C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c L p - T Do - H nh Phúcộ ậ ự ạ
M u s : ẫ ố
Đ N Đ NGH TRÍCH L C GI Y CH NG TƠ Ề Ị Ụ Ấ Ứ Ử
Kính g iử: U ban nhân dânỷ (1)…………………………………
Tôi tên là:.............................................................................................................
Đ a ch :................................................................................................................ị ỉ
Đ ngh y ban nhân dân ề ị Ủ (1)................... trích l c ụ(ghi b ng s )ằ ố ............... b nả
gi y ch ng t cho ng i có tên sau đây:ấ ứ ử ườ
H và tên ng i ch t (ghi b ng ch inọ ườ ế ằ ữ
hoa):........................................................
Ngày, tháng, năm sinh c a ng i ch t:................................................................ủ ườ ế
Ngày, tháng, năm ch t: .......................................................................................ế
N i ch t:..............................................................................................................ơ ế
N i đăng ký gi y ch ng t ơ ấ ứ ử (2) :...........................................................................
............., ngày..........tháng..........năm............
Ng i làm đ nườ ơ
(Ký tên và ghi rõ h tên)ọ
Ghi chú :
(1) Xã, ph ng, th tr nườ ị ấ
(2) N u là án Th vì Khai t , ph i ghi rõ l p t i tòa nào (tòa S th m Sài gòn, tòa Sế ế ử ả ậ ạ ơ ẩ ơ
th m Gia đ nh, tòa Hòa gi i Sài gòn) và ngày, tháng, năm đăng ký Th vì Khai t .ẩ ị ả ế ử