BÀI 1
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
MỤC TIÊU
1. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của TBMMN
2. Trình bày biến chứng và phương thức điều trị TBMMN
3. Thiết lập quy trình chăm sóc bệnh nhân TBMMN
I. ĐẠI CƯƠNG
Tai biến mạch máu não là tình trạng giảm chức năng của não xảy ra đột ngột do
một mạch máu bị vỡ hoặc tắc (động mạch, mao mạch và hiếm hơn là tĩnh mạch) mà
không phải do chấn thương.
Ngun cung cấp máu cho một phần của bộ não bị gián đoạn hoặc suy giảm
nghiêm trọng, làm mất oxy và dinh dưỡng mô não. Trong vòng vài phút, các tế bào não
bắt đầu chết. Đây là bệnh một cấp cứu y tế. Điều trị sớm là rất quan trọng. Hành động
sớm có thể giảm thiểu tổn thương não và các biến chứng tiềm năng.
Các tổn thương thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa tn tại quá 24 giờ hoặc
diễn biến nặng có thể tử vong trong vòng 24 giờ tai biến mạch máu não thường xảy ra ở
những người trung hoặc cao tuổi.
II. YẾU TỐ NGUY CƠ
˗ Lớn tuổi
˗ Nam giới
˗ Chủng tộc da đen
˗ Tiền sử gia đình, tiền sử đột quỵ quỵ hay cơn thiếu máu não thoáng qua
˗ Tăng HA, đái tháo đường
˗ Hút thuốc lá, uống rượu, béo phì, ít hoạt động thể chất
˗ Các bệnh lý tim mạch: nhi máu cơ tim, van tim nhân tạo, thấp tim
˗ Các bệnh lý van tim: hẹp van 2 lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, xơ vữa động
mạch chủ, động mạch cảnh và các động mạch đốt sống.
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
˗ Đau đầu, chóng mặt
˗ Rối loạn thị giác: nhìn mờ hoặc mất thị lực 1 mắt
˗ Rối loạn ngôn ngữ: khó khăn trong việc nói, viết, đọc, tính toán
˗ Rối loạn cảm giác
˗ Yếu và liệt nửa người
˗ Liệt dây TK số VII (méo miệng), lác mắt, sụp mi (tổn thương dây III, VI, VII)
˗ Rối loạn cơ vòng: tiêu tiểu không tự chủ hay bí tiểu tiện
˗ Hội chứng màng não: khi có máu vào hệ thống não thất
˗ Tim mạch: thường HA >= 180/110 mmHg, mạch nhanh
˗ Hô hấp: rối loạn hô hấp khi chảy máu não, nhi máu não nặng hoặc hôn mê.
IV. PHÂN LOẠI: NHỒI MÁU NÃO VÀ XUẤT HUYẾT TRONG SỌ
4.1. Nhồi máu não : là sự tắc nghẽn 1 phần hay hoàn toàn động mạch nuôi não. Nhi
máu não chiếm khoảng 80% số ca tai biến mạch máu não. Nhi máu não do huyết khối
mạch và do nghẽn mạch
4.1.1. Nhồi máu não do huyết khối mạch:
Do tổn thương thành mạch tại chỗ, tổn thương lớn dần --> gây hẹp --> tắc mạch.
Phần lớn do xơ vữa mạch
2/3 nhi máu não do huyết khối mạch có liên quan THA và đái tháo đường
Nhi máu não do huyết khối mạch có 30 - 50% trường hợp có thiếu máu não
thoáng qua trước đó
4.1.2. Nhồi máu não do nghẽn mạch: là cục tắc từ một mạch ở xa não bong ra theo tuần
hoàn lên não. Bệnh lý về tim có liên quan có liên quan tới việc hình thành cục huyết khối:
rung nhĩ, nhi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thấp tim, van tim nhân tạo
Nhi máu não do nghẽn mạch thường khởi phát nhanh, đột ngột, với các triệu chứng
quan trọng
Thiếu máu não thoáng qua là sự suy giảm chức năng thần kinh trong 1 khoảng thời
gian ngắn do sự thiếu máu cục bộ ở não, tủy sống, võng mạc mắt mà không có bằng
chứng về sự NMN cấp
Triệu chứng lâm sàng thường < 1 giờ
Thiếu máu não thoáng qua huyết khối kích thước nhỏ gây tắc nghẽn dòng máu lên
não
Các triệu chứng có thể: mất thị lực tạm thời, nhìn đôi, liệt 1 bên, mất cảm giác, không
nói được
4.2. Xuất huyết trong sọ là tình trạng máu chảy vào nhu mô não, hay khoang dưới
màng nhện, não thất.
4.2.1. Xuất huyết trong não là sự xuất huyết trong nhu mô não do vỡ mạch máu não.
Tỷ lệ tử vong của xuất huyết trong não trong vòng 30 ngày là 40 - 80%, trong đó 50
% người bệnh tử vong trong 2 ngày đầu tiên.
THA là nguyên nhân chủ yếu của xuất huyết trong não
Nguyên nhân khác do dị dạng mạch máu não, rối loạn đông cầm máu, thuốc kháng
đông, chấn thương, u não, vỡ phình mạch
Triệu chứng: đau đầu, giảm nhận thức, bun nôn, nôn ói, yếu 1 bên, nói đớ,...
Khối máu tụ gây TALNS--> thiếu máu--> nhi máu não
4.2.2. Xuất huyết khoang dưới nhện: thường do phình mạch.
Khoảng 40% BN xuất huyết khoang dưới nhện tử vong trong giai đoạn đầu, 50% tử
vong giai đoạn tiếp XH theo
Triệu chứng: tỉnh táo hay giảm nhận thức tùy mức độ tổn thương, nôn ói, bun nôn,
động kinh, cổ cứng
V. CẬN LÂM SÀNG
˗ CT scan, MRI: có giá trị nhất cho biết được là ngoài màng não hay xuất huyết trong
sọ
˗ DSA: chụp mạch máu xóa nền
˗ ECG, siêu âm tim
˗ Xét nghiệm đông máu
VI. ĐIỀU TRỊ
*Điều trị chung:
˗ Kiểm soát đường thở, hút đàm nhớt, cung cấp oxy, đặt nội khí quản khi bệnh nhân
có Glasgow dưới 8 điểm hoặc biểu hiện suy hô hấp. Nếu nghi ngờ có tắc nghẽn
đường hô hấp, khó khăn khi đặt nội khí quản có thể xem xét mở khí quản cấp cứu.
˗ Cho BN nằm nghiêng 1 bên tránh gây bị hít sặc do nôn ói
˗ Kiểm soát huyết áp chặt chẽ, trong 2 giờ đầu kiểm tra mỗi 15 phút sau đó cứ 30 phút
một lần trong 6 giờ tiếp theo và cuối cùng là mỗi giờ một lần trong 16 giờ tiếp theo
˗ Kiểm soát nhiệt độ: tăng thân nhiệt > 37,50C hay gặp trong tai biến mạch máu não.
Nguyên nhân thường gặp là nhiễm trùng hoại tử ở nhi máu hoặc rối loạn trung tâm
điều nhiệt sốt làm tăng diện tổn thương não và tăng tỷ lệ tử vong.
˗ Kiểm soát đường máu: cần phát hiện và điều trị kịp thời tăng đường huyết hoặc hạ
đường huyết vì cả 2 tình trạng này đều có thể làm nặng thêm các triệu chứng cũng
như làm rộng diện tổn thương thần kinh
˗ Chống phù não, chống động kinh: phù não thường xuất hiện trong vòng 24 đến 48
giờ, đặc biệt những trường hợp nhi máu não diện rộng hoặc xuất huyết não. Các
biện pháp chống phù não:
Tư thế đầu cao 30 độ
Khai thông đường hô hấp, tăng thông khí
Manitol 20%: truyền từ 100 đến 200 ml nhanh trong 30 phút đến 1 giờ
Glycerol truyền tĩnh mạch hoặc uống
˗ Điều trị cắt cơn động kinh, co giật
˗ Cân bằng nước, điện giải: các bệnh nhân tai biến mạch máu não thường kèm các rối
loạn nước, glucose, muối. Các rối loạn này có thể do tình trạng hôn mê, do bệnh nhân
giảm cảm giác và đáp ứng với những đói - khát, do tổn thương vùng dưới đi gây rối
loạn điều hòa, điện giải,….. chú ý bù đủ nước, điện giải và tránh gây phù não, phù
phổi cấp hay làm nặng thêm tình trạng suy tim.
˗ Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân: cho ăn bằng đường miệng bị hoặc đặt ống
thông mũi dạ dày nếu có rối loạn ý thức, hoặc rối loạn nuốt. Nuôi dưỡng bằng đường
tĩnh mạch nếu cần. Nuôi dưỡng tránh viêm phổi do trào ngược hoặc viêm phổi do hít
phải
˗ Dự phòng loét do tỷ đè
˗ Dự phòng và điều trị bội nhiễm tiết niệu, hô hấp
˗ Phục hi chức năng sớm, ngay khi tình trạng toàn thân ổn định để tránh cứng khớp
loét. Phục hi chức năng vận động và ngôn ngữ.
*Điều trị theo đột quỵ:
+ XH trong sọ:
Thuốc cầm máu: Transamin
Thuốc co mạch: Nimotop (chú ý theo dõi HA do thuốc gây HA)
Phẫu thuật lấy khối máu tụ: khi khối máu tụ lớn
Chảy máu não do túi phình mạch: can thiệp nội mạch, đặt nút lò xo kim loại tại túi phình,
hay kẹp túi phình
+ Nhi máu não:
Thiếu làm tiêu cục máu: tPA
Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Aspirin
Thuốc chống đông: heparin trong giai đoạn cấp, dự phòng Warfarin, Lovenox
Can thiệp nội mạch lấy cục máu đông tại vị trí tắc qua chụp DSA