TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 478 - THÁNG 5 - SỐ 1 - 2019
119
SO SÁNH ẢNH HƯỞNG LÊN TUẦN HOÀN, HÔ HẤP VÀ CÁC TÁC DỤNG
KHÔNG MONG MUỐN KHÁC CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG ROPIVACAIN
LIỀU 5 MG; 6 MG HOẶC 7 MG KẾT HỢP FENTANYL CHO PHẪU THUẬT
PHỤ KHOA VÙNG TẦNG SINH MÔN
Nguyễn Đức Lam*, Bùi Minh Hồng**
TÓM TẮT32
Mục tiêu:
So sánh các tác dụng không mong
muốn trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không
mong muốn khác của gây tê tủy sống bằng ropivacain
các liều 5mg; 6mg hoặc 7mg phối hợp với 20 mcg
fentanyl trong phẫu thuật phụ khoa vùng tầng sinh
môn.
Phương pháp nghiên cu:
thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên có so sánh; 90 bệnh nhân phẫu thuật
phụ khoa vùng tầng sinh môn tại bệnh viện Phụ sản
Hà Nội, được vô cảm bằng gây tê tủy sống với
ropivacain phối hợp fentanyl và chia ngẫu thành ba 3
nhóm: Nhóm ROPI 5: sử dụng 5 mg ropivacain, nhóm
ROPI 6: sử dụng 6 mg ropivacain và nhóm ROPI 7: sử
dụng 7 mg ropivacain. Cả 3 nhóm đều phối hợp với 20
mcg fentanyl.
Kết quả:
Gây tê tủy sống với các liều
thuốc tê ropivacain 5 mg, 6 mg và 7 mg đều không
ảnh hưởng đến tuần hoàn, hô hấp của bệnh nhân. Tỷ
lệ gặp các tác dụng không mong muốn của ba nhóm
ROPI 7, ROPI 6 và ROPI 5 tương ứng là: Tụt huyết áp
(10% so với 6,6% và 0%); nôn, buồn nôn (3,3% so
với 3,3% và 0%); ngứa (13,3% so với 13,3% và
6,7%), không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba
nhóm.
Kết luận:
Gây tê tủy sống với các liều thuốc tê
ropivacain 5mg, 6mg hoặc 7mg phối hợp với fentanyl
đều không ảnh hưởng đến tuần hoàn, hô hấp của bệnh
nhân, tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp và không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm.
Từ khóa:
gây tê tủy sống, phẫu thuật phụ khoa
tầng sinh môn, ropivacain
SUMMARY
COMPARISON OF THE EFFECTS ON
CARDIOVACULAR, ON RESPIRATORY AND
SIDE EFFECTS OF SPINAL ANESTHESIA
WITH ROPIVACAINE 5 MG, 6 MG OR 7 MG
COMBINED FENTANYL FOR PERINEAL
GYNECOLOGICAL SURGERY
Objects: Comparison of the side effects on
cardiovascular and respiratory of 3 doses of
Ropivacaine in spinal anaesthesia for perineal
gynecological surgery. Methods: Randomized
controlled trial. The study consists of 90 patients who
undergoing perineal gynecological surgery in Hanoi
Obstetric and Gynecology hospital. Patients were
*Trường Đại học Y Hà Nội
**Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Chịu trách nhiệm chính: Nguyn Đức Lam
Email: lamgmhs75@gmail.com
Ngày nhận bài: 5.3.2019
Ngày phản biện khoa học: 22.4.2019
Ngày duyệt bài: 26.4.2019
randomly assigned to receive one of the folloing dose
of of Ropivacaine combined with Fentanyl. We
classified to 3 groups corresponding to each dose:
Group ROPI 5 using 5 mg of Ropivacaine, ROPI 6
using 6 mg of Ropivacaine and ROPI 7 using 7 mg of
Ropivacaine. All of them combined with 20 mcg of
Fentanyl. Results: Spinal anesthesia with doses of
5mg, 6mg or 7mg of ropivacaine does not affect the
patient's circulation and respiratory. The rate of
encountering side effects of three groups ROPI 7,
ROPI 6 and ROPI 5 respectively: Blood pressure drop
(10% compared with 6.6% and 0%); vomiting and
nausea (3.3% versus 3.3% and 0%); itching (13.3%
versus 13.3% and 6.7%), there was no statistically
significant difference between the three groups.
Conclusion: Spinal anesthesia with 5mg, 6mg or 7mg
ropivacaine anesthesia combined with fentanyl does
not affect the patient's cardiovascular and respiration,
low rate of side effects and there were no significant
difference among three groups.
Key words:
spinal anaesthesia, perineal
gynecological surgery, ropivacaine
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật phụ khoa vùng tầng sinh môn là
loại phẫu thuật khá phổ biến trong phụ khoa, đây
là phẫu thuật ngắn, bệnh nhân thường có nhu
cầu được trở lại cuộc sống bình thường sớm nhất,
vì vậy gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm
được lựa chọn. Ropivacain là thuốc tê thế hệ mới,
có tính chất gây tê tương tự bupivacain nhưng ít
độc trên hệ tim mạch và thần kinh hơn [2]. Vì vậy
thuốc phù hợp để gây tê tủy sống cho loại phẫu
thuật này. Tại Việt Nam, việc sử dụng ropivacain
phối hợp với fentanyl trong gây tê tủy sống để vô
cảm với những phẫu thuật phụ khoa vùng tầng
sinh môn chưa được nghiên cứu nhiều, đặc biệt,
chưa có nghiên cứu nào về ảnh hưởng lên tuần
hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn
của các liều thấp ropivacain cho loại phẫu thuật
này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
này nhằm mục tiêu:
So sánh các tác dụng không
mong muốn trên tuần hoàn, hô hấp và các tác
dụng không mong muốn khác của gây tê tủy sống
bằng ropivacain các liều 5 mg; 6 mg hoặc 7 mg
phối hợp với 20 mcg fentanyl trong phẫu thuật
phụ khoa vùng tầng sinh môn.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đi tưng nghiên cu
vietnam medical journal n01 - MAY - 2019
120
*Nghiên cứu tiến hành trên 90 BN có chỉ định
phẫu thuật phụ khoa vùng tầng sinh môn, được
chia làm ba nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân.
Nhóm ROPI 5: ropivacain 5mg+20mcg fentanyl.
Nhóm ROPI 6: ropivacain 6mg+20mcg fentanyl.
Nhóm ROPI 7: ropivacain 7mg+20mcg fentanyl.
Các đối tượng nghiên cứu được bốc thăm
ngẫu nhiên vào ba nhóm
*Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp có
chống chỉ định của gây tê tủy sống (rối loạn
đông máu, nhim trùng toàn thân hoặc tại chỗ
chọc kim, bệnh tim nặng…) dị ứng với thuốc tê
và fentanyl, bệnh nhân không đồng ý tham gia
nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cu: Thử
nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên có so sánh
2.3. Cách thc tiến hành: Sau khi khám
lâm sàng và kiểm tra kết quả các xét nghiệm
đông máu và số lượng tiểu cầu, khi bệnh nhân
có chỉ định gây tê tủy sống thì tiến hành giải
thích cho bệnh nhân về kỹ thuật, đặt đường
truyền tĩnh mạch ngoại vi cỡ 18 G và bắt đầu
truyền tĩnh mạch 5 ml/kg dung dịch Ringer
lactate trước khi gây tê. Mắc monitor theo dõi
mạch, huyết áp, SpO2.
Bốc thăm ngẫu nhiên để chia bệnh nhân thành
3 nhóm: nhóm ROPI 5 sử dụng 5 mg ropivacain,
nhóm ROPI 6 sử dụng 6 mg ropivacain hoặc
nhóm ROPI 7 sử dụng 7 mg ropivacain, cả ba
nhóm đều kết hợp với 20 mcg fentanyl
Bệnh nhân được gây tê tủy sống tại vị trí L3-
L4, ở tư thế nằm nghiêng sau gây tê xong rút
kim, dán opsite tại vị trí chọc kim, đặt bệnh nhân
nằm ngửa, đầu ngang. Bệnh nhân được theo dõi
liên tục mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2 và các
tác dụng không mong muốn như: nôn, buồn
nôn, bí tiểu, ngứa… Các thông số nghiên cứu được
theo dõi liên tục trong mổ và 6 giờ đầu sau mổ.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đi tưng nghiên cu và loại phu thuật
Nhóm
Đặc điểm
ROPI 5
(n=30)
ROPI 6
(n=30)
ROPI 7
(n=30)
p
ASA (I/II)
27/3
24/6
25/5
p> 0,05
Tuổi
(min – max)
34,43 ±9,45
(20 – 57)
34,83 ±7,42
(24 – 53)
35,2 ±10,14
(19 – 57)
p> 0,05
Cân nặng (kg)
(min – max)
52,13±4,81
(45-65)
50,90 ±6,26
(42 – 70)
52,83±5,49
(45-68)
p> 0,05
Chiều cao (cm)
(min-max)
158,67±3,97
(150 – 166)
157,07±4,10
(150 – 165)
156,93 ±3,24
(149-162)
p> 0,05
Loại phẫu
thuật
n (%)
U tuyến Bathorlin
22 (73,3%)
22 (73,3%)
21 (70%)
p> 0,05
Nang nước thành âm đạo
4 (13,3%)
5 (16,7%)
4 (13,3%)
p> 0,05
Thẩm mỹ tầng sinh môn
4 (13,3%)
3 (10%)
5 (16,7%)
p> 0,05
Nhận xét:
Không có sự khác biệt về các đặc điểm chung của các bệnh nhân ở ba nhóm nghiên
cứu (p > 0,05). Loại phẫu thuật chủ yếu của cả ba nhóm là u tuyến Bartholin.
Bảng 3.2. Tỉ lệ bệnh nhân tụt huyết áp và tỷ lệ mạch chậm phải dùng Atropin
Nhóm
Huyết áp
ROPI 6 (n=30)
ROPI 7 (n=30)
p
n
%
n
%
n
%
p>0,05
Tụt huyết áp*
0
0
2
6,6
3
10
Không tụt huyết áp
30
100
28
93,4
27
90
Atropin (mg)
1
3,3
1
3,3
2
6,6
p>0,05
*: Huyết áp hạ > 20% so với huyết áp nền.
Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp và tỷ lệ mạch chậm phải sử dụng Atropin của ba nhóm
nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 3.3. Tần s thở của các bệnh nhân ở ba nhóm nghiên cu (lần/phút)
Nhóm
Thời điểm
ROPI 5 (n=30)
X
± SD
ROPI 6 (n=30)
X
± SD
ROPI 7 (n=30)
X
± SD
p
Tn
17,5±0,56
17,43±0,56
17,56±0,42
>0,05
T0
19,13±0,57
19,03±0,47
19,43±0,62
>0,05
T5
18,62±0,62
18,23±0,67
18,43±0,54
>0,05
T10
18,23±0,56
18±0,64
18,07±0,45
>0,05
T15
18,23±0,37
17,96±0,64
18±0,58
>0,05
T20
17,97±0,41
17,83±0,53
17,92±0,48
>0,05
T25
17,8±0,41
17,83±0,38
17,89±0,46
>0,05
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 478 - THÁNG 5 - SỐ 1 - 2019
121
T30
17,93±0,35
17,83±0,42
17,88±0,65
>0,05
T35
17,83±0,38
17,93±0,36
17,78±0,63
>0,05
T40
17,87±0,35
17,78±0,45
17,68±0,56
>0,05
T kết thúc
17,46±0,36
17,88±0,68
17,98±0,48
>0,05
Nhận xét:
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần số thở của các bệnh nhân tại các
thời điểm nghiên cứu (p > 0,05).
Bảng 3.4. Các tác dụng không mong mun trong và sau phu thuật
Nhóm
Tác dụng
không mong mun
ROPI 5 (n=30)
ROPI 6 (n=30)
ROPI 7 (n=30)
p
n
%
n
%
n
%
Không
28
93,3
25
83,3
25
83,3
>0,05
Buồn nôn, nôn
0
0
1
3,3
1
3,3
Ngứa
2
6,7
4
13,3
4
13,3
Run
0
0
0
0
0
0
Nhận xét:
Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn trong và sau phẫu thuật của các bệnh nhân ở
ba nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
IV. BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của các bệnh nhân tại ba
nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương
đồng về: tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA và loại
phẫu thuật… Bệnh phụ khoa vùng tầng sinh môn
trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu ở phụ
nữ trong độ tuổi sinh sản, độ tuổi nhóm ROPI 5
là 34,43±9,45 tuổi, nhóm ROPI 6 là 34,83±7,42
tuổi, nhóm ROPI 7 là 35,2±10,14 tuổi; sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê. Đa số bệnh
nhân trẻ, khỏe mạnh, đang trong độ tuổi lao
động, do đó, nhu cầu được phục hồi sớm sau mổ
là cần thiết để bệnh nhân sớm được xuất viện và
trở lại hoạt động bình thường.
*Ảnh hưởng trên tuần hoàn: Tụt huyết áp là
tác dụng không mong muốn thường xảy ra sau
khi gây tê tủy sống, phụ thuộc nhiều yếu tố như
tình trạng thiếu thể tích tuần hoàn trước phẫu
thuật, tê liều cao, thuốc tê lan lên cao gây ức
chế thần kinh giao cảm ngực… Trong nghiên cứu
của chúng tôi nhóm ROPI 5 không có bệnh nhân
nào tụt huyết áp, nhóm ROPI 6 có 2 bệnh nhân
bị tụt huyết áp, chiếm 6,6%, nhóm ROPI 7 có 3
bệnh nhân tụt huyết áp chiếm 10%, tỉ lệ tụt
huyết áp giữa ba nhóm nghiên cứu không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết
quả nghiên cứu của Lâm Tiến Tùng [1] (tỷ lệ tụt
huyết áp là 6,67% ở nhóm gây tê tủy sống bằng
ropivacain so với 13,33% ở nhóm gây tê tủy
sống bằng bupivacain). Tuy nhiên, tỷ lệ tụt huyết
áp của chúng tôi thấp hơn so với Dar FA [2]
(19%), có thể do tác giả này sử dụng liều
ropivacain cao hơn trong nghiên cứu của chúng
tôi (15 mg). Trong nghiên cứu của Mc Namee và
sộng sự [5], tê tủy sống bằng 17,5 mg
bupivacain và 17,5 mg ropivacain cho người cao
tuổi thấy rằng có tới 26% bệnh nhân có tụt
huyết áp ở nhóm bupivacain và 13% ở nhóm
ropivacain. Kết quả trên cho thấy, tuy đã giảm
liều thuốc tê nhưng hiện tượng tụt huyết áp vẫn
xảy ra ở hai nhóm ROPI 6 và nhóm ROPI 7 vì
vậy cần đặc biệt quan tâm đến huyết động sau
gây tê tủy sống để có biện pháp xử trí kịp thời.
*Ảnh hưởng tới hô hấp: Trong nghiên cứu
của chúng tôi không gặp bệnh nhân nào bị suy
hô hấp. Tần số thở trung bình của các bệnh
nhân ở cả ba nhóm nghiên cứu đều không khác
biệt có ý nghĩa thống kê tại tất cả các thời điểm
nghiên cứu. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp
với kết quả nghiên cứu của Lâm Tiến Tùng [1],
Lee YY [4]. Trong nghiên cứu của E.Erturk, có 2
bệnh nhân nhóm bupivacain và 1 bệnh nhân
nhóm ropivacain có nhịp thở dưới 8 lần/phút, tuy
nhiên, chỉ cần đánh thức bệnh nhân thì nhịp thở
lại trở về mức bình thường [3].
*Các tác dụng không mong muốn khác trong
và sau phẫu thuật:
- Nôn và buồn nôn: Trong quá trình phẫu
thuật, chúng tôi gặp 1 bệnh nhân trong nhóm
ROPI 6 chiếm 3,3% và 1 bệnh nhân trong nhóm
ROPI 7 chiếm 3,3% buồn nôn và nôn. Nguyên
nhân của nôn và buồn nôn trong phẫu thuật
được ghi nhận bao gồm tụt huyết áp (huyết áp
tối đa ≤ 80 mmHg), ức chế cảm giác cao hơn
mức ngực T5. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
tỷ lệ nôn và buồn nôn thấp cũng phù hợp với tỷ
lệ tụt huyết áp thấp trong gây tê, không có bệnh
nhân nào ức chế cảm giác cao hơn T8.
-Ngứa: Trong và sau phẫu thuật ngứa xảy ra
ở cả ba nhóm nghiên cứu, nhóm ROPI 5 là
6,7%, và 13,3% ở hai nhóm ROPI 6 và ROPI 7.
Khác biệt ở ba nhóm không có ý nghĩa thống kê
với p>0,05. Ngứa gây khó chịu cho bệnh nhân
nhưng chỉ xuất hiện thoáng qua nên chúng tôi
không cần điều trị gì thêm. Kết quả của chúng
vietnam medical journal n01 - MAY - 2019
122
tôi thấp hơn kết quả của Lâm Tiến Tùng [1]
nhóm ROPI có tỉ lệ bệnh nhân ngứa là 16,67%,
nhóm BUPI là 13,33%, có thể do trong nghiên
cứu tác giả sử dụng thêm morphin trong hỗn
hợp gây tê tủy sống cho bệnh nhân.
- Các tác dụng không mong muốn khác:
Trong và sau phẫu thuật, chúng tôi không gặp
bệnh nhân nào đau lưng, đau đầu, run, tê bì
chân, dị ứng thuốc tê, ngộ độc thuốc tê…
V. KẾT LUẬN
Gây tê tủy sống với các liều thuốc tê ropivacain
5mg, 6mg và 7mg phối hợp với fentanyl đều
không ảnh hưởng đến tuần hoàn, hô hấp của
bệnh nhân, tỷ lệ tác dụng không mong muốn
thấp và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa ba nhóm. Tỷ lệ gặp các tác dụng không
mong muốn của ba nhóm ROPI 7, ROPI 6 và
ROPI 5 tương ứng là: Tụt huyết áp (10% so với
6,6% và 0%); nôn, buồn nôn (3,3% so với 3,3%
và 0%); ngứa (13,3% so với 13,3% và 6,7%).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lâm Tiến Tùng (2016). So sánh hiệu quả vô
cảm và các tác dụng không mong muốn khi gây tê
tủy sống bằng liều thấp của bupivacain với
ropivacain ở nguồi cao tuổi, Luận văn thạc sỹ y
học, Đại học y Hà Nội.
2. F. A. Dar, M. B. Mushtaq and U. M. Khan
(2015). Hyperbaric spinal ropivacaine in lower
limb and hip surgery: A comparison with
hyperbaric bupivacaine. J Anaesthesiol Clin
Pharmacol, 31 (4), 466-470
3. E. Erturk, C. Tutuncu, A. Eroglu et al (2010).
Clinical comparison of 12 mg ropivacaine and 8 mg
bupivacaine, both with 20 microg fentanyl, in spinal
anaesthesia for major orthopaedic surgery in
geriatric patients. Med Princ Pract, 19 (2), 142-147.
4. Y. Y. Lee, W. D. Ngan Kee, K. Muchhal và cộng
sự (2005). Randomized double-blind comparison of
ropivacaine-fentanyl and bupivacaine-fentanyl for
spinal anaesthesia for urological surgery. Acta
Anaesthesiol Scand, 49(10), 1477-1482.
5. D. A. McNamee, A. M. McClelland, S. Scott et
al (2002). Spinal anaesthesia: comparison of
plain ropivacaine 5 mg ml(-1) with bupivacaine 5
mg ml(-1) for major orthopaedic surgery. Br J
Anaesth, 89 (5), 702-706
HOÀN CHỈNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT ARMS-PCR KẾT HỢP ĐIỆN DI TỰ ĐỘNG
ĐỂ XÁC ĐỊNH ĐA HÌNH GEN MTHFR Ở BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT
Nguyễn Thị Trang*, Vũ Tố Giang*
TÓM TẮT33
Theo ước tính của WHO và Uniceft, mỗi năm có
khoảng 585.000 phụ nữ tử vong khi sinh liên quan đến
thai nghén và sinh đẻ, trong đó 90% các ca tử vong
này xảy ra ở các nước đang phát triển. Đứng thứ hai
trong số những nguyên nhân gây tử vong, tiền sản giật
(TSG) là một tình trạng bệnh lý phức tạp thường xảy ra
ở nửa sau của thai kỳ. Đối tượng nghiên cứu gồm 50
mẫu ADN của bệnh nhân tiền sản giật và 50 mẫu ADN
của thai phụ bình thường được sử dụng để hoàn chỉnh
quy trình và xác định đa hình gen C677T và đa hình
A1298C gen MTHFR. Sử dụng kỹ thuật ARMS-PCR để
xác định các đa hình gen. Nghiên cứu thu được tỉ lệ
phát hiện đa hình MTHFR C677T ở nhóm bệnh nhân là
54% và đa hình MTHFR A1298C là 60%.
Từ khóa:
MTHFR, tiền sản giật, đa hình, ARMS-PCR
SUMMARY
COMPLETE THE ARMS-PCR TECHNICAL
PROTOCOL FOR USE TO DETERMINE
MTHFRGEN POLYMORPHISM IN PATIENTS
*Trường Đại học Y Hà Nội
Chịu trách nhiệm chính: Nguyn Thị Trang
Email: trangnguyen@hmu.edu.vn
Ngày nhận bài: 2.3.2019
Ngày phản biện khoa học: 16.4.2019
Ngày duyệt bài: 23.4.2019
WITH PRE-ECLAMPSIA
According to WHO and UNICEF estimates, about
585,000 women die of childbirth in a pregnancy and
childbirth each year, of which 90% of these deaths
occur in developing countries. Second among the
causes of death, pre-eclampsia (TSG) is a complex
medical condition that usually occurs in the second
half of a pregnancy. Subjects of the study include 50
DNA samples of pre-eclampsia patients and 50 DNA
samples of normal pregnant women used to complete
the process and identify polymorphism of C677T gene
and A1298C MTHFR gene polymorphism. Use ARMS-
PCR technique to identify gene polymorphisms. The
study obtained the rate of detection of MTHFR C677T
polymorphism in patients group of 54% and MTHFR
A1298C polymorphism was 60%.
Keywords
: MTHFR, pre-eclampsia, polymorphism,
ARMS-PCR.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo ước tính của WHO và Uniceft, mỗi năm
có khoảng 585.000 phụ nữ tử vong khi sinh liên
quan đến thai nghén và sinh đẻ, trong đó 90%
các ca tử vong này xảy ra ở các nước đang phát
triển [1]. Theo thống kê của WHO, các nguyên
nhân chính gây tử vong là băng huyết (41%),
tiền sản giật (21,3%), nhim khuẩn (18,8%)[1].
Đứng thứ hai trong số những nguyên nhân gây
tử vong, tiền sản giật (TSG) là một tình trạng