Điều trị nhồi máu não

Chia sẻ: Nhậm Sơ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu "Điều trị nhồi máu não" cung cấp cho học viên những nội dung về điều trị chung, nuôi dưỡng và chăm sóc, điều trị chống huyết khối (Stroke Unit Care - Antithrombotic), điều trị chống huyết khối theo các thể lâm sàng, điều trị các biến chứng thần kinh hay gặp. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị nhồi máu não

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO I.ĐIỀU TRỊ CHUNG Airway:: - tƣ thế nghiêng, - hút thƣờng xuyên các dịch tiết, tháo răng giả... Breathing: - hổ trợ 2-5lít/phút. - Bệnh nhân nên đƣợc bổ sung oxy để duy trì độ bão hòa oxy > 94% - cần đặt nội khí quản khi đƣờng khí đạo bệnh nhân bị đe dọa. Circulation: Ổn định huyết áp - Đã có THA: 180/100‒105 mmHg - Không tiền sử THA: 160‒180/90‒100 - Ƣu tiên: thuốc đƣờng tĩnh mạch. Fever Acetaminofen (650 mg/4-6 liều tối đa 4g/ngày) . Hyperglycemia nên duy trì nồng độ glucose huyết thanh trong khoảng 140 đến 180 mg/dL (7,8 đến 10 mmol/L). Stress ulcer prophylaxis Ranitidine (150 mg uống 2lần/ngày hoặc 50mg IV mỗi 8-12 giờ) hoặc lansoprazole (30mg uống mỗi ngày). Fluids Hầu hết bệnh nhân cần khởi đầu truyền nƣớc bằng đƣờng tĩnh mạch nhƣ dung dịch nƣớc muối sinh lý 0,9%. Chú ý thận trọng trên những bệnh nhân lớn tuổi có suy tim. Nuôi dƣỡng và chăm sóc • 1200-1400 kcal/ngày • Khởi đầu đặt sonde tiểu 4-6 giờ/lần Sau 48-72 giờ nếu BN RLYT-đặt và lƣu sonde • xoay trở 1-2 giờ/lần. • Duy trì cân bằng nƣớc và điện giải . Neurologic evaluation:Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm NIHSS 11
-Swallowing assessment : theo phác đồ năm 2019. -Head and body position : cá nhân hóa. Nên giữ đầu thẳng hàng với cơ thể và nâng đầu giƣờng lên 30 độ -Statin therapy : theo phác đồ năm 2019. -Neuroprotective treatment : theo phác đồ năm 2019. II.ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI (Stroke unit care - Antithrombotic ) 1.Transient ischemic attack (TIA: Thiếu máu não thoáng qua) Nếu không xác định nguyên nhân từ tim: Aspirin (162-325 mg / ngày) cho ABCD2 < 4. 12
ABCD2 ≥ 4: DAPT aspirin (liều tải 160-325 mg, sau 50 - 100 mg) + clopidogrel (300-600 mg liều tải, sau 75 mg) trong 21 ngày đầu tiên. Transient ischemic attack Nếu BN đang điều trị kháng tiểu cầu đơn: DAPT trong 21 ngày đầu tiên cho TIA có nguy cơ cao (ví dụ: điểm ABCD2 ≥ 4). Nếu BN đang dùng thuốc chống đông: Có chỉ định rõ ràng về thuốc chống đông - tiếp tục dùng thuốc chống đông máu. TIA có nhiều khả năng do xơ vữa động mạch hơn là do bệnh tim mạch, có thể hợp lý khi thêm liệu pháp kháng tiểu cầu đơn lẻ. 2.Nhồi máu não: Tái thông Chống kết tập tiểu cầu ( TC ) Kháng đông Theo các thể lâm sàng 2.1.Điều trị tái thông rtPA: tái tạo sớm hệ tuần hoàn vùng bị tổn thƣơng, giúp bảo tồn đƣợc các tế bào thần kinh trong vùng tranh tối tranh sáng Tiêm tĩnh mạch rtPA (0,9 mg/kg; tối đa 90 mg): 10% của tổng liều bơm nhanh một lần, sau đó truyền nhỏ giọt tĩnh mạch trong 60 phút. Chỉ định này đƣợc áp dụng đối với nhồi máu não trong vòng 4.5 giờ đầu kể từ khi bị bệnh. Điều trị tái thông Dùng dụng cụ lấy huyết khối: Đƣợc chỉ định trong vòng 3-8 giờ đầu sau khởi phát, 13
Dùng trƣớc 3 giờ nếu bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc tan huyết khối. 2.2.Chống kết tập tiểu cầu Aspirin (162- 325 mg): NIHSS > 3 DAPT 21 ngày: (NIHSS ≤ 3) DAPT 90 ngày: đột quỵ do xơ vữa động mạch lớn nội sọ. Chống kết tập tiểu cầu Nếu BN đang dùng kháng tiểu cầu đơn mà tái phát đột quỵ: DAPT. 21 ngày đối BN bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ nhẹ 90 ngày đột quỵ do xơ vữa động mạch lớn nội sọ. Nếu BN đang dùng thuốc chống đông máu tại thời điểm khởi phát đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính: nên ngừng thuốc chống đông máu trong thời gian ngắn 2.3.ANTICOAGULATION Chống đông: nguy cơ cao và có bằng chứng gây lấp mạch não Theo quy tắc số 3 Ngay lập tức cho TIA, Nhồi máu não ( NMN ) nhẹ: Bắt đầu or tiếp tục lại ≥ 3 NMN vừa: bắt đầu hoặc tiếp tục sau 6 ngày. NMN nặng: bắt đầu hoặc tiếp tục sau 12 ngày. Prevention and treatment of venous thromboembolism in patients with acute stroke Heparin liều thấp hoặc heparin có trọng lƣợng phân tử thấp liều tƣơng đƣơng luôn đƣợc khuyên dùng cho những bệnh nhân nằm lâu để làm giảm biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi. 2.4.Điều trị chống huyết khối theo các thể lâm sàng 2.4.1.Nhồi máu có chuyển dạng xuất huyết hoặc chảy máu khác Có biến chứng chảy máu toàn thân hoặc nội sọ nghiêm trọng: nên tạm ngƣng sử dụng tất cả các liệu pháp chống đông và kháng tiểu cầu trong một đến hai tuần hoặc cho đến khi bệnh nhân ổn định. 2.4.2.NMN kèm theo bệnh khác có sử dụng thuốc kháng đông Nếu không có chảy máu đáng kể: nên bắt đầu dùng aspirin nếu việc chống đông máu bị trì hoãn do nhồi máu lớn. Sau đó ngƣng aspirin sau khi bắt đầu sử dụng lại thuốc chống đông trừ khi có chỉ định sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu đồng thời với thuốc chống đông. 2.4.3.Huyết khối tĩnh mạch Aspirin và các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác có thể đƣợc sử dụng để điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính khi đồng thời sử dụng heparin trọng lƣợng phân tử thấp để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch. 2.4.4.Khó nuốt Aspirin có thể đƣợc dùng đƣờng trực tràng cho những bệnh nhân bị đột quỵ cấp tính găp phải tình trạng khó nuốt. Tuy nhiên, clopidogrel chỉ có sẵn dƣới dạng viên cho uống. 2.4.5.Hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ 14
nên đƣợc điều trị bằng liệu pháp kháng tiểu cầu sớm. có hiệu quả cao nếu đƣợc điều trị tái thông mạch cảnh để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát. BN có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh, đơn trị liệu bằng aspirin hoặc DAPT thƣờng đƣợc khuyên dùng trƣớc khi phẫu thuật. Hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ Đối với bệnh nhân đƣợc chỉ định đặt stent động mạch cảnh: sử dụng DAPT trƣớc và tiếp tục trong 30 ngày sau khi đặt stent. Sau khi điều trị tái thông mạch, tiếp tục sử dụng dài hạn thuốc chống kết tập tiểu để phòng ngừa đột quỵ thứ phát nhƣ sử dụng aspirin, clopidogrel hoặc aspirin kết hợp dipyridamole. 2.4.6.Xơ vữa động mạch lớn đoạn bên trong nội sọ - Xơ vữa động mạch ( XVĐM )có triệu chứng với hẹp động mạch từ 70 đến 99%: là nguyên nhân của TIA hoặc NMN nhẹ: DAPT trong 90 ngày. -Đối với NMN từ trung bình đến nặng: lợi ích DAPT sớm là không chắc chắn và có thể có nguy cơ chuyển dạng xuất huyết cao hơn nếu đó là nhồi máu lớn. Nên điều trị ban đầu bằng aspirin đơn độc. Thêm clopidogrel và tiếp tục DAPT trong 90 ngày có thể hợp lý khi nguy cơ chuyển dạng xuất huyết đƣợc coi là chấp nhận đƣợc hoặc có dấu hiệu của nguy cơ nhồi máu tái phát. -Để phòng ngừa đột quỳ trong thời gian dài ngoài giai đoạn cấp tính, nên sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu đơn độc với aspirin, clopidogrel hoặc aspirin kết hợp với dipyridamole. 2.4.7.Bệnh mạch máu nhỏ -Nếu biểu hiện là TIA có nguy cơ cao hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ: nên điều trị ban đầu bằng DAPT trong 21 ngày. -Đối với những bệnh nhân có TIA nguy cơ thấp hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ từ trung bình đến nặng, nên điều trị ban đầu bằng aspirin. -Việc sử dụng DAPT cho các nhồi máu nhỏ ngay cả khi điểm NIHSS là 4 đến 5, vì nguy cơ chuyển dạng xuất huyết có liên quan chặt chẽ hơn với kích thƣớc nhồi máu hơn là so với điểm NIHSS. -Để phòng ngừa đột quỵ trong thời gian dài ngoài giai đoạn cấp tính, nên sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu đơn độc với aspirin, clopidogrel hoặc Aspirin kết hợp dipyridamole. 2.4.8.Xơ vữa động mạch chủ, cảnh chung, cột sống đoạn ngoài sọ Nguyên nhân hiếm gặp của TIA hoặc đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Đối với những bệnh nhân mắc một trong những cơ chế trên gây TIA có nguy cơ cao hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ, nên điều trị ban đầu bằng DAPT trong 21 ngày. Đối với những bệnh nhân có TIA nguy cơ thấp hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ từ trung bình đến nặng, nên điều trị ban đầu bằng aspirin. Để phòng ngừa đột quỵ trong thời gian dài ngoài giai đoạn cấp tính, nên sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu đơn độc với aspirin, clopidogrel hoặc aspirin kết hợp dipyridamole. 2.4.9.Không rõ nguyên nhân 15
Cryptogenic -TIA và đột quỵ thiếu máu cục bộ không xác định đƣợc nguyên nhân: kháng tiểu cầu trong khi chờ kết quả theo dõi từ những bệnh lý từ tim -Đối với những bệnh nhân không xác định nguyên nhân gây TIA có nguy cơ cao hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ nên điều trị ban đầu bằng DAPT trong 21 ngày. -Đối với những bệnh nhân không xác định nguyên nhân gây TIA nguy cơ thấp hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ từ trung bình đến nặng: điều trị ban đầu bằng aspirin. -Để phòng ngừa đột quỵ trong thời gian dài ngoài giai đoạn cấp tính, nên sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu đơn độc với aspirin, clopidogrel hoặc aspirin kết hợp dipyridamole. III. ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG THẦN KINH HAY GẶP 1.Phù não và tăng áp lực nội sọ các dấu hiệu thƣờng bao gồm suy giảm ý thức, giãn đồng tử và các đáp ứng vận động giảm. Phù não với hiệu ứng choáng chỗ và suy giảm chức năng não có thể tiến triển nhanh chóng và tối đa trong vòng 24 đến 36 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ và có thể kéo trong vài ngày đến một tuần. Nâng cao đầu gƣờng Bảo vệ đƣờng thở Duy trì PCO2 từ 25-30 mmHg (Nếu có điều kiện) Manotol 20%, liều khởi đầu 0,25-0,5g/kg trong 20-30 phút và nhắc lại sau 4-6 giờ/lần. Không quá 1,5 g/kg/24 giờ. 2.Co Giật Khi đã xảy ra cơn co giật nên dùng thuốc bằng đƣờng tĩnh mạch khởi đầu bằng Diazepam, midazolam hay Lorazepam và khi những bệnh nhân co giật này ra viện có thể dùng thuốc bằng đƣờng uống. Dùng khoảng 1 tháng 3. Tắc tĩnh mạch(TM )sâu và nhồi máu phổi ngăn ngừa đƣợc bằng cách cho bệnh nhân vận động sớm (chủ động hoặc thụ động) có thể xem xét dùng thuốc kháng đông cho bệnh nhân nếu nhƣ bệnh nhân bệnh nhân có nguy cơ tắc TM cao. 4.Ngăn ngừa nhiễm trùng hô hấp Ngăn ngừa bằng cách cho bệnh nhân vận động sớm, làm sạch đƣờng hô hấp, cho ngồi dậy nhiều lần trên gƣờng, ngăn ngừa trào ngƣợc, vỗ lƣng. 5.Nhiễm trùng tiết niệu Cần cung cấp đủ nƣớc, Đặt sonde tiểu ngắt quãng. Dùng kháng sinh sớm khi có nhiễm trùng. 6.Loét da Cho bệnh nhân xoay trở thƣờng xuyên, 16
Dùng nệm thay đổi áp lực Tránh để da bị ẩm ƣớt. 7.Phục hồi chức năng sớm IV. PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỲ I.KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1. Kiểm soát huyết áp Nên duy trì HA lý tƣởng nhất là ≤ 140/90 mmHg, 2. Điều trị tăng mỡ máu Hạn chế ăn mở động vật, thay vào là dầu thực vật Dùng thuốc giảm lipid máu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. BS. Huỳnh Thị Xuân Hiền,BS. Nguyễn Anh Tài ( 2018 )" Nhồi máu não", phác đồ điều trị phần nội khoa tập 2 , Bệnh viện Chợ Rẫy,NXB Yhọc . 2.Tài liệu năm 2020. “ Điều trị nhồi máu não ” Tiến sĩ: Lê Văn Minh giảng viên Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ. 17