Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam

Chia sẻ: Thiên Vũ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:95

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Từ kết luận dựa trên thực nghiệm sẽ cung cấp cơ sở cho các nhà quản lý hoạch định chính sách kể cả quản lý ở cấp trung ương và địa phương có thể đưa ra nhận định về tác động của quá trình phân cấp tài khóa đến lĩnh vực y tế, nếu tác động đó là tích cực thì tiếp tục đi sâu, nhân rộng, còn tiêu cực thì xác định nguyên nhân để cải thiện, tăng hiệu quả khu vực công trong lĩnh vực y tế.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ TRÀ NHI NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA PHÂN CẤP TÀI KHÓA ĐẾN DỊCH VỤ Y TẾ TẠI VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ TRÀ NHI NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA PHÂN CẤP TÀI KHÓA ĐẾN DỊCH VỤ Y TẾ TẠI VIỆT NAM Chuyên ngành: Tài Chính Công Mã số: 60340201 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VŨ THỊ MINH HẰNG Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2018
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và nội dung trong luận án là trung thực. Kết quả của luận án chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào. Tác giả luận văn
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình vẽ, đồ thị 1. Lý do chọn đề tài ...............................................................................................1 2. Mục tiêu nghiên cứu .........................................................................................2 3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu.....................................................................3 4. Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................................3 5. Ý nghĩa thực tiễn của bài luận văn ....................................................................3 6. Bố cục luận văn .................................................................................................3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT ...............................................................4 1.1 Khung lý thuyết .................................................................................................4 1.1.1 Hàng hóa y tế..............................................................................................4 1.1.2 Phân cấp tài khóa........................................................................................5 1.1.2.1 Khái niệm phân cấp tài khóa ...........................................................................5 1.1.2.2 Nội dung phân cấp tài khóa .............................................................................5 1.1.3 Tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế ...............................................8 1.1.3.1 Tác động về mặt kinh tế của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế ....................8 1.1.3.2 Tác động về mặt chính trị của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế ..................9 1.1.3.3 Tác động mặt quản lý của phân cấp tài khóa về lên dịch vụ y tế..................10 1.1.3.4 Tác động về mặt hành vi của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế..................11 1.1.3.5 Tác động về mặt công bằng của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế .............12 1.1.4 Mô hình lý thuyết về tác động của phân cấp lên dịch vụ y tế ..........................15
1.1.4.1 Mô hình .........................................................................................................15 1.1.4.2 Chỉ tiêu đo lƣờng đầu ra y tế .........................................................................17 1.1.4.3 Các chỉ tiêu đo lƣờng phân cấp tài khóa trong y tế .......................................17 1.2 Các nghiên cứu trƣớc đây ...............................................................................19 1.3 Thực trạng tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam ..........22 1.3.1 Tác động lên hệ thống mạng lƣới dịch vụ y tế ở Việt Nam .............................23 1.3.2 Tác động lên chất lƣợng dịch vụ y tế ở Việt Nam ...........................................24 1.3.3 Tác động lên phí dịch vụ y tế ở Việt Nam .......................................................25 CHƢƠNG 2: DỮ LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................28 2.1 Dữ liệu .................................................................................................................28 2.1.1 Biến phụ thuộc .................................................................................................28 2.1.2 Biến độc lập......................................................................................................29 2.1.2.1 Biến phân cấp tài khóa ..................................................................................29 2.1.2.2 Các biến kiểm soát khác ................................................................................31 2.2 Mô hình thực nghiệm ..........................................................................................34 2.3 Phƣơng pháp ƣớc lƣợng mô hình ........................................................................35 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN ..................................39 3.1. Mô tả số liệu .......................................................................................................39 3.2 Phân tích ma trận tƣơng quan .............................................................................41 3.3 Kết quả hồi quy ...................................................................................................41 3.3.1 Mô hình 1 .........................................................................................................41 3.3.2 Mô hình 2 .........................................................................................................50 CHƢƠNG 4: KIẾN NGHỊ ........................................................................................52 4.1 Kiến nghị về cơ chế, chính sách..........................................................................52 4.1.1 Tăng cƣờng nguồn thu cơ sở y tế địa phƣơng..................................................52
4.1.2 Xây dựng hệ thống đánh giá riêng cho từng cơ sở y tế của địa phƣơng để đƣa ra các quy định về khung thuế, phí và mức chi tiêu phù hợp với cơ sở y tế của địa phƣơng đó..................................................................................................................57 4.1.3 Thiết kế hệ thống ngân sách nhà nƣớc cho y tế theo hƣớng tách bạch rõ ràng các cấp ngân sách. .....................................................................................................58 4.1.4 Thực hiện cơ chế chi tiêu ngân sách hài hòa giữa mục tiêu phát triển kinh tế và mục tiêu phát triển xã hội (đặc biệt trong sức khỏe cộng đồng) ...............................59 4.1.5 Hạn chế thất thoát, sử dụng lãng phí trong chi tiêu ngân sách y tế, gia tăng hiệu quả sử dụng ngân sách ......................................................................................59 4.1.6 Tăng cƣờng hỗ trợ tài chính cho tuyến cơ sở, đa dạng phƣơng thức chi trả phí khám chữa bệnh theo hƣớng khuyến khích sử dụng hiệu quả nguồn lực, đồng thời tránh tình trạng lạm dụng để tăng nguồn thu. ...........................................................60 4.1.7 Cân bằng mối quan hệ giữa lợi ích ngƣời dân, BHYT, chất lƣợng cơ sở y tế khám chữa bệnh. .......................................................................................................61 4.2 Kiến nghị về con ngƣời .......................................................................................63 4.3 Kiến nghị về minh bạch thông tin .......................................................................64 KẾT LUẬN ...............................................................................................................66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phục lục 1: Tổng hợp các nghiên cứu trƣớc đây về ảnh hƣởng của phân cấp tài khóa lên đầu ra y tế Phụ lục 2: Thống kê mô tả Phụ lục 3: Ma trận tƣơng quan Phụ lục 4: Hồi quy Pooled OLS mô hình 1 Phụ lục 5: Hồi quy theo FEM mô hình 1 Phụ lục 6: Hồi quy theo REM mô hình 1
Phụ lục 7: Kiểm định Hausman mô hình 1 Phu lục 8: Kiểm định Breusch – Pagan LM test Phụ lục 9: Kiểm định Wooldridge test Phụ lục 10: Hồi quy theo REM với Robust mô hình 1 Phụ lục 11: Hồi quy FGLS mô hình 1 Phụ lục 12: Hồi quy Pooled OLS mô hình 2 Phụ lục 13: Hồi quy theo FEM mô hình 2 Phụ lục 14: Hồi quy theo REM mô hình 2 Phụ lục 15: Danh sách Tỉnh/ Thành phố trong mẫu dữ liệu
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASEAN: Hiệp hội các quốc gia Đông Nam Á (Association of Southeast Asian Nations) BHYT : Bảo hiểm y tế CQĐP : Chính quyền địa phƣơng CQTW: Chính quyền trung ƣơng FEM : Mô hình tác động cố định (Fixed effect model) FGLS : Phƣơng pháp bình phƣơng nhỏ nhất tổng quát khả thi (Feasible generalized least squares) GTGT : Thuế giá trị gia tăng HĐND : Hội đồng Nhân dân IMR : Tỷ lệ tử vong của trẻ em dƣới 1 tuổi (Infant mortality rate) LE : Tuổi thọ trung bình (Life expectancy) NSĐP : Ngân sách địa phƣơng NSNN : Ngân sách nhà nƣớc NSNN : Ngân sách Nhà nƣớc OLS : Phƣơng pháp bình phƣơng nhỏ nhất (Ordinary Least Square) REM : Mô hình tác động ngẫu nhiên (Random effect model) UBND : Uỷ ban Nhân dân VHLSS : Bộ dữ liệu Điều tra mức sống hộ gia đình (Vietnam Household Living Standard Survey)
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Danh sách biến ........................................................................................ 33 Bảng 3.1 Mô tả thống kê các biến .......................................................................... 39 Bảng 3.2 Ma trận tƣơng quan các biến .................................................................. 41 Bảng 3.3 Kết quả hồi quy mô hình 1 theo phƣơng pháp Pooled OLS, FEM và REM ................................................................................................................................ 43 Bảng 3.4 Kết quả hồi quy mô hình 1 theo REM với sai số chuẩn mạnh và FGLS 47 Bảng 3.5 Hồi quy mô hình 2 theo OLS, FEM, REM ............................................. 51 Bảng 4.1 Các loại thuế chia sẻ giữa trung ƣơng và địa phƣơng ở một số quốc gia ................................................................................................................................ 55 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Phân cấp tài khóa ảnh hƣởng đến đầu ra y tế qua các kênh .................... 14 Hình 1.2: Xu hƣớng tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi và dƣới 5 tuổi ở Việt Nam, 1990- 2015 ........................................................................................................................ 25 Hình 1.3 Luồng tài chính y tế ở Việt Nam ............................................................. 26 Hình 3.1 Tỷ lệ IMR của các nƣớc ASEAN năm 2011 ........................................... 40
1 PHẦN MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài Trong vài thập niên qua, phân cấp đƣợc thực thi ở hầu hết các quốc gia và trở thành chìa khóa cơ bản trong cải tổ khu vực công. Trong quá trình toàn cầu này thì phân cấp về dịch vụ y tế nằm ở vị trí trung tâm (Cavalieri và cộng sự, 2016). Ở Việt Nam, ngành y tế đã có những thành công vƣợt bậc, ngay cả khi so với các quốc gia có thu nhập bình quân đầu ngƣời cao hơn. Một trong những thành công có thể thấy đó là việc giảm tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi trong giai đoạn 2000 đến 2005 ở tất cả các lứa tuổi, trong khi một vài quốc gia láng giềng (nhƣ Malaysia, Thái Lan,…) chỉ có sự thay đổi nhỏ hoặc thậm chí là chỉ tăng ở một số nhóm tuổi (Lieberman và cộng sự, 2009). Các tín hiệu tích cực này đi song song với sự cải tổ, đổi mới trong chính sách của Chính phủ Việt Nam trong đó có việc thực hiện đẩy mạnh phân cấp nói chung và phân cấp tài khóa nói riêng một cách sâu và rộng hơn. Vậy câu hỏi đặt ra là liệu phân cấp tài khóa này có phải là một trong những lý do cho những thành công trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam hay không? Về mặt lý thuyết có quan điểm cho rằng việc chuyển giao quyền lực và trách nhiệm cho các cấp chính quyền thấp hơn cho phép chính sách công phù hợp hơn với sở thích của ngƣời dân (Oates, 1972). Cấu trúc phân cấp của chính quyền có thể cải thiện hiệu quả phân phối dịch vụ bằng việc giảm các thông tin bất cân xứng, tăng trách nhiệm giải trình của các nhà tạo lập chính sách ở địa phƣơng, đẩy mạnh sự tham gia của cộng đồng, khuyến khích cạnh tranh và đổi mới chính sách. Song cũng có quan điểm cho rằng phân cấp có thể không làm tăng hay thậm chí là cản trở hiệu quả phân phối dịch vụ công. Những cản trở này liên quan đến thất bại trong việc khai thác lợi thế về quy mô, rủi ro gặp phải trong quá trình ra quyết định của chính quyền địa phƣơng và ít có chính quyền địa phƣơng có đủ khả năng về tổ chức và quản lý (Smith, 1985). Trong khi đó, các đặc trƣng của hàng hóa và dịch vụ y tế khá phức tạp và mập mờ để dự đoán. Theo Cavalieri và cộng sự (2016) thì hiệu ứng lan tỏa trong lĩnh vực y tế, đặc trƣng của loại hàng hóa công và việc không tận dụng đƣợc lợi thế về quy mô kinh tế đã làm tăng phí tổn cho phân cấp.
2 Về mặt thực nghiệm, có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã nghiên cứu về vấn đề này, tuy nhiên kết quả nhận đƣợc khá đa dạng. Đa số các nghiên cứu này cho kết luận là phân cấp tài khóa ảnh hƣởng tích cực đến đầu ra y tế nhƣ nghiên cứu của: Habibi và cộng sự (2003), Asfaw và cộng sự (2007), Cantarero và Pascual (2008), Akpan (2011), Jimenez – Rubio (2011a),… Còn Khaleghian (2004) cho kết quả tích cực ở các nƣớc có thu nhập thấp và tiêu cực ở các nƣớc có thu nhập trung bình, Jin và Sun (2011) nhận đƣợc ảnh hƣởng cùng chiều của phân cấp tài khóa lên số trẻ em tử vong dƣới 1 tuổi. Ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu liên quan đến phân cấp tài khóa nhƣ nghiên cứu của Mai Đình Lâm (2012), Võ Hồng Đức (2009), Lê Toàn Thắng (2013), nhƣng các nghiêu cứu này không trực tiếp nghiên cứu đến mối quan hệ giữa phân cấp tài khóa và đầu ra y tế. Từ xu hƣớng toàn cầu, vấn đề phân cấp tài khóa đang đƣợc quan tâm chú ý và đặc biệt là phân cấp tài khóa trong lĩnh vực y tế khi mà đời sống của con ngƣời đang ngày càng đƣợc cải thiện; Nhƣng trên thực tế vẫn còn khá nhiều tranh cải ở cả lý thuyết và thực nghiệm khi nói đến tác động của phân cấp tài khóa lên đầu ra y tế. Cộng với số lƣợng các nghiên cứu thực nghiệm ở Việt Nam về vấn đề này còn ít; là những lý do mà bài luận văn chọn đề tài “Nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam” để nghiên cứu. 2. Mục tiêu nghiên cứu Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác động của phân cấp tài khóa lên y tế ,nhƣng ở Việt Nam đa số chỉ tập trung vào nghiên cứu mối quan hệ của phân cấp tài khóa lên tăng trƣởng kinh tế mà chƣa đi vào nghiên cứu tác động này trong một lĩnh vực cụ thể nhƣ y tế. Chính vì vậy mục tiêu của bài luận văn là làm sáng tỏ mối quan hệ tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế bằng cách trả lời câu hỏi nghiên cứu là: Liệu phân cấp tài khóa có giúp cải thiện đầu ra y tế ở Việt Nam trong giai đoạn (2006 -2014) hay không? Khi phân cấp tài khóa đƣợc đo lần lƣợt bằng hai chỉ tiêu phân cấp là chỉ tiêu phân cấp tài khóa tổng quát đƣợc giới thiệu bởi Vo (2008) và chỉ tiêu phân cấp tài khóa trong chi tiêu y tế. Còn đầu ra y tế đƣợc đo bằng tỷ lệ tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi. Từ đó giúp tác giả đƣa ra các kiến
3 nghị phù hợp cho vấn đề phân cấp tài khóa ở Việt Nam để tăng tác động tích cực lên dịch vụ y tế. 3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu là phân cấp tài khóa và đầu ra y tế ở Việt Nam Phạm vi nghiên cứu là nghiên cứu trong khu vực công ở 50 tỉnh thành Việt Nam trong giai đoạn 2006 - 2014 4. Phƣơng pháp nghiên cứu Trƣớc khi ƣớc lƣợng mô hình, bài luận văn thực hiện thống kê mô tả, phân tích ma trận tƣơng quan để có cái nhìn sơ lƣợc về đặc điểm dữ liệu các biến. Sau đó tiến hành hồi quy theo ba phƣơng pháp Pooled OLS, FEM, REM kèm các kiểm định Hausman, F-test, Breusch-Pagan test để lựa chọn mô hình hồi quy tối ƣu. Tiếp theo là kiểm định các khuyết tật trong mô hình nhƣ hiện tƣợng tƣơng quan chuỗi, hiện tƣợng phƣơng sai thay đổi. Khi mô hình tồn tại khuyết tật bài luận văn tiến hành khắc phục bằng ƣớc lƣợng mô hình với sai số chuẩn mạnh. Kiểm tra tính vững của mô hình với phƣơng pháp FGLS để so sánh đối chiếu. 5. Ý nghĩa thực tiễn của bài luận văn Từ kết luận dựa trên thực nghiệm sẽ cung cấp cơ sở cho các nhà quản lý hoạch định chính sách kể cả quản lý ở cấp trung ƣơng và địa phƣơng có thể đƣa ra nhận định về tác động của quá trình phân cấp tài khóa đến lĩnh vực y tế, nếu tác động đó là tích cực thì tiếp tục đi sâu, nhân rộng, còn tiêu cực thì xác định nguyên nhân để cải thiện, tăng hiệu quả khu vực công trong lĩnh vực y tế. 6. Bố cục luận văn Bài luận văn đƣợc chia làm 3 chƣơng. Trong chƣơng 1 sẽ trình bày những nội dung liên quan đến lý thuyết về phân cấp tài khóa, đầu ra y tế và mối quan hệ giữa chúng, kèm theo đó là thống kê một số các nghiên cứu thực nghiệm trƣớc đây. Về dữ liệu, biến, mô hình và phƣơng pháp ƣớc lƣợng mô hình sẽ đƣợc đƣa ra trong chƣơng 2. Chƣơng 3 ghi lại những kết quả thu đƣợc từ ƣớc lƣợng mô hình và phân tích kết quả đó để đƣa ra kiến nghị mang tính ứng dụng vào thực tiễn ở Việt Nam.
4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT 1.1 Khung lý thuyết 1.1.1 Hàng hóa y tế Đối với xã hội loài ngƣời hiện nay y tế là loại hàng hóa không thể thiếu. Nó bao gồm thuốc thang, trang thiết bị y tế, sản phẩm dinh dƣỡng, dịch vụ khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe,… Hàng hóa y tế là hàng hóa có những đặc trƣng riêng, khiến chúng bị loại ra khỏi thị trƣờng hàng hóa thông thƣờng. Những đặc trƣng quan trọng trong số đó là:  Dùng chung: mọi ngƣời dân luôn đƣợc đáp ứng các nhu cầu cơ bản trong chăm sóc, khám chữa bệnh khi ốm đau. Cũng giống nhƣ giáo dục, y tế là một loại hàng hóa có ảnh hƣởng lớn lên sự công bằng.  Ngoại tác: lợi ích mang lại cho xã hội của y tế lớn hơn so với lợi ích mang lại cho cá nhân cho nên luôn dẫn đến tình trạng cung cấp các dịch vụ y tế dƣới mức nhu cầu của xã hội.  Phức tạp và bất định: tình trạng sức khỏe của con ngƣời trong tƣơng lai khó có thể dự đoán trƣớc, nó mang tính chất thay đổi ngẫu nhiên cao. Vì thế mà khả năng mang lại lợi ích của hàng hóa y tế cũng không biết trƣớc.  Thông tin hạn chế: tồn tại tình trạng thông tin bất cân xứng giữa bệnh nhân và bác sĩ hay ngƣời cung cấp dịch vụ. Bệnh nhân có rất ít thông tin liên quan đến quy mô và hiệu quả của việc chữa trị. Từ những đặc trƣng nêu trên thì thị trƣờng hàng hóa thông thƣờng không thể hoạt động hiệu quả (không đáp ứng đầy đủ nhu cầu và đảm bảo tính công bằng trong xã hội) mà cần có sự tham gia của khu vực công. Nhƣ vậy, y tế là một loại hàng hóa công. Tuy nhiên đây là hàng hóa công không thuần túy vì nó không có tính cạnh tranh nhƣng mang tính loại trừ thể hiện qua phí dịch vụ. Chính vì y tế là hàng hóa công và nhà nƣớc tham gia vào hoạt động phân phối dịch vụ này cho nên khi nhà nƣớc thực hiện các chính sách liên quan đến phân cấp, đặc biệt phân cấp về tài khóa sẽ có tác động nhất định đến hoạt động, cũng nhƣ hiệu quả của việc phân phối loại hàng hóa công này.
5 1.1.2 Phân cấp tài khóa 1.1.2.1 Khái niệm phân cấp tài khóa Phân cấp đƣợc hiểu là sự chuyển giao quyền lên kế hoạch, ra quyết định, và quản lý của trung ƣơng cho địa phƣơng. Nói một cách chung hơn, phân cấp dựa trên ý tƣởng về bản chất của quyền lực, mà ở đó quyền lực đƣợc giao cho các tổ chức có quy mô nhỏ hơn, có cấu trúc và định hƣớng thích hợp, vốn dĩ đã linh hoạt và có trách nhiệm rõ ràng hơn so với các tổ chức lớn (Samadi và cộng sự, 2013). Phân cấp bao gồm phân cấp về chính trị, phân cấp về hành chính, phân cấp về tài khóa, phân cấp về thị trƣờng. Trong đó, phân cấp tài khóa liên quan đến sự phân phối nguồn lực công giữa chính quyền địa phƣơng và chính quyền trung ƣơng trong đó nhấn mạnh đến hai vấn đề cơ bản. Thứ nhất, sự phân chia nguồn thu và nhiệm vụ chi giữa chính quyền trung ƣơng và chính quyền địa phƣơng. Thứ hai, dựa trên chức năng của chính quyền địa phƣơng để xác định nguồn thu và nhiệm vụ chi của các cấp chính quyền này. Từ khái niệm phân cấp tài khóa nói trên có thể hiểu khái niệm phân cấp tài khóa trong lĩnh vực y tế một cách cụ thể hơn là sự phân chia quyền lực đối với nguồn thu từ hoạt động y tế và phân phối trách nhiệm chi tiêu cho y tế giữa CQTW và CQĐP. Nguồn thu chủ yếu trong hoạt động y tế đến từ các khoản phí do ngƣời sử dụng dịch vụ đóng, nó có thể đƣợc coi là một khoản thuế khi đau ốm (Cavalieri và cộng sự, 2016). Tuy nhiên nguồn tài trợ cho chi tiêu y tế không chỉ đến từ các khoản phí này mà còn đƣợc tài trợ từ các nguồn thu thuế khác (nằm trong nguồn thu thuộc sở hữu của địa phƣơng, thuộc phần nguồn thu đƣợc chia giữa trung ƣơng và địa phƣơng, hay từ các khoản chuyển giao,…). Cho nên khi xem xét phân cấp tài khóa bên khía cạnh thu trong lĩnh vực y tế không thể chỉ xem xét phần phân cấp nguồn thu từ y tế mà phải xem xét trên tổng thể nguồn thu ngân sách. 1.1.2.2 Nội dung phân cấp tài khóa Theo lý thuyết của Oate’s khi thảo luận vê phân cấp tài khóa thì tập trung vào bốn khía cạnh: phân bổ trách nhiệm chi; phân bổ nguồn thu (quyền hạn trong
6 thu ngân sách); sự chuyển giao ngân sách ở các cấp chính quyền và sự vay mƣợn của địa phƣơng. Từ bốn khía cạnh này, Vo (2008) đã chia lại thành hai mục rộng hơn: (i) Quyền tự chủ về tài chính của chính quyền địa phƣơng; và (ii) Tầm quan trọng về mặt tài khóa của chính quyền địa phƣơng. Trong đó, quyền tự chủ tài chính của địa phƣơng chủ yếu liên quan đến vấn đề phân phối quyền lực trong việc thu thuế, bao gồm cả các công cụ bổ sung nhƣ các khoản chuyển giao giữa các cấp chính quyền, các khoản vay mƣợn ở địa phƣơng và phân bổ trách nhiệm phân phối hàng hóa và dịch vụ công. Còn tầm quan trọng về tài khóa liên quan trực tiếp đến mức trách nhiệm chi của chính quyền địa phƣơng trong tổng chi của tất cả các cấp chính quyền. (i) Quyền tự chủ tài chính của chính quyền địa phƣơng Việc phân chia quyền lực trong thu ngân sách xuất phát từ mong đợi khác nhau giữa lợi ích mang lại khi chính quyền địa phƣơng đảm nhiệm và khi chính quyền trung ƣơng đảm nhiệm. Trong khi chính quyền trung ƣơng giữ các nguồn thuế quan trọng để ổn định kinh tế và tái phân phối thu nhập, thì chính quyền địa phƣơng tập trung vào các khoản thuế tạo nên sự ổn định trong nguồn thu để địa phƣơng có thể có nghĩa vụ trong cung cấp hàng hóa, dịch vụ công, cái mà mang lại phúc lợi cho cộng đồng nhƣ y tế, giáo dục, trật tự công. Nếu địa phƣơng đƣợc giao quyền tự quyết trong nguồn thu lớn thì khoảng cách giữa trách nhiệm chi tiêu và quyền lực thu thuế của địa phƣơng đƣợc thu hẹp, dẫn đến sự tự chủ về tài chính của địa phƣơng. Quyền tự chủ tài chính của chính quyền địa phƣơng cho phép chính quyền địa phƣơng có thể thiết kế các nguồn thu của mình bằng thuế, phí,… để bù đắp chi phí khi cung cấp hàng hóa và dịch vụ công. Nếu không có điều này, sự linh hoạt cũng nhƣ khả năng sáng tạo của chính quyền địa phƣơng trong nâng cao hiệu quả phân phối hàng hóa và dịch vụ công bị hạn chế. Sự không phù hợp giữa trách nhiệm chi và khả năng thu của chính quyền địa phƣơng trong thời gian dài sẽ dẫn tới mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc (vertical fiscal imbalance) và cần phải đƣợc chính quyền trung ƣơng quản lý thông
7 qua các khoản trợ cấp chuyển giao các cấp chính quyền. Nếu chính quyền địa phƣơng đƣợc giao quyền tự chủ hoàn toàn thì việc mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc trƣớc đó đƣợc mong đợi là sẽ bị thu hẹp bằng cách thay vào các khoản chuyển giao. Tuy nhiên, có tranh cải rằng nếu chính quyền trung ƣơng tập trung bù đắp vào khoản trống này thì nó có thể sẽ giảm khuyến khích CQĐP trong sử dụng quyền tự quyết thu thuế và quản lý chi tiêu công hiệu quả. Khi mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc đƣợc xử lý không phải từ thuế đƣợc giao thì dẫn đến phân phối lại trách nhiệm chi tiêu trong cung cấp hàng hóa, dịch vụ công từ CQĐP cho CQTW. Tự chủ tài chính của chính quyền địa phƣơng rõ ràng là một đặc trƣng quan trọng của phân cấp tài khóa. Khi thảo luận về mức độ phân cấp của một quốc gia mà không liên quan trực tiếp với tự chủ tài chính thì chỉ mới thảo luận đƣợc một phần. Tuy nhiên, tự chủ tài chính cũng chỉ là một khía cạnh trong phân cấp tài khóa, nó còn phụ thuộc vào tỷ phần hoạt động tài khóa mà CQĐP đảm nhận hay chính là tầm quan trọng trong tài khóa của địa phƣơng. (ii) Tầm quan trọng của CQĐP về mặt tài khóa Theo lý thuyết, chính phủ vận hành nền kinh tế hiệu quả khi các dịch vụ đƣợc phân phối bởi cấp chính quyền nhỏ nhất có thể. Trong khi, chính sách ngoại giao, quốc phòng, nhập cƣ, thƣơng mại quốc tế có thể đƣợc tính toán và phân phối tốt nhất bởi CQTW, còn CQĐP có thể đảm nhận các nhiệm vụ quan trọng trong địa bàn của mình nhƣ luật lệ, an ninh trật tự, giáo dục, chính sách y tế cũng nhƣ các vấn đề nhỏ mang tính chất địa phƣơng cao nhƣ hệ thống đèn điện đƣờng phố, hệ thống cống rãnh ở địa phƣơng, thu gom rác,… Các dịch vụ đƣợc cung cấp bởi CQTW thƣờng theo một tiêu chuẩn nhất định trong khi nhu cầu thì khác nhau giữa địa phƣơng này và địa phƣơng khác, cho nên dễ dẫn đến kém hiệu quả ở các vùng đƣợc phân phối dƣới nhu cầu và trên mức nhu cầu. Tóm lại, các dịch vụ đƣợc cung cấp bởi CQTW giả định khẩu vị và sở thích là đồng nhất giữa các địa phƣơng và giữa các công dân trong địa phƣơng.
8 Tuy nhiên, CQĐP có thể cung cấp hàng hóa và dịch vụ dựa trên quy mô quản lý cũng tức là dựa vào khẩu vị, sở thích của địa phƣơng. Nếu dựa trên quy mô quản lý thì cân bằng về mặt lợi ích có thể đạt đƣợc bởi vì ngƣời dân ở địa phƣơng là ngƣời đƣợc hƣởng lợi ích từ phân phối hàng hóa, dịch vụ công cũng chính là ngƣời chịu chi phí của những hoạt động đó. Từ đó, giảm áp lực lên nguồn tài chính của các địa phƣơng và tăng hiệu quả phân phối. Nhƣ vậy, dựa trên nguyên lý về cân bằng lợi ích đi đôi với chi phí thì CQĐP cung cấp hàng hóa dịch vụ công hiệu quả hơn, điều này giải thích cho tỷ lệ tham gia đáng kể của địa phƣơng trong hoạt động tài khóa của quốc gia. Tỷ phần trong chi tiêu ngân sách của chính quyền địa phƣơng thể hiện cho mức độ quan trọng của CQĐP về mặt tài khóa cần đƣợc xem xét khi nói đến phân cấp tài khóa. 1.1.3 Tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế 1.1.3.1 Tác động về mặt kinh tế của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế Theo lý luận phân cấp của Oates (1972), lợi ích tiềm tàn từ phân cấp trong dịch vụ y tế có thể dẫn đến cải thiện sức khỏe của ngƣời dân nếu sự phân cấp này làm tăng chất lƣợng đầu vào của lĩnh vực y tế và nếu các đầu vào y tế này đƣợc điều chỉnh bởi nhu cầu, sở thích của ngƣời dân địa phƣơng. Mà thực tế thì các nhà chức trách ở địa phƣơng nắm rõ hơn về nhu cầu y tế của ngƣời dân và điều kiện của địa phƣơng hơn là các nhà tạo lập chính sách ở trung ƣơng.Chính vì vậy CQĐP cung cấp dịch vụ y tế, trợ cấp có thể khuyến khích hiệu quả của dịch vụ y tế ở các cấp đạt đƣợc tới điểm mà ở đó toàn bộ lợi ích xã hội biên bằng chi phí biên. Trong khi đó, các CQĐP có sự phụ thuộc lẫn nhau ở một chừng mực nào đó. Các dịch vụ đƣợc cung cấp bởi địa phƣơng này có thể ảnh hƣởng đến công dân ở địa phƣơng khác, đây gọi là hiện tƣợng “Hiệu ứng tràn”. Ví dụ trong lĩnh vực y tế, các chƣơng trình tiêm chủng cho trẻ em không chỉ mang lại lợi ích cho địa phƣơng thực hiện mà mang lại lợi ích cho toàn bộ quốc gia. Chính vì ngoại tác này mà CQTW thƣờng đảm nhận vai trò phân phối sẽ tốt hơn. Theo quan điểm này thì phân cấp tác động tiêu cực lên dịch vụ y tế.
9 Hơn nữa, sự khác nhau về quy mô kinh tế của CQTW và CQĐP thể hiện rằng phân cấp có thể làm cho các chi phí trong sản xuất, mua bán và quản lý tăng lên. Rõ ràng CQTW có lợi thế về quy mô hơn so với địa phƣơng, lợi thế này đƣợc thể hiện qua việc trung ƣơng có thể ký kết các hợp đồng mua bán tốt hơn với các nhà cung cấp dịch vụ hay dựa vào quyền lực độc quyền mà hệ thống y tế quốc gia dƣới vai trò của ngƣời chủ có thể giảm mức chi trả lƣơng cho nhân viên,… Thêm vào đó phân cấp làm tăng chi phí quản lý liên quan đến các đơn vị quản lý nhỏ hơn, mà cụ thể là chi phí trong truyền tải thông tin, chi phí đáp ứng nhu cầu đảm bảo về kỷ năng quản lý của lãnh đạo địa phƣơng,… Nhƣ vậy, xét về mặt kinh tế phân cấp tài khóa có tác động tích cực thông qua việc tạo đƣợc cân bằng giữa lợi ích và chi phí, nâng cao hiệu quả khi đáp ứng đúng nhu cầu và sở thích của ngƣời dân. Và cũng có thể có tác động tiêu cực lên hệ thống y tế khi làm gia tăng chi phí liên quan đến hệ thống cồng kềnh, chi phí đại diện. 1.1.3.2 Tác động về mặt chính trị của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế Tác động xét trên phƣơng diện chính trị thông qua bầu cử ở địa phƣơng, ngƣời dân sẽ lựa chọn đƣợc CQĐP phù hợp với sở thích thông qua lá phiếu của mình. Từ đó, CQĐP đƣợc chọn mang hình thái, tƣ tƣởng của ngƣời dân địa phƣơng và có thể đáp lại đúng sở thích của địa phƣơng và thiết kế hệ thống các dịch vụ y tế phản ánh các vấn đề cần ƣu tiên của địa phƣơng. Bên cạnh đó, các nhà kinh tế học cho rằng trách nhiệm giải trình liên quan mật thiết đến hiệu quả phân phối khi những cá nhân hay tập thể nhận lợi ích từ hàng hóa, dịch vụ cũng là ngƣời gánh chịu chi phí cho hàng hóa dịch vụ đó. Tức là hàng hóa và dịch vụ công ở địa phƣơng mà ngƣời dân địa phƣơng sử dụng do chính tiền túi của họ chi ra để đƣợc dùng thì ngƣời dân luôn yêu cầu CQĐP phải có trách nhiệm giải trình trƣớc dân. Dƣới góc nhìn này thì phân cấp tài khóa ở địa phƣơng, đặc biệt trong lĩnh vực nhạy cảm nhƣ y tế góp phần tạo sự minh bạch và hiệu quả trong phân phối.
10 1.1.3.3 Tác động mặt quản lý của phân cấp tài khóa về lên dịch vụ y tế Lý thuyết kinh tế đƣa ra giới hạn trong việc ra quyết định phân phối trách nhiệm chi tiêu giữa các cấp chính quyền. Theo đó, chính quyền trung ƣơng nên chịu trách nhiệm đối với hàng hóa công quốc gia, ngƣợc lại các cấp khác thấp hơn sẽ cung cấp các hàng hóa công địa phƣơng. Tuy nhiên trong thực tế trách nhiệm phân phối hàng hóa công không đƣợc rõ ràng nhƣ vậy và giới hạn cho địa phƣơng khó để tách bạch rành mạch. Dịch vụ y tế chính là một ví dụ cho loại hàng hóa nhƣ vậy. Bên cạnh các lợi ích cho các cá nhân thì sự phân phối trong y tế còn tạo ra tác động ngoại tác quan trọng. Ví dụ trong chính sách về lĩnh vực y tế nhƣ kiểm soát dịch bệnh và các quy định về ô nhiễm môi trƣờng có tác động lên công dân tất cả các vùng địa phƣơng chứ không chỉ riêng cho địa phƣơng nào. Cũng nhƣ, sự can thiệp của y tế công vào những ngƣời trẻ ở vùng này sẽ có tác động đến vùng khác khi họ thay đổi chỗ ở trong cuộc sống về sau. Trong khi nhiều chính sách y tế khác, nhƣ an toàn thực phẩm hay nƣớc sạch, chủ yếu ảnh hƣởng đến vùng địa phƣơng thực hiện chính sách. Sự tồn tại của ngoại tác trong lĩnh vực y tế không nhất thiết phải phân phối tập trung nhƣ là các hàng hóa công quốc gia, vì nó có thể vẫn mang lại lợi ích khi phân phối qua sự phân cấp dựa trên việc xác định mức độ quan trọng của dịch vụ y tế. Mặt khác, cũng có một vài lý luận kinh tế đƣợc đặt ra để đạt đƣợc sự phân cấp phù hợp cho lĩnh vực y tế. Về mặt quy mô kinh tế thì cần có sự can thiệp của trung ƣơng khi mà các công cụ của địa phƣơng nhƣ là bệnh viện hoạt động không hiệu quả bởi sự điều hành của các nhà chức trách địa phƣơng. Akin và cộng sự cũng đã bàn về vấn đề này: Ông cho rằng đối với một số chƣơng trình y tế không thể thực hiện tốt ở cấp độ địa phƣơng mà cần có sự đại diện của một quốc gia. Ví dụ, dịch vụ tiêm chủng, kiểm soát dịch bệnh do vecto truyền (vecto là các sinh vật truyền mầm bệnh và ký sinh trùng từ một ngƣời bị nhiễm bệnh (hoặc động vật) tới ngƣời hoặc động vật khác, ví dụ: muỗi truyền bệnh sốt rét) (Jimenez, 2011). Theo Sow (2017) chính quyền địa phƣơng tiếp cận thông tin địa phƣơng tốt hơn thông qua sự gần gũi với ngƣời dân. Điều này cho phép họ cung cấp hàng hóa công cộng và dịch vụ tốt hơn, phù hợp với sở thích của ngƣời dân địa phƣơng hơn
11 là chính quyền trung ƣơng. Vấn đề này đặc biệt quan trọng đối với hàng hóa “y tế”, là loại hàng hóa mà nhu cầu dễ bị tác động bởi các yếu tốt ngẫu nhiên, khi đó sự nhạy cảm và phản ứng nhanh của CQĐP sẽ góp phần thỏa mãn đúng và kịp thời nhu cầu của ngƣời dân. Đối với nhiều hàng hóa công, đặt biệt là y tế yêu cầu cần có sự phối hợp của địa phƣơng với các tổ chức khác nhƣ các tổ chức tình nguyện và các tổ chức pháp định. Khi thông tin bị hạn chế thì CQĐP có thể đƣợc xem là tổ chức hợp tác tốt nhất để đảm bảo phân phối hàng hóa hiệu quả. Nhƣng hoạt động của CQĐP cũng có thể tạo ảnh hƣởng tiêu cực đến kinh tế vĩ mô. Ví dụ, khi địa phƣơng đƣợc tự chủ trong các khoản vay mƣợn có thể phát sinh các khoản vay mƣợn không hợp lý phục vụ cho chi tiêu quá đà mà địa phƣơng không có khả năng chi trả. 1.1.3.4 Tác động về mặt hành vi của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế Hành vi nhà cung cấp: Khi ngƣời mua là đại diện quốc gia (CQTW) thì sẽ tác động lên hành vi các nhà cung cấp y tế, nhất là các nhà độc quyền vì khi đó dựa vào vị thế và quy mô đàm phán CQTW sẽ có lợi thế trong việc đàm phán các hợp đồng y tế đầu vào, đảm bảo mức giá hiệu quả hơn khi giao dịch hơn là chính quyền địa phƣơng. Hành vi của CQĐP, CQTW: Lý thuyết “bỏ phiếu bằng chân” của Tiebout (1956) đã gợi lên hàm ý cạnh tranh giữa các vùng và địa phƣơng. Tiebout khẳng định rằng cạch tranh giữa chính quyền địa phƣơng tạo ra một cơ chế để sắp xếp và kết hợp cung cấp hàng hóa công cộng với “sở thích của ngƣời tiêu dùng”. Tuy nhiên, cạnh tranh giữa các CQĐP có thể gây tổn thất nhiều hơn là lợi ích mang lại. Ví dụ, các địa phƣơng cạnh tranh nhau trong thuế suất làm giảm nguồn thu của địa phƣơng từ đó làm hạn chế khả năng chi tiêu, dẫn đến tình trạng cung cấp dịch vụ công dƣới mức nhu cầu lan rộng. Địa phƣơng gặp sai lầm khi khuyến khích các chữa trị, chăm sóc hạn chế đối với các bệnh mãn tính để giảm chi phí khám chữa bệnh, trong khi bệnh nhân có khả năng chi tiêu tốt hơn so với mức mà địa phƣơng cung cấp. Vì thế lúc này CQTW có vai trò đƣa ra các tiêu chuẩn dung hòa.