Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết và sự đề kháng kháng sinh tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TÁC NHÂN VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG<br /> KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Trần Thị Thanh Nga*, Nguyễn Thanh Bảo**, Cao Minh Nga**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Nhiễm khuẩn huyết là một trong những bệnh lý nguy hiểm, gây nhiễm khuẩn lan tỏa, ảnh hưởng<br /> lên các cơ quan, hiện nay vẫn là một trong những căn nguyên chủ yếu gây bệnh nặng thêm và tử vong, đặc biệt ở<br /> các đơn vị hồi sức cấp cứu. Việc đánh giá về phương diện vi khuẩn học và mức độ đề kháng sinh đang dùng trong<br /> điều trị hiện nay góp phần hướng dẫn điều trị thích hợp cho nhiễm khuẩn huyết trong chương trình quản lý<br /> kháng sinh tại bệnh viện.<br /> Mục tiêu: Khảo sát sự phân bố của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp, đặc điểm lâm sàng liên<br /> quan và sự đề kháng kháng sinh của chúng.<br /> Phương pháp: Hồi cứu, mô tả. Thu thập dữ liệu bệnh án có các kết quả cấy máu dương tính và kháng sinh<br /> đồ từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2013 tại Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Kết quả: Có 229 trường hợp nhiễm khuẩn huyết. Các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp<br /> là: E. coli (20,6%), S. aureus (18,5%), Klebsiella (8,9%), A. baumannii (8%), S. maltophilia (6,8%),<br /> Staphylococcus coagulase âm (5,9%), B. pseudomallei (4,4%) và P. aeruginosa (4%). Có sự khác biệt về mức độ<br /> kháng kháng sinh giữa các nhóm vi khuẩn lên men, các trực khuẩn gram âm không lên men đặc biệt<br /> Acinetobacter baumannii có khuynh hướng đề kháng cao với tất cả các kháng sinh thường dùng và cả<br /> Carbapenem, chỉ nhạy cảm tốt với Colistin. Klebsiella đề kháng với carbapenem gần 30%.<br /> Kết luận: Cần lưu ý đến tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân, nhanh chóng xác định tác nhân gây nhiễm<br /> khuẩn huyết , dữ liệu đề kháng giúp sử dụng kháng sinh hợp lý, điều trị kịp thời tăng hiệu quả điều trị và hạn chế<br /> sự kháng thuốc của vi khuẩn, giảm chi phí và góp phần cứu sống bệnh nhân.<br /> Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết .<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PATHOGENOUS BACTERIA IN SEPTICEMIA AND ANTIBIOTIC RESISTANCE IN EMERGENCY<br /> RESUSCITATION CHO RAY HOSPITAL<br /> Tran Thi Thanh Nga, Nguyen Thanh Bao, Cao Minh Nga<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 414 - 420<br /> Background: Septicemia is one of the dangerous diseases cause infection spread the impact on the organs and<br /> the current remains one of the major causes more severe illness and mortality, particularly in intensive care<br /> units.The evaluation in terms of bacteriological and the level of antibiotic resistance are used in current treatment<br /> guidelines contribute to appropriate treatment for sepsis in the antimicrobial stewardship program at the hospital.<br /> Objective: To Survey distribution of bacterial in septicemia common, clinically relevant characteristics and<br /> its antibiotic resistance. To investigate distribution of pathogenous bacteria in septicemia and its antibiotic<br /> resistance.<br /> Method: Retrospective, descriptive. Collecting data with the results of medical positive blood cultures and<br /> * Khoa Vi sinh, Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII. Trần Thị Thanh Nga<br /> <br /> 414<br /> <br /> ** Đại học Y Dược TP. HCM<br /> ĐT: 0908 185 491<br /> Email: ngatrancrh@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> antimicrobial susceptibility from 01/2012 to 12/2013 in Emergency Resuscitation Cho Ray Hospital.<br /> Results: 229 records collected through septicemia. The common bacterial pathogens in septicemia: E. coli<br /> (20.6%), S. aureus (18.5%), Klebsiella (8.9%), A. baumannii (8%), S. maltophilia (6.8%), coagulase - negative<br /> staphylococcus (5.9%), B. pseudomallei (4.4%) and P. aeruginosa (4%). There are differences in the level of<br /> antibiotic resistance among bacteria fermenting gram-negative bacilli and not fermented, particularly A.<br /> baumannii high resistance to all commonly used antibiotics, even carbapenem, only good susceptible to Colistin.<br /> Klebsiella resistant Carbapenem nearly 30%.<br /> Conclusion: It should be noted to the infection status of the patient, to quickly determine the cause of sepsis,<br /> the data point of resistance helps appropriate antibiotic use, treatment time increased therapeutic efficacy and limit<br /> drug resistance of bacteria, reduce costs and help save the lives of patients.<br /> Key word: Septicemia, sepsis.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh lý nhiễm<br /> khuẩn thường gặp trong lâm sàng, đặc biệt ở các<br /> khoa Hồi Sức cấp cứu. nhiễm khuẩn huyết cũng<br /> là một trong những hội chứng lâm sàng nguy<br /> hiểm, có nguyên nhân bắt nguồn từ sự xâm<br /> nhập vào máu của các vi sinh vật (vi khuẩn,<br /> virus, ký sinh trùng, vi nấm, …), đặc biệt khi vi<br /> khuẩn phóng thích các loại độc tố sẽ dẫn đến<br /> tình trạng sốc nhiễm khuẩn mà biểu hiện lâm<br /> sàng rõ nhất là tụt huyết áp, suy đa tạng, rối loạn<br /> hô hấp, rối loạn tuần hoàn và ý thức nặng. Nếu<br /> không được điều trị tích cực và kịp thời, bệnh<br /> nhân có thể tử vong hoặc để lại các di chứng<br /> nặng nề về sức khoẻ và tinh thần. Để chẩn đoán<br /> nhiễm khuẩn huyết cần phân lập được vi sinh<br /> vật từ máu. Tuy nhiên, tuỳ theo từng khu vực<br /> địa lý, từng bệnh viện, từng giai đoạn mà tỷ lệ và<br /> cơ cấu các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết<br /> có thể khác nhau. Nhiều nghiên cứu gần đây của<br /> các tác giả trong và ngoài nước đã cho thấy tỷ lệ<br /> vi khuẩn gây bệnh đề kháng kháng sinh ngày<br /> càng cao và có tính chất đa kháng, gây ra không<br /> ít khó khăn cho việc điều trị các bệnh nhiễm<br /> khuẩn, trong đó có nhiễm khuẩn huyết. Vì vậy,<br /> việc xác định được tác nhân vi khuẩn gây nhiễm<br /> khuẩn huyết và mức độ nhạy cảm với kháng<br /> sinh của chúng sẽ giúp cho việc điều trị kịp thời<br /> có hiệu quả nhằm cứu sống người bệnh, giảm<br /> được chi phí điều trị, đồng thời hạn chế sự gia<br /> tăng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. Việc<br /> thường xuyên giám sát về vi khuẩn và mức độ<br /> <br /> Nhiễm<br /> <br /> nhạy cảm của chúng với kháng sinh còn giúp<br /> cho các bác sỹ lâm sàng có thể điều trị theo kinh<br /> nghiệm trước khi có kết quả kháng sinh đồ.<br /> Mục tiêu của nghiên cứu: Xác định tác nhân<br /> vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp và<br /> mức độ đề kháng kháng sinh của các tác nhân<br /> này tại Khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy<br /> từ tháng 01-2012 đến tháng 12-2013.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị tại khoa<br /> Hồi sức Cấp cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy có kết<br /> quả cấy máu dương tính từ khoa Vi sinh lâm<br /> sàng.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Các vi khuẩn gây bệnh phân lập được theo<br /> thời gian và địa điểm nêu trên, có đủ kết quả<br /> kháng sinh đồ theo tiêu chuẩn cho từng loại vi<br /> khuẩn từ tháng 01-2012 đến tháng 12-2013.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Các trường hợp cấy máu có vi khuẩn nhưng<br /> không có đủ kết quả kháng sinh đồ.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Hồi cứu, mô tả.<br /> - Thu thập dữ liệu bệnh án có các kết quả cấy<br /> máu dương tính và kháng sinh đồ từ tháng<br /> 01/2012 đến tháng 12/2013.<br /> - Xử lý kết quả theo các phương pháp thống<br /> kê y học.<br /> <br /> 415<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Sự phân bố các loại vi khuẩn thường gặp.<br /> Trong 229 hồ sơ bệnh án hồi cứu tại khoa Săn sóc<br /> đặc biệt, có 334 lần cấy máu dương tính, với 24<br /> loại vi khẩn phân lập được, trong đó có 8 loại vi<br /> khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp nhất.<br /> <br /> Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn<br /> Acinetobacter baumannii<br /> <br /> Biểu đồ 4: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn A.<br /> baumannii (n=27)<br /> Biểu đồ 1: Tỷ lệ 8 loại vi khuẩn thường gặp<br /> <br /> Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn<br /> Pseudomonas<br /> <br /> Sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn<br /> thường gặp<br /> Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Escherichia<br /> coli<br /> <br /> Biểu đồ 5: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn<br /> Pseudomonas (n=14)<br /> Biểu đồ 2: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn<br /> Escherichia coli (n=69)<br /> <br /> Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn<br /> Stenotrophomonas maltophilia<br /> <br /> Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn<br /> Klebsiella<br /> <br /> Biểu đồ 3: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn<br /> Klebsiella (n=47)<br /> <br /> 416<br /> <br /> Biểu đồ 6: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn S.<br /> maltophilia (n=23).<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn<br /> Burkholderia pseudomollei<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đặc điểm của mẫu nghiên cứu<br /> Tuổi. Bệnh nhân lớn tuổi nhất – 93 tuổi, nhỏ<br /> tuổi nhất – 15 tuổi, trung bình là 51,79 tuổi;<br /> tương tự như kết quả của các nghiên cứu khác ở<br /> trong nước(4,6,10,11). Nhóm tuổi 40-60 chiếm tỉ lệ<br /> cao nhất (39,7%), tiếp theo là nhóm trên 60<br /> (32,2%) và nhóm tuổi dưới 40 chiếm tỉ lệ thấp<br /> nhất (27,1%).<br /> <br /> Biểu đồ 7: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn B.<br /> pseudomollei (n=15)<br /> <br /> Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn<br /> Staphylococcus aureus<br /> <br /> Giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ<br /> nhiễm khuẩn huyết giữa nam và nữ tương<br /> đương nhau (49,9% và 51,1%) Kết quả này cũng<br /> tương tự như các nghiên cứu về nhiễm khuẩn<br /> huyết khác tại Việt Nam và trên thế giới(4,6,10,11).<br /> <br /> Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết<br /> thường gặp<br /> Kết quả nghiên cứu (biểu đồ 1) cho thấy, trực<br /> khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ 62,3% và cầu khuẩn<br /> Gram dương chiếm 27,7%. Kết quả này cũng<br /> tương tự như các nghiên cứu khác trên thế giới<br /> và ở Việt Nam(7,2,4,6,10,11).<br /> <br /> Biểu đồ 8: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn S.<br /> aureus (n=62)<br /> <br /> Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn<br /> Staphylococcus coagulase âm<br /> <br /> Biểu đồ 9: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn<br /> Staphylococcus coagulase âm (n=20)<br /> <br /> Nhiễm<br /> <br /> Trong nhóm vi khuẩn không lên men,<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất là A. baumannii (8%), cao<br /> hơn một số nghiên cứu ở các bệnh viện khác<br /> trong nước(4,6,10,11). Điều này cũng có thể do sự<br /> khác biệt về đặc điểm của từng bệnh viện, tùy<br /> từng đối tượng và thời gian nghiên cứu, vi<br /> khuẩn này thường tồn tại trong môi trường<br /> bệnh viện, và là tác nhân gây nhiễm khuẩn<br /> bệnh viện quan trọng hiện nay. Tỷ lệ tử vong<br /> của nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi là 88,8%. Tiếp theo<br /> là vi khuẩn S. maltophilia (6,8%), B. pseudomallei<br /> (4,4%), Pseudomonas spp (4,3%). Đây cũng là<br /> những tác nhân thường phân lập được trong<br /> các nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết tại một<br /> số quốc gia khác trên thế giới(1,7,2,3).<br /> Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do Pseudomonas là<br /> 4,3%. Kết quả này tương tự như các nghiên cứu<br /> khác(6,10). Nhiễm khuẩn huyết do P. aeruginosa<br /> trước đây khá hiếm. Tuy nhiên, ngày nay do<br /> tăng số lượng bệnh nhân nằm viện nhạy cảm với<br /> <br /> 417<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> các loại nhiễm khuẩn cơ hội nên tỷ lệ nhiễm<br /> khuẩn huyết do P. aeruginosa khoảng 5 – 20%, tỷ<br /> lệ tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn huyết P.<br /> aeruginosa từ 17 - 78%, và thường được cho là<br /> khoảng 34 - 48%, mặc dù rất khó để phân biệt<br /> nguyên nhân tử vong do nhiễm khuẩn huyết<br /> hay do các bệnh mãn tính(1,7,11). Tỷ lệ tử vong của<br /> nhiễm khuẩn huyết do P. aeruginosa trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi là 50%.<br /> Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do S. maltophilia<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,8%.<br /> Khoảng 20 năm gần đây đã có sự gia tăng<br /> đáng kể tần suất nhiễm khuẩn huyết do S.<br /> maltophilia(11) và tỷ lệ tử vong của S. maltophilia<br /> trong nghiên cứu là 13%.<br /> Như vậy, trực khuẩn Gram âm phổ biến<br /> nhất trong nhiễm khuẩn huyết là các trực khuẩn<br /> đường ruột - Enterobacteriaceae(1,7,4,6,10,11). Tuy<br /> nhiên, những năm gần đây một số nghiên cứu<br /> cho thấy có sự tăng tỷ lệ của một số vi khuẩn ít<br /> gặp trước đây như A. baumannii, S. maltophilia,<br /> B. pseudomallei.<br /> Trong nhóm cầu khuẩn Gram dương, có 92<br /> trường hợp (27,5%) nhiễm khuẩn huyết do tụ<br /> cầu trong đó có 62 trường hợp (18,5%) là vi<br /> khuẩn S. aureus. Ngoài ra, cầu khuẩn ruột<br /> (Enterococci) chiếm 13 trường hợp (3,9%) và liên<br /> cầu chiếm 21 trường hợp (6,3%). Tỷ lệ nhiễm<br /> khuẩn huyết do nhóm vi khuẩn Staphylococcus<br /> coagulase âm trong nghiên cứu là 9%. Nhiễm<br /> khuẩn bệnh viện do Staphylococcus coagulase âm<br /> chiếm 5 - 10% trong thập niên 1980, đã tăng lên<br /> 25 - 30% trong thập niên 1990 trong tổng số<br /> nhiễm khuẩn bệnh viện. Hiện nay, nhiễm khuẩn<br /> bệnh viện do Staphylococcus coagulase âm đóng<br /> vai trò dẫn đầu trong nhiễm khuẩn bệnh viện ở<br /> nước Mỹ(2). Trừ một số ngoại lệ, nhiễm<br /> Staphylococcus coagulase âm thường là cơ hội và<br /> phần lớn gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Hầu hết<br /> nhiễm khuẩn thực sự xảy ra sau can thiệp y tế<br /> vào dưới da, là hậu quả của việc sử dụng các<br /> dụng cụ vào đường mạch máu, những bất<br /> thường về đường tiết niệu. Như vậy, chiếm tỷ lệ<br /> <br /> 418<br /> <br /> cao nhất trong nhóm vi khuẩn Gram dương là<br /> S. aureus, các vi khuẩn Gram dương khác gặp với<br /> một tỷ lệ thấp hơn(1,3).<br /> Có thể nói tác nhân vi khuẩn gây nhiễm<br /> khuẩn huyết thường gặp nhất trong nghiên cứu<br /> này là E. coli, Klebsiella spp, A. baumannii,<br /> S. maltophilia, B. pseudomallei, Pseudomonas, và<br /> S. aureus, Staphylococcus coagulase âm.<br /> <br /> Sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn<br /> thường gây nhiễm khuẩn huyết<br /> Đề kháng kháng sinh của E. coli và Klebsiella<br /> Kết quả kháng sinh đồ trên biểu đồ 2 và 3<br /> cho thấy, E. coli kháng cao với nhiều loại kháng<br /> sinh, kháng trên 70% với các Cephalosporin III<br /> (cefpodoxime ceftriaxone), Trimethoprim /<br /> Sulfamethoxazol và kháng 50 - 70% với<br /> Fluroquinolon, Ticarcilin, Gentamycin. Ngày nay<br /> tỷ lệ vi khuẩn đường ruột kháng với các kháng<br /> sinh nhóm Cephalosporin ngày càng tăng do<br /> một số chủng sinh men ESBL kháng lại với các βlactamase phổ rộng.<br /> Klebsiella spp có tỷ lệ đề kháng trên 60% với<br /> các<br /> Cephalosporin<br /> III<br /> (Cefpodoxime,<br /> Ceftriaxone), Ticarcilin, đề kháng 50 - 60% với<br /> Ciprofloxacin,<br /> Trime/Sulfamethoxazol,<br /> Gentamycin và đề kháng 30 - 50% với<br /> Levofloxacin,<br /> Cefepime,<br /> Sulbactam/Cefoperazone,<br /> Ceftazidime,<br /> Ertapenem, Piperacillin/Tazobactam. Đặc biệt<br /> nhạy cảm trên 70% với Amikacin, Netilmicin và<br /> Imipenem, Meropenem. Nghiên cứu của chúng<br /> tôi cho thấy, tỷ lệ đề kháng của Klebsiella spp cao<br /> hơn các bệnh viện khác đặc biệt là nhóm<br /> Carbapenem.<br /> Giải pháp kháng sinh dành cho điều trị<br /> nhiễm khuẩn E. coli hay Klebsiella ESBL (+) là<br /> Carbapenem, kể cả Ertapenem. Trong nghiên<br /> cứu này chúng tôi ghi nhận tỷ lệ E. coli kháng các<br /> kháng sinh Carbapenem còn rất thấp (< 2%), do<br /> vậy mà có thể nói Carbapenem vẫn còn là kháng<br /> sinh có hiệu quả dành cho E. coli và Klebsiella tiết<br /> ESBL. Trong khi đó Klebsiella trong nghiên cứu<br /> này có tỷ lệ kháng Carbapenem cao (> 20%). Tuy<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br />