Bài giảng Ca lâm sàng về bệnh thần kinh đái tháo đường

Chia sẻ: Vinh Le | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:24

Thêm vào BST

Báo xấu

98
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng trình bày tình huống lâm sàng, cách thức tầm soát bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, khám Semmes-Weinstein Monofilament (10gam), thể lâm sàng thường gặp nhất của bệnh thần kinh do đái tháo đường, ADA 2016 chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán bệnh lý thần kinh, tầm quan trọng của việc phát hiện sớm, khuyến cáo tầm soát thường quy, điều trị bệnh thần kinh đái tháo đường và các bài học được rút ra. Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chi tiết các kiến thức.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Ca lâm sàng về bệnh thần kinh đái tháo đường

Ca lâm sàng về bệnh thần kinh đái tháo đường
Tình huống lâm sàng • Bệnh nhân nam, sinh năm 1949, hưu trí • Đái tháo đường khoảng 5 năm nay • Đang dùng: Metformin XR 750 mg, gliclazide MR 30mg • Khoảng 3 tháng gần đây, ông thấy hơi bỏng rát và cảm giác như kiến bò ở hai bàn chân • Đã bỏ hút thuốc lá 20 năm
Tình huống lâm sàng (con’t) Khám ét nghiệệm ét nghi m • M 80 l/phút; HA 130/80 Glycemie Glycemie 146 146 mg/dL mg/dL mmHg HbA1c 7.2% (t(tăăng HbA1c 7.2% ng ttừừ 6.1% 6.1% lúc lúc • BMI 26 kg/m2 tháng trtrướ 66 tháng ước)c) • Khám LS các cơ quan chưa CN CN gan, gan, th thậận, n, bilan bilan lipid lipid trong trong ghi nhận bất thường giớớii hhạạnn bình gi bình ththườ ườngng
Câu hỏi 1: Cách thức tầm soát bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đườ ng? 1. Hỏi bệnh sử và test monofilament 10g 2. Hỏi bệnh sử và đo điện cơ xác định 3. Hỏi bệnh sử, thực hiện test monofilament 10g và kết hợp một trong các test sau: đánh giá rung âm thoa 128 Hz, cảm giác kim châm và cảm giác nhiệt
ADA 2016: Screening for diabetic peripheral neuropathy • All patients should be assessed for diabetic peripheral neuropathy starting at diagnosis of type 2 diabetes and 5 years after the diagnosis of type 1 diabetes and at least annually thereafter. B • Assessment should include a careful history and 10-g monofilament testing and at least one of the following tests: pinprick, temperature, or vibration sensation.B • Symptoms and signs of autonomic neuropathy should be assessed in patients with microvascular and neuropathic complications.E ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1:S108
Khám Semmes-Weinstein Monofilament (10gam) Thử cảm giác ở tay cảm nhận áp lực BN nhắm mắt 10 gam Khám ở chân Nếu (-): bàn chân nguy cơ cao Ấn vuông góc mặt da, để 1 giây sau đó thả ra Đơn giản 4 vị trí trong hình Dễ dùng Mất 1 điểm trở là giảm cảm giác Độ nhạy: 77 % và Độ chuyên: 96% (Perkins. Diabetes Care 2001)
Tình huống lâm sàng (con’t) Khám lâm sàng thần kinh của bệnh nhân • Test monofilament 10g: 2/4 điểm cả hai chân • Khám lâm sàng có hiện tượng tăng cảm • Mất cảm giác rung âm thoa
Câu hỏi 2: thể lâm sàng thường gặp nhất của bệnh thần kinh do đái tháo đường là gì? 1. Bệnh thần kinh tự chủ (automatic neuropathy) 2. Bệnh thần kinh khu trú (local neuropathy) 3. Bệnh thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathy) 4. Bệnh thần kinh ở đoạn gần (proximal neuropathy)
Câu hỏi 3: Các chẩn đoán phân biệt với bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường là gì? 1. Viêm dây thần kinh do rượu 2. Thiếu vitamin B12 và folate 3. Nhiễm HIV 4. U tân sinh ác tính 5. Tất cả đúng
ADA 2016: Chẩn đoán phân biệt In all patients with diabetes and DPN, causes of neuropathy other than diabetes should be considered, including toxins (alcohol), neurotoxic medications (chemotherapy), vitamin B12 deficiency, hypothyroidism, renal disease, malignancies (multiple myeloma, bronchogenic carcinoma), infections (HIV), chronic inflammatory demyelinating neuropathy, inherited neuropathies, and vasculitis (51) ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1:S108
Chẩn đoán bệnh lý thần kinh Tầm soát bệnh thần kinh đái tháo đườ ng Không có bệnh DPN Bệnh thần kinh tự chủ đái tháo đường thần kinh đái tháo đườ ng CAN (không triệu chứng trong giai đoạn sớm) Các test đơn giản trên •Phát hiện thay đổi trong biến thiên nhịp tim Các nguyên nhân có thể gây lâm sàng: •Bất thường trong các test phản xạ tim mạch ra bệnh thần kinh nặng hoặc •Đánh giá ngưỡng rung (khoảng R-R đáp ứng với thở sâu trong khi đứng và làm nghiệm pháp Valsalva) không điển hình: (rung âm thoa 128 Hz) •Nhịp tim nhanh khi nghỉ (>100 nhip/phút) và hạ •Các thuốc gây độc thần kinh •Cảm giác kim châm huyết áp tư thế (giảm huyết áp tâm thu > 20mmHg •Cảm giác áp lực hoặc huyết áp tâm trươ ng > 10mmHg khi đúng) chỉ •Ngộ độc kim loại nặng (monofilament 10g) điểm bệnh tiến triển •Nghiện rượu *Có thể liên quan với Bệnh thần kinh dạ dày ruột: •Thiếu vitamin B12 (bệnh bệnh động mạch ngoại •Kiểm soát đường huyết thất thường hoặc triệu nhân dùng metformin kéo dài) chứng đường tiêu hóa trên có thể chỉ điểm liệt dạ biên •Bệnh lý thận dày •Bệnh viêm dây thần kinh •Táo bón hoặc tiêu chảy mất myelin mạn tính Đường niệu dục: •Rối loạn cươ ng hoặc xuất tinh ngượ c •Bệnh thần kinh di truyền • Đánh giá rối loạn chức năng bàng quang khi có •Viêm mạch nhiễm trùng tiểu tái phát, viêm bể thận, hoặc tiểu không tự chủ, bí tiểu ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.
Câu hỏi 4: Đặ c điểm nào sau đây KHÔNG ĐÚNG với biến chứng thần kinh ở ĐTĐ típ 2 1. Kiểm soát đườ ng huyết sớm và chặt chẽ có thể giúp làm chậm diễn tiến của BLTKNB đái tháo đường 2. Bệnh thần kinh tự chủ là một yếu tố nguy cơ độ c lập đố i với tử vong tim mạch 3. Hơn 50% bệnh nhân BLTKNB không có triệu chứng 4. Bắt đầ u tầm soát sau khi chẩn đoán đái tháo đường 5 năm
Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm: Phần I • Kiểm soát đường huyết sớm và chặt chẽ có thể giúp làm chậm diễn tiến của đái tháo đường type 2. • Vài bệnh thần kinh không do đái tháo đường nếu phát hiện có thể điều trị được • Bệnh thần kinh tự chủ là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong tim mạch • Phát hiện sớm bệnh thần kinh tự chủ tim mạch (cardiovascular autonomic neuropathy -CAN) rất quan trọng vì nó có nguy cơ tử vong và thường không triệu chứng trong giai đoạn đầu. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. ADA. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003;26:3333-3341. Boulton AJ. Diabetologia 2004;47:1343-53. Caselli A, et al. Diabetes Care 2002;25;1066-70. Tesfaye S, et al. N Engl J Med 2005;352:341-50. Vinik AI, Mehrabyan A. Med Clin North Am 2004;88:947-99.
Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm: Phần II • Hơn 50% bệnh nhân DPN không có triệu chứng – Bệnh nhân thường diễn tiến từ thể nhẹ - trung bình đến nặng trước khi được chẩn đoán. • Bệnh thần kinh ngoại biên có thể đi kèm với các biến chứng mạch máu nhỏ khác (ví dụ bệnh động mạch ngoại biên). • Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral artery disease -PAD) có liên quan với gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, mất chức năng và đoạn chi. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. Boulton AJ. Diabetologia 2004;47:1343-53. Caselli A, et al. Diabetes Care 2002;25;1066-70. Tesfaye S, et al. N Engl J Med 2005;352:341-50. Vinik AI, Mehrabyan A. Med Clin North Am 2004;88:947-99.
Khuyến cáo tầm soát thườ ng quy BC thần kinh ngoại biên Tất cả bệnh nhân nên đượ c tầm soát: • DPN (bệnh đa dây TK ngoại biên đối xứng ngọn chi) • CAN (bệnh thần kinh tự chủ tim mạch) Nên tầm soát: • Ngay lúc chẩn đoán đái tháo đường type 2 • 5 năm sau khi chẩn đoán đái tháo đường type 1 • Sau đó kiểm tra hàng năm hoặc sớm hơn đối với DPN ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.
Ca lâm sàng BN nam, 66 tuổi, có các vấn đề 1. Biến chứng thần kinh ngoại biên 2 chân (bỏng rát) 2. Đái tháo đường típ 2 đã 5 năm (HbA1c 7,2%)
Điều trị bệnh thần kinh ĐTĐ • Giảm triệu chứng: đau, bỏng rát. • Làm chậm diễn tiến bằng can thiệp lối sống và kiểm soát đường huyết chặt chẽ • Có thể giảm đau bằng thuốc chống động kinh và chống trầm cảm. Một số điều trị cần cân nhắc như capsaicin, α- liponic acid, kích thích điện thần kinh xuyên da và châm cứu • Điều trị biến chứng và phục hồi chức năng với điều trị chuyên biệt trên hệ tiêu hóa, niệu dục ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1:S108
Câu 5: Thuốc đượ c ADA khuyến cáo hàng đầu điều trị đau do BCTKNB đái tháo đường 1. Venlafaxine 2. Amitriptyline 3. Gabapentin 4. Pregabalin 5. Valproate
Kiểm soát đau trong DPN DPN liên quan với giảm chất lượng cuộc sống, giới hạn vận động, trầm cảm và suy giảm chức năng xã hội. Các lựa chọn điều trị: • Giảm đau • Duloxetine* • Pregabalin* • Venlafaxine, amitriptyline, gabapentin, valproate và opioids cũng có thể có hiệu quả • Trầm cảm • Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng • • Điều trị đông y như châm cứu không được khuyến khích * Cả hai thuốc đều được FDA công nhận nhưng không có hi ệu qu ả gi ảm đau hoàn toàn ngay cả khi dùng kết hợp. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.