Sau đây là bài giảng Điện tim căn bản do BS. Hà Ngọc Bản biên soạn. Mời các bạn tham khảo bài giảng để hiểu rõ hơn về cách ghi được điện tim; các bước phân tích điện tim; các dạng sóng của điện tim bình thường; các tiêu chuẩn về lớn buồng tim; tiếp cận chẩn đoán lọan nhịp cơ bản; các chỉ định đo điện tim trong tầm kiểm soát.
Bs Hà Ngọc Bản
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 1
• Ghi được điện tim • •
Các bước phân tích điện tim. Phân tích được các dạng sóng của điện tim bình thường
• Giải thích được các tiêu chuẩn về lớn buồng
tim • Tiếp cận chẩn đoán lạon nhịp cơ bản • Nắm được các chỉ định đo điện tim trong
khám tầm soát
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 2
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 3
12 chuyển đạo căn bản • Chuyển đạo chi (chuyển đạo ngoại biên)
– I, II, II (D) – aVL, aVF, aVR
• Chuyển đạo trước ngực: V1-2-3-4-5-6
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 4
Cách mắc chuyển đạo
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 5
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 6
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 7
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 8
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 9
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 10
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 11
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 12
• Test milivolt • Vận tốc giấy: thông thường 25 m/s
– 50 m/s:
• Vân tốc giấy nhanh • QRS rộng hơn • Cảm giác nhịp chậm hơn
– 12,5 m/s
• Vận tốc giấy chậm hơn • QRS hẹp và nhọn hơn • Khoảng cách QRS gần hơn cho cảm giác nhịp nhanh
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 13
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 14
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 15
• • • • • •
SN: sinus node = nút xoang Atrium = Nhĩ A-V node = nút nhĩ thất HIS = bó His BB: Bundle branch = nhánh P: Purkinji
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 16
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 17
Quá trình khử cực và tái cực
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 18
1. Nhịp, tần số tim 2. Các khoảng dẫn truyền: PR, QRS, QT 3. Trục của tim 4. Mô tả phức bộ QRS (khử cực thất) 5. Mô tả đoạn ST và sóng T (tái cực thất)
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 19
• Khử cực nhĩ trái • Sóng dương đầu tiên đi trước phức bộ QRS • Thời gian thường < 0,12 giây • Biên độ < 0,25 mv (2,5 ô vuông nhỏ) • Thường có khuyết ở chuyển đạo chi và 2 pha ở
V1
• Tái cực nhĩ xảy ra đồng thời với khử cực thất: – Không thấy “T” của nhĩ trên ECG bình thường – Nhịp nhanh xoang: xuất hiện ở cuối phức bộ QRS (làm
điểm J chênh xuống sau đó ST chênh lên)
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 20
• Đo từ khi bắt đầu sóng P đến đầu phức bộ
QRS (sóng Q hoặc sóng)
• Bao gồm
– Thời gian khử cực nhĩ (sóng P) – Thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất, và – Thời gian dẫn truyền qua hệ His-Purkinje (đoạn
PR).
• Thay đổi theo tần số tim
Bình thường 0,14 to 0,20 giây.
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 21
• Sóng âm đầu tiên gọi là sóng Q
Sóng Q nhỏ thường thấy ở I, aVL, và V4-V6 : khử cực vách
• Sóng dương đầu tiên gọi là sóng R: khử cực thất (thất
trái ưu thế).
• Sóng âm sau sóng R gọi là sóng S: khử cực thành bên
cao của thất trái wall
• Nếu có sóng dương thứ hai: gọi là sóng R'. • Các ký tự nhỏ (q, r, or s) thường dùng để chỉ các biên
độ < 0,5 mV (< 5 mm).
• Toàn bộ phức bộ QRS âm gọi là sóng QS.
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 22
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 23
• Thời gian 0,06 to 0,10 seconds (2½ ô nhỏ)
Không bị ảnh hưởng bởi tần số tim.
• R lớn dần từ V1-V6. (khử cực thất trái)
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 24
• Xuất hiện sau khử cực thất : thời kz yên lặn
điện tim
• Phần đầu là điểm J. • Đoạn ST thường đẳng điện hoặc hơi dương
nhẹ
• ST bất thường có thể gặp trong
– NMCT cấp – Viêm màng ngoài tim
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 25
• Thời gian tái cực thất. • T : rộng, dốc lên chậm, dốc xuống nhanh
(không đống xứng)
• Sóng T và QRS thường là cùng chiều
– Khử cực đi từ nội mạc thượng tâm mạc – Tái cực đi từ thượng tâm mạc nội tâm mạc – Vectơ khự cực và tái cự trái ngược nhau T và QRS cùng chiều.
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 26
• Bao gồm phức bộ QRS, đoạn ST và sóng T • Ý nghĩa :
– Tái cực màng (chính xác hơn là khoảng JT – Trên thực hành lâm sàng y khoa: đo QT QRS rộng > 0,10 giây: cần trừ bớt cho đoạn QT.
Ví dụ: QRS 0,16 sec, sau khi đo QT ta phải trừ bớt 60-80 msec.
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 27
• Phụ thuộc vào tần số tim QT hiệu chỉnh
(QTc) theo công thức
• QTc =
(tính bằng giây)
Bình thường QTc ≤ 0,44 giây
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 28
• Có thể thấy ở vài chuyển đạo, đặc biệt là ngực
phải từ V2 đến V4.
• Cơ chể chưa rõ
– Có thể là tái cực của hệ His-Purkinje, hoặc – Thời gian thư giãn thất, hoặc tái cực cơ nhú.
• Biện độ thường < 0,2 mV và tách rời khỏi sóng T • Rõ trong TH: – Hạ kali máu – ST ngắn (QT ngắn): ngộ độc digoxin hoặc tăng canxi
máu
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 29
• Nhịp tim đều.
Tần số tim = 300 / khoảng cách RR (theo số ô lớn)
• Nhịp không đều:
Đếm số phức bộ trong 10 giây x 6. • Bình thường tần số tim = 60 – 100
< 60 : nhịp chậm > 100: nhịp nhanh
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 30
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 31
Cách xác định • Dựa vào 2 chuyển đạo chi • Dựa vào xác định chuyển đạo biên độ cao
nhất trục // với chuyển đạo này
• Dựa vào chuyển đạo có biên độ triệt tiêu
trục với chuyển đạo này
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 32
Lệch phải: • Biến thể bình thường • Do sự dịch chuyển cơ học (hít sâu, khí phế thủng) • Lốn thất phải • Blóc nhánh phải • Blóc phân nhánh trái sau • Tim bên phải • Nhị ngoại tâm thu • Hội chứng kích thích sớm • Nhồi máu cơ tim thành bên
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 33
Lệch trái • Biến thể bình thường • Dịch chuyển cơ học: thở ra, cơ hoành nâng cao (thai, báng bụng, u
trong bụng) • Lớn thất trái • Bloc nhánh trái • Bloc phân nhánh trái trước • Tim bẩm sinh • Khí phế thủng • Tăng kali máu • Nhịp ngoại tâm thu • Hội chứng kích thích sớm • Nhồi máu cơ tim thành dưới.
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 34
• Lớn thất phải – Trục phải – R cao V1, S sâu V6 – T đảo V1-V2 – Bloc nhánh phải (+/-)
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 35
• Lớn thất trái
– R cao V5-V6 > 25 mm – R (V5 hoặc V6) + S (V1 hoặcV2) > 35 mm – T đảo I, aVL, V5-V6
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 36
• Lớn nhĩ trái
– P lưng lạc đà (thời gian dài > 120 ms=3 ô nhỏ)
• Lớn nhĩ phải:
– P cao nhọn (biên độ cao > 3 ô)
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 37
• P: khử cực nhĩ • QRS: khử cực thất
– Q là sóng âm đâu tiên – Sóng dương : sóng R – Sóng âm theo sau sóng R gọi là sóng S
• Khử cực đi về hướng điện cực sẽ cho sóng dương, và
ngược lại
• 6 chuyển đạo chi nhìn tim theo mặt phẳng dọc • Trục điện tim ước lượng theo I, avF • V1 : thất phải – V 6: thất trái • Khử cực vách liên thất là đi từ trái qua phải
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 38
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 39
• PR dài > 0,2 giây (5 ô nhỏ = 1 ô lớn) • Ít có ý nghĩa, có thể là dấu hiệu của
– Bệnh mạch vành – Viêm cơ tim do thấp – Ngộ độc digoxin – Rối loạn điện giải
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 40
• PR > 0,2 giây
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 41
• Type 1: PR dài dần, rồi không dẫn
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 42
• Type II: PR không thay đổi trước và sua nhịp
không dẫn
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 43
• P và QRS phân ly • Tần số QRS thấp hơn tần số P
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 44
• Bloc nhánh phải: V1 và V2
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 45
• Bloc nhánh trái: V5 và V6
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 46
• Bloc nhĩ thất độ I
– Thường gặp ở người bình thường – Có thể găp ở NMCT và thấp tim cấp
• bloc nhĩ thất độ II
– Thường kèm bệnh tim thực thể, NMCT – Mobitz type 2 (Wenkebach) không cần điều trị đặc
hiệu
– Bloc 2:1, 3:1 hoặc 4:1 có chỉ định đặt máy tạo nhịp
vĩnh viễn nếu nhịp thoát chậm
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 47
• Bloc nhĩ thất độ III
– Thường là do bệnh ý dẫn truyền – Xem xét máy tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 48
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 49
• P luôn theo sau là QRS • Khoảng PR cố định và trong giới hạn bình
thường
• Tần số 60 – 100 lần/phút
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 50
bộ của nhịp xoang
• QRS tương tự nhịp xoang
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 51
Cách tiếp cận ngoại tâm thu: 5 câu hỏi
1. QRS có theo sau P? Nếu có, đó là NTT trên thất. 2. Có P có thể ở vị trí khác ? NTT bộ nối có thể cho P đi sau QRS vì khử cự nhĩ và thất cùng lúc. 3. Hình dạng QRS có thay đổi? NTT trên thất: cùng
hình dạng, NTT thất có QRS khác thường. 4. T cùng chiều với nhịp bình thường? NTT trên
thất: T cùng chiều, NTT thất: T đảo.
5. Có nghĩ bù: sóng P kế tiếp sau NTT trên thất
thường bị muộn.
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 52
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 53
1. Nhận dạng sóng P 2. Tìm sự liên quan giữa P và QRS 3. Phân tích hình dạng, bề rộng của QRS (≤ 120
ms)
4. Kết hợp lâm sàng: có thay đổi huyết động (tụt huyết áp, giảm cung lượng tim …)
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 54
1. Tim sóng P và sự liên quan giữa P và QRS (xem
cả 12 chuyển đạo)
2. Phân tích hình dạng QRS, só sánh với QRS của
nhịp xoang
3. Bề rộng của QRS nếu ≥ 160 ms (4 ô), thường là
nhịp nhanh thất.
4. Trục lệch trái trong cơn nhịp nhanh: thường là
nhịp nhanh thất
5. Trong cơn nhịp nhanh, QRS có đều không. Nếu không đều +++ có thể là rung nhĩ kèm bloc nhánh.
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 55
• Rung nhĩ sóng nhỏ:
– Sóng f nhanh (mất sóng P) – Khoảng R-R không đều – Biên độ QRS không đều
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 56
• Rung nhĩ sóng lớn
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 57
• Cuống nhĩ 2:1
– Tần số sóng F khoảng 300 lần/phút – Tần số thất 150 lần/phút – Sóng F thấy rõ ở II, III và v1
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 58
• QRS rộng > 160 ms kèm bloc nhánh phải • Không thấy sóng P
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 59
• Tần số QRS 65 lần/phút • P âm (dẫn truyền ngược) đi sau QRS
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 60
CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP
• 20% ở người bình thường • Thường gặp hơn là S ở II và III lớn hơn R, nhưng S1
thì nhỏ hơn R1
• S1S2S3 còn thấy trong lớn thất phải, khí phế thủng.
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 61
CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP
2,4% người bình thường.
• Sóng R thứ 2 là do khử cực muộn của mào trên thất (crista supraventricularis) thuộc buồng tống thất phải, đáy của vách liên thất, hoặc cả 2.
• RSR1 (rSr1) ở V1 còn thấy ở những bệnh tim thực thể
như lớn thất phải.
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 62
CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP
ST chênh lên nhẹ, đặc biệt là các chuyển đạo trước ngực
Thường gặp ở nam, và cần chẩn đoán phân biệt với nhồi máu cơ tim cấp hay viêm màng ngoài tim.
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 63
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 64
CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP
Trong nhiều trường hợp, biên độ sóng R nhỏ dần từ các chuyển đạo trước ngực phải đến giữa hoặc trái là dấu hiệu nhồi máu cơ tim. Kiểu điện tim này cũng có thể thấy ở người lớn thất trái, hoặc người bình thường không kèm bệnh lý tim hay phổi. Có thể do vùng chuyển tiếp lệch về bên trái, hoặc do đặt các điện cực giữa ngực hơi cao.
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 65
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 66
CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP
• •
•
Rối loạn nhịp chậm: Nhịp chậm xoang (30-40 l/p) do tăng trương lực đối giao cảm Ngưng xoang > 2 giây thường gặp trên Holter ECG trên 1/3 vận động viên Bloc nhĩ thất độ I (tỷ lệ tương tự) Bloc nhĩ thất độ 2 kiểu Wenkebach Nhịp thoát bộ nối Các rối loạn nhịp châm và chậm dẫn truyền nhĩ thất giảm hoặc mất đi khi ngừng tập luyện Biên độ sóng P và QRS cao ST chênh lên và T cao ở các chuyển đạo trước ngực, trở về bình thường sau khi ngừng luyện tập T đảo hoặc hai pha ở chuyển đạo chi Các thay đổi sóng T sẽ trở về bình thường bằng các nghiệm pháp sinh lý hay dược lý
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 67
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 68
CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP
khoảng 20% đột tử do tim ở người lớn.
• Đây là bệnh di truyền, liên quan đến đột bốt gen
kênh natri. Điện tim lúc nghĩ có dạng bloc nhánh phải với ST chênh vòm (coved type) ở chuyển đao trước ngực phải.
• Điện tim thường thay đổi và ẩn. ECG có thể lộ rõ khi cho thuốc ức chế kênh natri hoặc bệnh nhân bị sốt, dùng thuốc tăng trương lực đối giao cảm.
• Tuổi biểu hiện thường khoảng 40.
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 69
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 70
CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP
• Trong hội chứng WPW: có sự hiện diện của đường dẫn truyền phụ giữa nhĩ trái và thất trái. Kích thích thất trái qua đường phụ sẽ đi đến thất trái nhanh hơn. Điện tim điển hình bao gồm: – Khoảng PR < 0,12 giây với sóng P bình thường – QRS rộng bất thường > 0,12 giây – Có hiện diện của sóng delta, làm phần đầu của phức bộ QRS có khấc – Thay đổi ST-T thứ phát
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 71
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 72
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 73
1. Kiểm tra sức khỏe 2. Hồi hộp 3. Đau ngực 4. Khó thở 5. Theo dõi điều trị 6. Đánh giá tiền phẫu
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 74
• Không có triệu chứng (không có nghĩa là
không có bệnh)
• Người bệnh có thể dấu triệu chứng. • Điện tim bình thường không loại trừ bệnh tim. • Một số điện tim bất thường có thể gặp ở
người khỏe mạnh (normal variant).
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 75
• Ngoai tâm thu • Nhịp nhanh kịch phát
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 76
• Hỏi kỹ bệnh sử và tính chất đau ngực
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 77
màng phổi
• Viêm màng ngoài tim • Bóc tách ĐM chủ
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 78
• Thiếu hoạt động thể lực • Béo phì • Suy tim • Bệnh phổi • Thiếu máu
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 79
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 80
