Bài giảng Cá nhân hóa cài đặt máy thở trong ARDS - Lê Hữu Thiện Biên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Cá nhân hóa cài đặt máy thở trong ARDS, được biên soạn gồm các nội dung chính sau: Cơ cở của cá nhân hóa cài đặt máy thở; Cá nhân hóa cài đặt thể tích khí lưu thông; Cá nhân hóa cài đặt áp lực dương cuối thì thở ra; Cá nhân hóa cài đặt áp lực đẩy; Cá nhân hóa cài đặt công cơ học;... Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Cá nhân hóa cài đặt máy thở trong ARDS - Lê Hữu Thiện Biên

Cá nhân hóa cài đặt máy thở trong ARDS (personalization of mechanical ventilation in ARDS) Lê Hữu Thiện Biên Bộ môn HSCC, ĐHYD TP.HCM UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY, HO CHI MINH CITY
Nội dung • Cơ cở của cá nhân hóa cài đặt máy thở • Cá nhân hóa cài đặt thể tích khí lưu thông • Cá nhân hóa cài đặt áp lực dương cuối thì thở ra • Cá nhân hóa cài đặt áp lực đẩy • Cá nhân hóa cài đặt công cơ học
Tại sao cần cá thể hóa cài đặt máy thở trong ARDS Thử nghiệm Can thiệp Kết quả ARMA [NEJM 2000;342:1301-8] VT thấp (6 ml/kg) sv VT cao (12 ml/kg) VT thấp giảm tỷ lệ tử vong 9% ALVEOLI [NEJM 2004;351:327] PEEP cao so với PEEP thấp PEEP cao không giảm tỷ lệ tử vong ExPress [JAMA 2008;229:646] PEEP cao, đạt Pplateau 28-30 cmH2O PEEP cao không giảm tỷ lệ tử vong LOVS [JAMA 2008;229;637] PEEP cao, đạt Pplateau 28-30 cmH2O kết hợp RM RM, PEEP cao không giảm tỷ lệ tử vong ART [JAMA 2017;318:1335] RM, PEEP đạt độ dãn nở tốt nhất PEEP cao không giảm tỷ lệ tử vong Hầu hết thử nghiệm lâm sàng về thở máy trong ARDS đều không thành công: ARDS là một nhóm bệnh lý không đồng nhất, tổn thương phổi thay đổi tùy theo bệnh nhân, giai đoạn
Cơ sở của cá nhân hóa cài đặt máy thở • Các mục tiêu của thở máy trong ARDS (giảm công thở, đảm bảo trao đổi khí trong khi không gây thêm tổn thương phổi và rối loạn huyết động) có thể mâu thuẫn nhau • Hướng dẫn điều trị tổng hợp số liệu từ các thử nghiệm lâm sàng chỉ là CHUẨN TỐI THIỂU trong cài đặt máy thở • Cài đặt máy thở dựa trên theo dõi các chỉ số hô hấp, đáp ứng bệnh nhân là hướng xử trí hợp lý hơn Pelosi, Ball, Bellomo. Personalized mechanical ventilation in acuterespiratory distress syndrome. Crit Care (2021) 25:250
Hướng dẫn hiện nay về cài đặt thể tích khí lưu thông Tất cả các hướng dẫn điều trị đều • Giảm tổn thương sinh-vật lý của phổi khuyến cáo VT thấp ( 6 ml/kg/cân qua các cơ chế: nặng lý tưởng): ATS, ESICM, SCCM, • Giảm tình trạng căng phồng quá mức SRLF (overdistension) • Giảm lực xé (shear force) giữa các vùng phổi được thông khí khác nhau • Giảm đóng mở chu kỳ phế nang • Lưu ý: VT lý tưởng phải giảm cả tổn thương vật lý và tổn thương sinh học Sklar, Goligher. Optimal ventilator strategies in acute respiratory distress syndrome. Semin Respir Crit Care Med 2019;40:81–93
Hạn chế trong hướng dẫn cài đặt VT • Thể tích phổi (được thông khí) tương quan với CNLT ở phổi lành nhưng không tương quan với CNLT trong ARDS • VT quá thấp trên bệnh nhân có phổi được thông khí tốt (CRS) cao có thể gây tái xẹp phổi (de-recruitment) • Một số bệnh nhân không thể duy trì VT thấp −Do bệnh nhân: nhịp thở đôi −Do bác sĩ: tăng VT để giải quyết chống máy, toan hô hấp
Cài đặt (tính liều) VT theo chỉ số sinh lý hô hấp TÍNH LIỀU VT THEO THỂ TÍCH PHỔI TÍNH LIỀU VT THEO ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ • Thể tích phổi cuối thì thở ra (EELV: • Tính liều VT theo áp lực đẩy : thể tích phổi end-expiratory lung volume) được thông khí tương quan với compliance • Thể tích phổi cuối thì thở vào (IC: và quyết định áp lực đẩy (driving pressure) inspiratory capacity) • Tính liều VT theo compliance/elastance • Các PP đo thể tích phổi: CT, nitrogen wash-in/wash-out, pha loãng helium
Đánh giá dung tích thở vào trên bệnh nhân thở máy • TGV (thoracic gas volume) đo bằng PP pha loãng nitrogen • TGV đo vào cuối thì thở ra = relaxed-end-expiratory volume (Vrel) • IC (inspiratory capacity: dung tích thở vào) đo bằng PCV 40 cmH2O với Ti 5s • IC 1.82  0.80 lít • Tương quan tốt với thể tích phổi cuối thì thở ra Hạn chế của cài đặt VT theo thể tích phổi • Các PP đo thể tích phổi khó thực hiện tại giường (ngoại trừ đo IC) • Chưa có hướng dẫn cụ thể về tỷ lệ VT/IC • Thể tích phổi thường xuyên thay đổi theo diễn tiến bệnh → đo nhiều lần Mattingley, Holets, Hubmayr. Sizing the lung of mechanically ventilated patients. Critical Care 2011, 15:R60
Cài đặt VT theo độ đàn hồi hệ hô hấp • NC hồi cứu, 1096 bệnh nhân, VT thấp vs VT cao (6.4 vs 11.5 mL/kg) • Ers = DP/ VT (bình thường 1 cmH2O/[ml/kg]) • Ers càng cao (> 2): xác xuất và mức độ có lợi của VT thấp càng cao → giảm VT để giữ DP < 15 cmH2O • Ers rất thấp (< 1): VT thấp có thể có hại → có thể tăng VT để chống tái xẹp phổi (vẫn đảm bảo DP < 15 cmH2O) • CÀI ĐẶT VT THEO ERS (ÁP LỰC ĐẨY) HIỆU QUẢ HƠN CÀI ĐẶT VT THEO CÂN NẶNG • LƯU Ý: ERS và driving pressure bị ảnh hưởng bởi PEEP Goligher. Effect of lowering VT on mortality in acute respiratory distress syndrome varies with respiratory system elastance. AJRCCM 2021;203:1378
Cài đặt VT trong Covid-ARDS • 984 bệnh nhân thở máy xâm lấn do Covid • Thông khí bảo vệ phổi: VT < 8 ml/kg, Pplat < 30 cmH2O • VT 6.3  1.3 ml/kg, plateau pressure 24  5 cmH2O (82% thông khí bảo vệ phổi) THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI GIẢM NGUY CƠ TỦ VONG VT KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN KẾT CỤC Ferreira, Ho, Besen. Protective ventilation and outcomes of critically ill patients with COVID-19: a cohort study. Ann. Intensive Care (2021) 11:92
Cài đặt VT thủ công VT 6 ml/kg CNLT Tối ưu PEEP DP < 15 cmH2O, Pplat  28 cmH2O yes no PaCO2 < 50, pH ≥ 7.30 Giảm VT 4-5ml/kg RR  30 lần/phút yes no PaCO2 < 50, pH ≥ 7.30 Giữ nguyên thông số Tăng VT 7-8 ml/kg máy thở RR  30 lần/phút Đánh giá thường xuyên no yes Cân nhắc: ECCO2-R, Giữ nguyên thông số no ECMO, permissive yes máy thở DP < 15 cmH2O, hypercapnia Đánh giá thường xuyên Pplat  28 cmH2O Mauri. Personalized positive end-expiratory pressure and tidal volume in acute respiratory distress syndrome: bedside physiology-based approach. Critical Care Explorations 2021. DOI: 10.1097/CCE.0000000000000486
Cài đặt VT bán tự động • Phương thức thông khí kiểm soát áp suất (PCV: pressure control ventilation) −Cài đặt Pi 14 cmH2O, duy trì VTe khoảng 6 ml/kg −Nếu compliance cải thiện VT sẽ tăng …và ngược lại • Thông khí hỗ trợ thích ứng (ASV: adaptive support ventilation) −Dùng cơ chế tự phản hồi, tối ưu VT, RR, DP −Hiệu quả hơn BS điều chỉnh máy thở
Cài đặt PEEP trong ARDS • Hiệu quả sinh lý của PEEP trong ARDS • Đánh giá khả năng huy động phổi (recruitability) • Cài đặt PEEP theo khả năng huy động phổi • Tỷ số huy động/bơm đầy (recruitment-to-inflation ratio)
Hiệu quả sinh lý của PEEP trong ARDS CÓ LỢI CÓ HẠI • Tăng thể tích phổi được thông khí: • Căng phồng quá mức các phế nang giảm sức căn, lực nén, cải thiện trao đã được mở sẵn → VILI, barotrauma đổi khí • Giảm hồi lưu tĩnh mạch ở bệnh nhân • Giữ áp suất đường thở/phế nang cao thiếu dịch hơn áp suất đóng đường thở → tránh • Tăng hậu tải, rối loạn chức năng thất tái xẹp phổi phải • Giảm tổn thương phế nang do đóng mở lặp đi lặp lại HIỆU QUẢ CÓ LỢI/CÓ HẠI CỦA PEEP TÙY THUỘC KHẢ NĂNG HUY ĐỘNG PHỔI (POTENTIAL FOR LUNG RECRUITMENT, RECRUITABILITY)
Các phương pháp tính recruitability trong ARDS • PHƯƠNG PHÁP CHUẨN: CT ngực − Trọng lượng phổi huy động được = trọng lượng phổi không thông khí/PEEP thấp – trọng lượng phổi không thông khí/PEEP cao − PLRCT = trọng lượng phổi huy động được  tổng trọng lượng phổi (> 10%) • PHƯƠNG PHÁP THAY THẾ − Tính chênh lệch thể tích phổi (EELV: end-expiratory lung volume) khi tăng PEEP − VREC = EELVmeasured − EELVexpected − EELVexpected = CRS ở mức PEEP thấp×PEEP − EELV đo bằng: chụp cắt lớp trở kháng, nitrogen wash-in/wash-out, pha loãng helium, P-V curve, nghiệm pháp một nhịp thở
Đo thể tích phổi huy động bằng PV curve • Đo PV curve bằng low-flow inflation (5 lít/ph) • PV curve ở mức PEEP thấp cho biết EELVexpected • PV curve ở mức PEEP thấp cho biết EELVmeasured (EELVglobal) • Chồng 2 PV curve lên một biểu đồ để tính VREC (EELVmeasured − EELVexpected) ĐƯỢC XEM NHƯ PHƯƠNG PHÁP THAY THẾ CT TỐN THỜI GIAN, CẦN DỤNG CỤ CHUYÊN BIỆT
Tính tỷ số huy động/bơm đầy bằng nghiệm pháp một nhịp thở • Tỷ lệ phân phối khí giữa phổi huy động (recruitment) và phổi bơm đầy (inflation) tùy thuộc tỷ lệ compliance giữa 2 vùng phổi này Crec Vrec R/I ratio = Crec = C ở mức PEEP thấp PEEPcao – PEEPthấp • Vrec (thay đổi VTe giữa 2 mức PEEP) đo bằng nghiệm pháp một nhịp thở (https://crec.coemv.ca) Chen. Potential for lung recruitment estimated by the recruitment-to-inflation ratio in acute respiratory distress syndrome: a clinical trial. Am J Respir Crit Care Med Vol 201, Iss 2, pp 178–187, Jan 15, 2020
Tỷ số huy động/bơm đầy trong ARDS • Tỷ số huy động/bơm đầy (R/I ratio) = 0.5 (0-2) • Low-recruiter < 0.5: PEEP cao → P/F cải thiện ít, tụt huyết áp • High-recruiter > 0.5: PEEP cao → P/F cải thiện nhiều, không tụt huyết áp Chen. Potential for lung recruitment estimated by the recruitment-to-inflation ratio in acute respiratory distress syndrome: a clinical trial. Am J Respir Crit Care Med Vol 201, Iss 2, pp 178–187, Jan 15, 2020
Tỷ số R/I ở bệnh nhân ARDS – COVID 19 26 bệnh nhân Covid-ARDS vừa-nặng Đo tỷ số R/I vào N1 và N5 sau thở máy bằng nghiệm pháp một nhịp thở - Tỷ số RI 0.55 (0.47-0.77) - 16/25 (64%) high-recruiter (RI 0.7) - PEEP cao (15 cmH2O) cải thiện P/F ở nhóm high-recruiter Beloncle, Mercat. Recruitability and effect of PEEP in SARS-Cov-2-associated acute respiratory distress syndrome, Ann. Intensive Care (2020) 10:55
Diễn tiến của tỷ số R/I trong ARDS-Covid 19 Đánh giá lại tỷ số R/I vào ngày thứ 5 • 10/16 high-recruiter: 7 high-recruiter • 5/9 low-recruiter: 4 high-recruiter Khả năng huy động phổi thay đổi theo diễn tiến bệnh → khi nào cần tăng PEEP thì đo tỷ số R/I Beloncle, Mercat. Recruitability and effect of PEEP in SARS-Cov-2-associated acute respiratory distress syndrome, Ann. Intensive Care (2020) 10:55