CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC BỤNG
NẠO HẠCH 3 VÙNG
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN
Lâm Việt Trung Trần Phùng Dũng Tiến Bùi Đức Ái Trần Vũ Đức Đoàn Ngọc Giao Nguyễn Võ Vĩnh Lộc Phạm Hữu Vàng
KHOA NGOẠI TIÊU HÓA, BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
LỊCH SỬ
Hiroshi Akiyama
Ung thư thực quản là loại ung thư có độ ác cao, thường phát hiện muộn. Tỉ lệ sống còn 5 năm khoảng 25% (Âu Mỹ) và khoảng 50% (Nhật). Phẫu thuật vẫn đóng vai trò quan trọng nhất trong điều trị triệt để (đa mô thức) 1983: Nhật bắt đầu nghiên cứu về nạo hạch 3 vùng 1994: H. Akiyama cho thấy nạo hạch 3 vùng cho tỉ lệ sống còn cao hơn nạo hạch 2 vùng
LỊCH SỬ
1976: McKeown giới thiệu cắt TQ 3 vùng (3 field esophagectomy) 1995: De Paula cắt TQ nội soi qua khe hoành (tương tự Orringer & Sloan). S Law cũng có báo cáo. 2000: Luketich et al. báo cáo về cắt TQ nội soi ngực bụng với miệng nối cổ (kỹ thuật McKeown)
Luketich J D
GIẢI PHẪU THỰC QUẢN
www.themegallery.com
Phân bố hạch vùng trong ung thư thực quản
Hiroyuki Kuwano (2014), Guidelines for Diagnosis and Treatment of Carcinoma of the Esophagus April 2012 edited by the Japan Esophageal Society. Esophagus, DOI 10.1007/s10388-014-0465-1.
Các nhóm hạch theo Phân loại Ung thư thực quản của Nhật
Số
Tên
Hạch vùng cổ
100 Hạch cổ nông
101 Hạch cạnh thực quản cổ
102 Hạch cổ sâu
103 Hạch quanh hầu
104 Hạch thượng đòn
Hạch vùng ngực
105 Hạch cạnh thực quản ngực trên
106 Hạch cạnh khí quản ngực
107 Hạch dưới chỗ chia khí quản
6 │
Số
Tên
Số
Tên
108 Hạch cạnh thực quản ngực giữa
7 Hạch động mạch vị trái
109 Hạch phế quản gốc
8 Hạch động mạch gan chung
110 Hạch cạnh thực quản ngực dưới
9 Hạch động mạch thân tạng
111 Hạch trên cơ hoành
10 Hạch rốn lách
112 Hạch trung thất sau
11 Hạch động mạch lách
113 Hạch dây chằng động mạch
12 Hạch dây chằng gan tá tràng
114 Hạch trung thất trước
13 Hạch mặt sau đầu tụy
Hạch vùng bụng
14 Hạch bó mạch mạc treo tràng trên
1 Hạch bên phải tâm vị
15 Hạch động mạch đại tràng giữa
2 Hạch bên trái tâm vị
16 Hạch động mạch chủ bụng
3 Hạch bờ cong nhỏ
17 Hạch mặt trước đầu tụy
4 Hạch bờ cong lớn
18 Hạch dọc bờ dưới tụy
5 Hạch trên môn vị
19 Hạch dưới cơ hoành
6 Hạch dưới môn vị
20 Hạch khe hoành thực quản
7 │
8 │
Di căn hạch theo vị trí u
H Akiyama et al (1994). Radical Lymph Node Dissection for Cancer of the Thoracic Esophagus. Ann Surg Vol. 220, No. 3, 364-373
Đánh giá giai đoạn (staging) Lâm sàng Nội soi TQ sinh thiết Chụp TQ cản quang Echoendo CT scan ngực bụng Mở rộng: Nội soi khí PQ, đo CNHH, PET scan …
Hiroyuki Kuwano (2014), Guidelines for Diagnosis and Treatment of Carcinoma of the Esophagus April 2012 edited by the Japan Esophageal Society. Esophagus, DOI 10.1007/s10388- 014-0465-1.
Chiến lược điều trị
Các phương pháp PT thực quản
Cắt TQ qua khe hoành (transhiatal esophagectomy):
Mổ mở: Orringer Nội soi bụng: De Paula
Cắt TQ ngả bụng ngực với miệng nối trong ngực: Ivor Lewis Cắt TQ qua ngả ngực 3 trường mổ (transthoracic
esophagectomy) Mổ mở: McKeown Nội soi ngực: S Law Nội soi ngực bụng: Luketich
Nạo hạch 3 vùng: H Akiyama
PT tạm bợ Mở dạ dày nuôi ăn Mở hỗng tràng nuôi ăn Colon bypass Stent TQ
Cuesta et al (2017). Surgical anatomy of the supracarinal esophagus based on a minimally invasive approach: vascular and nervous anatomy and technical steps to resection and lymphadenectomy. Surg Endosc (2017) 31:1863–1870
PTNS ngực bụng cắt TQ với nạo hạch 3 vùng Thì nội soi ngực: nạo hạch trung thất , giải phóng TQ Thì nội soi bụng: Nạo hạch quanh dạ dày, cắt TQ và tạo
hình ống dạ dày.
Thì cổ: nạo hạch cổ và thực hiện miệng nối TQ-ống DD
Bệnh viện Chợ Rẫy
2003 - 2015: 400 ca PTNS ngực bụng cắt TQ nạo hạch
2 vùng (ngực và bụng).
11/2015 – 4/2017: 56 ca PTNS ngực bụng cắt TQ với
nạo hạch 3 vùng (cổ, ngực, bụng).
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá tính khả thi và kết quả sớm của kỹ thuật cắt thực quản NS ngực bụng với nạo hạch 3 vùng điều trị ung thư thực quản.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế: Tiền cứu, can thiệp lâm sàng Chọn bệnh:
UTTQ (carcinoma tế bào gai) đoạn ngực và bụng. Giai đoạn T1-T4a, chưa di căn xa. Bệnh nhân đồng ý thực hiện
Loại trừ:
UTTQ cổ Bệnh lý nội khoa nặng: tim, phổi, gan, bệnh về máu … Viêm dày dính màng phổi Có tiền căn phẫu thuật mở vùng ngực phải
KỸ THUẬT
• Vô cảm: Mê NKQ Carlène, thông khí 1 phổi trái
• Tư thế BN nằm sấp nghiêng T 15 độ, 4 - 5 trocars ngực P
THÌ NỘI SOI NGỰC PHẢI
THÌ NỘI SOI BỤNG
VIDEO
Thì cổ
Miệng nối TQ cổ - ống dạ dày ở cổ trái
Tư thế: nằm ngữa cổ, chêm vai Rạch da hình vòng cung bờ dưới sụn nhẫn. Phẫu tích bộc lộ thực quản Nạo hạch cổ 2 bên vùng II, III trong và ngoài TM cảnh trong Thực hiện miệng nối TQ - ống dạ dày bằng máy: kiểu tam giác / kiểu T Đóng cân cơ, dẫn lưu
Miệng nối cổ
Miệng nối TQ cổ - ống dạ dày ở cổ trái
Vết mổ ngang cổ
Bệnh nhân sau mổ 12 tháng
Vị trí các vết mổ và lỗ trocars
CT scan ngực bụng
Nội soi miệng nối TQ – ống DD sau mổ 12 tháng
KẾT QUẢ
ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH
- 11/2015 – 04/2017: 56 ca PTNS ngực bụng cắt TQ nạo
hạch 3 vùng cho K TQ:
-Vị trí U: 1/3 giữa 50 ca (59,5%), 1/3 dưới 21 ca (25%), 1/3
trên 1 ca
- Giới: Nam 52, Nữ 4
- Tuổi trung bình 60 ± 4,3 (45 – 75 tuổi)
ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH
Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Carcinome tb gai 56
100 4 Biệt hóa tốt 2
89 Biệt hóa trung bình 50
8 Biệt hoá kém
4 5 8,9 Giai đoạn I
11 19,6 Giai đoạn IIa
15 26,7 Giai đoạn IIb
25 44,6 Giai đoạn III
Miệng nối kiểu Delta 38 68
Miệng nối kiểu tam giác 18 32
35
Hoá xạ trị trước mổ 8 14,2
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
- Thời gian mổ TB: 360 (280 – 450 phút).
- Máu mất TB trong mổ: 100ml
Tổng số hạch nạo vét được
số hạch nạo vét trung bình /BN Tổng số hạch di căn trung bình
Hạch cổ 9,4 526 29
Hạch trung thất 13,8 774 58
Hạch ổ bụng 7,2 406 77
Tổng số hạch 1660 164
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
- Tai biến trong mổ: 2 ca
Tai biến trong mổ Xử trí
Số ca
Rách ống ngực 1 Kẹp clip
Rách TM cửa (thì NS bụng) 1
Chuyển mổ mở khâu TM cửa
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
- Biến chứng sau mổ chung: 35,7 %
- Tử vong : 1 ca do viêm phổi nặng , Hp N22
Biến chứng sau mổ Số ca N (%) Xử trí
Viêm phổi 4
Nội khoa 1 ca tử vong
1
Rò dưỡng chấp do tổn thương ống ngực cổ trái
Mổ lại, khâu chỗ rò và xịt keo sinh học
Rò miệng nối TQ-ống DD ở cổ 4 Tự lành
Tràn khí màng phổi , dưới da 1 Tự lành
4 Nong qua NS
Hẹp nhẹ miệng nối thực quản ống dạ dày (miệng nối T)
Khàn tiếng tạm thời sau mổ 6 nội khoa
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
- Thời gian rút dẫn lưu khoang màng phổi sau mổ
trung bình: 2,1 ngày
- Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 9,5 ± 2,8
ngày (7 – 22 ngày).
- Không có trường hợp tử vong trong mổ
KẾT LUẬN
PT cắt TQ điều trị ung thư TQ là một PT lớn, đòi hỏi cơ sở
gây mê hồi sức tốt, PTV có kinh nghiệm và trung tâm
chuyên sâu.
Cắt TQ nội soi ngực bụng với nạo hạch 3 vùng điều trị ung
thư thực quản khả thi, an toàn.
Cần có thêm số lượng bệnh nhân và thời gian theo dõi lâu
hơn để đánh giá chính xác hơn kết quả về sống còn và
giá trị của phương pháp này.
