh, bệnh nội tiết, bệnh chuyển hóa bẩm sinh...

- Bệnh nhân đã dùng kẽm hoặc các chế phẩm có chứa kẽm trước đó.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 2.2.1. Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 12 năm 2019.

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nhi Hô Hấp, Bệnh viện Đa Khoa Xanh Pôn, Hà nội.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này được thiết kế bao gồm 02 nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang: có phân tích qua một cuộc điều tra cắt ngang nhằm

mô tả nồng độ kẽm huyết thanh của bệnh nhi tại thời điểm nhập viện và một số yếu tố liên

quan trong suốt thời gian điều trị viêm phổi.

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng:

Là một nghiên cứu can thiệp lâm sàng cho bệnh nhi từ 2 đến 36 tháng tuổi mắc

viêm phổi, được chia làm 02 nhóm (nhóm can thiệp và nhóm chứng) để đánh giá hiệu quả

của biện pháp bổ sung vi chất kẽm cùng với phác đồ điều trị viêm phổi của Bộ Y Tế.

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Cho mục tiêu 1: Khảo sát tình trạng thiếu kẽm ở trẻ từ 2-36 tháng tuổi mắc viêm

phổi tại khoa Hô hấp Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.

Áp dụng công thức:

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

Z: trị số giới hạn của độ tin cậy. Chọn độ tin cậy là 95% → = 1,96

p: tỉ lệ trẻ viêm phổi có thiếu kẽm [112], p=0,659

d: sai số tương đối, chọn d= 0,05

Thay các trị số vào công thức, tính được cỡ mẫu nghiên cứu là 345 bệnh nhân. Trên

thực tế, nhóm nghiên cứu đã thu thập được 394 bệnh nhân phục vụ mục tiêu này.

Cho mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi ở nhóm trẻ viêm phổi từ 2- 36 tháng tuổi.

Áp dụng công thức:

,β)

p1 (1-p1) + p2(1-p2) n = Z2 ((cid:0) (p1 – p2)2

Trong đó: n : Là số lượng bệnh nhân cần theo dõi của 01 nhóm

,β) = 10,5

α β

: Là xác suất của việc phạm sai lầm loại I, α = 5% : Là xác suất của việc phạm sai lầm loại II, β = 10% Vậy Z2 ((cid:0) : Là kết quả điều trị viêm phổi ở nhóm nghiên cứu 89,2% [112]. : Là kết quả điều trị viêm phổi ở nhóm chứng, chúng tôi ước tính là 99%. P1 P2 Vậy áp dụng công thức trên có:

n = 112 bệnh nhân mỗi nhóm Vậy số bệnh nhân cho cả hai nhóm nghiên cứu là: 224.

Tăng thêm số bệnh nhân bỏ cuộc 10% và làm tròn thì cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu là 247 trẻ. Trên thực tế, nhóm nghiên cứu đã thu thập được 244 bệnh nhân phục vụ mục tiêu này. 2.3.3. Chọn mẫu và phân nhóm nghiên cứu Chọn mẫu cho mục tiêu 1: Chọn liên tiếp các bệnh nhi vào khoa Hô hấp nhi Xanh Pôn tuổi từ 2-36

tháng được chẩn đoán xác định viêm phổi với các mức độ, đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu cho tới khi đủ cỡ mẫu.

Chọn mẫu cho mục tiêu 2: trên cơ sở danh sách đối tượng bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đã được chọn vào nghiên cứu trong mục tiêu 1 sẽ được cấp mã số ngẫu nhiên nhờ vào bảng số ngẫu nhiên được tạo ra bằng hàm random và hàm rank trong phần mềm exel, để phân nhóm thành nhóm can thiệp và nhóm chứng:

+ Nhóm 1 (Nhóm can thiệp): là những bệnh nhi đủ điều kiện tham gia nghiên cứu được nhận kẽm cùng với phác đồ điều trị viêm phổi của Bộ Y Tế trong suốt thời gian điều trị.

+ Nhóm 2 (Nhóm chứng): là những bệnh nhi đủ điều kiện tham gia nghiên cứu được

nhận phác đồ điều trị viêm phổi của Bộ Y Tế, không can thiệp. 2.3.4. Quy trình nghiên cứu 2.3.4.1. Nhân lực tham gia nghiên cứu:

 Nghiên cứu viên: nghiên cứu sinh và nhóm Bác sỹ khoa Nhi Hô Hấp.

- Tập huấn cho nghiên cứu viên: được tập huấn về mục đích tham gia nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, các chỉ tiêu lựa chọn trẻ tham gia nghiên cứu, các chỉ số, số liệu thu thập cũng như đánh giá, thống nhất dùng phác đồ điều trị viêm phổi cho trẻ em của Bộ Y Tế VN 2014.

 Cộng tác viên: điều dưỡng khoa Nhi Hô Hấp.

- Tập huấn cộng tác viên: tập huấn về phân phát siro kẽm (cho bệnh nhân ở nhóm can thiệp);

- Điều dưỡng trưởng lập danh sách ngẫu nhiên trên phần mềm exel. - Trách nhiệm cộng tác viên: cho người bệnh trong nhóm can thiệp uống siro kẽm ngay từ thời điểm nhập viện và trong suốt quá trình điều trị bệnh. Ghi nhận các dấu hiệu nôn, phản ứng phụ và tình trạng uống thuốc có đủ liều hay không và báo cáo với bác sỹ điều trị.

2.3.4.2. Triển khai các hoạt động can thiệp:

Nhóm chứng:

Toàn bộ trẻ được chọn vào tham gia nghiên cứu được theo dõi và điều trị bệnh theo

phác đồ điều trị viêm phổi của BYT trong suốt thời gian nằm viện. Ghi chép các biến số,

chỉ số nghiên cứu vào bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1).

Nhóm can thiệp: - Sản phẩm được sử dụng trong can thiệp là Kẽm gluconat

Hình ảnh sản phẩm Giá trị dinh dưỡng Đối tượng sử dụng

Quy cách đóng gói: chai 110 ml Dùng cho mọi lứa tuổi. Đặc biệt nhóm trẻ từ 2-36 tháng tuổi

Hoạt chất chính: Mỗi 5ml siro chứa 8mg Kẽm gluconat.

Số đăng ký: VD-21199-14 ngày 12/08/2014

- Cấp phát thuốc: Thuốc được bảo quản tại tủ thuốc trực. Hàng ngày điều dưỡng

buồng bệnh phát thuốc cho người bệnh thuộc nhóm can thiệp, cho người bệnh uống thuốc hàng ngày và thực hiện các y lệnh điều trị khác. - Tất cả các trẻ trong nhóm can thiệp được uống 20 mg kẽm vào thời điểm bắt đầu điều trị và buổi sáng hàng ngày tiếp theo trong suốt quá trình điều trị. - Điều dưỡng viên phụ trách buồng bệnh sẽ trực tiếp cho trẻ uống thuốc hàng ngày

theo danh sách nhóm can thiệp. Điều dưỡng viên sẽ ghi lại thông tin về tình trạng uống thuốc vào hồ sơ bệnh án.

Quá trình nghiên cứu được trình bày tóm tắt trong hình dưới đây:

Hình 2.1. Sơ đồ tóm tắt quá trình nghiên cứu

2.3.5. Nội dung và các biến nghiên cứu 2.3.5.1. Thông tin chung

- Tuổi: tính theo tháng - Cân nặng: tính theo kilogam - Giới tính: nam hoặc nữ - Khu vực sống: thành thị hoặc nông thôn - Tiền sử bệnh:

(cid:0) Tiền sử bệnh: số lần mắc viêm phổi trước đó

(cid:0) Tiền sử đẻ non: người bệnh có tiền sử sinh trước 37 tuần, xác định bằng khai

thác tiền sử gia đình, tham khảo các giấy tờ cũ.

2.3.5.2. Một số yếu tố liên quan đến thiếu kẽm ở trẻ viêm phổi

- Nhóm tuổi: 2-6 tháng và các nhóm tuổi khác: 7-12 tháng, 13-24 tháng, 25-36 tháng.

- Giới: nam và nữ - Tiền sử bệnh:

Tiền sử mắc viêm phổi: 1 lần và trên 1 lần Tiền sử đẻ non: ≤37 tuần và > 37 tuần

- Nhóm yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi trước điều trị:

Mức độ viêm phổi: viêm phổi nặng và viêm phổi Mức độ suy hô hấp: có SHH và không SHH

- Suy dinh dưỡng: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ dựa vào Z-score so với

trung vị của chuẩn tăng trưởng WHO-2006. Cụ thể thang phân loại tình trạng suy dinh dưỡng như sau [128].

Bảng 2.1. Phân loại suy dinh dưỡng theo WHO-2006

Cân nặng theo tuổi

Chiều cao theo tuổi

2.3.5.3. Nhóm thông tin về bệnh viêm phổi và diễn biến bệnh:

Cân nặng theo chiều cao Từ -2 SD đến 2 SD: bình thường Dưới -2 SD: suy dinh dưỡng thể nhẹ cân Từ -2 SD trở lên: bình thường Dưới -2 SD: suy dinh dưỡng thể thấp còi Từ -2 SD đến 2SD: bình thường Dưới -2 SD: suy dinh dưỡng thể gầy còm

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi (Theo tiêu chuẩn WHO 2013 và Bộ Y Tế 2014) [129].

Viêm phổi: Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu: - Thở nhanh. - Rút lõm lồng ngực - Nghe phổi có tiếng bất thường: ral ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thông khí khu trú.

Viêm phổi nặng: Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:

- Dấu hiệu toàn thân nặng:

+ Bỏ bú hoặc không uống được + Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê + Co giật

- Dấu hiệu suy hô hấp nặng:

+ Thở rên

+ Rút lõm lồng ngực rất nặng

+ Tím tái hoặc SpO2 < 90%

+ Suy hô hấp độ I: khó thở, tím khi gắng sức

+ Suy hô hấp độ II: khó thở, tím thường xuyên

+ Suy hô hấp độ III: khó thở, tím và rối loạn nhịp thở

Phân loại mức độ suy hô hấp:

Thời gian ho: là khoảng thời gian trẻ có triệu chứng ho trong quá trình

nằm viện.

Thời gian sốt: sốt được xác định là nhiệt độ ở nách ≥ 37,5°C, được đo

bằng nhiệt kế thủy ngân. Thời gian sốt là thời gian trẻ có biểu hiện sốt trong

quá trình điều trị tại bệnh viện. Việc chấm dứt cơn sốt được định nghĩa là lần

đầu tiên nhiệt độ giảm xuống mức bình thường trong hai lần đo cách nhau

12h và không còn sốt sau đó.

Thời gian phục hồi lâm sàng: được xác định là khoảng thời gian bắt

đầu từ khi nhập viện đến khi bắt đầu trong 48 giờ liên tục có các dấu hiệu

thuyên giảm triệu chứng bệnh: giảm ho, cơn sốt giảm và thưa dần, ăn tốt

hơn... và giảm hoặc hết hoàn toàn các dấu hiệu nguy hiểm và sự tiến triển tốt

các tiêu chí phụ khác như: nhịp thở, rút lõm lồng ngực, SPO2, xuất tiết đờm,

ăn uống tốt hơn… và không xuất hiện diễn biến nặng lên sau đó.

Chúng tôi đã sử dụng hướng dẫn của WHO để xác định tình trạng thiếu

oxy (SpO2 <94%) và các dấu hiệu nguy hiểm khác như: không thể bú hoặc

ăn, uống, nôn mọi thứ đã ăn, co giật, li bì hoặc hôn mê…

Phản ứng viêm: giảm hoặc tăng, được xác định tăng hoặc giảm khi có

sự biến đổi tăng hoặc giảm của một trong 3 chỉ số xét nghiệm có ý nghĩa:

CRP, bạch cầu, bạch cầu trung tính.

Diễn biến nặng lên: được xác định là diễn biến nặng lên khi xuất hiện

các dấu hiệu nguy hiểm mới hoặc tình trạng thiếu oxy hoặc tình trạng lâm

sàng của người bệnh xấu hơn bất cứ lúc nào sau khi bắt đầu điều trị: suy hô

hấp nặng lên nhanh, SpO2 tụt, có thể có sốt, ho tăng, khó thở...

Viêm phổi có biến chứng: biến chứng viêm phổi có thể xảy ra trong

suốt quá trình điều trị, trong đó có những biến chứng hay gặp như sau:

Áp xe phổi:



Lâm sàng: sốt mới xuất hiện hoặc không cắt sốt, ho, khó thở, đau ngực

Cận lâm sàng: Xquang hoặc CT phổi thấy có hình ảnh đông đặc thùy

phổi với mức nước mức hơi.

Tràn dịch, tràn mủ màng phổi:

Lâm sàng: sốt cao, ho, đau ngực, khó thở tăng, khám phổi thấy rì rào

phế nang giảm đáy phổi.

Cận lâm sàng: bạch cầu tăng cao, Xquang hoặc siêu âm có hình ảnh

tràn dịch, tràn mủ màng phổi



Nhiễm khuẩn huyết:

Lâm sàng: người bệnh xuất hiện các triệu chứng nhiễm khuẩn mới sau

48 giờ nhập viện như sốt hoặc sốt tăng, có thể kèm theo rét run, nhịp tim

nhanh, huyết áp giảm.

Cận lâm sàng: các xét nghiệm về nhiễm khuẩn như bạch cầu, CRP hoặc

Procalcitonin tăng, cấy máu có vi khuẩn gây bệnh.



Các biến chứng khác: biến chứng suy hô hấp cấp tiến triển, viêm

nội tâm mạc cấp tính, sốc nhiễm khuẩn…

2.3.5.4. Nhóm chỉ số nhân trắc

Phương pháp thu thập số liệu:

Các thông tin về nhân trắc học được thu thập bằng cách tính tuổi của

trẻ, cân, đo trẻ và ghi vào bệnh án nghiên cứu nhân trắc tại thời điểm bắt đầu

nghiên cứu (T0).

- Cách tính tuổi (đơn vị: tháng): dựa vào ngày tháng năm sinh của trẻ,

đối chiếu với thẻ bảo hiểm. Tuổi được tính theo phân loại WHO 2006 [130]

như sau: tuổi của trẻ được tính bằng cách lấy ngày tháng năm điều tra trừ đi

ngày tháng năm sinh của trẻ, ví dụ:

Trẻ từ 60 – 89 ngày: 2 tháng tuổi



Trẻ từ 11 tháng - 11 tháng 29 ngày: 11 tháng tuổi

- Tuổi thai: phỏng vấn cân nặng lúc sinh, suy dinh dưỡng bào thai, đẻ

non (dưới 37 tuần thai), thấp cân (cân nặng khi sinh dưới 2500g).

- Xác định chiều cao: sử dụng thước gỗ UNICEF với độ chính xác

0,1cm để đo chiều dài/chiều cao của bệnh nhi.

Đối với những trẻ dưới 24 tháng tuổi được đo chiều dài nằm. Trẻ nằm

thẳng trên thước, đỉnh đầu chạm vào eke gỗ cố định ở vị trí 0 cm, giữ đầu gối

trẻ để chân duỗi thẳng, 2 gót chân sát vào nhau, kéo eke di động áp sát vào

lòng bàn chân trẻ và đảm bảo eke vuông góc với mặt của thước. Đọc và ghi

kết quả một số lẻ (đơn vị là cm).

Đối với trẻ trên 24 tháng tuổi được đo chiều cao đứng. Trẻ đứng thẳng,

đảm bảo 9 điểm chạm: chẩm và 2 bên: xương bả vai, mông, bắp chân, gót

chân chạm vào thước đo. Kéo eke của thước áp sát đỉnh đầu trẻ và vuông góc

với thước đo. Đọc và ghi kết quả với một số lẻ hàng thập phân (đơn vị cm).

2.3.5.5. Đánh giá hiệu quả điều trị:

+ Khỏi: hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng với các tiêu chí chính:

nhịp thở, nhiệt độ về bình thường, khám phổi không còn ral và kèm theo kết

quả các xét nghiệm bạch cầu, CRP, hình ảnh Xquang trở về bình thường.

+ Nặng lên: tình trạng người bệnh có chiều hướng xấu đi, các triệu

chứng lâm sàng diễn biến tăng nặng (nhiệt độ, nhịp thở và dấu hiệu suy hô

hấp tăng, độ bão hoà oxy giảm…), bệnh nhi có thể phải can thiệp hỗ trợ hô

hấp như thở máy, chuyển khoa hồi sức tích cực...

+ Tử vong.

2.3.5.6. Nhóm các chỉ số sinh hoá và huyết học và vi sinh:

- Xác định cân nặng: Cân bệnh nhi bằng cân điện tử SECA 890 với độ chính xác 10g. Cân được đặt trên bề mặt phẳng. Khi đo cân nặng trẻ em, giảm bớt quần áo của trẻ em. Đọc và ghi cân nặng tính bằng kg, ở chữ số thập phân đầu tiên (ví dụ: 11,1kg; 12,6kg; 27,2kg)

Nơi thực hiện: Trung tâm xét nghiệm, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pon.

Được điều dưỡng phụ trách buồng bệnh thu thập bằng cách lấy máu

xét nghiệm và ghi vào mẫu phiếu xét nghiệm sinh hoá và huyết học, vi sinh

riêng cho từng trẻ theo hồ sơ bệnh án. Hai lần lấy máu xét nghiệm chính: lần

1 vào lúc nhập viện (thời điểm T1) và lần 2 (thời điểm T2, sau từ 5 tới 7

ngày điều trị).

Các chỉ số được xét nghiệm: nghiên cứu này tập trung vào số lượng

bạch cầu và bạch cầu trung tính, Hồng cầu, Hb trong công thức máu, CRP

định lượng và kẽm.

Kỹ thuật lấy máu: trẻ được lấy 2ml máu tĩnh mạch. Máu được đựng

trong ống chống đông bằng Heparin. Máu sau khi chống đông được ly tâm

với tốc độ 3000 vòng/phút và giữ ở nhiệt độ -20°C cho đến khi phân tích.

Đánh giá các chỉ số sinh hoá và huyết học:

Số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính:

Số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính là biến số liên tục ghi nhận trên

xét nghiệm công thức máu. Chia thành 3 biến rời rạc: bình thường, giảm và

tăng theo giới hạn tham chiếu theo nhóm tuổi (Phụ lục 5).

Số lượng và phân loại bạch cầu được tiến hành trên máy Huyết Học tự

động XT1800i.

Bình thường số lượng bạch cầu ở trẻ từ 2- 12 tháng: 6000-17000/mm3.

Chỉ số Hemoglobin máu (g/L):

Nồng độ Hemoglobin (Hb): là biến số liên tục ghi nhận trên xét nghiệm

công thức máu theo phân loại của WHO [147] chia thành 2 biến rời rạc:

+ Bình thường: ≥ 110 g/l

+ Giảm: < 110 g/l

Tiến hành trên máy Huyết Học tự động XT1800i. Đo Hb bằng phương

pháp đo quang SLS-Hemoglobin.

Protein toàn phần:

Định lượng trên máy sinh hóa tự động OLYMPUS AU 640 của Nhật

Bản. Giảm protein máu xảy ra khi trị số protein máu thấp hơn giá trị bình

thường (trị số bình thường: 60-80g/l) [131].

Albumin:

Định lượng trên máy sinh hóa tự động OLYMPUS AU 640 của Nhật

Bản. Giảm Albumin máu xảy ra khi trị số thấp hơn 35g/l (trị số bình thường

trẻ em: 40-59g/l) [131].

Định lượng CRP (C-Reactive Protein hay protein C phản ứng, đơn vị

mg/L):

Định lượng trên máy sinh hóa tự động OLYMPUS AU 640 của Nhật

Bản. Tăng CRP khi trị số CRP cao hơn giá trị bình thường (bình thường

<6mg/L) [132].

2.3.5.7. Định lượng nồng độ kẽm huyết thanh.

Nồng độ kẽm huyết thanh được định lượng theo phương pháp quang

phổ hấp phụ nguyên tử (Atomic Absorption Spectrophotometric - AAS), bước sóng 213,9nm, khe sáng 0,7 với tốc độ hút 3ml/phút, kẽm chuẩn kẽm (NO3)2 (Wako Puro Chemical Industry Ltd. Japan), được pha theo các nồng độ 0,2mg/l; 0,4mg/l; 0,6mg/l và 0,8mg/l. Cách lấy bệnh phẩm: - Trẻ được lấy 2ml máu tĩnh mạch ngay khi vào viện, trước điều trị. - Huyết thanh chống đông bằng Heparin, tránh vỡ hồng cầu. Không sử dụng huyết tương

chống đông bằng EDTA.

Trang thiết bị cần thiết:

370 mmol/l

0,02mmol/l 200mmol/l 4 mmol/l

- Máy sinh hóa tự động OLYMPUS AU 640 của Nhật Bản. - Máy ly tâm - Nước cất - QC Bio-Rad (Lymphocheck) hai mức - Hóa chất gồm: Thuốc thử R1: Trichloroacetic acid Thuốc thử R2a: 5- Br PAPS: Bicacbonate pH 9,8: Dimethylglyoxime Thuốc thử R2b: Salicylaldoxine (pH 3.0) Dung dịch chuẩn 29mmol/l 200µg/dl

Nguyên tắc của quy trình

kẽm + 2 (5- Brom-2 pyridylazo)-5-(Ni-propyl-sulffopropylamino)-phenol → phức hợp màu đỏ. Đậm độ quang học tỷ lệ với nồng độ kẽm trong bệnh phẩm.

Cách tiến hành:

- Chuẩn bị hóa chất: Thuốc thử R1: Chất khử tạp - Sẵn sàng sử dụng Thuốc thử R2: (Đặt vào khay thuốc thử R1 trên máy sinh hóa tự động) Hút 4 thể tích R2a và 1 thể tích R2b- Ví dụ: hút 20ml R2a và 5ml R2b. Thuốc thử sau khi pha ổn định 2 ngày ở 15- 25ºC hoặc 1 tuần ở 2-8ºC

- Chuẩn bị bệnh phẩm:

+ Ly tâm mẫu bệnh phẩm 3000 vòng/ phút * 5 phút + Khử tạp:

Thể tích mẫu Chất khử tạp Trắng (H2O) 0,5 (0,2)ml 0,5 (0,2)ml Chuẩn 0,5 (0,2) ml 0,5 (0,2)ml Bệnh phẩm 0,5 (0,2) ml 0,5 (0,2)ml

Trộn, ly tâm 10000 vòng/phút * 10 phút Hút dịch trong ở phía trên đem định lượng trên máy sinh hóa tự động. Kết quả: Máy xét nghiệm hóa sinh sẽ tự động tính toán kết quả của mẫu bệnh

phẩm dựa trên mật độ quang và nồng độ đã biết của dung dịch chuẩn. Kết quả xét nghiệm chỉ được trả khi cả hai mức huyết thanh kiểm tra nằm trong giới hạn cho phép (Kết quả nội kiểm đạt yêu cầu).

- Giá trị tham chiếu:

Nồng độ kẽm huyết thanh trẻ em: 10,5 – 20,0 µmol/l.

- Đánh giá kết quả:

Nồng độ kẽm huyết thanh ở 4 mức độ như sau [24], [27], [40],[133]

Bảng 2.2. Phân chia các mức độ thiếu kẽm

Mức độ

Bình thường Giảm nhẹ Giảm vừa Giảm nặng Kẽm huyết thanh ((cid:0) mol/l) 10,5 – 20,0 9,2 - 10,5 6,2 - 9,2 < 6,2

Xét nghiệm vi sinh: Căn nguyên vi sinh gây bệnh: xác định qua xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu, cấy máu, xét nghiệm phản ứng khuếch đại chuỗi gen (Polymerase Chain Reaction: PCR) hay xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme (Enzyme Linked Immunosorbent Assay: ELISA).

Cấy dịch tỵ hầu: được chỉ định cho tất cả bệnh nhân tại thời điểm nhập khoa. Cấy máu: chỉ định cho các bệnh nhân lâm sàng có nghi ngờ nhiễm khuẩn máu.

2.4. Sai số và phương pháp hạn chế sai số 2.4.1. Sai số hệ thống

Đối với các loại cân, thước Trong quá trình điều tra, chỉ sử dụng một bộ dụng cụ duy nhất: Cân được kiểm tra độ chính xác hai lần mỗi ngày (sáng/chiều); đặt cân trên bề mặt phẳng. Khi đo cân nặng trẻ em, yêu cầu giảm bớt quần áo của trẻ em. Đọc và ghi cân nặng của trẻ tính bằng kg, ở chữ số thập phân đầu tiên (ví dụ: 11,1kg; 12,6kg; 21,2kg)

Đo chiều dài/chiều cao: Sử dụng thước gỗ 3 mảnh của UNICEF với độ chính xác 1

mm để thu thập chiều dài/chiều cao của trẻ. Chiều dài/chiều cao sẽ được tính bằng cm và được ghi ở chữ số thập phân đầu tiên (ví dụ: 87,3 cm; 98,1 cm; 160,5cm). Chiều cao được đo ba lần; chênh lệch giữa 2 lần đo phải ≤0,3 cm; giá trị trung bình của 3 lần đo là chiều dài/chiều cao của trẻ (Gosalin Gibson-2005).

Đối với người thu thập thông tin: Nhóm cán bộ tham gia nghiên cứu được đào tạo chuyên sâu về chuyên khoa Nhi hô Hấp.

Cán bộ nghiên cứu được tập huấn kỹ thuật phỏng vấn; bệnh án nghiên cứu đã được chuẩn hoá và thử nghiệm trước khi thu thập số liệu thực tế.

Cán bộ nghiên cứu và nghiên cứu sinh cùng chịu trách nhiệm kiểm tra chất lượng số liệu thu thập được: so sánh với hồ sơ bệnh án.

Bệnh án nghiên cứu - Thiết kế dễ hiểu, dễ hỏi, sử dụng từ ngữ phổ thông. - Được các chuyên gia Hô hấp Nhi thẩm định. - Thử nghiệm phiếu phỏng vấn trước khi triển khai thu thập thông tin phục vụ

nghiên cứu. 2.4.2. Sai số ngẫu nhiên

- Kiểm tra, sàng lọc phiếu điều tra trước khi nhập vào máy tính. - Sử dụng phần mềm Epidata 3.1 để nhập và quản lý số liệu. - Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 - Tất cả các biến số được kiểm định phân phối trước khi sử dụng các kiểm định thống kê phù hợp.

2.5. Xử lý và phân tích số liệu

Bệnh án nghiên cứu định lượng, sau khi thu thập đều được kiểm tra, làm sạch trước

khi nhập vào máy tính bằng phần mềm Epi Data 3.1.

Sử dụng phần mềm WHO Anthro 2006 để tính các chỉ số Z-score cân nặng theo

tuổi (WAZ), chiều cao theo tuổi (HAZ), cân nặng theo chiều cao (WHZ).

Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 (SPSS Inc, Chicago. IL, USA).

Các số liệu mô tả được trình bày dưới dạng số trung bình (mean) và độ lệch chuẩn (SD)

trong trường hợp số liệu phân bố chuẩn và trình bày dưới dạng trung vị (median) và 25th,

75th percentile trong trường hợp số liệu phân bố không chuẩn. Các biến không liên tục

được mô tả dưới dạng tỉ lệ phần trăm.

Các test thống kê được lựa chọn phù hợp theo từng loại biến, loại quan sát, số

lượng mẫu để đảm bảo độ chính xác: T -test để so sánh 2 giá trị trung bình; ANOVA- test

để so sánh 3 giá trị trung bình trở lên, χ2- test so sánh các tỷ lệ hoặc Fisher exact- test để so

sánh các tỷ lệ khi tần số lý thuyết nhỏ hơn 5. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05.

Hồi qui tuyến tính Spearmans cho các biến có phân bố không chuẩn.

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được Hội đồng đạo đức của Bệnh Viện Đa Khoa Xanh Pôn thông qua

theo Văn bản số 374/HĐĐĐ-BVĐKXP ngày 24 tháng 2 năm 2017 về việc chứng nhận

chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

- Chúng tôi tuân thủ triệt để phác đồ điều trị viêm phổi của BYT Việt Nam. Bổ

sung kẽm theo liều lượng được WHO khuyến cáo.

- Đối tượng nghiên cứu thuộc nhóm chứng có thiếu kẽm sẽ được tư vấn và cung

cấp kẽm uống trong vòng 2 tuần sau khi kết thúc điều trị.

- Danh tính của các đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật. - Kết quả nghiên cứu được thông báo, phản hồi với lãnh đạo Bệnh viện, nơi tiến hành nghiên cứu; chỉ phục vụ công tác nghiên cứu khoa học và hoạch định chính sách.

- Đối tượng tham gia nghiên cứu tự nguyện và có quyền rút lui bất kỳ lúc nào nếu họ không muốn.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 394 trẻ viêm phổi tuổi từ 2-36 tháng, điều trị tại khoa Nhi Hô Hấp

- Bệnh viện Xanh Pôn từ 10/2017 đến 12/2019 và can thiệp bổ sung kẽm trên 122 trẻ với 122 trẻ nhóm đối chứng, chúng tôi rút ra kết quả như sau: 3.1. Tình trạng thiếu kẽm và một số yếu tố liên quan 3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới

Nam

Nữ

Tổng

Nhóm tuổi

p#

n (%)

2-6 tháng

140 (57,1)

90 (60,4)

230 (58,4)

7-12 tháng

58 (23,7)

26 (17,5)

84 (21,3)

13-24 tháng

35 (14,3)

18 (12,1)

53 (13,5)

0,122

25-36 tháng

12 (4,9)

15 (10,1)

27 (6,9)

Tổng

245 (100)

149 (100)

394 (100)

#: so sánh giữa 2 giới, χ2 test

Nhận xét: Nhóm tuổi 2-6 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (58,4%), sau đó là nhóm tuổi 7- 12 tháng (21,3%), nhóm tuổi 25-36 tháng chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,9%). Không có sự khác biệt về giới tính trong các nhóm tuổi với p>0,05.

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư sinh sống

Địa dư Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Thành thị 233 59,1

Nông thôn 161 40,9

Nhận xét: Tỷ lệ trẻ bị viêm phổi sống tại khu vực thành thị là 59,1% cao hơn so với tỷ lệ trẻ bị viêm phổi tại khu vực nông thôn (40,9%).

Tổng 394 100

Hình 3.1. Tiền sử sinh non của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Có 12,9% trẻ viêm phổi có tiền sử sinh non dưới 37 tuần.

Bảng 3.3. Tiền sử viêm phổi trước vào viện của đối tượng nghiên cứu

Tiền sử viêm phổi

Nhóm tuổi

n

Không

1-3 lần

Trên 3 lần

162

2-6 tháng

230

(0,4%)

(70,4%) 48

(29,1%) 36

7-12 tháng

0 (0%)

(54,2%) 35

(42,8%) 15

13-24 tháng

(5,7%)

(67,3%) 25

(28,8%) 2

25-36 tháng

0 (0 %)

(92,6%) 270

(7,4%) 120

Tổng

394

(68,5%)

(30,5%)

(1,0%)

(+ p <0,05, so sánh giữa các nhóm tuổi, Fisher exact test)

Nhận xét: 30,5% số trẻ đã từng bị viêm phổi từ 1 đến 3 lần trước vào viện. Chỉ có 1,0% trẻ viêm phổi trên 3 lần trước khi vào viện. Nhóm tuổi 7-12 tháng có tỷ lệ từng mắc viêm phổi cao hơn các nhóm tuổi khác với p < 0,05.

Bảng 3.4. Trung bình cân nặng, chiều cao của đối tượng nghiên cứu

Cân nặng TB (kg) Chiều cao TB (cm)

Nhóm tuổi

X ± SD

230

2-6 tháng

8±2,4

58,6±12,8

7-12 tháng

9,2 ± 2,1

72,5±15,3

13-24 tháng

10,1 ± 2,1

77,2 ± 4,1

25-36 tháng

11,1 ± 3,1

85,7 ± 5,8

Nhận xét: Cân nặng trung bình và chiều cao trung bình của trẻ tương ứng với nhóm tuổi của trẻ.

Bảng 3.5. Tỷ lệ suy dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu

Thể suy dinh dưỡng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %

Bình thường 250 63,5

Nhẹ cân 68 17,2

Thấp còi 61 15,5

Gày còm 15 3,8

Tổng 394 100

Nhận xét: Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân chiếm tỷ lệ cao nhất (17,2%) sau đó đến suy dinh dưỡng thể thấp còi (15,5%). Suy dinh dưỡng thể gày còm chiếm tỷ lệ thấp nhất (3,8%).

Bảng 3.6. Thời gian sốt, ho trung bình

Thời gian sốt TB Thời gian ho TB

(giờ)

n (394)

X ± SD

Các chỉ số

2-6 tháng

230 19,9±20,0 54,7±40,5

7-12 tháng

84 21,9±23,6 51,4±43,5

13-24 tháng

53 17,5±18,5 42,9±40,2

25-36 tháng

27 11,3±13 29,2±32,6

Nhận xét: Trẻ nhập viện có tình trạng sốt trung bình thấp nhất ở nhóm tuổi 25-36 tháng (11,3±13 giờ), cao nhất ở nhóm tuổi 7-12 tháng (21,9±23,6 giờ), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Thời gian ho không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi, với p >0,05.

Hình 3.2. Mức độ viêm phổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Trẻ viêm phổi nặng chiếm tỷ lệ 21,6%, trẻ nhập viện với mức độ viêm phổi chiếm tỷ lệ cao: 78,4%.

Hình 3.3. Mức độ suy hô hấp của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Trẻ nhập viện không có biểu hiện suy hô hấp chiếm tỷ lệ cao (73,1%),

SHH độ I (chiếm 13,2%) có tỷ lệ tương đương với nhóm trẻ có SHH độ II (13,7%). Không có trẻ nào bị suy hô hấp độ III.

Bảng 3.7. Các chỉ số sinh hoá của bệnh nhi viêm phổi

Số bệnh nhân X±SD Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa (n)

Kẽm (µmol/L) 394 10,4 ± 2,5

Bạch cầu (G/l) 394 12,9 ± 8,6

Bạch cầu trung tính (G/l) 394 9,7 ± 3,8

Hb (g/L) 393 101,3 ± 11,9

Albumin (g/L) 387 39,0 ± 4,5

Protein (g/L) 391 62,0 ± 25,4

CRP (mg/L) 393 14,0 ± 26,1

Nhận xét: Nồng độ kẽm trung bình ở đối tượng nghiên cứu là 10,4 ± 2,5 µmol/L. Nồng độ bạch cầu trung bình và nồng độ BCTT trung bình ở đối tượng nghiên cứu

lần lượt là 12,9 ± 8,6 G/l và 9,7 ± 3,8 G/l.

Nồng độ hemoglobulin trung bình là 101,3 ± 11,9 g/L với p >0,05, Nồng độ albumin trung bình và nồng độ protein trung bình ở đối tượng nghiên cứu lần lượt là 39,0 ± 4,5g/l và 62,0 ± 25,4 g/l.

Nồng độ CRP trung bình của đối tượng nghiên cứu là 14,0 ± 26,1 mg/L.

3.1.2. Tình trạng thiếu kẽm và một số yếu tố liên quan

Hình 3.4. Tỷ lệ thiếu kẽm ở đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Tình trạng thiếu kẽm của trẻ viêm phổi chiếm tới 57,6%, trẻ viêm phổi không thiếu kẽm chiếm tỷ lệ thấp hơn (42,4%) với p< 0,05.

Bảng 3.8. Các mức độ thiếu kẽm ở đối tượng nghiên cứu

Mức độ thiếu kẽm Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Bình thường 167 42,4

Nhẹ 91 23,1

Vừa 124 31,4

Nặng 12 3,1

Tổng 394 100

( p >0,05, test χ2, so sánh mức độ thiếu kẽm theo giới)

Nhận xét: Chỉ có 3,1% trẻ có thiếu kẽm nặng, mức độ thiếu kẽm vừa chiếm tỷ lệ cao nhất (31,4%), thiếu kẽm nhẹ chiếm tỷ lệ 23,1%.

Hình 3.5. Phân bố tỷ lệ thiếu kẽm theo giới

Nhận xét: Tình trạng thiếu kẽm của trẻ nam và nữ không có sự khác biệt ở các mức độ nặng, vừa và nhẹ (với p >0,05).

Bảng 3.9. Phân bố tình trạng thiếu kẽm theo nhóm tuổi

Tổng

Tình trạng kẽm huyết thanh

Nhóm tuổi

Tỷ lệ

Giảm nhẹ

Giảm vừa

Giảm nặng

Bình thườn g

thiếu kẽm

n % N(%)

2- 6

48,5

62,6

68,6

58,3

149 64,8 230(100)

tháng

25,8

18,7

17,7

16,7

41 48,8 84 (100)

7- 12 tháng

14,3

10,5

25,0

29 54,7 53 (100)

13- 24 tháng

11,4

4,4

3,2

29,6 27 (100)

25-36 tháng

Tổng

167

100

124

100

227 57,6 394(100)

(p= 0,024, Fisher exact test, so sánh mức độ thiếu kẽm giữa các nhóm tuổi)

Nhận xét: Nhóm tuổi 2-6 tháng có tình trạng thiếu kẽm cao nhất (64,8%); sau đó

đến nhóm tuổi nhóm tuổi 13-24 tháng có tỷ lệ thiếu kẽm là 54,7%, tuổi từ 7-12 tháng

(48,8%), lứa tuổi từ 25-36 tháng có tỷ lệ thiếu kẽm thấp nhất (29,6%), sự khác nhau có ý

nghĩa thống kê với p=0,024. Tuổi càng nhỏ thì tỷ lệ thiếu kẽm càng cao, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.10. Nồng độ kẽm theo mức độ viêm phổi

Nồng độ Kẽm p+ Mức độ (μmol/L) viêm phổi n (%) X ± SD

11,2 ± 2,1 Viêm phổi 309 (78,4) 0,000

Viêm phổi nặng 85 (21,6) 7,5 ± 1,2

Tổng 394 (100) 10,4 ± 2,5

(+p <0,000, t- test, so sánh theo mức độ viêm phổi)

Nhận xét: Trẻ viêm phổi nặng có nồng độ kẽm thấp (7,5 ± 1,2 μmol/L), thấp hơn

hẳn nhóm trẻ viêm phổi (11,2 ± 2,1 μmol/L), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05).

(p <0,05, t- test, so sánh theo mức độ viêm phổi)

Hình 3.6. Tỷ lệ thiếu kẽm theo mức độ viêm phổi

Nhận xét: Trẻ có thiếu kẽm thì tình trạng VP nặng khi nhập viện chiếm tỷ lệ rất cao

(37,4%). Trẻ không thiếu kẽm thì 100% trẻ nhập viện chỉ ở mức độ VP, không có trẻ nào bị

VP nặng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

Bảng 3.11. Nồng độ kẽm theo mức độ suy hô hấp

Nồng độ Kẽm p+ Mức độ SHH

0,001

(+p <0,001, ANOVA- test, so sánh giữa các mức độ SHH)

Không SHH SHH độ I SHH độ II Tổng (μmol/L) n (%) 288 (73,1) 52 (13,2) 54 (13,7) 394 (100) X ± SD 11,3 ± 2,1 8,8 ± 1,6 7,0 ± 1,2 10,4 ± 2,5

Nhận xét: Trẻ càng SHH nặng thì nồng độ kẽm càng thấp, sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p <0,05): trẻ viêm phổi có suy hô hấp mức độ II có nồng độ kẽm huyết thanh

thấp nhất (7,0±1,2μmol/L), thấp hơn hẳn ở nhóm trẻ không SHH (11,3±2,1μmol/L).

(p >0,05, test χ2, so sánh mức độ SHH theo tình trạng thiếu kẽm)

Hình 3.7. Tỷ lệ thiếu kẽm theo mức độ suy hô hấp

Nhận xét: Nhóm trẻ viêm phổi thiếu kẽm có tình trạng SHH nặng hơn rõ rệt so với nhóm viêm phổi không thiếu kẽm.

Nhóm trẻ viêm phổi không thiếu kẽm chỉ có 3% trẻ SHH độ I, không có trẻ nào SHH nặng. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

Bảng 3.12. Thời gian ho, sốt TB ở nhóm thiếu và không thiếu kẽm

Tổng p+ Thiếu kẽm Không thiếu kẽm Chỉ số

p50(p25;p75)

p50(p25;p75 )

Thời gian ho trung bình (giờ)

22 7

48 (5 ; 84) 167 54 (5 ; 94) 51(5;87) 0,417

Thời gian sốt trung bình (giờ)

22 7

12 (3 ; 27) 167 14 (3 ; 34) 12(3;31) 0,046

(+p, Mann Whitney U test) Nhận xét: Thời gian ho trung bình của nhóm thiếu kẽm là 48 (5 ; 84) giờ, nhóm không thiếu

kẽm là 54 (5 ; 94) giờ, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu với p>0,05.

Thời gian sốt trung bình của nhóm thiếu kẽm là 12 (3 ; 27) giờ, nhóm không thiếu kẽm là 14 (3 ; 34) giờ, có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu với p<0,05.

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tình trạng thiếu kẽm với

một số yếu tố khác

Các biến số Chỉ số

Tuổi

Giới tính

Tình trạng viêm phổi

Tiền sử đẻ non

Tiền sử mắc viêm phổi

SDD thấp còi 0,5 (0,31 – 0,84) 0,81 (0,50 – 2,91) 1,21 (0,50 – 2,91) 1,52 (0,89 – 2,58) 1,93 (0,56 – 6,74) 1,96 (0,59–3,55) 2- 6 tháng tuổi Nhóm tuổi khác Nam Nữ Viêm phổi Viêm phổi nặng ≥ 37 tuần < 37 tuần Viêm phổi lần đầu ≥ 1 lần trước vào viện Không SDD Có SDD OR (95% CI) 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

(0,31 – 0,84), nhóm tuổi càng nhỏ càng ít khả năng bị thiếu kẽm. Các yếu tố khác chưa thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê.

Nhận xét: Nhận xét: chỉ có tuổi của trẻ có liên quan có ý nghĩa thống kê với OR=0,5

3.2. Hiệu quả bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi 3.2.1. Phân bố bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu

Bảng 3.14. Phân bố theo tuổi và giới trước can thiệp

Nhóm chứng Nhóm can thiệp Các chỉ số p n %

Nhóm tuổi

2-6 tháng tuổi 77 (63,1) 74 (60,7)

7-12 tháng tuổi 28 (23) 24 (19,7)

13-24 tháng tuổi 11 (9) 18 (14,8) 0,56#

25-36 tháng tuổi 6 (4,9) 6 (4,9)

Tổng 122 (100) 122 (100)

Giới

Nam 72 (59) 82 (67,2)

Nữ 50 (41) 40 (32,8) 0,19#

Tổng 122 (100) 122 (100)

# chi2 test Nhận xét: Sự phân bố nhóm tuổi, giới tính không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu

với p>0,05.

Bảng 3.15. Đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu trước can thiệp

Các chỉ số Tổng p Nhóm can thiệp n (%) Nhóm chứng n (%)

Tiền sử sinh non

1,00*

Không Có Tổng 109 (89,3) 13 (10,7) 122 (100) 109 (89,3) 13 (10,7) 122 (100) 218 (89,3) 26 (10,7) 244 (100)

Tiền sử viêm phổi

0,18*

Không 1-3 lần >3 lần Tổng 60 (49,2) 60(49,1) 2 (1,6) 122 (100) 78 (64,5) 42(34,4) 2 (1,6) 122 (100) 138 (56,8) 102(41,8) 4 (1,6) 244 (100)

Phân bố theo vùng miền

0,36*

51 (41,8) 71 (58,2) 122 (100) 44 (36,1) 78 (63,9) 122 (100) 95 (38,9) 149 (61,1) 244 (100)

Nông thôn Thành thị Tổng *test χ2 Nhận xét:

Tình trạng sinh non dưới 37 tuần của đối tượng nghiên cứu tương đương nhau ở hai

nhóm với p>0,05.

Tiền sử viêm phổi của trẻ tương đương nhau ở hai nhóm nghiên cứu với p>0,05.

Trẻ viêm phổi ở khu vực nông thôn và thành thị có tỷ lệ tương đương nhau ở hai

nhóm nghiên cứu, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 3.16. Mức độ viêm phổi của hai nhóm trước can thiệp

p Các chỉ số

Viêm phổi

0,88*

*test χ2

VP nặng Nhóm chứng n (%) 94 (77,5) 28 (22,9) Nhóm can thiệp n (%) 93 (76,2) 29 (23,7) Tổng N (%) 187 (76,6) 57 (23,4) 244(100) 122 122 Tổng

Nhận xét:

Phân bố mức độ viêm phổi, viêm phổi nặng của hai nhóm nghiên cứu tương đương

nhau với p>0,05.

Bảng 3.17. Mức độ suy hô hấp của hai nhóm trước can thiệp

Nhóm chứng Nhóm can thiệp p Mức độ suy hô hấp n(%) n(%)

Không SHH

SHH độ I 0,58*

SHH độ II

*test χ2

Tổng N(%) 172 (70,5) 30 (12,3) 42 (17,2) 244 (100) Tổng 84 (68,9) 14 (11,5) 24 (19,6) 122 (100) 88 (72,1) 16 (13,1) 18 (14,5) 122 (100)

Nhận xét:

Trẻ viêm phổi có tình trạng SHH độ I chiếm 12,3%, SHH độ II chiếm 17,2%),

không có trẻ nào trong nghiên cứu có tình trạng SHH độ III. Phân bố mức độ suy hô hấp

không có sự khác biệt ở hai nhóm nghiên cứu với p> 0,05.

Bảng 3.18. Trung bình các giá trị nhân trắc của hai nhóm

trước can thiệp

p Nhóm chứng Nhóm can thiệp Các chỉ số

n X ± SD n X ± SD

122 Cân nặng (kg) 7,2 ± 1,2 122 7,3 ± 1,4 0,051

122 Chiều cao (cm) 65 ± 10,2 122 66,2 ± 10,0 0,053

*test χ2 Nhận xét: Không có sự khác biệt về cân nặng và chiều cao ở nhóm can thiệp và nhóm chứng

trước can thiệp (p >0,05).

Bảng 3.19. Tỷ lệ SDD của hai nhóm trước can thiệp

Tổng Nhóm can thiệp Nhóm chứng p

Tình trạng SDD % n=122 n=122 % n= 244 %

77 Bình thường 94 97 79,5 191 78,3 0,95*

17 13,9 16 13,1 33 13,5 SDD thể nhẹ cân (WAZ)

8 6,6 7 5,7 15 6,1 SDD thể thấp còi (HAZ)

3 2,5 2 1,6 5 2 SDD thể gày còm (WHZ)

*test χ2 Nhận xét: Tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng nhẹ cân, thấp còi và gày còm của hai nhóm trước can

thiệp tương đương nhau, không có sự khác biệt với p> 0,05.

(p >0,05, test χ2, so sánh tình trạng kẽm theo nhóm can thiệp) Hình 3.8. Tỷ lệ thiếu kẽm của hai nhóm trước can thiệp Nhận xét: Tỷ lệ thiếu kẽm của nhóm chứng là 60,7%, của nhóm can thiệp là 51,6%, không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu với p>0,05.

Bảng 3.20. Nồng độ kẽm trung bình của hai nhóm trước can thiệp

Nhóm nghiên cứu Nồng độ kẽm trung bình (µmol/L) p*

n (X ± SD)

Nhóm chứng 122 10,2 ± 2,8 0,159 Nhóm can thiệp 122 10,7 ± 2,5

*test χ2 Nhận xét: Nồng độ kẽm của nhóm chứng là 10,2 ± 2,8 µmol/L, nhóm can thiệp là 10,7 ± 2,5 µmol/L, nồng độ kẽm huyết thanh ban đầu trước can thiệp không có sự khác biệt giữa hai nhóm với p>0,05.

Bảng 3.21. Phân bố mức độ thiếu kẽm của hai nhóm trước can thiệp

Nhóm chứng Nhóm can thiệp p* Tổng Các mức độ thiếu kẽm n (%) n (%)

10 (4,1) 0,547 Nặng 6 (4,9) 4 (3,3)

Vừa 41 (33,6) 36 (29,5) 77 (31,6)

50 (20,5) Nhẹ 27 (22,1) 23 (18,9)

107 (43,9) Bình thường 48 (39,3) 59 (48,4)

244 (100) Tổng 122 (100) 122 (100)

(*Fisher exact test) Nhận xét: Trẻ viêm phổi có tình trạng thiếu kẽm chủ yếu ở mức độ vừa (chiếm 33,6% ở nhóm

chứng và 29,5% ở nhóm can thiệp), không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu, với p>0,05.

Bảng 3.22. Trung bình các giá trị sinh hoá của hai nhóm trước can thiệp

Nhóm chứng

Nhóm can thiệp

p*

Trung bình các chỉ số sinh hóa

X ± SD

Bạch cầu (T/l)

10,3±8,6

9,7±3,7

0,804

Bạch cầu trung tính (T/l)

6,14±16,1

5,96 ±17,9

0,683

Hb (g/L)

98,6 ± 9,9

99,5 ± 11,8

0,826

Albumin (g/L)

38,5 ± 4,0

38,4 ± 3,0

0,551

Protein (g/L)

60,8 ± 6,9

65,2 ± 43,7

0,294

CRP (mg/L)

14,9 ± 28,0

13,8 ± 18,9

0,966

( *t-test) Nhận xét: Bạch cầu và bạch cầu trung tính của nhóm chứng và của nhóm can thiệp không có

sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu với p>0,05.

Nồng độ Hemoglobin trung bình của nhóm chứng là 98,6 ± 9,9 g/l, của nhóm can thiệp là 99,5 ± 11,8 g/l, không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu với p>0,05.

Nồng độ Albumin, Protein của nhóm chứng là 38,5±4 g/L, ở nhóm can thiệp là 38,4±3 g/L, không có sự khác biệt với p>0,05.

CRP của hai nhóm nghiên cứu tương ứng là 14,9 ± 28 mg/Lvà, 12,8 ± 17,8 mg/L,

không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu với p> 0,05. 3.2.2. Hiệu quả của bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi

Bảng 3.23. Hiệu quả của can thiệp tới nồng độ kẽm huyết thanh

Nhóm chứng Nhóm can thiệp

p*

Nồng độ kẽm n X ± SD n X ± SD (µmol/L)

122 10,2 ± 2,8 122 10,7 ± 2,5 0,16 Trước can thiệp

122 10,4 ± 2,2 13,3 ± 2,7 122 0,00 Sau can thiệp

Thay đổi 122 0,2 ± 2,9 2,6 ± 3,2 122 0,00

p(1-2) 0,474 0,000

( *t-test) Nhận xét: Nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm chứng trước can thiệp là 10,2 ± 2,8 µmol/L,

của nhóm can thiệp là 10,7 ± 2,5 µmol/L, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p=0,159).

Sau khi kết thúc can thiệp, nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm can thiệp là 13,3 ±

2,7 µmol/L, của nhóm chứng là 10,4 ± 2,2 µmol/L, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p=0,00).

Sự thay đổi nồng độ kẽm huyết thanh sau can thiệp của nhóm can thiệp là 2,6 ± 3,2 µmol/L, cao hơn có có ý nghĩa thống kê (p=0,00) so với sự thay đổi của nhóm chứng (0,2 ± 2,9 µmol/L).

Bảng 3.24. Hiệu quả phòng bệnh đến tình trạng thiếu kẽm huyết thanh

Chỉ số

Nhóm chứng

Nhóm can thiệp

n (59)

%

n (48)

p* %

94,9

64,6

Không thiếu kẽm

0,000

Thiếu kẽm

5,1

35,4

30,3 (15,7 – 45)

ARR% (95%CI)

3,3 (2,2-6,8)

NNT(95%CI)

* chi2 test

Nhận xét: Sau can thiệp thì chỉ có 5,1% trẻ ở nhóm can thiệp không thiếu kẽm (tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu) bị thiếu kẽm tại thời điểm ra viện, trong khi con số này ở nhóm chứng là 35,4%. Mức giảm tuyệt đối là 30,3%. Kết quả cho thấy cứ dự phòng bằng can thiệp kẽm khi bắt đầu điều trị trên 3 trẻ thì giảm được 1 trẻ thiếu kẽm khi ra viện (NNT = 3,3).

Bảng 3.25. Hiệu quả điều trị đến tình trạng thiếu kẽm huyết thanh

Nhóm can

p*

Chỉ số Nhóm chứng

thiệp n (63) % n (74) % Không thiếu 49 77,8 20 27 0,000 14 22,2 54

* chi2 test

73 50,8(36,3-65,2) 1,7 (1,4-2,3) kẽm Thiếu kẽm ARR% (95%CI) NNT(95%CI)

Nhận xét:

Sau can thiệp đã có 77,8% trẻ ở nhóm can thiệp bị thiếu kẽm tại thời điểm bắt đầu

nghiên cứu hết thiếu kẽm khi ra viện, con số này ở nhóm chứng là 27%. Mức giảm tuyệt

đối là 50,8%. Kết quả cho thấy cứ can thiệp khi bắt đầu điều trị trên 2 trẻ thì giảm được 1

trẻ thiếu kẽm khi ra viện (NNT = 1,7).

Bảng 3.26. Hiệu quả của can thiệp tới nồng độ Hb

Nhóm can Nhóm chứng

p*

thiệp Chỉ số Hgb

X ± SD

n

(g/L) Hgb trước can 98,9 ± 10,3 99,2 ± 11,4 0,826 122 122

thiệp (1) Hgb sau can 98,5 ± 10,8 99,7 ± 11 0,385 122 122

thiệp (2) Thay đổi nồng -0,4 ± 9,1 0,5 ± 8,1 0,411 122 122 độ Hgb

( *t-test)

p (1-2) 0,525 0,594

Nhận xét: Nồng độ Hemoglobin trung bình của nhóm chứng trước can thiệp là

98,9±10,3 g/L, thay đổi sau can thiệp là -0,4±9,1 g/L, của nhóm can thiệp trước can thiệp

là 99,2±11,4 g/L, thay đổi sau can thiệp là 0,5±8,1 g/L. Nồng độ Hemoglobin trung bình

của hai nhóm tương đương nhau ở cả thời điểm trước và sau can thiệp kẽm, sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 3.27. Hiệu quả điều trị đến tình trạng thiếu máu

Tình trạng

p*

Nhóm chứng

Nhóm can thiệp

0,493

n (106) 7 99

% 6,6 93,4

n (98) 9 89

% 9,2 90,8

-2,6 (-10 - 4,8)

( - )

thiếu máu Bình thường Thiếu máu ARR% (95%CI) NNT(95% CI) * chi2 test

Nhận xét: Sau khi sử dụng sản phẩm kẽm thì có 6,6% trẻ ở thời điểm nghiên cứu hết thiếu máu sau điều trị ở nhóm chứng và con số này là 9,2% ở nhóm can thiệp, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

Bảng 3.28. Hiệu quả của can thiệp tới nồng độ CRP

Nhóm chứng

Nhóm can thiệp

p* ((Median test))

n

± SD

n

± SD

Nồng độ CRP (mg/L)

122

14,9 ± 28

122

12,8 ± 17,8

0,966

122

3,0 ± 8,1

122

2,0 ± 4,5

0,415

122

0,124

-11,0 ± 27,3

-11,6 ± 18,6

CRP trước can thiệp CRP sau can thiệp Thay đổi nồng độ CRP

p (1-2)*

0,00

p (1-2)*: ttest ghép cặp Nhận xét: Nồng độ CRP trước can thiệp của nhóm chứng là 14,9±28g/L, của nhóm can thiệp là 12,8±17,8 g/L, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,966). Sự thay đổi nồng độ CRP sau can thiệp của nhóm chứng là -11,0±27,3 g/L, cao hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê (p=0,124) so với sự thay đổi của nhóm can thiệp (11,6±18,6 g/L).

Bảng 3.29. Hiệu quả điều trị đến phản ứng Viêm

Phản ứng viêm Nhóm chứng Nhóm can thiệp

n (52) % n (65)

p* %

Không 41 78,9 61 93,9 0,016 Có 11 31,2 4 6,2

ARR% (95%CI) 15 (2,5-27,5)

* chi2 test

NNT(95%CI) (-)

Nhận xét: Sau khi được sử dụng sản phẩm kẽm cùng với phác đồ điều trị viêm

phổi đã có 78,9% trẻ ở nhóm chứng giảm và hết phản ứng viêm sau điều trị, con số này ở nhóm can thiệp là 93,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

Bảng 3.30. Hiệu quả phòng bệnh đến phản ứng Viêm

Chỉ số Nhóm chứng Nhóm can thiệp

n (69) % n (58)

p* %

Không 58 84,1 56 96,6 0,021 Có 11 15,9 2 3,5

ARR% (95%CI) -12,5 (1,8-23,2)

* chi2 test

NNT(95%CI) 8 ( 4,3-56,2 )

Nhận xét: Sau can thiệp kẽm cùng với phác đồ điều trị viêm phổi đã có 15,9% trẻ ở

nhóm chứng xuất hiện tình trạng tăng phản ứng viêm trong quá trình điều trị viêm phổi, con số này ở nhóm can thiệp là 3,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).

Bảng 3.31. Hiệu quả của can thiệp đến thời gian sốt, ho trung bình, thời gian phục hồi

lâm sàng và thời gian điều trị

p*

Nhóm chứng

Nhóm can thiệp

Triệu chứng

n

± SD

n

± SD

Thời gian ho (giờ)

122 32,4 ± 20,4 122

0,096

26,5 ± 19,1

Thời gian sốt (giờ)

122 82,6 ± 27,3 122

0,001

72,2 ± 27,2

0,001

122 82,3 ± 26,0 122

70,8 ± 26,2

Thời gian phục hồi lâm sàng (giờ)

122

10,8 ± 4,2

122

9,6 ± 4,1

0,001

Thời gian điều trị (ngày) (* :Median test)

Nhận xét:

Thời gian ho trung bình của bệnh nhân ở nhóm can thiệp là 26,5 ± 19,1 giờ, thấp

hơn ở nhóm chứng là 32,4 ± 20,4 giờ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Thời gian sốt trung bình của bệnh nhân ở nhóm can thiệp là 72,2 ± 27,2 giờ, ở

nhóm chứng là 82,6 ± 27,3 giờ, có sự khác biệt ở 2 nhóm nghiên cứu, có ý nghĩa thống kê

với p=0,001.

Thời gian để phục hồi lâm sàng của nhóm can thiệp là 70,8 ± 26,2 giờ, thấp hơn

hẳn ở nhóm chứng 82,3 ± 26,0 giờ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001.

Thời gian điều trị của nhóm can thiệp trung bình là 9,6 ± 4,1 ngày, ngắn hơn ở

nhóm chứng 10,8 ± 4,2 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,001.

Bảng 3.32. Hiệu quả của can thiệp đến diễn biến nặng lên

Diễn biến Nhóm can Nhóm chứng p* thiệp nặng lên

0,024 n (122) 91 31 % 74,6 25,4 % 86,1 13,9 n (122) 105 17

* chi2 test

Không Có ARR% (95%CI) NNT(95%CI) 11,5 (1,5 – 21,3) 8,7 (4,7 -67,9 )

Nhận xét: sau khi được sử dụng sản phẩm kẽm cùng với phác đồ điều trị viêm phổi

đã có 25,4% trẻ có diễn biến nặng lên trong quá trình điều trị ở nhóm chứng, con số này ở

nhóm can thiệp là 13,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

Bảng 3.33. Hiệu quả của can thiệp đến thay đổi phác đồ kháng sinh

Nhóm Nhóm can Thay đổi p* chứng thiệp kháng sinh

0,102 n (122) 94 28 % 77,1 23,0 n (122) 104 18 % 85,3 14,8 Không Có ARR% -8,2 (-18 – 1,6)

* chi2 test

(95%CI) NNT(95%C ( - ) I)

Nhận xét:

Sau khi được sử dụng sản phẩm kẽm cùng với phác đồ điều trị viêm phổi đã có

23% trẻ ở nhóm chứng phải đổi thuốc kháng sinh trong quá trình điều trị, con số này ở

nhóm can thiệp là 14,8%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

Nhận xét: Thời gian để phục hồi lâm sàng của nhóm can thiệp là 69 (48;97,6) giờ,

thấp hơn hẳn ở nhóm chứng (89 (65;99) giờ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Nhận xét: thời gian điều trị của nhóm can thiệp trung bình là 8 (7;11) ngày, ngắn hơn ở nhóm chứng (10 (7;13)) ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01.

Bảng 3.34. Hiệu quả phòng bệnh đến biến chứng viêm phổi

Biến chứng

Nhóm can thiệp Nhóm chứng viêm phổi

n (77) % n (77) p* %

Không 62 80,5 56 72,7 0,253 Có 15 19,5 21 27,3

ARR% (95%CI) 7,8 (-5,5 – 21,1)

* chi2 test

NNT(95%CI) ( - )

Nhận xét: sau can thiệp kẽm cùng phác đồ điều trị, có 19,5% trẻ xuất hiện tình trạng viêm phổi có biến chứng trong quá trình điều trị ở nhóm can thiệp, con số này ở nhóm chứng là 27,3%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1. Tình trạng thiếu kẽm và một số yếu tố liên quan

4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Về tuổi và giới:

Bảng 3.1 cho thấy phân bố nhóm tuổi ở hai nhóm nghiên cứu: Nhóm tuổi từ 2-12

tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (58,4%), nhóm 25-36 tháng tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,9%).

không có sự khác biệt giữa nam và nữ với p>0,05

Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với Keshav [134], tác giả thực hiện một

nghiên cứu can thiệp kẽm tại Bệnh viện Nalanda, Ấn Độ trong 12 tháng trên 300 bệnh

nhân viêm phổi từ 1-60 tháng tuổi, cho biết trẻ viêm phổi từ 2-12 tháng chiếm tỷ lệ cao

nhất (55,9 %).

Wadhwa N cho thấy tỷ lệ trẻ mặc viêm phổi dưới 12 tháng chiếm cao nhất (82,4%)

[135]. Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra viêm phổi chủ yếu gặp ở trẻ dưới 1 tuổi, là lứa tuổi

mà hệ hô hấp cũng như hệ miễn dịch còn đang trưởng thành, trẻ dễ dàng mắc viêm phổi và

viêm phổi ở trẻ nhỏ cũng dễ lan tỏa hơn so với trẻ lớn và người lớn.

Theo địa dư:

Bảng 3.2 cho thấy phân bố bệnh nhân theo địa dư sinh sống: số bệnh nhi sống ở

vùng thành thị cao hơn vùng nông thôn (59,1% và 40,9% tương ứng).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với một số nghiên cứu khác tại Bệnh viện

Nhi Trung ương: Trần Trí Bình khi nghiên cứu 217 trẻ viêm phổi có 80,6% trẻ sống ở nông

thôn [112]. Do Xanh Pôn là một bệnh viện trung tâm trong thành phố Hà Nội nên tỷ lệ trẻ

nhập viện điều trị phần lớn sống tập chung tại nội thành và gần nội thành Hà Nội.

Về tiền sử sinh non: Nhóm trẻ đẻ non dưới 37 tuần chiếm tỷ lệ 12,9% (Hình 3.1). Đây là nhóm trẻ có nguy cơ cao mắc bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao cũng như tỷ lệ suy dinh dưỡng cao.

Trẻ sinh thiếu tháng được xác định khi trẻ được sinh ra trước mốc thời gian 37 tuần tuổi thai. Một trong những vấn đề quan tâm chính ở trẻ sinh thiếu tháng chính là phổi. Phổi của bào thai hoàn thiện và trưởng thành ở thời điểm 36 tuần. Do đó nguy cơ viêm phổi ở trẻ sinh non thường cao hơn ở những đứa trẻ bình thường do phổi của trẻ chưa được phát triển đầy đủ. Ngoài ra, trẻ sinh non có hệ miễn dịch kém phát triển hơn, do đó cũng dễ bị nhiễm khuẩn hơn..

Tạp chí dinh dưỡng lâm sàng Hoa Kỳ (2013) đăng một nghiên cứu thử nghiệm lâm

sàng có đối chứng khi bổ sung kẽm cho trẻ đẻ non cân nặng thấp với một nhóm chứng đã nhận thấy nhóm được bổ sung kẽm giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm ruột hoại tử và tỷ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng [136]. Islam MN và các cộng sự [137] đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh hiệu quả của việc bổ sung kẽm qua đường uống đối với sự tăng trưởng của trẻ sinh non. Thử nghiệm trên 100 trẻ đủ tháng tuổi cân nặng từ 1000 đến 2500g được chọn ngẫu nhiên được sung kẽm 2mg/kg/ngày trong 6 tuần cùng với vitamin tổng hợp ở nhóm I và chỉ vitamin tổng hợp ở nhóm II. Kết quả cho thấy bổ sung kẽm cho trẻ nhẹ cân sinh non có tác dụng thúc đẩy tăng trưởng trong những tháng đầu đời và giảm tỷ lệ mắc bệnh rõ ràng ở nhóm bổ sung kẽm.

Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy bổ sung kẽm có tác dụng cải thiện rõ rệt tốc

độ phát triển và một số chỉ tiêu miễn dịch cho trẻ sơ sinh cân nặng thấp. Nồng độ kẽm huyết thanh có thể là một yếu tố tiên lượng cân nặng của trẻ khi sinh [138].

Những nghiên cứu trên cho thấy trẻ đẻ non, cân nặng sơ sinh thấp là những yếu tố

nguy cơ gây thiếu kẽm. Chăm sóc trẻ ngay trong giai đoạn bào thai là một vấn đề nên được quan tâm chú ý nhiều hơn.

Về tiền sử đã từng mắc viêm phổi trước nhập viện: Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có tới 68,5% trẻ bị viêm phổi lần đầu và 30,4% số trẻ đã từng mắc từ 1 đến 3 lần viêm phổi trước vào viện. Chỉ có 1,1% trẻ bị viêm phổi trên 3 lần trở lên trước vào viện (bảng 3.3).

Laghari GS [139] thực hiện một nghiên cứu can thiệp kẽm trong điều trị trên 100 trẻ viêm phổi cho biết: 48% trẻ không mắc viêm phổi trước đó, 29% trẻ mắc viêm phổi từ 1 đến 2 lần và 23% trẻ mắc viêm phổi từ 3 lần trước nhập viện.

Tỉ lệ trẻ có tiền sử viêm phổi ở trẻ trong nghiên cứu này còn còn khá cao (124 trẻ chiếm 31,5%), đặc biệt ở những trẻ nhỏ từ 2-6 tháng cũng có thể gặp tình trạng viêm phổi lên tới 3 lần. Kết quả nghiên cứu này cũng cho biết tỉ lệ SDD thể nhẹ cân chiếm tỷ lệ cao nhất (17,2%) (bảng 3.5), như vậy cho thấy đối tượng nghiên cứu đã bị rơi vào và chịu ảnh hưởng từ vòng xoắn “suy dinh dưỡng-bệnh tật”. Đây là mối quan hệ nhân-quả, có sự liên quan chặt chẽ, ảnh hưởng trực tiếp đến điều kiện kinh tế gia đình do chi phí cho khám chữa bệnh, thuốc điều trị tăng cao. Vấn đề này lại càng nghiêm trọng khi xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, do hệ miễn dịch còn non nớt và viêm phổi tái diễn khiến trẻ càng có nguy cơ mắc các biến chứng nặng, thậm chí là tử vong. Hơn nữa, bổ sung kẽm cũng đã cho thấy giảm tỷ lệ mắc viêm phổi đáng kể ở nhóm trẻ khỏe mạnh: Lassi S [105] đã báo cáo trong một phân tích tổng hợp 6 nghiên cứu có đối chứng cho thấy: bổ sung kẽm trong vòng 3 tháng đã giảm tỷ lệ mắc viêm phổi xuống 41%. Tác giả Khera D [115] đánh giá hiệu quả bổ sung 20 kẽm trong 2 tuần đã cho thấy giảm 48% các đợt viêm đường hô hấp trên, giảm 68% các đợt viêm phổi. Do đó cần lưu ý việc bổ sung kẽm cho trẻ phù hợp sẽ giảm được các đợt viêm phổi tái diễn.

Cân nặng, chiều cao trung bình của đối tượng nghiên cứu: Bảng 3.4 cho thấy cân nặng trung bình và chiều cao trung bình của trẻ tương ứng

với nhóm tuổi của trẻ, với p< 0,05. Về tình trạng dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân (cân nặng thấp so với tuổi) phản ánh tình trạng thiếu năng lượng mà trẻ được cung cấp nhằm đáp ứng cho nhu cầu chuyển hóa cơ bản và tăng trưởng của cơ thể. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ SDD thể nhẹ cân chiếm tỷ lệ cao nhất

(17,2%) (bảng 3.5). Ở vào thời điểm trẻ bắt đầu chuyển từ bú mẹ hoàn toàn sang thời kì tập ăn là lúc trẻ thường xuất hiện thiếu cân nhiều nhất. Tình trạng này xảy ra cho tới khi trẻ được khoảng 3 tuổi thì tỉ lệ này lại giảm dần.

Suy dinh dưỡng thể thấp còi được sử dụng để mô tả tình trạng trẻ em không đạt

được chiều cao theo độ tuổi, giới. Đây là thể SDD mạn tính, phản ánh sự tích luỹ lâu dài quá trình SDD hoặc nhiễm khuẩn lặp đi lặp lại, và các thiếu hụt khác kéo dài qua nhiều thế hệ. Suy dinh dưỡng thể thấp còi chiếm tỷ lệ 15,5% (bảng 3.5). Theo kết quả tổng điều tra dinh dưỡng toàn quốc 2017-2020, tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi (chiều cao/tuổi) ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn quốc 19,6%, được xếp vào mức trung bình theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới [140].

Suy dinh dưỡng thể gầy còm là hiện tượng cơ và mỡ cơ thể bị teo đi, được coi là SDD cấp tính vì thường biểu hiện trong thời gian ngắn. Hiện nay, tỉ lệ SDD thể gầy còm trên cả nước vẫn còn cao và có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng ở mức độ nhẹ. Kết quả nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng thể gầy còm chiếm tỷ lệ thấp nhất 3,8% (bảng 3.5).

Ở nghiên cứu này, tỷ lệ SDD thể thiếu cân ở mức độ cao và tỷ lệ SDD thấp còi ở

mức độ trung bình theo phân loại của WHO, tỷ lệ trẻ bị thấp còi (CC/T) cao chứng tỏ đã có sự thiếu dinh dưỡng lâu dài.

Kết quả của chúng tôi tương đương kết quả của tác giả Fataki M: nghiên cứu trên

94 trẻ viêm phổi có độ tuổi từ 6 đến 36 tháng cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân chiếm 19,2%) [141] và tác giả Wadhwa N (22,9% trẻ suy dinh dưỡng CN/T) [135]. Rajasekaran J [142] cũng cho biết có tới 22% trẻ viêm phổi nhập viện bị SDD .

Có thể thấy trẻ viêm phổi có tình trạng suy dinh dưỡng khá cao. Suy dinh dưỡng

làm gia tăng các bệnh nhiễm khuẩn và ngược lại. Các nghiên cứu về khả năng phục hồi của trẻ cho thấy sự hồi phục diễn ra nhanh và mạnh nếu được chăm sóc dinh dưỡng đúng và đủ. Như vậy đối với trẻ bị viêm phổi vào viện, ngoài việc quan tâm tới vấn đề điều trị, chúng ta cần phải quan tâm hơn nữa đến tình trạng dinh dưỡng, và cần đặc biệt quan tâm tới dinh dưỡng ở các trường hợp viêm phổi nặng.

Vì vậy, để giải quyết vấn đề SDD ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em mắc các bệnh nhiễm khuẩn, rất cần có một giải pháp phù hợp, đồng bộ, đa chiều và song song với điều trị bệnh chính. Các giải pháp đó có thể xuất phát từ việc nâng cao ý thức điều trị dinh dưỡng, kết hợp giữa điều trị bệnh với dinh dưỡng. Đặc biệt cần có sự tham gia tích cực, tiếp cận đa diện bác sỹ - dược sỹ - nhà dinh dưỡng lâm sàng, nhằm nâng cao khả năng tiếp cận với điều trị dinh dưỡng an toàn và hợp lý.

Về thời gian sốt, ho trung bình Kết quả bảng 3.6 cho thấy thời gian sốt trung bình (giờ) cao nhất ở nhóm 7-12

tháng tuổi (21,9 ± 23,6), giảm dần ở các nhóm tuổi cao hơn có ý nghĩa thống kê với p=0,05. Thời gian ho trung bình (giờ) cao nhất ở nhóm 2-6 tháng tuổi (54,7 ± 40,5), giảm dần ở các nhóm tuổi lớn hơn, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

Tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tác giả Rerksuppaphol S [143] cho thấy thời gian sốt trung bình là 10 (4-27,0) giờ, thời gian thở nhanh trung bình là 8 giờ.

Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi, trong đó các phế nang, đường dẫn khí trong phổi có thể chứa đầy dịch viêm, gây ho có đờm, sốt, và khó thở. Ho là triệu chứng thường xuất hiện sớm và là dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng bệnh cũng như

phản ánh trung thực diễn biến của bệnh. Khi trẻ hồi phục viêm phổi có thể giảm nhanh chóng các triệu chứng ban đầu như sốt và ho.

Về mức độ viêm phổi và mức độ suy hô hấp của đối tượng nghiên cứu: Từ năm 2014, Tổ chức Y tế thế giới phân loại viêm phổi thành 2 nhóm: viêm phổi

và viêm phổi nặng thay vì 3 nhóm như trước đây. Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ nhập viện chủ yếu là ở mức viêm phổi (chiếm 78,4%). Mức độ viêm phổi nặng chiếm tỷ lệ thấp hơn (21,6%) (Hình 3.2). Tương ứng, trẻ viêm phổi không suy hô hấp chiếm tỷ lệ 73,1%, suy hô hấp độ I chiếm tỷ lệ 13,2%, Trẻ suy hô hấp độ II chiếm 13,7%. Trong nghiên cứu này không có trẻ nào suy hô hấp độ III (Hình 3.3).

Tác giả Keshav K [134] cho biết tình trạng viêm phổi nặng trong nghiên cứu của tác giả là 32%, tình trạng viêm phổi chiếm tỷ lệ 68%.

Tỷ lệ trẻ viêm phổi nặng rất khác nhau ở các nghiên cứu. Điều này ảnh hưởng bởi

hệ thống chăm sóc y tế ban đầu, trình độ dân trí, khả năng tiếp cận y tế cũng như đặc điểm

vùng, miền và mùa trong năm...Mức độ suy hô hấp của bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ

viêm phổi và khả năng cấp cứu ban đầu. Trẻ càng suy hô hấp nặng thì tiên lượng bệnh càng

xấu. Nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến thiếu oxy trầm trọng, suy hô hấp, gây

ra các tổn thương như loạn nhịp tim, tổn thương não thậm chí đe dọa tử vong. Do vậy nhận

biết sớm, điều trị sớm giúp giảm thiểu các nguy cơ không đáng có ở trẻ viêm phổi.

Về kết quả một số xét nghiệm thời điểm nhập viện:

Nồng độ kẽm trung bình của đối tượng nhóm nghiên cứu là 10,4 ± 2,5 µmol/L.

Bạch cầu trung bình của đối tượng nhóm nghiên cứu là 12,91 ± 8,6 G/l, bạch cầu trung tính

là 9,66 ± 3,75 G/l (Bảng 3.7). Rerksuppaphol S [143] cho biết bạch cầu của 2 nhóm trong

nghiên cứu của tác giả tương ứng là 13,5±4,3 và 15,1±7,4 Gl , cao hơn so với nghiên cứu

của chúng tôi.

Bảng 3.7 cũng cho thấy nồng độ Hemoglobin trung bình là 101,3 ± 11,9g/l. Tương

đương với kết quả của tác giả Sempértegui, với tỷ lệ Hb hai nhóm tương đương là 109,9 ±

13,1 và 111,6 ± 14,9 g/l [144], thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Fataki MR [141],

nồng độ hemoglobin trung bình của hai nhóm tương đương là 9,3 ± 1,2 và 9,3 ± 1,8 g/dl.

Nồng độ Albumin trung bình của trẻ là 39 ±4,5 g/l, không có sự khác biệt với

p>0,05. Tương đương với kết quả của tác giả Ibraheem RM [108], nồng độ Albumin trung

bình ở nhóm trẻ viêm phổi là 39,5±6,6 g/l.

Protein huyết tương toàn phần của bệnh nhân là 62 ± 25,4 g/l, có sự khác biệt giữa

các nhóm tuổi. Kết quả này cũng tương đương với kết quả của tác giả Ibraheem RM [108]

cho biết protein toàn phần ở nhóm viêm phổi là 72,5± 13,2 g/l, ở nhóm chứng là 72,5±13,2

g/l.

CRP trung bình của đối tượng nghiên cứu là 14 ± 26,1 mg/L, nồng độ CRP trung bình ở đối tượng nghiên cứu tăng dần theo nhóm tuổi, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p=0,000). Tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Howie, nồng độ CRP của nhóm bổ sung kẽm là 19,1 (0,6-186,0) và ở nhóm giả dược là 13,5 (0,6-86,1) mg/L [118]. Kết quả của tác giả Ibraheem RM [8] cho thấy CRP trung bình của nhóm trẻ viêm phổi khá cao: 29,5 ±18,9 mg/l.

Xét nghiệm CRP hay còn gọi là xét nghiệm protein phản ứng C, hay C-reactive

protein (CRP), một chỉ số có độ nhạy rất cao trong chỉ điểm tình trạng nhiễm khuẩn. Bình thường nồng độ CRP rất thấp (dưới 5mg/L), khi có tình trạng viêm khởi phát, CRP trong máu tăng nhanh và sớm trong vòng 6-8 tiếng đầu. Khi tình trạng viêm hoặc tổn thương mô được giải quyết, nồng độ CRP giảm xuống một cách nhanh chóng. Do đó, CRP là một dấu hiệu hữu ích để theo dõi mức độ nặng và tiến triển của bệnh. Việc sản xuất CRP để phản ứng với nhiễm khuẩn và các quá trình viêm, vì vậy tác dụng chống viêm của kẽm có thể làm tăng mức CRP [108]. 4.1.2. Tình trạng thiếu kẽm và một số yếu tố liên quan ở trẻ viêm phổi

Nồng độ kẽm huyết thanh trung bình: Nồng độ kẽm huyết thanh trung bình ở đối tượng nghiên cứu là 10,4 ± 2,5 µmol/l

(Bảng 3.7). Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Trí Bình [112] cho biết nồng độ kẽm huyết thanh trung bình của nhóm trẻ viêm phổi tương ứng là 9,52±1,88 µmol/l.

Tác giả Wadhwa N [135] cho thấy nồng độ kẽm huyết thanh ở hai nhóm tương

đương là 9,3 ± 3,9 và 9,2 ± 3,6 μmol/L và sự thay đổi mức độ trung bình của nồng độ kẽm trong huyết thanh từ khi nhập viện đến khi phục hồi cao hơn ở nhóm trẻ bổ sung kẽm (4,30±5,6 μmol/L) so với nhóm trẻ được sử dụng giả dược (10,6±3,9 μmol/L), với p<0,0001. Rajasekaran J [142] nghiên cứu trên 100 trẻ viêm phổi tại Ấn Độ cũng cho biết tỷ lệ thiếu kẽm lên tới 62% với nồng độ kẽm huyết thanh trung bình trong các trường hợp viêm phổi là 9,2±4,5 μmol/L, trong khi đối chứng là 12,3±3,9 μmol/L (p=0,001).

Nồng độ kẽm thấp ở trẻ viêm phổi có thể lý giải là do kẽm bị cạn kiệt do tăng tiêu thụ bởi bạch cầu trung tính trong phản ứng viêm [51], [145], hoặc do vi khuẩn sử dụng để thúc đẩy các quá trình tế bào quan trọng trong quá trình nhiễm khuẩn [146], nhưng cũng có thể tình trạng thiếu kẽm do suy dinh dưỡng... Ngoài ra, kẽm ngăn chặn mầm bệnh xâm nhập vào tế bào và cản trở quá trình nhân lên trong nội bào của chúng [11]. Điều này có thể giải thích nồng độ kẽm huyết thanh thấp hơn nhiều ở trẻ mắc viêm phổi [47].

Do đó, để đánh giá toàn diện trẻ viêm phổi cần đánh giá tình trạng dinh dưỡng đi

kèm với tình trạng thiếu kẽm, giúp các nhà lâm sàng có cái nhìn tổng quan hơn trong việc quyết định điều trị dinh dưỡng cho trẻ, đặc biệt là trẻ viêm phổi.

Về các mức độ thiếu kẽm ở đối tượng nghiên cứu Hình 3.4 và bảng 3.8 cho thấy các mức độ thiếu hụt kẽm ở nhóm trẻ viêm phổi: 57,6% trẻ trong nghiên cứu có nồng độ kẽm huyết thanh giảm, trong đó có 3,1% giảm nặng, 31,4% giảm vừa và 23,1% giảm nhẹ.

Tác giả Ibraheem RM nghiên cứu trên 120 trẻ viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuổi tại

Nigeria [108] cũng nhận thấy 98,3% trẻ em mắc viêm phổi có thiếu kẽm, cao hơn đáng kể so với tỷ lệ được ghi nhận ở nhóm chứng là 64,2%, với p=0,001.

Trần Trí Bình nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Uơng trên 217 trẻ viêm phổi cũng cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm là 65,9% [112].

Theo ước tính của các chuyên gia, khoảng 1/3 dân số thế giới thiếu kẽm, đặc biệt là

trẻ em ở các nước đang phát triển, là nguyên nhân dẫn đến 450.000 trẻ em tử vong hàng năm [147],[148]. Khoảng 30 - 50% trẻ em trong các nước đang phát triển có nồng độ kẽm (kẽm) trong huyết tương thấp. Nhóm tư vấn dinh dưỡng kẽm quốc tế đã sử dụng phương pháp gián tiếp để đánh giá nguy cơ thiếu kẽm trong quần thể dựa vào tỷ lệ thấp còi, một trong những lâm sàng biểu hiện của thiếu kẽm. Các nước có nguy cơ cao bị thiếu hụt kẽm khi có tỷ lệ thấp còi trên 20% và tỷ lệ thiếu hụt kẽm trung bình trong các nguồn thực phẩm tiêu thụ hơn 25%, và các nước có nguy cơ thấp thiếu hụt kẽm khi tỷ lệ thấp còi dưới 10%, và lượng kẽm trung bình trong thực phẩm tiêu thụ ít hơn 15% [149]. Tỷ lệ thấp còi trong nghiên cứu này là 17,2% (bảng 3.5), như vậy tất cả các trẻ trong đối tượng nghiên cứu đều coi là có nguy cơ của thiếu kẽm.

Tại Việt Nam, theo kết quả tổng điều tra dinh dưỡng toàn quốc 2017-2020 về tỷ lệ thiếu kẽm [140]: trên toàn quốc, tỷ lệ thiếu kẽm ở trẻ em 6-59 tháng là 58,0% vẫn ở mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng nặng theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới. Đặc biệt ở khu vực thành phố 5 năm qua (2015-2020) tỷ lệ thiếu kẽm ở trẻ em 6-59 tháng tuổi mức nặng về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng (49,6%) và hầu như không cải thiện, nếu không có các can thiệp đặc hiệu thì khó có thể giảm tiếp xuống mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng. Như vậy, tỷ lệ thiếu kẽm đáng báo động ở nhóm trẻ viêm phổi cần được quan tâm sát sao hơn nữa.

Nồng độ kẽm huyết thanh thấp được xác định trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp có thể

là do interleukin trung gian và yếu tố hoại tử khối u-alpha (TNF-a) như một phần của tập hợp phản ứng chuyển hóa liên quan đến nhiễm khuẩn được gọi là phản ứng giai đoạn cấp tính. Tuy nhiên, các phản ứng này thường quan sát thấy ở mức độ vừa phải, kẽm thiếu hụt phân bố chủ yếu mức độ vừa và nhẹ, mang tính chất cấp tính nhiều hơn. Tình trạng này càng nghiêm trọng hơn đối với trẻ em đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng.

Tình trạng thiếu kẽm theo giới: Hình 3.5 cho thấy giới tính không ảnh hưởng tới tình trạng kẽm huyết thanh ở trẻ

viêm phổi với p >0,05. Tương tự với kết quả của chúng tôi, tác giả Rajasekaran J [142] và Trần Trí Bình [112] cũng cho thấy không có sự khác biệt về tình trạng thiếu kẽm của trẻ trai và trẻ gái (p >0,05).

Tình trạng thiếu kẽm theo nhóm tuổi: Bảng 3.9 cho thấy phân bố tình trạng thiếu kẽm theo nhóm tuổi: Nhóm tuổi 2-6

tháng có tình trạng thiếu kẽm cao nhất (64,8%); lứa tuổi từ 25-36 tháng có tỷ lệ thiếu kẽm thấp nhất (29,6%). Tuổi càng nhỏ thì tỷ lệ thiếu kẽm càng cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,024.

Các mức độ thiếu kẽm nặng, vừa, nhẹ đều chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm tuổi nhỏ nhất 2-6 tháng (tương ứng là 58,3%, 68,6% và 62,6%), tuổi càng nhỏ thì tỷ lệ thiếu kẽm càng cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Trẻ 0-6 tháng bú mẹ hoàn toàn được cung cấp đầy đủ lượng kẽm do nồng độ kẽm trong sữa mẹ dồi dào và dễ hấp thụ nhất. Trong các giai đoạn tiếp theo thì trẻ cần được bổ sung kẽm hàng ngày qua chế độ ăn uống hoặc thuốc bổ sung. Rajasekaran J thực hiện một nghiên cứu so sánh kẽm huyết thanh ở trẻ em bị viêm phổi với nhóm đối chứng phù hợp về lứa tuổi, giới tính và dinh dưỡng, trên 100 trẻ viêm phổi từ 1-59 tháng tuổi, cũng cho biết có tới 34% trẻ viêm phổi nhập viện là ở nhóm tuổi nhỏ (1-12 tháng), nhóm tuổi này cũng là nhóm tuổi có tình trạng thiếu kẽm cao nhất với nồng độ kẽm huyết thanh trung bình thấp

nhất (6,18 ±4,0 μmol/L) so với các nhóm tuổi 12-36 tháng và 36-59 tháng (p<0,05) [142]. Tương tự, tác giả Trần Trí Bình nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương về tình trạng kẽm ở trẻ viêm phổi cũng cho thấy lứa tuổi 2-12 tháng có tỷ lệ suy dinh dưỡng và thiếu kẽm cao nhất [112]. Có thể thấy lứa tuổi này là lứa tuổi cần đặc biệt chú ý vì trẻ ở lứa tuổi này bắt đầu được ăn dặm, nguồn kẽm trong sữa mẹ cũng giảm. Nếu như chế độ ăn bổ sung không hợp lý thì tình trạng thiếu kẽm rất dễ xảy ra. Đối với trẻ bị viêm phổi thì càng phải chú ý ở lứa tuổi nhỏ hơn nữa.

Về nồng độ kẽm theo mức độ viêm phổi Bảng 3.10 cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ kẽm trung bình trong huyết

thanh với mức độ viêm phổi: viêm phổi nặng có nồng độ kẽm thấp (7,5±1,2 μmol/L), thấp hơn hẳn nhóm trẻ viêm phổi (11,2±2,1 μmol/L), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05).

Bằng chứng đã cho thấy nồng độ kẽm giảm hơn hẳn ở nhóm trẻ viêm phổi nặng.

Một nghiên cứu cắt ngang của tác giả Ibraheem RM tại Nigeria trên 120 trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi [108] cho biết nồng độ kẽm huyết thanh trung bình ở đối tượng viêm phổi là 8,5±4,4μmol/L, thấp hơn đáng kể so với giá trị tương ứng là 10,3±4,2 μmol/L được ghi nhận trong nhóm chứng, với p=0,001.

Về tỷ lệ thiếu kẽm theo mức độ viêm phổi Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm trẻ có thiếu kẽm thì tình trạng VP nặng khi nhập viện chiếm tỷ lệ rất cao (37,4%), trong khi trẻ không thiếu kẽm thì 100% trẻ nhập viện chỉ ở mức độ viêm phổi, không có trẻ nào bị viêm phổi nặng trong nhóm trẻ này. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 (Hình 3.6).

Tác giả Abhiram I [150] thực hiện một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 100 trẻ viêm phổi dưới 5 tuổi cho thấy tỷ lệ thiểu kẽm ở nhóm viêm phổi là 52%, ở nhóm viêm phổi nặng là 56%, thời gian hồi phục của người bệnh viêm phổi sớm hơn 1 tuần so với bệnh nhân viêm phổi nặng với p<0,05.

Trần Trí Bình cũng cho biết: nhóm trẻ bị viêm phổi rất nặng có tỷ lệ thiếu kẽm cao

hơn các nhóm trẻ bị viêm phổi hay viêm phổi nặng (p<0,01), và tất cả các trẻ có nồng độ kẽm giảm nặng đều thuộc nhóm viêm phổi rất nặng [112].

Như vậy, trẻ viêm phổi nặng thì có nguy cơ thiếu kẽm cao hơn. Điều này gợi ý rằng liệu bổ sung thêm kẽm trong điều trị viêm phổi, đặc biệt là viêm phổi nặng, có thể giúp ích trong điều trị.

Về nồng độ kẽm theo mức độ suy hô hấp Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ suy hô hấp ở các mức độ có nồng độ kẽm huyết

thanh rất thấp, thấp hơn hẳn ở nhóm trẻ không SHH. Trẻ càng SHH nặng thì nồng độ kẽm càng giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.11).

Kết quả nghiên cứu cũng tương tự kết quả của Tác giả Wadhwa N [124] và Rajasekaran J [150], trẻ viêm phổi có suy hô hấp càng nặng thì nồng độ kẽm càng thấp có ý nghĩa thống kê. Có thể thấy nồng độ kẽm như là một yếu tố giúp tiên lượng tình trạng bệnh.

Tỷ lệ thiếu kẽm theo mức độ suy hô hấp: Hình 3.7 cho thấy tình trạng thiếu kẽm theo mức độ suy hô hấp: nhóm trẻ thiếu kẽm có tỷ lệ trẻ có SHH khi nhập viện rất cao. Trong khi đó trẻ không thiếu kẽm thì ngược

lại: có tới 97,1% trẻ viêm phổi không thiếu kẽm không bị SHH, chỉ có 3% trẻ SHH độ I và không có trẻ nào bị SHH độ II. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu cũng tương tự kết quả của Tác giả Wadhwa N [124] và Rajasekaran J [150]: thiếu kẽm có liên quan chặt chẽ với tình trạng suy hô hấp ở trẻ viêm phổi. Nghiên cứu đã chỉ ra kẽm thấp không chỉ giúp tiên lượng mức độ bệnh mà còn gợi ý bổ sung kẽm hỗ trợ cải thiện tốt tình trạng suy hô hấp ở trẻ viêm phổi.

Về mối liên quan giữa thiếu kẽm và thời gian ho, sốt trung bình:

Thời gian ho trung bình của nhóm thiếu kẽm tương đương nhóm không thiếu kẽm,

với p>0,05 (bảng 3.12).

Thời gian sốt trung bình của nhóm thiếu kẽm là 12 (3 ; 27) giờ, nhóm không thiếu

kẽm là 14 (3 ; 34) giờ, có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu với p<0,05 (bảng 3.12). Như vậy nhóm trẻ thiếu kẽm có thời gian sốt kéo dài hơn hẳn so với nhóm trẻ không thiếu kẽm. Phản ứng sốt của cơ thể là một trong các biểu hiện viêm, kẽm có tác dụng chống viêm, có thể làm dịu nhanh chóng phản ứng sốt ở trẻ viêm phổi.

Về mối liên quan giữa tình trạng thiếu kẽm với một số yếu tố khác

Kết quả nghiên cứu cho thấy thiếu kẽm không có mối liên quan đến tuổi và giới tính.

Viêm phổi nặng thiếu kẽm cao gấp 1,21 lần trẻ viêm phổi. Trẻ có suy dinh dưỡng thấp còi thì

tỷ lệ thiếu kẽm cao gấp 1,96 lần trẻ không suy dinh dưỡng, tuy nhiên sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê (bảng 3.13).

Bảng 3.13 cũng cho thấy trẻ bị thiếu kẽm gặp ở những trẻ đẻ non dưới 37 tuần gấp

1,52 lần những trẻ đẻ đủ tháng. Trẻ thiếu kẽm có tiền sử mắc viêm phổi tái diễn cao gấp

1,93 lần trẻ không thiếu kẽm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Chỉ có tuổi của trẻ có liên quan có ý nghĩa thống kê với OR=0,5 (0,31 – 0,84),

nhóm tuổi càng nhỏ càng ít khả năng bị thiếu kẽm.

4.2. Hiệu quả của bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi

4.2.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ở hai nhóm trước can thiệp

Về phân bố đối tượng của 2 nhóm nghiên cứu trước can thiệp:

Bảng 3.14 cho thấy phân bố nhóm tuổi của hai nhóm nghiên cứu tương tự nhau, tỷ lệ

trẻ từ 2-6 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 2 nhóm nghiên cứu (tương ứng 63,1% ở nhóm

chứng và 60,7% ở nhóm can thiệp) với p>0,05.

Không có sự khác biệt về giới tính ở 2 nhóm nghiên cứu với p>0,05. Kết quả tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Basnet S [151]: tỷ lệ trẻ

viêm phổi từ 2-12 tháng chiếm cao nhất ở cả hai nhóm nghiên cứu (tương ứng là 55,9 % và 61,7%).

Trong nghiên cứu của Baruah A [152], tỷ lệ trẻ viêm phổi 2-12 tháng chiếm 79,6%,

13-24 tháng chiếm 15%, trẻ từ 25-60 tháng chiếm 5,4%. Điều này cũng phù hợp với tình trạng viêm phổi ở trẻ nhỏ, tỷ lệ trẻ 2-12 tháng mắc viêm phổi cao nhất trong các nhóm tuổi.

Về đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu trước can thiệp: Kết quả cho thấy tình trạng sinh non dưới 37 tuần của đối tượng nghiên cứu tương đương nhau ở hai nhóm với p>0,05.

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có tới 49,2% trẻ ở nhóm can thiệp và 64,5% ở nhóm chứng bị viêm phổi lần đầu. Chỉ có 0,8% trẻ ở nhóm chứng và 1,6% trẻ ở nhóm can thiệp bị viêm phổi trên 3 lần trước vào viện, kết quả tương tự nhau ở hai nhóm nghiên cứu với p>0,05. Trẻ viêm phổi ở khu vực nông thôn và thành thị không khác biệt ở hai nhóm nghiên cứu, với p>0,05 (bảng 3.15).

Laghari GS [139] cho biết trong nghiên cứu của ông có 48% trẻ không mắc viêm phổi trước đó, 29% trẻ mắc viêm phổi từ 1 đến 2 lần và 23% trẻ mắc viêm phổi trên 2 lần trước nhập viện.

Tương tự với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tác giả Rerksuppaphol S cũng cho

biết tiền sử mắc viêm phổi trung bình của bệnh nhân trước khi nhập viện là 2 lần [143]. Về phân bố mức độ viêm phổi và mức độ suy hô hấp của hai nhóm nghiên cứu trước can thiệp:

Bảng 3.16 cho thấy trẻ trong nghiên cứu chủ yếu ở mức độ viêm phổi chiếm 77,5%

ở nhóm chứng và 76,2% ở nhóm can thiệp. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu với p>0,05.

Tương tự, tác giả Hamed AM [29] nghiên cứu trên 180 trẻ em tại bệnh viện Nhi Ai-

Cập cũng cho thấy nhóm viêm phổi nặng chiếm tỷ lệ cao lên tới 40%. Kumar B [30] cho biết tỷ lệ viêm phổi nặng trong nghiên cứu của ông là 27,2%.

Bảng 3.17 cũng cho biết mức độ suy hô hấp khi nhập viện của 2 nhóm nghiên cứu: đa số trẻ nhập viện không có tình trạng suy hô hấp (chiếm 68,9% ở nhóm chứng và 72,1% ở nhóm can thiệp). Trẻ có tình trạng suy hô hấp độ I và độ II tương đương nhau và không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu với p >0,05.

Tác giả Kesva [20] cho biết trong nghiên cứu của ông có 42% trẻ không suy hô hấp, 32% trẻ phải thở oxy và 26% trẻ phải can thiệp thở máy, với tỷ lệ viêm phổi nặng trong nghiên cứu của tác giả là 32%.

Về tình trạng dinh dưỡng của trẻ ở hai nhóm nghiên cứu trước can thiệp: Trung bình các giá trị nhân trắc của hai nhóm nghiên cứu: Bảng 3.18 cho thấy cân nặng trung bình của nhóm chứng là 7,2±1,2 (kg), của nhóm

can thiệp là 7,3 ± 1,4 (kg), không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu với p> 0,05. Tương tự, chiều cao trung bình của nhóm chứng là 65±10,2 (cm), của nhóm can thiệp là 66,2 ± 10 (cm), không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu với p> 0,05.

Tỷ lệ SDD nhẹ cân của hai nhóm trước can thiệp: Bảng 3.19 cho thấy tỷ lệ nhẹ cân nhóm chứng là 13,9%, của nhóm can thiệp là 14,8%, không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu với p> 0,05.

Tỷ lệ SDD thấp còi của hai nhóm nghiên cứu trước can thiệp: Bảng 3.19 cho biết tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi ở nhóm chứng là 5,7%, nhóm can thiệp là 6,6%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

Tỷ lệ SDD gầy còm của hai nhóm nghiên cứu trước can thiệp: Tỷ lệ suy dinh dưỡng gày còm ở nhóm chứng là 1,6%, nhóm can thiệp là 2,5%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. (bảng 3.19)

Tỷ lệ thiếu kẽm huyết thanh của hai nhóm nghiên cứu trước can thiệp: Hình 3.8 cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm ở nhóm chứng là 60,7%, ở nhóm can thiệp là 51,6%, không có sự khác biệt ở hai nhóm nghiên cứu với p> 0,05

Tương tự, tác giả Wadhwa N [135] cho thấy nồng độ kẽm huyết thanh thấp (<9,2

μmol /L) ở cả hai nhóm can thiệp và không can thiệp kẽm trong nghiên cứu của ông tại thời điểm nhập viện là như nhau (chiếm 55,4%).

Rajasekaran J [142] cho biết mức kẽm huyết thanh thấp có ý nghĩa trong nhóm bệnh (62%) so với nhóm chứng (18%) và mức kẽm thấp hơn đáng kể ở trẻ em bị viêm phổi so với nhóm chứng phù hợp về tuổi, giới tính và dinh dưỡng và so với nhóm chứng cả về dinh dưỡng bình thường cũng như nhóm suy dinh dưỡng, nồng độ kẽm ở nhóm trẻ viêm phổi đều thấp hơn.

Về nồng độ kẽm trung bình của hai nhóm nghiên cứu trước can thiệp: Nồng độ kẽm của nhóm chứng là 10,2 ± 2,8 µmol/L, nhóm can thiệp là 10,7 ± 2,5 µmol/L, nồng độ kẽm huyết thanh ban đầu trước can thiệp không có sự khác biệt giữa hai nhóm với p>0,05 (bảng 3.20).

Về phân bố mức độ thiếu kẽm của hai nhóm nghiên cứu trước can thiệp: Bảng 3.21 cho biết mức độ thiếu kẽm chung của cả 2 nhóm chủ yếu là mức độ vừa (chiếm 31,6%), không khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu với p>0,05. Trong đó, chủ yếu là tình trạng thiếu kẽm vừa (chiếm 33,6% ở nhóm chứng và 29,5% ở nhóm can thiệp). Thiếu kẽm nhẹ đứng thứ 2 với tỷ lệ 22,1% ở nhóm chứng và 18,9% ở nhóm can thiệp. Thiếu kẽm nặng chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,9% ở nhóm chứng và 3,3% ở nhóm can thiệp). Về trung bình các giá trị sinh hoá của hai nhóm nghiên cứu trước can thiệp: Bảng 3.22 cho biết: Bạch cầu và bạch cầu trung tính của nhóm chứng và của nhóm

can thiệp không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu với p>0,05. Nồng độ Hemoglobin trung bình của nhóm chứng là 98,6 ± 9,9 g/l, của nhóm can thiệp là 99,5 ± 11,8 g/l, không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu với p>0,05.

Nồng độ Albumin, protein của nhóm chứng là 38,5±4 g/L, ở nhóm can thiệp là 38,4±3 g/L, không có sự khác biệt với p>0,05

CRP của hai nhóm nghiên cứu tương ứng là 14,9 ± 28 mg/Lvà, 12,8 ± 17,8 mg/L,

không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu với p> 0,05. 4.2.2. Hiệu quả của bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi

Hiệu quả của PP can thiệp tới nồng độ kẽm huyết thanh: Bảng 3.23 cho biết nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm chứng trước can thiệp là 10,2±2,8 µmol/l, của nhóm can thiệp là 10,7±2,5 µmol/l. Sự thay đổi nồng độ kẽm huyết thanh sau can thiệp của nhóm can thiệp là 2,6±3,2 µmol/l, cao hơn có ý nghĩa thống kê (p=0,000) so với sự thay đổi của nhóm chứng (0,2±2,9µmol/l).

Tương tự với kết quả của chúng tôi, Rerksuppaphol S [143] cũng cho biết nồng độ kẽm huyết thanh trung bình ở nhóm có bổ sung kẽm cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (113,5±29,9 mg/dL và 89,4±21,5 mg/dL; p<0,001).

Nhiều nghiên cứu cho thấy kẽm đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì tính

toàn vẹn của hệ thống miễn dịch và các tế bào hô hấp trong quá trình kháng viêm và hồi phục niêm mạc [10]. Vì vậy, thiếu kẽm có thể làm trầm trọng thêm tình trạng viêm và tổn thương tế bào của đường thở, và bổ sung kẽm ở trẻ em có thể làm giảm viêm, giảm tắc nghẽn đường thở và rút ngắn thời gian thở nhanh và tình trạng thiếu oxy [10]. Duy trì nồng độ kẽm đầy đủ có tầm quan trọng đặc biệt trong việc ngăn ngừa viêm phổi, nhất là với trẻ nhỏ và người cao tuổi [11],[47]. Hệ miễn dịch cần một môi trường kẽm đầy đủ để tối ưu hóa hoạt động trong việc bảo vệ cơ thể khỏi nhiễm khuẩn, thiếu kẽm trên nhóm trẻ viêm

phổi đã phần nào ảnh hưởng xấu tới hiệu quả điều trị bệnh. Bổ sung kẽm trong thời gian ngắn cũng làm tăng nồng độ kẽm, có thể hiểu rằng việc bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi đã góp phần cải thiện tích cực kết quả điều trị của viêm phổi ở trẻ em.

Hiệu quả phòng bệnh đến tình trạng thiếu kẽm huyết thanh: Bảng 3.24 cho thấy sau khi can thiệp kẽm thì chỉ có 5,1% trẻ không thiếu kẽm (tại

thời điểm bắt đầu nghiên cứu) bị thiếu kẽm tại thời điểm ra viện, trong khi con số này ở nhóm chứng là 35,4%. Mức giảm tuyệt đối là 30,3%. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy cứ dự phòng bằng sản phẩm can thiệp khi bắt đầu điều trị trên 3 trẻ thì giảm được 1 trẻ thiếu kẽm khi ra viện (NNT= 3,3). Kết quả cho thấy tình trạng thiếu kẽm tăng lên sau nhiễm khuẩn là một con số đáng quan tâm (35,4%).

Tác giả Ibraheem MR cho biết có tới 98,3% trẻ có nồng độ kẽm huyết thanh thấp được ghi nhận ở trẻ có nhiễm khuẩn hô hấp cấp [108]. Tác giả Hanaa I [153] và cộng sự cho biết 50% trẻ viêm phổi có tình trạng kẽm huyết thanh thấp, và nồng độ kẽm trong huyết thanh càng thấp thì mức độ suy hô hấp ở trẻ bị viêm phổi càng cao.

Nồng độ kẽm huyết thanh thấp được xác định trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp có thể

là do interleukin trung gian và yếu tố hoại tử khối u-alpha (TNF-a), như một phần của tập hợp phản ứng chuyển hóa liên quan đến nhiễm khuẩn được gọi là phản ứng giai đoạn cấp tính [10]. Tình trạng thiếu kẽm xuất hiện trong thời gian mắc bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, đặc biệt là viêm phổi xuất hiện với tỷ lệ cao, việc bổ sung kẽm đã giúp giảm tối đa tình trạng thiếu kẽm xảy ra trong giai đoạn này.

Hiệu quả điều trị đến tình trạng thiếu kẽm huyết thanh: Bảng 3.25 cho thấy sau khi được sử dụng sản phẩm kẽm cùng với phác đồ điều trị viêm phổi đã có 77,8% trẻ bị thiếu kẽm tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu hết thiếu kẽm khi ra viện, con số này ở nhóm chứng là 27,0%. Mức giảm tuyệt đối là 50,8%. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy cứ điều trị bằng sản phẩm can thiệp khi bắt đầu điều trị viêm phổi trên 2 trẻ thì giảm được 1 trẻ thiếu kẽm khi ra viện (NNT=1,7).

Tác giả Murillo JA [154] cũng cho biết tỷ lệ thiếu kẽm đã giảm sau điều trị bổ sung

kẽm, từ mức kẽm dưới mức bình thường (63–110 mcg/mL) lúc ban đầu (23±1,8 so với 21±1,9, p = 0,34) và sau khi điều trị (33±4 so với 29±2,8, p=0,45).

Việc tăng tiêu thụ kẽm trong cơ chế nhiễm khuẩn là một trong các nguyên nhân làm

cho tình trạng thiếu kẽm nặng lên. Việc tham gia chống nhiễm khuẩn của nguyên tố vi lượng này có thể làm giảm nồng độ kẽm và có thể giảm hơn nữa trong một đợt bệnh nhiễm khuẩn cấp, nặng. Có thể thấy can thiệp kẽm trong thời gian điều trị, mặc dù ngắn ngày, cũng đã giúp phục hồi tình trạng thiếu kẽm một cách nhanh chóng, giúp cung cấp cho hệ miễn dịch môi trường cân bằng kẽm tối ưu để hoạt động. Do vậy, cùng với kháng sinh, cung cấp kẽm đầy đủ có thể điều trị tình trạng thiếu kẽm, từ đó giúp phục hồi tình trạng viêm phổi một cách khả quan, nhanh chóng hơn.

Hiệu quả của phương pháp can thiệp tới nồng độ Hb huyết thanh: Bảng 3.26 cho biết nồng độ hemoglobin huyết thanh của nhóm chứng trước can

hưởng thiệp là 98,9 ± 10,3g/L, sau can thiệp là 98,5 ± 10,8g/L, của nhóm can thiệp trước và sau can thiệp tương ứng 99,2 ± 11,4 và 99,7 ± 11g/L, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p=0,159-ttest). Sự thay đổi nồng độ Hb huyết thanh sau can thiệp của nhóm can thiệp là 0,5±8,1g/L, tương đương với sự thay đổi của nhóm chứng (0,4 ± 9,1g/L). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Có thể thấy bổ sung kẽm không ảnh tới nồng độ hemoglobin trong suốt quá trình điều trị.

Hiệu quả phòng bệnh đến tình trạng thiếu Máu: Bảng 3.27 cho biết sau khi sử dụng sản phẩm kẽm thì có 6,6% trẻ ở thời điểm

nghiên cứu hết thiếu máu sau điều trị ở nhóm chứng và con số này là 9,2% ở nhóm can thiệp, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Có thể thấy can thiệp kẽm trong thời gian điều trị không giúp phục hồi tình trạng thiếu máu cho trẻ.

Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của tác giả Howie [118], không thấy tác động nào của bổ sung kẽm đến tình trạng thiếu máu của người bệnh. Có thể thấy kẽm không ảnh hưởng lên tình trạng thiếu máu sau quá trình điều trị viêm phổi. Hiệu quả của phương pháp can thiệp tới nồng độ CRP: Bảng 3.28 cho thấy sự thay đổi nồng độ CRP sau can thiệp của nhóm chứng là -11,0±27,3 g/L, tương đương với sự thay đổi của nhóm can thiệp (11,6±18,6 g/L). Nồng độ CRP giảm mạnh trong từng nhóm nhưng không có sự khác biệt giữa nhóm can thiệp so với nhóm chứng với p>0,05.

Trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn, CRP phản ánh tình trạng viêm toàn thân với độ

nhạy cao nhưng không đặc hiệu để phát hiện tổn thương. Để đánh giá tình trạng viêm của cơ thể cần sự quan sát tổng hợp nhiều tiêu chí khác như sựt thay đổi nồng độ bạch cầu, bạch cầu trung tính, procalcitonin, máu lắng… Trong nghiên cứu này, nồng độ CRP được đánh giá tại thời điểm khi nhập viện và thời điểm trước ra viện, đã cho thấy không có sự khác biệt ở nhóm bổ sung kẽm và nhóm chứng. Có thể thấy can thiệp kẽm không làm thay đổi diễn biến giảm tình trạng viêm (giảm CRP) so với nhóm không can thiệp. Có thể cần phải tìm hiểu sự thay đổi CRP ở các thời điểm khác nhau sau điều trị sẽ cho kết quả rõ ràng hơn.

Trên thực tế, CRP là một yếu tố chỉ điểm tình trạng viêm nhiễm khuẩn của cơ thể

cũng bị tác động bởi nhiều yếu tố khác nhau, đặc biệt là nguyên nhân gây bệnh. Những trẻ viêm phổi do virus như RSV, Adenovirrus… thường không có biến đổi rõ rệt nồng độ CRP trong máu. Phân tích sự biến đổi CRP chỉ ở nhóm viêm phổi do vi khuẩn sẽ phù hợp hơn, tuy nhiên để khẳng định VP do nguyên nhân vi khuẩn thường khó khăn, do trên thực tế, tỷ lệ tìm thấy nguyên nhân gây bệnh chỉ đạt khoảng 20% các trường hợp viêm phổi.

Hiệu quả điều trị đến phản ứng viêm: Bảng 3.29 cho biết sau khi được sử dụng sản phẩm kẽm cùng với phác đồ điều trị

viêm phổi đã có 79,3% trẻ ở nhóm can thiệp đã giảm và hết phản ứng viêm khi ra viện, con số này ở nhóm chứng là 93,8%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

Phản ứng viêm cấp tính là phản ứng bảo vệ bình thường của cơ thể trước các tổn thương do các tác nhân gây bệnh. Viêm xảy ra khi các tế bào bạch cầu trong cơ thể tăng cường hoạt động để bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân gây bệnh. Phản ứng viêm được đánh giá một cách tổng thể qua các triệu chứng lâm sàng như sốt, phù nề, tắc nghẽn đường hô

hấp, xuất tiết nhiểu đờm rãi… và qua các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng như CRP, bạch cầu, bạch cầu trung tính, procalcitonin tăng cao…[9], [11].

Kết quả nghiên cứu cho thấy khi đánh giá đơn lẻ tình trạng viêm bằng chỉ số CRP

thì không thấy sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu. Tuy nhiên khi đánh giá tổng hợp tình trạng viêm bằng một trong ba chỉ số có ý nghĩa: CRP, bạch cầu, bạch cầu trung tính thì chúng tôi tìm thấy ý nghĩa của việc bổ sung kẽm tác động tới tình trạng viêm. Có thể thấy, can thiệp kẽm có thể làm giảm phản ứng viêm của cơ thể, từ đó giúp cho phục hồi tình trạng viêm sớm hơn. Tác dụng chống viêm và chống oxy hóa của kẽm rất quan trọng để cải thiện tình trạng của bệnh nhân viêm phổi và thúc đẩy tiến triển tốt của bệnh, có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng điều trị viêm phổi. Bên cạnh viêm cục bộ, viêm hệ thống, như được quan sát trong nhiễm khuẩn huyết, kẽm hoạt động theo cách làm giảm phản ứng viêm, do sự hấp thu kẽm của tế bào bởi ZIP14 [31].

Để các giải pháp điều trị viêm phổi có thể thực sự hiệu quả thì rất cần có sự tham gia tích cực từ nhiều phía, đặc biệt là sự tham gia của điều trị dinh dưỡng kẽm.

Hiệu quả phòng bệnh đến phản ứng viêm: Bảng 3.30 cho thấy sau khi được sử dụng sản phẩm kẽm cùng với phác đồ điều trị viêm phổi đã có 5,8% trẻ tăng phản ứng viêm trong quá trình điều trị, con số này ở nhóm chứng là 3,5%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Có thể thấy can thiệp kẽm trong thời gian điều trị đã hạn chế xuất hiện tình trạng tăng phản ứng viêm của cơ thể. Công dụng này của kẽm là nhờ khả năng làm giảm phản ứng oxi hóa và các chất trung gian gây viêm trong cơ thể con người [31]. Nhóm bệnh nhân có tăng phản ứng viêm đều là bệnh nhân viêm phổi có biến chứng, viêm phổi có diễn biến nặng lên trong quá trình điều trị. Nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả dự phòng của kẽm đối với nhóm trẻ viêm phổi.

Hiệu quả của can thiệp kẽm đến thời gian cải thiện triệu chứng: Viêm phổi trẻ em thường bao gồm nhiều triệu chứng từ nhẹ tới nặng như: sốt, ho, khó thở, khò khè, hồi phục các triệu chứng lâm sàng… phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân gây bệnh, mức độ tắc nghẽn đường hô hấp cũng như mức độ nặng của bệnh. Trong đó ho và sốt là hai triệu chứng thường gặp nhất.

Bảng 3.31 cho biết: Thời gian ho trung bình của bệnh nhân ở nhóm can thiệp thấp hơn ở nhóm chứng, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Thời gian sốt trung bình của bệnh nhân ở nhóm can thiệp thấp hơn so với nhóm chứng, có sự khác biệt ở 2 nhóm nghiên cứu, có ý nghĩa thống kê với p=0,001.

Phản ứng sốt của cơ thể là một trong các biểu hiện viêm, thường xuất hiện ở những

ngày đầu của bệnh và thuyên giảm khi người bệnh có đáp ứng với điều trị. Kết quả cho thấy nhóm trẻ được bổ sung kẽm trong nghiên cứu có thời gian cải thiện triệu chứng của viêm phổi (sốt), ngắn hơn hẳn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Triệu chứng ho không có thuyên giảm đáng kể ở nhóm có can thiệp bổ sung kẽm so với nhóm chứng. Có thể hiểu ho là phản xạ tống đờm của đường hô hấp. Phản xạ ho tốt sẽ giúp bệnh nhân tống xuất đờm tốt hơn. Do đó, biểu hiện lâm sàng triệu chứng ho phụ thuộc nhiều vào vào tình trạng tắc nghẽn của đường hô hấp.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược đã được tiến hành

trên 64 trẻ nhập viện mắc viêm phổi, ở độ tuổi từ 2 đến 60 tháng, được phân bổ ngẫu nhiên để uống kẽm (30 mg kẽm nguyên tố/ngày) hoặc giả dược của tác giả Rerksuppaphol S

[143] cho thấy thời gian sốt đã rút ngắn hơn đáng kể so với nhóm chứng: (10 (4-27,0 giờ) so với 1,6 (17,0-72,0) giờ với p<0,001. Thời gian để hết triệu chứng thở nhanh (8,0 so với 24 giờ với p <0,001). Tương tự, tác giả Hanaa I đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Nhi khoa Đại học Cairo, Ai Cập trên 40 trẻ trẻ từ 3–144 tháng tuổi, nhập viện với chẩn đoán viêm phổi [153]. Tác giả cho biết, mức kẽm càng thấp thì tình trạng suy hô hấp càng nặng, trẻ có nồng độ kẽm huyết thanh cao thì yêu cầu phải hỗ trợ hô hấp (thở oxy, thở máy) càng thấp với p< 0,001.

Khác với nghiên cứu của chúng tôi, tác giả Basnet nghiên cứu trên 610 trẻ em từ 2

đến 35 tháng tuổi bị viêm phổi nặng, được điều trị bằng kháng sinh tiêu chuẩn và được chọn ngẫu nhiên để nhận bổ sung kẽm (10 mg ở trẻ từ 2 đến 11 tháng tuổi và 20 mg ở trẻ lớn hơn) hoặc giả dược ở nhóm chứng hàng ngày trong tối đa 14 ngày [151]. Tác giả kết luận không tìm thấy ảnh hưởng của bổ sung kẽm tới điều trị viêm phổi nặng. Tác giả đánh giá kết quả thất bại trong điều trị bổ sung kẽm với tiêu chí chính là thời gian hết viêm phổi nặng, tiêu chí phụ là thất bại điều trị, được định nghĩa là yêu cầu thay đổi thuốc kháng sinh, và/hoặc xuất hiện các biến chứng viêm phổi: như tràn dịch màng phổi, cần hỗ trợ hô hấp như thở máy, nhập vào khoa hồi sức tích cực hoặc cần can thiệp phẫu thuật. Hiệu quả của kẽm trong điều trị viêm phổi có thể khác nhau tùy thuộc vào loại liệu pháp kháng sinh nào được thêm vào và khi nào. Các ngưỡng khác nhau trong việc xác định khả năng hồi phục sau viêm phổi và xuất viện sớm có thể tạo ra những sai lệch có thể làm thay đổi khả năng phát hiện tác dụng của thử nghiệm kẽm.

Hiệu quả của can thiệp đến hiệu quả phục hồi lâm sàng: Để đánh giá hiệu quả phục hồi lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi cần xem xét toàn diện về mặt lâm sàng (tình trạng sốt, ho, khó thở, thở oxy, toàn trạng…) và tiến triển bệnh sau 48 đến 72h điều trị. Thuốc cũng như các can thiệp khác được điều chỉnh phù hợp với tình trạng bệnh nhân và mục tiêu cải thiện bệnh. Tiến trình này được đánh giá thường xuyên, liên tục qua thăm khám hàng ngày theo phân cấp chăm sóc. Kết hợp với diễn biến các kết quả xét nghiệm phù hợp để các bác sỹ lâm sàng đưa ra phác đồ điều trị phù hợp. Bảng 3.31 cũng cho biết thời gian để phục hồi lâm sàng và thời gian điều trị của nhóm can thiệp thấp hơn hẳn ở nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001.

Nghiên cứu cũng đã rút ra được kêt luận bổ sung kẽm hỗ trợ phục hồi các triệu

chứng của viêm phổi: giảm thời gian sốt. Liên quan đến hiệu quả dự phòng diễn biến nặng lên của người bệnh trong quá trình điều trị viêm phổi, chúng tôi nhận thấy những trẻ được can thiệp kẽm có tỷ lệ diến biến nặng lên thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với nhóm bệnh nhân không bổ sung kẽm (bảng 3.33).

Tác giả Murillo JA [154] cũng cho thấy thời gian cải thiện tình trạng lâm sàng

(gồm các biểu hiện ho, sốt, khó thở) giảm hơn hẳn so với nhóm bổ sung kẽm có ý nghĩa thống kê (76±7 so với 105± 8 giờ), ngoài ra, nhịp thở (37±6 giờ so với 57±7 giờ, p=0,04) và độ bão hòa oxy SPO2 (53±7% so với 87±9%, p=0,007) đều giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm dùng giả dược.

Laghari GS [139] cũng cho biết, cả hai nhóm (bổ sung và không bổ sung kẽm khi điều trị viêm phổi theo phác đồ) đều cho thấy sự cải thiện về nhịp thở, độ bão hòa oxy ở hai nhóm (6% và 20%) và tình trạng suy hô hấp sau 48 giờ can thiệp, có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

Như vậy, đối với trẻ mắc viêm phổi, kẽm có khả năng đẩy nhanh quá trình hồi phục do kẽm có thể khống chế tình trạng phù nề và tắc nghẽn trong đường thở. Việc bổ sung

kẽm trong điều trị viêm phổi như một biện pháp hữu hiệu mà đơn giản, giúp ích cho điều trị viêm phổi.

Hiệu quả của can thiệp kẽm đến thời gian điều trị viêm phổi: Thông thường các đợt viêm phổi cấp được điều trị trong khoảng thời gian từ 7-14 ngày. Đối với những trường hợp viêm phổi nặng với biểu hiện khó thở, thở nhanh, viêm phổi có biến chứng thì phải điều trị kéo dài hơn, có thể lên tới 15 đến 20 ngày.

Bảng 3.31 cho biết thời gian điều trị của nhóm can thiệp thấp hơn hẳn ở nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001.

Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của các tác giả khác: Abhiram I cho biết thời gian hồi phục sớm hơn 7 ngày ở nhóm có can thiệp kẽm [150].

Tác giả Shehzad N [158] cũng cho biết thời gian nằm viện là 5,35±3,71 ngày ở

nhóm bổ sung kẽm, thấp hơn ở nhóm chứng (5,73± 2,56 ngày) với giá trị p= 0,001. Tương tự, Laghari GS [139] cho biết thời gian nằm viện trung bình ngắn hơn đáng kể ở nhóm bổ sung kẽm so với nhóm không bổ sung kẽm (3,12 ± 0,99 ngày so với 3,57 ± 0,81 ngày, p=0,01).

Thời gian điều trị kéo dài có thể gây những biến chứng ở bệnh nhân viêm phổi, đặc biệt là tai biến về sử dụng thuốc kháng sinh, biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện và lâu dài là tình trạng xơ hóa ở phổi. Thêm nữa là việc chi phí điều trị cho bệnh nhân sẽ tăng lên rất cao. Thời gian điều trị sau hồi sức của người bệnh viêm phổi cũng thường kéo dài.

Mặt khác, khi người bệnh trải qua một thời gian điều trị kéo dài, tình trạng yếu cơ,

tình trạng dinh dưỡng không đầy đủ, sử dụng các thuốc kháng sinh, kháng virus kéo dài, kể cả các biến chứng như nhiễm khuẩn bệnh viện làm cho người bệnh cần một khoảng thời gian hồi phục dài hơn. Điều này phù hợp với thực tế là rất nhiều người bệnh viêm phổi sau khi đã khỏi, nhưng sau đó lại mắc viêm phổi trở lại.

Như vậy ngoài mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong của viêm phổi, thì giảm thời gian điều

trị cũng là một mục tiêu quan trọng trong điều trị bệnh nhân viêm phổi. Nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi giúp đẩy nhanh quá trình phục hồi bệnh, giảm thời gian và chi phí điều trị. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy lợi ích của kẽm hỗ trợ điều trị bệnh, ngoài việc phục hồi phản ứng viêm và giảm thời gian bệnh, giảm biến chứng nặng bệnh cũng như thời gian điều trị viêm phổi [139],[150],[158]. Khuyến cáo bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi nên đưa ra không chỉ phòng bệnh mà còn trong chữa bệnh.

Hiệu quả của phương pháp can thiệp đến diễn biến bệnh nặng lên: Bảng 3.32 cho biết sau khi được sử dụng sản phẩm kẽm cùng với phác đồ điều trị

viêm phổi đã có 25,4% trẻ ở nhóm chứng có diễn biến nặng lên trong quá trình điều trị, con số này là 13,9% ở nhóm can thiệp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

Các biểu hiện lâm sàng của tình trạng nặng lên trong quá trình điều trị viêm phổi

bao gồm: biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng xuất hiện trở lại hoặc xuất hiện mới, kèm theo các tổn thương mới, lan tỏa nhanh ở trên phim chụp phổi. Các dấu hiệu lâm sàng như thở nhanh, các dấu hiệu gắng sức như co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực và các biểu hiện của thiếu oxy máu SpO2 giảm nhanh, khí máu có PaO2 giảm. Bệnh nhân cần can thiệp thêm các biện pháp điều trị khác để hỗ trợ điều trị như thở oxy, đổi kháng sinh, vật lý trị liệu hô hấp, …

Kẽm đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì tính toàn vẹn của hệ thống

miễn dịch và các tế bào hô hấp trong quá trình kháng viêm niêm mạc [10]. Trong nhiễm khuẩn đường hô hấp, kẽm tham gia trong việc duy trì sự toàn vẹn của tế bào và biểu mô thông qua thúc đẩy sự phát triển của tế bào, ngăn chặn sự chết của tế bào, bảo vệ tế bào

chống lại sự phá huỷ của các gốc tự do trong những phản ứng viêm. Vì vậy, thiếu kẽm có thể làm trầm trọng thêm tình trạng viêm và tổn thương tế bào của đường thở, và bổ sung kẽm ở trẻ em có thể làm giảm viêm, giảm tắc nghẽn đường thở và rút ngắn thời gian thở nhanh và tình trạng thiếu oxy [10]. Hơn nữa, thiếu kẽm ảnh hưởng đến các phản ứng qua trung gian kháng thể đối với nhiễm khuẩn, được xác định bằng cách tránh sự xâm nhập và thực bào của vi khuẩn được bao bọc [155]. Như vậy, có thể hiểu rằng việc tăng nồng độ kẽm trong điều trị viêm phổi góp phần cải thiện tích cực kết quả lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em, tránh được diễn biến xấu đi cho người bệnh trong quá trình điều trị.

Hiệu quả của phương pháp can thiệp đổi kháng sinh: Bảng 3.33 cho biết sau khi được sử dụng sản phẩm kẽm cùng với phác đồ điều trị viêm phổi đã có 23% trẻ ở nhóm chứng phải đổi thuốc kháng sinh trong quá trình điều trị, con số này là 14,8% ở nhóm can thiệp. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Có thể thấy can thiệp kẽm trong thời gian điều trị không ảnh hưởng tới việc phải sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị.

Điều trị kháng sinh sớm và đặc hiệu trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính đã làm giảm triệu chứng, biến chứng và khỏi bệnh nhanh, cứu sống nhiều người bệnh. Sử dụng kháng sinh ban đầu phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của người thầy thuốc và các nghiên cứu vi sinh trước đó tại cộng đồng. Vì vậy khi có kết quả kháng sinh đồ hoặc diễn biến bệnh không phù hợp, việc thay đổi kháng sinh để đạt hiệu quả điều trị là quan trọng nhất, hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn và những tác hại của kháng sinh đối với cơ thể. Kết quả nghiên cứu này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Bose

A: cho biết 30% trong nhóm bổ sung kẽm và 23% trẻ em trong nhóm giả dược phải được chuyển từ thuốc kháng sinh thế hệ thứ nhất ra thuốc kháng sinh thế hệ 2, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [116], [156].

Tương tự, Shah GS cho biết 21,9 % và 28,3% phải chuyển sang kháng sinh thế hệ

thứ 2, 1,6% và 1,9% chuyển sang kháng sinh thế hệ 3 [157] và không có sự khác biệt ở hai nhóm nghiên cứu.

Tác giả Sempértegui [144] cho biết nguy cơ thay đổi kháng sinh RR: 1,09 (khoảng tin cậy 95%, 0,84-1,40), và không có sự khác biệt đáng kể nào được tìm thấy trong nghiên cứu này (Z=0,64, p=0,52). Wadhwa [135] cũng cho biết khi phân tích phân nhóm được thực hiện để đánh giá ảnh hưởng của kẽm đối với việc thay đổi kháng sinh với thời gian điều trị hơn 7 ngày, tác giả nhận thấy nguy cơ thay đổi kháng sinh là RR 1,16 (khoảng tin cậy 95%, 0,88 đến 1,52), và không tìm thấy ý nghĩa thống kê (Z = 1,02, p = 0,31).

Nguyên nhân dẫn đến thay đổi phác đồ kháng sinh thường liên quan tới nguyên

nhân gây bệnh, vi khuẩn kháng thuốc hoặc sự đáp ứng kém với điều trị. Do vậy, nguy cơ phải thay đổi kháng sinh mặc dù có bổ sung kẽm thường không thay đổi.

Hiệu quả phòng bệnh đến viêm phổi có biến chứng Bảng 3.34 cho thấy sau can thiệp kẽm cùng phác đồ điều trị, có 19,5% trẻ xuất hiện

tình trạng viêm phổi biến chứng trong quá trình điều trị ở nhóm can thiệp, con số này ở nhóm chứng là 27,3%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Các biến chứng hay gặp nhất trong nghiên cứu này là xẹp phổi, tràn dịch màng phổi

và nhiễm khuẩn huyết. Tình trạng này rơi vào chủ yếu ở trẻ viêm phổi nặng. Có thể thấy tình trạng biến chứng trong quá trình điều trị không thể ngăn chặn nếu trẻ không được chăm sóc điều trị đầy đủ về nhiều mặt. Yếu tố làm cho tình trạng xuất hiện biến chứng của trẻ viêm phổi liên quan nhiều đều mức độ bệnh khi nhập viện, tình trạng dinh dưỡng của

trẻ và nhiều yếu tố khác như đáp ứng thuốc, vấn đề vệ sinh, chống nhiễm khuẩn... Sự quan tâm tới các vấn đề điều trị dinh dưỡng hiện nay là thực sự cần thiết và là tình trạng cần báo động ở nhóm trẻ viêm phổi nói riêng và nhiễm khuẩn nói chung.

Như vậy, kết quả nghiên cứu cho thấy, trẻ viêm phổi đã có cơ hội tiếp cận nhiều

hơn với kẽm, một trong các điều trị dinh dưỡng cần thiết song song với điều trị nhiễm khuẩn. Đây chính yếu tố quan trọng giúp giảm tỉ lệ viêm phổi có biến chứng, đặc biệt giảm thời gian điều trị, cải thiện thời gian để hồi phục các triệu trứng lâm sàng của bệnh. Trẻ dù phải uống thêm một loại thuốc ngoài thuốc điều trị bệnh chính nhưng không thấy phản ứng phụ cũng như các diễn biến bất lợi của thuốc.

Tóm lại, để giải quyết được vấn đề thiếu kẽm ở trẻ em và nhất là trẻ viêm phổi rất cần có một khuyến cáo đồng thuận sử dụng kẽm trong điều trị viêm phổi.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu trên 394 trẻ viêm phổi tuổi từ 2-36 tháng, điều trị tại khoa Nhi Hô Hấp

- Bệnh viện Xanh Pôn từ 10/2017 đến 12/2019 và can thiệp bổ sung kẽm trên 122 trẻ với 122 trẻ nhóm đối chứng, một số kết luận được rút ra như sau: 1. Thực trạng thiếu kẽm và một số yếu tố liên quan ở trẻ viêm phổi lứa tuổi từ 2-36 tháng:

Tỷ lệ trẻ bị viêm phổi có thiếu kẽm rất cao (57,6%). Mức độ thiếu kẽm nhẹ, thiếu vừa và thiếu nặng tương ứng là 23,1%; 33,2%; và 1,3%. Nồng độ kẽm huyết thanh trung bình của trẻ viêm phổi từ 2-36 tháng là 10,4 ±2,5 µmol/l. Nồng độ kẽm huyết thanh thấp hơn ở các trường hợp viêm phổi có yếu tố nguy cơ như tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi, sinh non dưới 37 tuần, tiền sử mắc viêm phổi nhiều lần. Có mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh với mức độ viêm phổi và mức độ SHH: viêm phổi nặng thì có nồng độ kẽm huyết thanh thấp. Nồng độ kẽm càng giảm thì mức độ suy hô hấp càng nặng. Tuổi của trẻ có liên quan có ý nghĩa thống kê với OR=0,5 (0,31 – 0,84), nhóm tuổi càng nhỏ càng ít khả năng bị thiếu kẽm. Hiệu quả của bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi trẻ em: 2.

Bổ sung kẽm làm cải thiện nhanh các triệu chứng viêm phổi: giảm thời gian ho; thời gian phục hồi lâm sàng và giảm số ngày điều trị. Bổ sung kẽm không làm thay đổi phác đồ đổi kháng sinh, chưa thấy thay đổi tình trạng dinh dưỡng và chưa thấy cải thiện tình trạng thiếu máu của trẻ.

TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI, KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG

1. Tính khoa học

Đề tài nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu có tính khoa học cao. Các chỉ số lâm sàng được đánh giá bởi nghiên cứu viên và các bác sỹ Nhi khoa chuyên ngành Hô hấp tại Bệnh viện Đa khoa Xanh pôn.

Kỹ thuật xét nghiệm ứng dụng để xác định các chỉ số nghiên cứu được thực hiện bằng công nghệ hiện đại tại các phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO của Trung tâm Xét nghiệm, Bệnh viện Đa khoa xanh pôn.

Đề tài đã sử dụng các phương pháp xử lý số liệu chuẩn mực, tin cậy dựa trên phần

mềm thống kê y học như SPSS 22.0 nên kết quả có độ tin cậy cao. 2. Tính mới, khả năng ứng dụng

Kết quả đề tài lần đầu ứng dụng bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi tại Bệnh

viện đa khoa Xanh pôn đã cho thấy chỉ số thiếu kẽm có giá trị cao trong chẩn đoán và hỗ trợ điều trị viêm phổi. Đây là cơ sở khoa học để xây dựng phác đồ bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi trẻ em, có thể áp dụng cho công tác điều trị của tất cả các tuyến y tế.

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hiện chỉ tiến hành được trên nhóm bệnh nhân viêm phổi, chưa tiến hành được trên nhóm bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm khuẩn khác.

Nghiên cứu chưa tiến hành theo dõi người bệnh sau khi kết thúc điều trị.

KHUYẾN NGHỊ

Nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ trẻ viêm phổi có tỷ lệ thiếu kẽm cao, do đó các bác sỹ lâm

sàng cần quan tâm đến tình trạng thiếu kẽm ở trẻ viêm phổi, nhất là trẻ viêm phổi có nguy cơ đẻ non, suy dinh dưỡng và mắc viêm phổi nặng.

Trong quá trình điều trị viêm phổi, bên cạnh phác đồ điều trị thông thường cần chú ý bổ sung kẽm cho trẻ sớm và kéo dài trong suốt thời gian điều trị bệnh.

Cần bổ sung thêm hướng dẫn bổ sung kẽm vào phác đồ điều trị viêm phổi cho các cơ sở thực hành lâm sàng.

Cần triển khai nghiên cứu và đánh giá mô hình trên quy mô lớn hơn, số lượng bệnh nhân nhiều hơn, đa dạng hơn và theo dõi sau điều trị.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

tình trạng thiếu kẽm ở trẻ viêm phổi, Tạp chí Y dược học số 57 (73-77)

-2022; ISSN 2734-9209.

1. Phan Thị Kim Dung, Nguyễn Thị Lâm, Nguyễn Thị Yến (2022), Khảo sát

(2022). Hiệu quả bổ sung kẽm trong điều trị viêm phổi, Tạp chí Y Dược học

số 57 tháng 9/2022; ISSN 2734-9209.

2. Phan Thị Kim Dung, Nguyễn Thị Lâm, Nguyễn Thị Yến, Lê Thế Trung

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Unicef (2021), access at 12/04/2021, at site

https://data.unicef.org/topic/child-health/pneumonia.

Cristiana MN (2019), "Community-acquired pneumonia among

children: the latest evidence for an updated management", Jornal de

Pediatria. V96, tr. 1.

Ending Preventable Child Deaths from Pneumonia and Diarrhoea by

2025 - The integrated Global Action Plan for Pneumonia and Diarrhoea

(GAPPD), access at 12/05/2021, at site

http://www.unicef.org/media/files/Final_GAPPD_main_Report-_EN-

8_April_2013.pdf.

Bailey RL, West KP et al (2015), "The epidemiology of global

micronutrient eficiency", Ann Nutr Metab. 66(2), tr. 22-33.

Kumar N, Jayaprakash S et al (2017), "Low serum zinc levels - a

possible marker of severe pneumonia", JMSCR. 5(5), tr. 21554-21570.

Islam SN, Kamal MM et al (2018), "Serum zinc concentration in

children with acute respiratory infections: In relation to sociology and

nutritional status", Clin Nutr Exp. 22, tr. 11-18.

Maywald M, Wessels I et al (2017), "Zinc signaling and immunity", Int

J Mol Sci. 18, tr. 2222.

Hong Gao, Wei Dai et al (2018), "The Role of Zinc and Zinc

Homeostasis in Macrophage Function. Journal of Immunology

Research". 68, tr. 21-32.

Kido T, Ishiwata K et al (2019), "Inflammatory response in the absence

of zinc is exacerbated by dysfunction of the type 2 lymphocyte", M2 T

helper pathway, Immunology. 156 (4), tr. 356-372.

10. Bao S, Knoell DL (2006), " Zinc regulates airway epithelial

susceptibility to mortality receptor-mediated apoptosis", American

Journal of Physiology - Cell and Lung Physiology. 290, tr. L433-L441.

11. Gammoh NZ, Rink L (2017), "Zinc in infections and inflammation",

Nutrition. 9(6), tr. 624.

12. UNICEF (2006), "A Report Card on Nutrtion and pneumonia",

Progress For children, New York, USA.

13.

Lichten LA, Cousins RJ (2011), "Mammalian zinc transporters:

nutritional and physiologic regulation", Annu Rev Nutr. 29, tr. 153-176.

14.

Thirumoorthy N, Shyam Sunder A et al. (2011), "A review of

metallothionein isoforms and their role in pathophysiology", World J

Surg Oncol. 9, tr. 54.

15.

Sung Ryul Lee (2018), "Critical Role of Zinc as Either an Antioxidant

or a Prooxidant inCellular Systems", Hindawi Oxidative Medicine and

Cellular Longevity. 11.

16.

Juan PL and Robert JC (2004), "Mammalian zinc transporters", Annu

Rev Nutr. 24, tr. 151-72.

17.

James PC et al (2019), "A metalloproteomic analysis of interactions

between plasma proteins and zinc: elevated fatty acid levels affect zinc

distribution", Metallomics. 11, tr. 1761-1966.

18. Donald CM et al (2019), "Relationship between nutritional status and

the systemic inflammatory response: micronutrients", Nutrition Society.

78, tr. 56-76.

19. Hambidge KM, Krebs NF et al (2011), "Physiological requirements for

zinc", Int J Vitam Nutr Res. 81, tr. 72-78.

20. Cousins RJ (2010), "Gastrointestinal factors influencing zinc

absorption and homeostasis", Int J Vitam Nutr Res,. 80, tr. 244-248.

21.

Shaun Marshall (1998), "Zinc gluconate and the common cold",

Canadian Family Physician. 44, tr. 1037-1042.

22. Wu NS, Lewis ED et al (2018), "Nutritional modification for immune

function: an analysis of the evidence, mechanisms and clinical

relevance", Immunol front. 9, tr. 31-60.

23. Maggini S, Maldonado P et al (2017), "Vitamins C, D and Zinc: synergistic

roles in immune function and infections", Vitam Miner. 6, tr. 3.

24. Maxfield L, Crane JS (2021), "Zinc Deficiency", Nationnal library of

medicine. NBK 493231, tr. P 339.

25.

Pengpeng Xia, Siqi Lian et al. (2021), "Zinc is an important inter-

kingdom signal between the host and microbe", Veterinary Research.

V52, tr. 39.

26. Rumei Luan et al (2022), "Protective role of zinc in the pathogenesis of

respiratory diseases", European Journal of Clinical Nutrition.

27.

Prasad AS. (2017), "Discovery of Zinc for Human Health and Biomarkers

of Zinc Deficiency.Molecular, genetic, and nutritional aspects of major

and trace minerals", Academic journalism, tr. P241–260.

28. Gombart, Adrian FP, Adeline et al. (2020), "A Review of

Micronutrients and the Immune System–Working in Harmony to

Reduce the Risk of Infection", Nutrients. Vol.12, tr. 1-236.

29.

Jarosz M, Olbert M, Wyszogrodzka G et al. (2017), "The antioxidant

and antiinflammatory effects of zinc", NF-κB signaling is zinc

dependent. Inflammatory science. 25(1), tr. 11-24.

30. Hasan R, Rink L and Haase H (2016). (2016), "Chelation ZinC free of

weakening chemotherapy, phagocytosis, oxidation explosion,

decolorization and cytokine production by neutrophilic granulocytes",

Biol Elem trace. 171, tr. 79-88.

31. Wessels I, Cousins RJ. (2015), "Zinc dyshomeostasis during

polymicrobial sepsis in mice involves zinc transporter ZIP14 and can

be overcome by zinc supplementation", Am. J. Physiol. Gastrointest.

Liver Physiol,. 309, tr. 768-778.

32. Kido T, Ishiwata K et al. Suka M (2020), "Inflammatory response

under zinc deficiency is exacerbated by dysfunction of the T helper

type 2 lymphocyte–M2 macrophage pathway.", Immunology. 156, tr. 4.

33. Wong CP, Rinaldi NA, Ho E. (2015), "Zinc deficiency enhanced

inflammatory response by increasing immune cell activation and inducing

IL6 promoter demethylation", Mol Nutr Food Res. 59, tr. 991-999.

34.

Prasad AS. (2000), "Effects of zinc deficiency on Th1 and Th2 cytokine

shifts", J. Infect Dis. 182, tr. 62-68.

35.

Prasad AS, Beck FW, Bao B et al. (2007), "Zinc supplementation

decreases incidence of infections in the elderly: Effect of zinc on

generation of cytokines and oxidative stress", Am J Clin Nutr. 85, tr.

837-844.

36. Kaltenberg J, Plum LM, Ober-Blobaum JL et al. (2010), "Zinc signals

promote il-2-dependent proliferation of t cells", Eur J Immunol. 40, tr.

1496-1503.

37. Rosenkranz E, Metz CH, Maywald M et al. (2016), "Zinc

supplementation induces regulatory T cells by inhibition of Sirt-1

deacetylase in mixed lymphocyte cultures", Mol Nutr Food Res. 60, tr.

661-671.

38. Rosenkranz E, Maywald M, Hilgers RD et al. (2016), "Induction of

regulatory T cells in Th1-/Th17-driven experimental autoimmune

encephalomyelitis by zinc administration", Nutr. Biochem. 29, tr. 116-123.

39.

Lopez CA and Skaar EP. (2018), "Effects of dietary transition metals on

host-microbial interactions", Cell host microorganisms. 23, tr. 737-748.

40. Hess SY (2017), "National Risk of Zinc Deficiency as Estimated by

National Surveys", Food and Nutrition Bull. Vol 38(1), tr. 3-17.

41. Wishart K (2017), "Increased micronutrient requirements during

physiologically demanding situations: Review of the current

evidence.", Vitamin miner. 6, tr. 1- 16.

42. WHO (2006), "Implementing the New Recommendations on the

Clinical Management of Diarrhoea".

43.

Judith Jansen, Wolfram Karges, Lothar Rink (2009), "Zinc and diabetes

—clinical links and molecular mechanisms", Journal of Nutritional

Biochemistry. 20, tr. 399-417.

44. Hojyo S and Fukada T. (2016), "Zinc transporters and signaling in

physiology and pathogenesis", Arch Biochem Biophys. 611, tr. 43-50.

45.

Zhou W, Zuo X, Li J et al (2016), "Effects of nutrition intervention on

the nutritional status and outcomes of pediatric patients with

pneumonia.", Minerva Pediatr. 68(1), tr. 5-10.

46. Hamed AM, Kassem YT, Fayed HK. (2020), "Serum zinc levels in

hospitalized children with pneumonia: a hospital-based case–control

study", Egyptian Journal of Bronchology. 13, tr. 730-737.

47.

Saleh NY, Fotoh WM. (2018), "Low serum zinc levels: Relationship

with severe pneumonia and survival in seriously ill children", Clinical

Practice J. 72, tr. 13211.

48. Kaur P, Gupta PK, Singh V. (2019), "Serum zinc levels in children with

severe community acquired pneumonia", Journal of Pediatric Critical

Care. V6(9), tr. 15-19.

49.

Truong Tran AQ, Grosser D, Ruffin RE et al. (2003), "Apoptosis in the

normal and inflamed airway epithelium: role of zinc in epithelial

protection and procaspase-3 regulation", Biochem Pharmacol. 66(8), tr.

1459-1468.

50. Biaggio VS, Salvetti NR, Chaca MV et al. (2012), "Changes in the

extracellular matrix of the lungs in case of zinc deficiency.", Br J Nutr.

108, tr. 62-70.

51. Bao S, Knoell DL (2006), "Zinc modulates cytokine-induced

pulmonary epithelial barrier permeability.", Am J Physiol Mol Physiol

lung cell. 291, tr. 1132-1141.

52. Wessels I, Pupke JT, Trotha KT et al. (2020), "Zinc supplementation

improves lung damage by reducing recruitment and performance of

neutrophil.", Thorax. 75, tr. 253-261.

53. Besecker B, Bao S, Bohacova B et al (2008), "Human zinc transporter

SLC39A8 (Zip8) is important for the protection of zinc-mediated cells

in the pulmonary epithelium", Am J Physiol Mol Physiol lung cell. 294,

tr. 1127-1136.

54.

Truong Tran AQ, Carter J, Ruffin R et al. (2001), "New insights into

the role of zinc in the respiratory epithelium.", Immunol Cell Biol. 79,

tr. 170-177.

55. Roscioli E, Jersmann HP, Lester S et al. (2017), "Zinc deficiency as a

codeterminant for airway epithelial barrier dysfunction in an ex vivo

model of COPD", Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 12, tr. 3503-3510.

56. Darma A, Ranuh RG, Merbawani W et al. (2020), "Zinc

supplementation effect on the bronchial cilia length, the number of

cilia, and the number of intact bronchial cell in zinc deficiency rats",

Indones Biomed J. 12, tr. 78-84.

57. Biaggio VS, Pérez Chaca MV, Valdéz SR et al. (2010), "Alteration in

the expression of inflammatory parameters as a result of oxidative

stress produced by moderate zinc deficiency in rat lung", Exp Lung

Res. 36, tr. 31-44.

58.

Liu MJ, Bao S, Napolitano JR et al. (2018), "Zinc regulates the acute

phase response and serum amyloid A production in response to sepsis

through JAK-STAT3 signaling", PLoS One. 9, tr. 94934.

59.

St Croix CM, Leelavaninchkul K, Watkins SC et al. (2005), "Nitric

oxide and zinc homeostasis in acute lung injury", Proc Am Thorac Soc.

2 tr. 236-242.

60. Krones CJ, Klosterhalfen B, Butz N et al. (2005), "Effect of zinc

pretreatment on pulmonary endothelial cells in vitro and pulmonary

function in a porcine model of endotoxemia", J Surg Res. 123, tr. 251-256.

61. Knoell DL, Julian MW, Bao S et al. (2009), "Zinc deficiency increases

organ damage and mortality in a murine model of polymicrobial

sepsis", Crit Care Med. 37, tr. 1380-1388.

62. Bao S, Liu MJ, Lee B et al. (2010), "Zinc modulates the innate immune

response in vivo to polymicrobial sepsis through regulation of NF-

kappaB.", Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 298 tr. 744-754.

63. Nowak JE, Harmon K, Caldwell CC et al. (2012), "Prophylactic zinc

supplementation reduces bacterial load and improves survival in a

murine model of sepsis", Pediatr Crit Care Med. 13, tr. 323-329.

64. Ganatra HA, Varisco BM, Harmon K et al. (2017), "Zinc

supplementation leads to immune modulation and improved survival in

a juvenile model of murine sepsis", Innate Immun. 23, tr. 67-76.

65.

Slinko S, Piraino G, Hake PW et al. (2014), "Combined zinc

supplementation with proinsulin C-peptide treatment decreases the

inflammatory response and mortality in murine polymicrobial sepsis.",

Shock. 41, tr. 292-300.

66.

Liu MJ, Bao S, Gálvez-Peralta M et al. (2013), "ZIP8 regulates host

defense through zinc-mediated inhibition of NF-κB", Cell Rep. 3, tr.

386-400.

67. Hall SC, Smith DR, Katafiasz DM et al. (2019), "Novel role of zinc

homeostasis in IL-23 regulation and host defense following bacterial

infection", J Immunol. 202(1), tr. 62-6.

68. Von Bülow V, Dubben S và Engelhardt G et al. (2007), "Zinc-

dependent suppression of TNF-α production is mediated by protein

kinase A-induced inhibition of Raf-1, IκB kinase β, and NF-κB", J

Immunol. 179 tr. 4180-4186.

69. Wessels I, Haase H, Engelhardt G et al. (2012), "Zinc deficiency

induces production of the proinflammatory cytokines IL-1β and TNFα

in promyeloid cells via epigenetic and redox-dependent mechanisms",

J Nutr Biochem. 24, tr. 289-297.

70.

Prasad AS, Bao B, Beck FW et al. (2011), "Zinc-suppressed

inflammatory cytokines by induction of A20-mediated inhibition of

nuclear factor-κB", Nutrition. 27, tr. 816-823.

71. Gielda LM, DiRita VJ (2012), "Zinc competition among the intestinal

microbiota.", mBio. 3, tr. 00171-00112.

72. Gonzalez LL, Garrie K, Turner MD (2020.), " Role of S100 proteins in

health and disease", Biochim Biophys Acta Mol Cell Res. 1867, tr.

118677.

73.

Lai NY, Mills K, Chiu IM (2017), "Sensory neuron regulation of

gastrointestinal inflammation and bacterial host defence", J Intern Med.

282, tr. 5-23.

74.

Shittu MO, Afolami OI (2020), " Improving the efficacy of

Chloroquine and Hydroxychloroquine against SARS-CoV-2 may

require Zinc additives - A better synergy for future COVID-19 clinical

trials", Infez Med. 28, tr. 192-197.

75. Kar M, Khan NA, Panwar A et al. (2019), "Zinc chelation specifically

inhibits early stages of dengue virus replication by activation of NF-κB

and induction of antiviral response in epithelial cells", Front Immunol.

10, tr. 2347.

76. Capdevila DA, Wang J, Giedroc DP (2016), "Bacterial strategies to

maintain zinc metallostasis at the host-pathogen interface.", J Biol

Chem. 291, tr. 20858-20868.

77. Wątły J, Potocki S, Rowińska-Żyrek M (2016), "Zinc homeostasis at

the bacteria/host interface-from coordination chemistry to nutritional

immunity", Chemistry. 22, tr. 15992-16010.

78. Ong CY, erking O, Walker MJ et al. (2018), "New insights into the role

of zinc acquisition and zinc tolerance in group A streptococcal

infection", Infect Immun. 86: , tr. e00048-e118.

79. Von Pein JB, Stocks CJ, Schembri MA et al. (2021), "An alloy of zinc

and innate immunity: galvanising host defence against infection", Cell

Microbiol. 23, tr. e13268.

80.

Stocks CJ, Phan MD, Achard MES et al. (2019), " Uropathogenic

Escherichia coli employs both evasion and resistance to subvert innate

immune-mediated zinc toxicity for dissemination", Proc Natl Acad Sci

USA. 116, tr. 6341–6350.

81.

Eijkelkamp BA, Morey JR, Neville SL et al. (2019), "Dietary zinc and

the control of Streptococcus pneumoniae infection", PLoS Pathog. 15,

tr. 1007957.

82. Coles CL, Sherchand JB, Khatry SK et al. (2008), "Zinc modifies the

association between nasopharyngeal Streptococcus pneumoniae

carriage and risk of acute lower respiratory infection among young

children in rural Nepal. ", J Nutr. 138, tr. 2462-2467.

83.

Strand TA, Hollingshead SK, Julshamn K et al. (2003), "Effects of zinc

deficiency and pneumococcal surface protein A immunization on zinc

status and the risk of severe infection in mice", Infect Immun. 71, tr.

2009-2013.

84.

Strand TA, Briles DE, Gjessing HK et al. (2001), "Pneumococcal

pulmonary infection, septicemia and survival in young zinc-depleted

mice", Br J Nutr. 86, tr. 301-306.

85. Hamza SA, Mousa SM, Taha SE et al. (). (2012), "Immune response of

23-valent pneumococcal polysaccharide vaccinated elderly and its

relation to frailty indices, nutritional status, and serum zinc levels.",

Geriatr Gerontol Int. 12, tr. 223-229.

86.

Jacobsen FE, Kazmierczak KM et al. (2011), " Interplay between

manganese and zinc homeostasis in the human pathogen Streptococcus

pneumoniae.", Metallomics. 3, tr. 38–41.

87.

Pasquet J, Chevalier Y và Pelletier J et al. (2014), "The contribution of

zinc ions to the antimicrobial activity of zinc oxide", Colloids Surf

Physicochem Eng Asp. 457, tr. 263-274.

88. Bhattacharyya P, Agarwal B, Goswami M et al. (2018), "Zinc oxide

nanoparticle inhibits the biofilm formation of Streptococcus

pneumoniae.", Antonie van Leeuwenhoek. 111, tr. 89-99.

89. Kadiyala U, Turali-Emre ES et al (2018), "Unexpected insights into

antibacterial activity of zinc oxide nanoparticles against methicillin

resistant Staphylococcus aureus (MRSA)", Nanoscale. 10, tr. 4927-4939.

90. Nguyễn Thị Yến và Nguyễn Thị Quỳnh Hương (2012), "Nguyên nhân

của viêm phế quản phổi kéo dài ở trẻ em <2 tuổi tại Bệnh vịên Nhi

Trung ương", Tạp chí Y học Việt Nam. tập 391, tr. 63-66.

91.

Sahu D, Kannan GM, Vijayaraghavan R et al. (2013), "Nanosized zinc

oxide induces toxicity in human lung cells", ISRN Toxicol. 2013, tr.

316075.

92.

Lin CD, Kou YY, Liao CY et al. (2014), "Zinc oxide nanoparticles

impair bacterial clearance by macrophages.", Nanomedicine (Lond). 9,

tr. 1327–1339.

93. Bayle L, Chimalapati S, Schoehn G et al. (2011), "Zinc uptake by

Streptococcus pneumoniae depends on both AdcA and AdcAII and is

essential for normal bacterial morphology and virulence.", Mol

Microbiol. 82, tr. 904–916.

94. Brown LR, Caulkins RC, Schartel TE et al. (2017), "Increased zinc

availability enhances initial aggregation and biofilm formation of

Streptococcus pneumoniae", Front Cell Infect Microbiol. 7, tr. 233.

95. Read SA, Obeid S, Ahlenstiel C et al. (2019), "The role of zinc in

antiviral immunity.", Adv Nutr. 10, tr. 696-710.

96. Baeis MG, Qasemzadeh MJ. (2017), "Zinc Sulfate: An Effective

Micronutrient for Common Colds in Children: A Double-Blind Placebo

Controlled Trial.", Jundishapur Journal of Chronic Disease Care. 6(4),

tr. e55010.

97. Che Z, Sun J (2016), "Investigation on relationship between whole

blood zinc and Fe elements with children pneumonia caused by

respiratory syncytial virus. ", Int J Lab Med. 37, tr. 2401-2402.

98.

Suara RO, Crowe JE (2004), "Effect of zinc salts on respiratory syncytial

virus replication", Antimicrob Agents Chemother. 48, tr. 783-790.

99.

Lin FC, Young HA (2014), "Interferons: Success in anti-viral

immunotherapy", Cytokine Growth Factor Rev. 25, tr. 369-376.

100. Lê Thị Hồng Hanh, Trần Nhị Hà (2021), "Kết quả điều trị viêm phổi

nặng ở trẻ từ 1 tháng đến 5 tuổi tại tỉnh Quảng Ninh", Tạp chí Y Học

Việt Nam( 504), tr. 120-123.

101. McAllister DA, Liu L, Shi T. (2019), "Global, regional, and national

estimates of pneumonia morbidity and mortality in children younger

than 5 years between 2000 and 2015: a systematic analysis.", Lancet

Glob Health. 7(1), tr. 47-57.

102. United Nations Children’s Fund (2016), "One is too many. Ending child

deaths from pneumonia and diarrhea. New York, NY: United Nations

Children’s Fund. Available at:

"www.unicef.org/publications/fles/UNICEF-PneumoniaDiarrhoea-

report-2016-web-version5.pdf.

103. Đào Minh Tuấn và Lê Thị Hoa (2019), " Viêm phổi do vi khuẩn Gram

âm ở trẻ em và mối liên quan giữa căn nguyên vi khuẩn với mức độ

nặng của bệnh", Tạp chí nghiên cứu và thực hành nhi khoa. 1(2), tr. 4-6.

104. Pneumonia Etiology Research for Child Health (PERCH) Study Group

(2019), "Causes of severe pneumonia requiring hospital admission in

children without HIV infection from Africa and Asia: the PERCH

multi-country case-control study", Lancet. 394, tr. 757-779.

105. Lassi ZS, Moin A, Bhutta ZA. (2016), "Zinc supplementation for the

prevention of pneumonia in children aged 2 months to 59 months",

Cochrane Database of Syst Rev. 12, tr. D005978.

106. Khanh Van T, Tuyen L, Burja KD et al. (2014), "Organoleptic qualities

and acceptability of fortified rice in two Southeast Asian countries",

Ann NY Acad Sci. 1324, tr. 48-54.

107. NĐCP 09/2016/NĐ-CP (2016), Nghị định tăng cường vi chất dinh

dưỡng vào thực phẩm, truy cập ngày, tại trang web

https://vanban.chinhphu.vn/default.aspx?pageid=27160&docid=183319

108.

Ibraheem RM, Johnson AB et al. (2014), "Serum zinc levels in

hospitalized children with acute lower respiratory infections in the

north-central region of Nigeria", Afr Health Sci. 14(1), tr. 136-142.

109. Saleh P, Sadeghpour A, Mirza M. (2017), "Relationship between

plasma levels of zinc and clinical course of pneumonia", Tanaffos.

16(1), tr. 40-45.

110. Abhiram I, Panchanathan S, Ganesan R et al. (2020), "Serum zinc

level: a prognostic marker for severe pneumonia in children",

International Juornal of Contemporary Pediatrics. 6(2), tr. 12-16.

111. Nguyễn Phúc Thu Trang, Nguyễn Thị Dạ Thảo và Nguyễn Thị Thanh

Bình và cộng sự (2012), "Tác động của bổ sung kẽm đến tình trạng mắc

bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp và tiêu chảy trẻ dưới 5 tuổi suy dinh

dưỡng tại xã Hương hồ, Hương Trà, Thừa Thiên Huế. ", Tạp chí nhi

khoa. 5(14), tr. 33-37.

112. Trần Trí Bình và Nguyễn Thị Yến. (2014), "Nghiên cứu tình trạng dinh

dưỡng và thiếu kẽm ở trẻ từ 1 -24 tháng tuổi bị viêm phổi tại Bệnh viện

Nhi Trung Ương", Tạp chí Y Học. 4 (3a), tr. 14-21.

113. Giang Công Vĩnh, Phạm Vân Thúy và Phạm Ngọc Khái (2014), "Hiệu

quả của bổ sung kẽm trên trẻ từ 2-5 tuổi tại khoa Hô Hấp và Tiêu Hóa

Bệnh Viện Nhi Thái Bình", Tạp Chí Y Tế Công Cộng. 4(31), tr. 42-47.

114. Marcin P. Joachimiak (2021), "Zinc against COVID-19? Symptom

surveillance and deficiency risk groups", PLoS Negl Trop Dis. 15(1).

115. Khera D, Singh S, Purohit P et al. (2020), "Prevalence of Zinc

deficiency and effect of Zinc supplementation on prevention of acute

respiratory infections: A nonrandomized open label study.", Turk

Thorac J. 21(6), tr. 371-376. .

116. Nair BT, Bhunia R, Sharma KK (2017), "Role of zinc supplementation

in acute respiratory tract infections in children aged 2 to 60 months",

Int J Contemp Pediatr. 4(5), tr. 1758-1762.

117. Bagri NK, Bagri N, Jana M et al. (2018), "Efficacy of oral zinc

supplementation in radiologically confirmed pneumonia: Secondary

analysis of a randomized controlled trial", J Trop Pediatr. 64, tr. 110-117.

118. Howie S, Bottomley C, Chimah O (2018), "Zinc as an adjunct therapy

in the management of severe pneumonia among Gambian children:

randomized controlled trial", J Glob Health. 8, tr. 010418.

119. Rerksuppaphol L, Rerksuppaphol S (2019), "Efficacy of Adjunctive

Zinc in Improving the Treatment Outcomes in Hospitalized Children

with Pneumonia: A Randomized Controlled Trial", Journal of Tropical

Pediatrics. 66, tr. 419-427.

120. Singh AK, Sultan MA. (2017), "Comparing the Effects of Zinc

Supplementation as Adjunct to the Conventional Therapy and Placebo

on Morbidity in Children with Pneumonia between Ages 1 Year to 5

Years", Journal of Pediatric Care. 31, tr. 122-137.

121. Tie HT, Tan Q, Luo MZ et al. (2016), "Zinc as an adjuvant biologic for

the treatment of severe pneumonia in children <5 years: a meta-analysis

of randomized controlled trials.", Br J Nutr. 115, tr. 807-16.

122. Wang L, Song Y (2018), "Efficacy of zinc given as an adjunct to the

treatment of severe pneumonia: A meta-analysis of randomized, double

blind and placebo-controlled trials", Clin Respir J. 12(3), tr. 857-864.

123. Moshtagh M, Amiri R (2020), "Role of Zinc Supplementation in the

Improvement of Acute Respiratory Infections among Iranian Children:

A Systematic Review", Tanaffos. 19(1), tr. 1–9.

124. Wadhwa N, Chandran A, Aneja S et al. (2013), "The efficacy of zinc

was given as adjuvant therapy in the treatment of severe and very

severe pneumonia in hospitalized children 2 to 24 months of age: a

randomized, double-blind, placebo-controlled trial.", Am J Clinical

Nutr. 97, tr. 1387-94.

125. Bose A, Coles CL, Gunavathi (2006), "The efficacy of zinc in the

treatment of severe pneumonia in hospitalized children <2 years of

age", Am J Clinical Nutr. 83, tr. 1089 -96; 1207.

126. Kuti BP, Adetola HH, Oyelami AO (2021), "Serum Micronutrients as

related to Childhood Pneumonia Severity and Outcome in a Nigerian

Health Facility", J Infect Dev Ctries. 15(7), tr. 953-961.

127. VDD-BYT (2017), "Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn

2011-2020",

http://vanban.chinhphu.vn/portal/page/portal/chinhphu/hethongvanban

?class_id=2&_page=2&mode=detail&document_id=155431.

128. WHO (2006), "Child Growth Standards: Length/height-for-age,

weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass

index-for-age: Methods and development, World Health Organization,

Geneva".

129. WHO Library Cataloguing - in - Publication Data (2013), "World

Health Organization. Revised WHO classification and treatment of

childhood pneumonia at health facilities: Evidence summaries''.

130. WHO Multicentre Growth Reference Study Group (2006), "WHO child

growth standards based on lengh/height, weight and age", Acta

Pediatrica. 450, tr. 76-85.

131. Young VR, Marchini JS and Cortiella J (1990), "Assessment of protein

nutritional status"", J Nutr 120, tr. 1496-1502.

132. Nguyễn Đạt Anh và Nguyễn Thị Hương (2013), "Các xét nghiệm

thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng, “Phản ứng CRP”", Nhà

xuất bản y học. Trường Đại học Y Hà Nội., tr. 526 – 530.

133. Rosalind SG, Sonja YH et al (2008), "Indicators of zinc status at the

population level: a review of the evidence", British Journal of

Nutrition. 99(3), tr. S14–S23.

134. Keshav K, Pathak SK, Singh BK (2020), "A case-control study to

assess the outcome of administering zinc sulphate on improving the

clinical symptoms of the children diagnosed with pneumonia.",

European Journal of Molecular & Clinical Medicine. 7, tr. 2022.

135. Wadhwa N, Aruna Chandran (2013), "The result of the used to be used

as a support in the very severe and anti-inflammatory in children

hospitalized 2-24 months: randomized trial, double-blind, certified with

placebo.", American Journal of Clinical Nutrition,. 97, tr. 2022.

136. Gianluca Terrin et al (2013), "Zinc supplementation reduces morbidity

and mortality in very-low-birth-weight preterm neonates: a hospital-

based randomized, placebo-controlled trial in an industrialized

country1,2,3", the American journal of Clinical nutrition. 1-7, tr. 2022.

137.

Islam MN et al (2010), "Effect of oral zinc supplementation on the

growth of preterm infants'', Indian Pediatrics 2010 Oct;. 47, tr. 2022.

138. Sazawal S v et al (2001), "Zinc supplementation in infants born small

for gestational age reduces mortality: a randomized controlled future.",

Children,. 108, tr. 2022.

139. Laghari GS, Hussain Z, Taimur M (2019), "Therapeutic Role of Zinc

Supplementation in Children Hospitalized with Pneumonia", Cureus.

11, tr. 2022.

140. Viện dinh dưỡng quốc gia (2021), "Tổng điều tra dinh dưỡng toàn quốc

2017-2020", http://viendinhduong.vn/news/vi/106/61/a/so-lieu-thong-

ke-ve-tinh-trang-dinh-duong-tre-em-qua-cac-nam.aspx,

xem 10/08/2019.

141. Fataki MR, Rodrick R, Christopher R (2014), "Effect of Zinc

Supplementation on Duration of Hospitalization in Tanzanian Children

Presenting with Acute Pneumonia", J Trop Pediatr. 60, tr. 2022.

142. Rajasekaran J, Geminiganesan S (2016), " Serum Zinc Levels in

Children 1-59 Months of Age with Pneumonia: A Single-Center

Surveillance in India", Paediatric Medicine 8, tr. 2022.

143. Rerksuppaphol S, Rerksuppaphol L (2019), "A randomized controlled

trial of zinc supplementation in the treatment of acute respiratory

infections in Thai children. ", Pediatric Representative. 11, tr. 2022.

144. Sempértegui F, Estrella B et al (2014), "Zinc as an adjunct to the

treatment of severe pneumonia in Ecuadorian children: a randomized

controlled trial," Am J Clin Nutr. 99, tr. 2022.

145. Kido T et al (2019), "Inflammatory response under zinc deficiency is

exacerbated by dysfunction of the T helper type 2 lymphocyte-M2

macrophage pathway.", Immunology, p156. 2022.

146. Ma L, Terwilliger A et al (2015), "Iron and zinc exploitation during

bacterial pathogenesis. ", Metallomics,. 7, tr. 2022.

147. McAllister DA, Liu L (2019), "Global, regional and national estimates

of the incidence and mortality from pneumonia in children under 5

years from 2000 to 2015: a systematic analysis", Lancet Glob Health.

p7, 2022.

148. Ending Preventable Child Deaths from Pneumonia and Diarrhoea

(2025) (2022), "The integrated Global Action Plan for Pneumonia and

Diarrhoea (GAPPD)".

149. Chandra RK (1990), "Nutrition and immunity: lessons from the past

and new insights into the future", Am j Clint Nutr 53. 5, tr. 2022.

150. Abhiram I, Panchanathan et al (2019), "Serum zinc level: a prognostic

marker for severe pneumonia in children.", International Juornal of

Contemporary Pediatrics, . 6, tr. 2022.

151. Basnet S , Shrestha P et al (2012), "Randomized Controlled Trial of

Zinc as Adjuvant Therapy for Severe Pneumonia in Young Children",

Pediatrics, . 129, tr. 2022.

152. Baruah A, Saikia H (2018), "Effect of Zinc Supplementation in

Children with Severe Pneumonia: A Randomised Controlled Study",

Journal of Clinical & Diagnostic Research. 12, tr. 2022.

153. Hanaa I, Rady WA et al (2013), "Blood zinc levels in children

hospitalized with pneumonia: A cross sectional study. Egyptian Journal

of Chest Diseases and Tuberculosis". 62, tr. 2022.

154. Murillo JA, León M et al (2019), "Zinc Supplementation Promotes a

Th1 Response and Improves Clinical Symptoms in Fewer Hours in

Children With Pneumonia Younger Than 5 Years Old", Front Pediatr, .

7, tr. 2022.

155. Haase H, Rink L (2014), "Zinc signals and immune function.",

Biofactors,. 40, tr. 2022.

156. Bose A, Coles CL, Gunavathi JH (2006), "Efficacy of zinc in the

treatment of severe pneumonia in hospitalized children <2 y old.", Am

J Clin Nutr,. 83, tr. 2022.

157. Shah GS, Dutta AK and Shah D (2012), "The role of zinc in severe

pneumonia: a randomized double-linked placebo controlled study",

Letter J Pediatr,. 38, tr. 2022.

158. Shehzad N, Anwar MI and Muqaddas T (2015), "Zinc supplementation

for the treatment of severe pneumonia in hospitalized children: a

randomized controlled trial.", Sudan J Paediatr. 15, tr. 37–41.

PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Mã bệnh án: Mã nhãn thuốc:

I. Hành chính

1. Họ tên bệnh nhân:……………………….. Buồng bệnh:…….

2. Ngày tháng năm sinh:………………………

3. Cân nặng:………………. Chiều cao:…………….4. Cân nặng khi sinh: kg

5. Giới tính: 1. Nam 2. Nữ

6. Đia chỉ:

7. Điện thoại liên hệ:

II. Đặc điểm nghiên cứu:

8. Chẩn đoán mức độ viêm phổi lúc vào viện

8.1. Viêm phổi 8.2. Viêm phổi nặng

9. Ngày nhập viện……………………… Ngày ra viện……………………… 10. Tiền sử: 10.1. Tiền sử viêm phổi: Có Số lần:…………. Không 10.2. Tiền sử mắc bệnh khác :

a. Tiền sử dị ứng:

b. Thời gian xuất hiện các triệu chứng bệnh trước nhập viện:

c. Tiền sử dùng thuốc trước vào viện:

Thuốc hoặc sản phẩm có chứa kẽm: (loại).

Thuốc khác, hàm lượng và thời gian uống:

11. Diễn biến lâm sàng:

Diễn biến lâm sàng Khi nhập viện Sau 24h điều trị Sau 36h điều trị Sau 72h điều trị Sau 7 ngày điều trị

Viêm phổi

Tình trạng viêm phổi Viêm phổi nặng

SHH độ I

SHH độ II

SHH độ III

SPO2 (%)

Tím

Rút lõm lồng ngực

Nhiệt độ

Nhịp thở

Khác (ghi rõ)

Không 12. Thay đổi phác đồ kháng sinh: Có Lý do:

13. Diễn biến các triệu chứng khác:

Diễn biến khác Thời gian Ghi chú

Thời gian thở nhanh (giờ)

Thời gian sốt (giờ)

Thời gian bình thường hóa độ bão hòa oxy SpO2 (giờ) Thời gian phục hồi lâm sàng

Khác

14. Tác dụng phụ khi bổ sung kẽm

Tác dụng phụ Có Không Ghi chú

Buồn nôn, nôn

Tiêu chảy

Đau bụng

Khác

V. XÉT NGHIỆM

15. Nồng độ kẽm: 15.1. Thời điểm nhập viện: 15.2. Sau 7 ngày điều trị: 16. Các chỉ số xét nghiệm khác:

Ghi chú Các chỉ số xét nghiệm Lần 1 Lần 2

Bạch cầu

Bạch cầu trung tính

Số lượng hồng cầu

Hgb

Albumin

Protein toàn phần

CRP

Xquang phổi

17. Kết quả cấy dịch tỵ hầu: Âm tính Dương tính

Vi khuẩn : Virus: Khác: VI. Kết quả điều trị: 18.1. Khỏi 38. Nặng lên 39. Tử vong

Hà nội, ngày tháng năm 20

Phụ lục 2 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU

Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn (Xanh Pôn là cách phiên âm từ L'Hôpital de Saint- Paul trong tiếng Pháp, nghĩa là Bệnh viện Thánh Phaolô) là một bệnh viện đa khoa tuyến cuối trực thuộc Sở Y tế Hà Nội. Cùng với các bệnh viện khu vực, trung tâm y tế quận/huyện tạo thành mạng lưới y tế hoàn chỉnh của thủ đô.

Ngày nay, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã trở thành bệnh viện hạng I của TP Hà Nội với hơn 800 giường bệnh, 45 khoa phòng hơn 1000 cán bộ nhân viên, 7 chuyên khoa đầu ngành: Nhi, Ngoại, Gây mê Hồi sức, Xét nghiệm, Chẩn đoán Hình ảnh, Điều dưỡng, Phẫu thuật tạo hình.

Hàng năm, Bệnh viện tiếp nhận khám cho 600 nghìn lượt người, điều trị nội trú 45 nghìn bệnh nhân, trong đó có các bệnh nhân nặng của bệnh viện tuyến dưới gửi đến cũng như bệnh nhân ngoại tỉnh, vùng lân cận Hà Nội.

Trung tâm xét nghiệm tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn gồm ba chuyên khoa sâu bao gồm: huyết học, sinh hóa, vi sinh được trang bị máy móc hiện đại để triển khai nhiều kĩ thuật chuyển sâu phục vụ chẩn đoán và điều trị. Đây cũng là 1 trong 2 cơ sở đầu tiên của Việt Nam thực hiện được công tác nội kiểm và ngoại kiểm để đảm bảo kết quả xét nghiệm chính xác nhất.

Khoa Nhi hô hấp có 60 giường bệnh, 10 bác sỹ, 22 điều dưỡng với nhiều các kỹ thuật chuyên sâu về hô hấp ở trẻ em, là cơ sở y tế uy tín trong nước cũng như Quốc tế để phát triển chuyên môn, đào tạo và nghiên cứu khoa học.

Phụ lục 4 CÔNG BỐ SẢN PHẨM KẼM SNAPCEF

PHỤ LỤC 5

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Stt Họ Tên Ngày tháng năm sinh Ngày vào viện Mã bệnh án

1845936 Chu Gia 25/11/2017 22/11/2018 H 1

1933501 Đặng Mai Gia 30/4/2018 20/4/2019 H 2

3000489 Hồ Tiến 1/5/2018 8/10/2018 M 3

3023788 Nguyễn Ngọc Khánh 19/11/2016 25/8/2019 M 4

13101646 Vũ Diệp 4/10/2016 4/4/2019 A 5

16000325 Nguyễn Minh 15/12/2015 28/2/2019 T 6

16009120 Đỗ Vân 27/12/2015 18/3/2019 N 7

16044380 Tống Minh 24/6/2018 14/1/2019 Đ 8

16074325 Lưu Danh 23/12/2015 4/3/2019 P 9

16085096 Nguyễn Thị Kim 12/6/2018 27/11/2018 N 10

16089043 Nguyễn Kim 6/6/2016 29/5/2019 C 11

16115560 Vũ Tiến 17/7/2016 7/5/2019 Đ 12

16152823 Đoàn Bảo 27/9/2016 18/2/2019 T 13

16157126 Đặng Thế 24/4/2018 28/7/2018 D 14

19078917 Phạm Nhật M 23/12/2018 2/5/2019 15

17001063 Nguyễn Phương 12/4/2018 28/9/2018 A 16

17003545 Tống Đức 1/3/2017 15/1/2019 P 17

17003786 Trần Minh Nhật 26/11/2017 21/11/2018 N 18

17015371 Nguyễn Bích 1/10/2016 19/6/2019 N 19

17021306 Đào Thanh 2/9/2018 23/11/2018 T 20

17032488 Nguyễn Quang 20/6/2016 4/3/2019 L 21

17041265 Phạm Khánh 1/8/2016 22/4/2019 C 22

17049819 Nguyễn Ngọc Tuệ 22/7/2016 26/11/2018 N 23

17052339 Bùi Bảo 19/10/2018 22/3/2019 T 24

17063306 Lê Hoàng 15/2/2017 30/11/2018 H 25

17068459 Trần Ngọc Bảo 14/10/2016 30/10/2018 A 26

17074863 Nguyễn Khánh 17/12/2016 27/4/2019 A 27

17078707 Nguyễn Quốc 11/4/2017 7/3/2019 T 28

17086158 Phạm An 10/11/2018 31/12/2019 N 29

17117422 Nguyễn Đồng Khánh 30/7/2017 26/1/2019 H 30

17157671 Nguyễn Nam 8/9/2017 5/3/2019 D 31

17170807 Phạm Hoàng 20/4/2016 23/5/2018 K 32

17171332 Trần Ngọc Gia 23/9/2017 22/2/2019 H 33

17175052 Trần Gia 21/11/2018 9/1/2019 H 34

17181802 Nguyễn Hà 7/4/2017 15/5/2019 A 35

17445103 Phan Trọng 26/3/2017 31/8/2019 T 36

17571832 Trần Mai 12/3/2018 28/9/2018 H 37

18001693 Hoàng Thanh 2/4/2016 7/5/2019 T 38

19125574 Hoàng Lê Ngân 3/10/2018 25/10/2019 G 39

18007445 Nguyễn Đắc Thành 24/8/2017 27/2/2019 C 40

18007497 Nguyễn Minh 12/4/2017 26/4/2019 H 41

18012975 Nguyễn Minh 10/9/2018 4/3/2019 K 42

18013569 Tạ Nhật Khánh M 10/7/2015 8/10/2018 43

18014531 Ngô Bảo 25/12/2017 2/1/2019 K 44

18019401 Chu Ngọc Tú 28/2/2018 2/10/2018 A 45

18030392 Hoàng Phú 19/10/2017 4/3/2019 N 46

18036395 Nguyễn Gia 15/5/2018 23/11/2018 H 47

18039324 Phạm Minh 24/4/2018 16/8/2019 Đ 48

18039481 Nguyễn Đặng Bình 26/3/2018 27/12/2018 A 49

18049112 Hồ Hải 1/6/2017 8/3/2019 Đ 50

18051096 Lê Anh 7/10/2017 5/4/2019 K 51

18051678 Phạm Phương 31/10/2018 31/12/2018 L 52

18053885 Nguyễn Ngọc Bảo 23/9/2017 18/4/2019 C 53

18053928 Nguyễn Quỳnh 12/1/2018 15/7/2018 A 54

18054711 Nguyễn Nhật 19/3/2019 30/5/2019 Đ 55

18055065 Trần Quốc 19/12/2017 27/11/2018 K 56

18055265 Nguyễn Lâm 19/8/2017 30/7/2019 A 57

18062428 Trịnh Lê Minh 16/5/2018 8/2/2019 N 58

18071306 Trần Nho Minh 5/5/2018 22/11/2018 Q 59

18072498 Nguyễn Đức 13/11/2018 21/3/2019 A 60

18075169 Nguyễn Thị Thùy 4/7/2018 29/3/2019 D 61

18075809 Hoàng Minh 9/9/2018 15/11/2018 Đ 62

18075891 Nguyễn Tiến 7/3/2018 28/2/2019 Đ 63

18084054 Lê Minh 2/3/2018 16/10/2018 K 64

18085608 Trần Quang 12/1/2018 28/6/2018 K 65

18087428 Nguyễn Ngọc Khánh 4/7/2018 20/2/2019 L 66

19003177 Ngô Đình 05/4/2018 14/2/2019 K 67

15099298 Phạm An Bích 25/3/2015 19/1/2017 N 68

18090398 Nguyễn Đức 29/5/2018 26/8/2019 A 69

18091628 Nguyễn Việt 16/1/2018 6/5/2019 H 70

18093609 Hoàng Minh 2/4/2018 31/7/2018 T 71

18095131 Nguyễn Văn Nhật 17/5/2017 9/3/2019 A 72

18100247 Nguyễn Bảo 8/1/2018 26/4/2019 C 73

18100313 Đỗ Ngọc Bảo 8/2/2019 23/11/2019 L 74

18102834 Phạm Hải 18/7/2018 1/4/2019 N 75

18104981 Nguyễn Ngọc An 16/2/2019 30/4/2019 N 76

18106502 Hoàng Chí 1/2/2018 5/10/2018 H 77

18107062 Lê Quang 12/9/2016 12/1/2019 V 78

18108191 Dư Ngọc Minh 10/8/2018 15/10/2018 K 79

18108310 Nguyễn Trung 3/8/2018 9/6/2019 H 80

18108881 Nguyễn Trâm 13/7/2018 7/1/2019 U 81

18114727 Vũ Đàm 8/5/2017 14/2/2019 H 82

18121711 Đỗ Hải M 12/9/2018 7/03/2019 83

18120388 Lê Hoàng Phương 2/8/2018 6/10/2018 A 84

18122520 Vũ Đình 5/5/2018 4/3/2019 H 85

18123627 Đỗ Bảo An 24/7/2018 5/10/2018 T 86

18124358 Nguyễn Bảo 3/2/2018 25/10/2018 N 87

18124490 Vũ Nguyên 21/2/2018 28/5/2019 K 88

18124748 Mai Tuấn 8/8/2018 25/1/2019 T 89

18125136 Phan Ngọc Tuệ 12/4/2017 10/10/2018 A 90

18125320 Nguyễn Đào Thanh 12/3/2017 3/10/2018 T 91

18127017 Nguyễn Đình 1/8/2018 10/1/2019 V 92

19033075 Lương Ngọc 10/1/2018 22/03/2018 H 93

18129819 Phan Tuấn Nguyên 12/1/2018 12/10/2018 A 94

18131026 Trần Huyền 30/8/2018 5/10/2018 A 95

19012740 Nguyễn Minh 3/10/2018 12/02/2019 L 96

18131781 Đặng Thùy 28/9/2018 17/11/2018 C 97

18133008 Trịnh Tường 2/3/2018 24/11/2018 V 98

18134988 Dương Đức 15/12/2018 29/11/2019 T 99

18135472 Nguyễn Tú 20/2/2018 22/12/2018 A 100

18135477 Vương Quốc 19/11/2018 20/1/2019 V 101

18137019 Trương Quốc 15/9/2018 9/1/2019 H 102

18137754 Nguyễn Đức 20/2/2018 28/5/2019 B 103

18138446 Đỗ Tường Minh 10/7/2018 21/12/2018 Q 104

18138740 Nguyễn Hải M 16/12/2017 20/10/2018 105

19003509 Vương Đăng 16/10/2018 8/1/2018 N 106

19003775 Nguyễn Khánh 15/11/2018 23/1/2019 C 107

18142828 Nguyễn Bạch 16/9/2018 19/11/2018 L 108

18144784 Đặng Tiến 1/10/2016 4/1/2019 Q 109

18145328 Trịnh Thị Thái 1/10/2018 9/1/2019 D 110

18145368 Bùi Nguyên 22/10/2018 19/4/2019 V 111

18145622 Nguyễn Lê Hoàng 10/9/2018 9/11/2018 A 112

18146552 Nguyễn Hồng 29/9/2018 20/11/2018 S 113

18146951 Phạm Quang Bình 8/9/2018 10/12/2018 A 114

18148334 Đõ Ánh 10/5/2018 18/11/2018 D 115

18148688 Nguyễn Khả 20/10/2018 1/12/2018 N 116

18148781 Lê Nam 21/10/2017 30/11/2018 K 117

18152968 Nguyễn Nhật 1/10/2018 17/11/2019 N 118

18148971 Lại Đức 22/9/2018 29/11/2018 K 119

18149326 Hà Gia 5/9/2018 20/11/2018 B 120

18149403 Nguyễn Ngọc Như 14/6/2018 23/11/2018 Q 121

18149462 Vũ Thị Thanh 2/8/2018 22/11/2018 C 122

18149929 Bùi Tiến 28/7/2018 14/11/2018 D 123

18152468 Lê Duy Tuấn 2/10/2018 17/11/2019 K 124

18150678 Phan Trúc 20/8/2018 14/11/2018 A 125

18151206 Nguyễn Phú An 9/11/2018 22/2/2019 K 126

18151297 Nguyễn Trần Trí 12/10/2018 16/11/2019 Đ 127

18151300 Nguyễn Minh 22/10/2018 9/1/2019 K 128

18154402 Nguyễn Minh 6/6/2018 4/12/2018 K 129

18154752 Chu Thị Ngọc 13/10/2018 23/12/2018 Q 130

18154999 Trương Minh 30/5/2018 12/5/2019 K 131

18155125 Nguyễn Bảo 19/11/2018 27/12/2019 K 132

18156463 Nguyễn Đại 16/3/2018 21/12/2018 D 133

18157449 Phùng Nguyễn Bảo 10/11/2018 19/3/2019 N 134

18157715 Trung Văn 2/1/2018 24/12/2018 A 135

18158442 Nguyễn Tùng 26/4/2018 12/3/2019 L 136

18158581 Nguyễn Anh 8/1/2018 27/11/2018 K 137

18159446 Phạm Nguyễn Bảo 26/10/2018 25/12/2018 S 138

18160477 Trần Duy 24/1/2019 5/4/2019 K 139

18160569 Nguyễn Hữu Minh 22/1/2019 4/4/2019 K 140

19019334 Phùng Duy Minh 13/01/2018 20/02/2019 K 141

18160588 Nguyễn Quỳnh 08/01/2019 26/03/2019 C 142

18160602 Nguyễn Hoàng 15/1/2019 31/3/2019 P 143

18160722 Trịnh Đức 25/11/2018 21/1/2019 H 144

18160952 Thân Ngọc Phú 6/2/2018 5/1/2019 K 145

18162119 Ngô Bảo 15/12/2018 18/2/2019 N 146

18163713 Nguyễn Tú 13/11/2018 2/1/2019 A 147

18163933 Lê Xuân 13/8/2018 28/2/2019 N 148

18164258 Nguyễn Vũ Tường 20/11/2018 22/12/2019 V 149

18164407 Lê Trọng 13/11/2018 29/1/2019 N 150

18164563 Nguyễn Vũ Thiên 2/11/2018 7/1/2019 B 151

18164609 Đặng Trần Thái 16/11/2018 25/1/2019 H 152

18168600 Hà Đức 27/9/2017 10/1/2019 T 153

18215561 Nguyễn Xuân 6/9/2017 26/12/2018 N 154

18238760 Lê Bảo 17/9/2018 12/5/2019 S 155

18245162 Ngô An 21/1/2017 24/12/2018 N 156

18245164 Ngô An 22/10/2018 23/12/2018 N 157

18270956 Nguyễn Sinh 2/4/2019 24/6/2019 L 158

18105483 Nguyễn Minh 8/12/2018 5/12/2019 Đ 159

18517369 Trịnh Văn 7/8/2018 13/5/2019 Q 160

18531879 Vũ Ngọc Bội 20/10/2018 26/11/2019 N 161

18544622 Nguyễn Tuấn 14/12/2018 28/3/2019 K 162

18620455 Trịnh Đức 8/11/2018 13/1/2019 V 163

18632558 Bùi Nam 7/7/2018 10/3/2019 K 164

18641676 Lê Anh 10/12/2018 12/5/2019 D 165

18647258 Nguyễn Văn 1/10/2018 14/1/2019 T 166

19000226 Ngô Minh 5/11/2018 12/1/2019 P 167

19078038 Nguyễn Công 22/11/2018 15/7/2019 D 168

19000675 Lê Khôi 11/11/2018 9/1/2019 V 169

19000918 Phạm Minh Bảo 26/10/2018 28/2/2019 C 170

19001096 Nguyễn Thế 21/8/2018 29/12/2018 T 171

19001181 Dương Trung 5/12/2018 16/2/2019 N 172

19001311 Nguyễn Lý Tùng 6/9/2018 2/1/2019 D 173

19001420 Đỗ Phú 14/8/2018 14/1/2019 A 174

19001737 Nguyễn Hoàng 27/1/2018 29/12/2018 Y 175

17004307 Vũ An 3/12/2016 25/2/2018 K 176

19002150 Lê Minh 18/10/2018 2/1/2019 K 177

19002694 Nguyễn Dương Hồng 2/4/2018 7/1/2019 Q 178

19002889 Lê Trương Minh 29/8/2018 7/1/2019 H 179

19003772 Trần Phúc 15/8/2018 22/1/2019 H 180

19060065 Hoàng Tùng 11/12/2018 5/6/2019 L 181

18013663 Phạm Minh Thái 11/2/2017 27/4/2019 K 182

19005416 Nguyễn Tuấn 26/12/2018 20/4/2019 A 183

19005718 Đặng Lê Nam 1/12/2018 21/5/2019 K 184

19005871 Nguyễn Như 9/11/2018 21/1/2019 Y 185

19006348 Đỗ Minh 16/11/2018 22/1/2019 Q 186

19006405 Lê Minh 30/11/2018 17/1/2019 K 187

19006420 Nguyễn Nhật 11/4/2018 17/1/2019 H 188

19006863 Nguyễn Quang 7/3/2018 25/2/2019 N 189

19007135 Đỗ Quỳnh 17/9/2018 1/6/2019 A 190

19007690 Trần Gia 14/1/2018 14/1/2019 H 191

19007691 Trần Khánh 20/10/2018 14/1/2019 N 192

19008058 Lê Hương Thảo 2/12/2018 27/3/2019 N 193

19008113 Nguyễn Minh 23/12/2018 27/4/2019 N 194

19008117 Nguyễn Phương An 17/12/2018 11/2/2019 N 195

19008345 Trương Như 15/8/2017 18/1/2019 Y 196

19008440 Nguyễn Hữu Huy 3/10/2018 16/1/2019 H 197

19009389 Nguyễn Nhật 18/10/2017 6/3/2019 H 198

19009626 Nguyễn Thị Bảo 8/12/2018 25/3/2019 C 199

19010494 Bùi 4/8/2018 22/1/2019 S 200

19010766 Lê Tùng 23/10/2018 18/2/2019 L 201

19011002 Nguyễn Hải 11/1/2018 18/1/2019 P 202

19011033 Nguyễn Minh 5/12/2018 21/12/2019 H 203

19011162 Bùi Diệp 25/10/2017 18/1/2019 C 204

19013152 Trần Phương 5/1/2018 10/9/2018 T 205

19012377 Nguyễn Đức 28/2/2018 18/2/2019 T 206

19012588 Nguyễn Khánh 1/9/2018 12/2/2019 D 207

19013039 Chu Nhật 11/7/2018 22/2/2019 Q 208

19013094 Lê Thuỳ 23/12/2018 31/1/2019 C 209

19013288 Vũ Nam 15/5/2018 5/4/2019 P 210

19014149 Nguyễn Văn Phúc 27/12/2018 6/3/2019 A 211

19014529 Nguyễn Thế 13/7/2018 21/2/2019 A 212

19015058 Trần Trung 9/1/2019 18/03/2019 K 213

19015133 Nguyễn Tuấn 2/1/2019 20/03/2019 H 214

19015346 Ngô Minh 4/9/2018 22/2/2019 Đ 215

19015347 Phạm Nguyên 29/8/2018 8/3/2019 K 216

19015576 Trịnh Huy 10/1/2018 18/2/2019 Đ 217

19015585 Dương Bảo 28/9/2018 18/2/2019 N 218

19015682 Nghiêm Minh 12/12/2018 27/3/2019 T 219

19015957 Nguyễn Quỳnh 19/2/2019 18/4/2019 C 220

19016448 Nguyễn Quang 28/4/2018 2/3/2019 M 221

19016630 Nguyễn Bảo 9/10/2017 19/2/2019 N 222

19016961 Nguyễn Minh 14/12/2018 8/2/2019 Q 223

19017152 Nguyễn Tùng 16/12/2018 9/5/2019 L 224

19017218 Nguyễn Hiểu 1/4/2018 11/2/2019 P 225

19017676 Đặng Văn Quang 12/12/2018 3/2/2019 T 226

19017920 Nguyễn Ngọc Nguyên 18/8/2018 2/4/2019 K 227

19018231 Nguyễn Nhã 17/11/2018 22/2/2019 T 228

19018356 Trương Phạm Bảo M 6/12/2018 13/2/2019 229

19018903 Nguyễn Thị Thanh 30/7/2018 20/3/2019 T 230

19019044 Phạm Trúc 11/10/2018 26/2/2019 L 231

19019164 Nguyễn Quỳnh 11/1/2019 11/2/2019 A 232

19019327 Nguyễn Nhật 5/1/2019 20/8/2019 Q 233

19019347 Vũ Tiến 15/11/2018 20/2/2019 T 234

19020647 Ngô Đình 5/4/2018 28/2/2019 K 235

19021998 Nguyễn Ngọc 28/11/2018 9/3/2019 M 236

19022126 Mai Xuân Tuấn 10/9/2018 4/4/2019 P 237

19022173 Dương Vũ Hải 1/2/2019 19/3/2019 Đ 238

19023344 Nguyễn Trọng 21/11/2018 8/3/2019 Đ 239

19052907 Trần Xuân H 10/01/2019 06/05/2019 240

19023402 Lê Phan Tiến 12/9/2017 24/3/2019 P 241

19024217 Nguyễn Đức 27/1/2018 29/3/2019 T 242

19024522 Lương Duy 13/1/2019 13/3/2019 A 243

19025929 Lê Văn Trung 16/7/2018 27/3/2019 K 244

19026402 Nguyễn Trâm 23/9/2018 26/2/2019 A 245

19026676 Ngô Văn Đại 18/12/2018 17/2/2019 Q 246

19027717 Vi Tiến 28/10/2018 11/3/2019 Đ 247

19028202 Nguyễn Nam 8/1/2018 11/3/2019 K 248

19028224 Nguyễn Minh 6/12/2018 8/3/2019 H 249

19028235 Lê Phương 21/1/2018 25/2/2019 T 250

19028840 Đỗ Duy 11/2/2018 4/3/2019 N 251

19029131 Trịnh Hải 9/12/2018 11/3/2019 L 252

19029530 Nguyễn Viết Anh 7/2/2018 28/3/2019 T 253

19030228 Đỗ Ngọc 1/12/2018 13/3/2019 D 254

19030829 Đỗ Duy M 7/1/2019 26/3/2019 255

19030962 Nguyễn Mai 3/1/2019 7/3/2019 N 256

19031555 Nguyễn Thùy 5/10/2018 17/4/2019 D 257

19031648 Đào Bình 14/9/2018 11/3/2019 D 258

19032034 Bùi Thảo 22/6/2018 7/3/2019 C 259

19032457 Trần Mai 26/10/2018 5/4/2019 T 260

19032679 Nguyễn Thùy 14/2/2019 29/8/2019 D 261

19032996 Nguyễn Anh 18/1/2019 8/5/2019 D 262

19033313 Trần Minh 28/1/2019 19/4/2019 Đ 263

19033318 Ngô Duy Phúc 12/9/2018 20/3/2019 L 264

19033352 Bùi Đặng Minh 3/1/2019 17/3/2019 P 265

19033354 Trương Hữu 9/2/2019 7/4/2019 T 266

19033501 Đăng Mai Gia 25/9/2018 20/4/2019 H 267

19033599 Nguyễn Diệp Tú 2/2/2019 19/4/2019 A 268

19033640 Dương Đức 7/4/2019 26/7/2019 A 269

19033664 Phùng Khôi 20/3/2018 21/3/2019 N 270

19033870 Đặng Vũ Hoài 21/2/2019 25/4/2019 A 271

19033904 Nguyễn Ngọc Minh 27/12/2018 12/3/2019 P 272

19033958 Nguyễn Quang 1/2/2018 23/3/2019 Đ 273

19033964 Lưu Nguyễn Ngọc 14/9/2016 17/4/2019 A 274

19036370 Trần Xuân 24/1/2018 21/3/2019 B 275

19036476 Phạm Thanh 1/1/2019 25/3/2019 H 276

19036519 Hoàng Gia 11/12/2018 20/3/2019 B 277

18148917 Nguyễn Thị 02/09/2018 29/11/2018 Y 278

19038236 Nguyễn Quốc 21/11/2018 26/4/2019 P 279

19038242 Hoàng Ngọc M 10/4/2018 10/4/2019 280

19039119 Trần Quang 18/2/2019 30/4/2019 H 281

19039764 Lê Ngọc 12/6/2018 1/4/2019 H 282

19040557 Nguyễn Gia 8/9/2018 23/8/2019 A 283

19040638 Lã Xuân 27/2/2019 31/8/2019 T 284

19040774 Kiều Bảo 15/4/2017 4/4/2019 T 285

19040775 Tạ Hoàng 30/7/2018 4/4/2019 Q 286

19040839 Nguyễn Hoàng Bảo 21/5/2018 12/5/2019 A 287

19041464 Hoàng Minh 12/4/2019 25/6/2019 T 288

19041642 Đào Văn 3/3/2019 5/5/2019 T 289

19042109 Nguyễn Gia 12/3/2019 24/4/2019 H 290

19042380 Nguyễn Hoàng 7/6/2018 4/5/2019 A 291

19044636 Nguyễn Chí 19/2/2019 25/4/2019 T 292

19044652 Vũ Thu 21/1/2018 2/4/2019 P 293

19046735 Vũ Minh 13/11/2018 25/6/2019 Đ 294

19047013 Lưu Tiến 21/1/2019 26/4/2019 D 295

19047164 Mai Xuân Hải 20/2/2019 22/4/2019 A 296

19047210 Hoàng Bảo 3/9/2018 14/11/2019 N 297

19047609 Trần Tuấn 18/2/2019 27/4/2019 H 298

19047636 Phan Trọng 3/8/2018 17/4/2019 B 299

19047928 Nguyễn Thượng 27/11/2018 10/4/2019 N 300

19048680 Nghiêm Quang 4/3/2018 10/4/2019 K 301

19048792 Đỗ Khánh 29/3/2018 19/5/2019 D 302

19049097 Nguyễn Tuấn 21/11/2018 13/5/2019 K 303

19049301 Đặng Kuyền M 2/2/2018 6/5/2019 304

19049303 Nguyễn Đăng 16/12/2018 16/5/2019 K 305

19049306 Trần Hoàng 26/3/2019 27/5/2019 L 306

19049333 Nguyễn Đăng 25/9/2018 3/5/2019 B 307

19049340 Vũ Hoàng Linh 23/12/2018 6/5/2019 Đ 308

19049341 Đặng Đình Minh 31/3/2019 15/5/2019 K 309

16120380 Trần Nguyễn Hoàng 24/02/2016 21/02/2019 H 310

19049484 Ngô Đức 27/7/2018 5/6/2019 T 311

19049680 Hoàng Anh 7/12/2018 3/6/2019 T 312

19049683 Lê Gia 4/4/2019 23/6/2019 P 313

19049687 Nguyễn Gia 15/4/2018 16/6/2019 B 314

19050388 Nguyễn Bá Gia 3/4/2019 6/8/2019 B 315

19051136 Trần Phúc 6/1/2019 23/4/2019 L 316

19051407 Vũ Tú 4/3/2019 30/6/2019 L 317

19051416 Nguyễn Đình Đăng 1/1/2019 18/4/2019 K 318

19052712 Lương Minh 25/7/2018 22/3/2019 A 319

19053771 Trần Minh 10/3/2019 21/5/2019 C 320

19054655 Nguyễn Quang 7/2/2019 9/5/2019 H 321

19055361 Hoàng Hải 1/4/2019 13/5/2019 A 322

19056022 Hoàng Minh 24/2/2019 25/4/2019 H 323

19056880 Tạ Tấn M 27/2/2016 11/5/2019 324

19057907 Nguyễn Đình 10/1/2019 6/5/2019 K 325

19057939 Lê Sỹ 17/6/2018 2/5/2019 Đ 326

19058714 Nguyễn Quang Bảo 25/1/2019 30/4/2019 L 327

19058913 Nguyễn Nhật Minh 11/2/2019 27/4/2019 K 328

19058969 Lê Trịnh Đức 3/10/2018 7/5/2019 A 329

19060329 Vũ Châu 7/2/2019 13/5/2019 A 330

19060825 Lê Gia 17/1/2019 8/5/2019 H 331

19064172 Kiều Thanh 9/3/2019 10/5/2019 D 332

19064886 Tạ Hoàng 15/9/2018 14/5/2019 D 333

19066741 Đặng Dũng 5/4/2019 17/6/2019 T 334

19068253 Nguyễn Đức 20/8/2018 17/6/2019 D 335

19068459 Nguyễn Bảo 19/3/2019 24/5/2019 A 336

19068460 Nguyễn Hà 19/3/2019 24/5/2019 A 337

19068699 Kiều Hà 1/7/2017 27/4/2019 P 338

19068750 Nguyễn Duy 13/1/2018 24/6/2019 H 339

19068769 Vũ Thị Gia 2/10/2018 23/5/2019 L 340

19070163 Đỗ Huy 22/3/2019 15/5/2019 N 341

19072350 Lê Bắp 14/5/2018 14/6/2019 N 342

19073301 Nguyễn Mạnh 27/5/2019 1/7/2019 T 343

19073514 Dương Gia 15/10/2018 31/5/2019 H 344

19074366 Đinh Gia 6/4/2019 7/6/2019 H 345

19075076 Phạm Hà 17/2/2019 9/7/2019 P 346

19075162 Nguyễn Tuấn 16/3/2019 6/6/2019 M 347

19076737 Nguyễn Minh 28/1/2019 12/8/2019 H 348

349 19076769 Nguyễn Trần Minh 8/5/2019 28/7/2019 V

350 19078445 Đào Nhật 15/4/2019 26/6/2019 M

351 19079081 Lại Phương Ngân 24/4/2019 29/6/2019 A

352 19083004 Vũ Gia 31/5/2019 5/9/2019 H

353 19083015 Trịnh Tuệ 13/4/2019 5/7/2019 L

354 19084215 Nguyễn Đình Tường 29/4/2019 7/9/2019 M

355 19085262 Phạm Quỳnh 3/11/2018 23/6/2019 C

356 19086500 Nguyễn Đức 8/6/2019 17/7/2019 M

357 19087351 Giang Hồng 8/2/2019 18/4/2019 N

358 19096722 Nguyễn Ánh 9/1/2019 16/8/2019 T

359 19099576 Nguyễn Tuấn 18/8/2018 22/8/2019 K

360 19103033 Hoàng Phương 8/1/2019 21/3/2019 T

361 19103333 Hoàng Minh 9/6/2017 27/8/2019 A

362 19103565 Nguyễn Đức 7/1/2019 8/8/2019 T

363 19103698 Đỗ đắc Tuấn 16/12/2018 2/5/2019 T

364 19104636 Nguyễn Chi 27/5/2017 23/10/2019 L

365 19104746 Trịnh Hoàng Mai 11/12/2017 18/2/2019 H

366 19104786 Nguyễn An 16/7/2018 26/8/2019 N

367 19105881 Ngô Lân 24/3/2018 6/9/2019 P

368 19106452 Lê Khánh 19/6/2018 30/8/2019 N

369 19106541 Đoàn Khánh 10/2/2019 28/8/2019 N

370 19110745 Nguyễn Diệu 15/3/2018 11/9/2019 T

371 19110834 Nguyến Hoàng 4/7/2019 10/9/2019 H

372 19110992 Vũ Thảo 8/12/2018 25/2/2019 V

373 19112544 Hoàng Đảng Minh 28/4/2019 20/9/2019 T

374 19118995 Phạm Vũ Huy 25/3/2019 7/10/2019 P

375 19122142 Đỗ Hoàng Minh 28/9/2017 9/6/2019 H

376 19123758 Nguyễn Bảo 25/12/2017 2/3/2019 K

377 19124361 Đinh Nguyễn Minh 1/8/2019 12/10/2019 K

378 19128568 Lê Hoàng 2/8/2018 6/10/2018 P

379 19137946 Trịnh Đình 11/8/2019 5/11/2019 Q

380 19149143 Nguyễn Trần Nhật M 9/5/2018 26/2/2019

381 19162156 Trần Minh 3/1/2019 6/4/2019 K

382 19164622 Vũ Thị Hoài 16/11/2018 19/1/2019 A

383 19211012 Ngô Quỳnh 2/8/2019 7/9/2019 A

384 19270886 Nguyễn Sỹ 29/4/2019 24/6/2019 L

385 19352148 Nguyễn Hoàng 2/2/2019 13/4/2019 S

386 19456336 Nguyễn Tuệ 10/9/2019 18/12/2019 V

387 19510147 Nguyễn Đặng Khánh 7/10/2018 9/7/2019 N

388 18150677 Phan Trâm 3/12/2018 28/1/2019 A

389 19858903 Nguyễn Thị 20/3/2016 20/3/2019 T

390 19950957 Quách Hoàng 5/9/2018 9/6/2019 T

391 19003466 Ngô Gia 1/10/2018 18/2/2019 L

392 181013341 Nguyễn Ngọc 26/1/2018 30/11/2018 H

393 181443199 Vũ Ngọc 4/10/2018 21/12/2018 Q

394 18055059 Lương Gia Minh 02/08/2017 25/02/2019 K