Bài giảng Điều trị viêm tụy cấp - PGS. Trần Văn Huy

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Điều trị viêm tụy cấp, cung cấp cho người học những kiến thức như: chẩn đoán viêm tụy cấp; nguyên nhân viêm tụy cấp; thăm khám ban đầu và đánh giá nguy cơ; phân độ nặng viêm tụy cấp; vai trò của kháng sinh trong viêm tụy cấp;...Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Điều trị viêm tụy cấp - PGS. Trần Văn Huy

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP PGS TRẦN VĂN HUY
CHẨN ĐOÁN  Thỏa mãn 2 trong 3 tiêu chuẩn:  Đau bụng thượng vị, khởi phát cấp tính, dai dẳng, lan ra sau lưng.  Amylase và/hoặc lipase máu tăng trên 3 lần giới hạn trên bình thường và/hoặc  Hình ảnh đặc trưng của viêm tụy cấp nhờ phương tiện chẩn đoán hình ảnh ổ bụng (siêu âm, CT, MRI,…) 2
NGUYÊN NHÂN  Siêu âm qua thành bụng nên được làm ở tất cả BN.  Hai nguyên nhân thường gặp nhất là sỏi mật (40-70%) và rượu (25-35%) [1,2,3].  Nếu có sỏi túi mật -> cắt túi mật -> hạn chế VTC tái phát và nhiễm trùng đường mật [4,5].  VTC do rượu thường là hậu quả của 1 quá trình sử dụng rượu nhiều (>50g/ngày [6]) và kéo dài >5 năm [7]. 1 . Lankisch PG et al., Dig Dis Sci 2001, 46: 2470 – 4. 2 . Gullo I et al., Pancreas 2002, 24: 223 – 7. 3 . Lowenfels AB et al., Curr Gastroenterol Rep 2009, 11: 97 – 103. 4 . Moreau JA et al., Mayo Clin Proc 63, 466: 1988. 5 . Yadav D et al., Am J Gastroenterol 2012, 107: 1096 – 103. 6 . Steinberg W, Tenner S, New Engl J Med 1994, 330: 1198 – 210. 3 7. Ammann RW, Intern Med 2001, 40: 368 – 75.
 SÂ doppler màu cho phép phát hiện giả phình mạch máu trong nang giả tụy.  MRI, Siêu âm nội soi (EUS): tốt hơn CT trong chẩn đoán viêm tụy cấp do sỏi đường mật.  CT phát hiện tốt chảy máu và tắc mạch. 4
 CT có thuốc và MRI nên được làm ở BN:  Chẩn đoán chưa rõ ràng  LS không cải thiện trong 48-72h đầu (còn đau, sốt, buồn nôn, chưa ăn được…)  Đánh giá biến chứng (CAD 2016: tốt nhất trong 48- 72h sau khi khởi phát cơn đau) 5
CHẨN ĐOÁN  JPN 2015 cho phép chẩn đoán bằng que thử trypsinogen-2 trong nước tiểu cũng cho hiệu quả cao  Phù hợp với cơ sở y tế không có XN sinh hóa  Không cần lấy máu  Nhanh: 5-10 phút  Khả năng chẩn đoán tương đương xét nghiệm men tụy 6
NGUYÊN NHÂN Các khuyến cáo của ACG 2013:  Viêm tụy cấp do triglyceride khi TG >1.000 mg/dl (11,29 mmol/l) sau khi đã loại trừ sỏi và/hoặc tiền sử uống rượu.  BN >40 tuổi, VTC do u cần được xem xét. Nhất là ở BN VTC tái diễn nhiều lần không tìm được nguyên nhân. Có thể làm CT, MRI hay EUS.  Sử dụng nội soi để tìm nguyên nhân ở BN VTC nên hạn chế vì nguy cơ và ích lợi chưa rõ ràng.  BN VTC không rõ nguyên nhân cần được điều trị bởi BS chuyên ngành tiêu hóa.  BN
NGUYÊN NHÂN  Viêm tụy cấp do triglyceride khi TG >1.000 mg/dl (11,29 mmol/l) sau khi đã loại trừ sỏi và/hoặc tiền sử uống rượu.  1-4% số trường hợp [1].  Cần đánh giá lại TG đói 1 tháng sau xuất viện [2]. 1. Fortson MR, Freeman SN, Webster PD, “Clinical assessment of hyperlipidmeic pancreatitis”, Am J Gastroenterol 1995, 90: 2134 – 9. 2. Yadav D, Pitchumoni CS, “Issues in hyperlipidemic pancreatitis”, J Clin Gastroenterol 2003, 36: 54 – 62. 8
THĂM KHÁM BAN ĐẦU VÀ ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ  Cần đánh giá huyết động và tiến hành hồi sức nếu cần thiết.  Đánh giá nguy cơ cao hay thấp để có xử trí phù hợp cho BN.  BN có suy chức năng cơ quan cần được điều trị tại ICU hoặc phòng cấp cứu. 9 ACG 2013:
PHÂN ĐỘ NẶNG VIÊM TỤY CẤP  Nhẹ  Vừa  Biến chứng tại chỗ: dịch quanh tụy, hoại tử tụy hoặc quanh tụy (nhiễm trùng hoặc không) và/hoặc  Suy chức năng cơ quan thoáng qua (48h) và/hoặc  Tử vong 10
DỰ ĐOÁN ĐỘ NẶNG VIÊM TỤY CẤP  ACG 2013: không cần thiết dựa vào các bảng điểm  JPN 2015: dùng các bảng điểm để đánh giá, lặp lại nhiều lần sau 24h, 48h, 7 ngày.  Ranson 1974  Glasgow 1984  APACHE-II 1989  Panc 3 và POP 2007  BISAP 2008  JPN Severity Score (JSS) 2008  HAPS 2009  CAD 2016: CRP > 14286 nmol/l (150 mg/dl), 11 APACHE-II
DỰ ĐOÁN ĐỘ NẶNG VIÊM TỤY CẤP  BUN (mg/dl) = Urea (mg/dl) / 2.1428  BUN (mg/dl) = Urea (mmol/l) / 0.357 12
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU Các khuyến cáo của ACG 2013:  Bù dung dịch tinh thể đẳng trương tích cực (250- 500ml/h) ngay trong 12-24h đầu có nhiều lợi ích, sau 24h ít có lợi hơn.  Ở bệnh nhân mất dịch nhiều, có mạch nhanh và huyết áp hạ, nên bù dịch nhiều và liên tục.  Nên dùng Ringer Lactat.  Lượng dịch bù cần được đánh giá mỗi 6h lúc nhập viện và tiếp tục trong 24-48h sau đó. Mục đích của bù dịch tích cực là để giảm BUN, HCT, creatinin. 13
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU  Bù dung dịch tinh thể đẳng trương tích cực (250- 500ml/h) ngay trong 12-24h đầu có nhiều lợi ích, sau 24h ít có lợi hơn.  BN VTC thường hay giảm thể tích tuần hoàn do nhiều yếu tố nguy cơ như nôn, không nuôi dưỡng đường miệng, tràn dịch khoảng kẽ (do tăng tính thấm thành mạch), suy hô hấp tiến triển, ra mồ hôi.  Giả thuyết: Hiệu ứng bệnh lý của các vi mạch + phù của tụy viêm -> giảm vận tốc dòng máu -> chết tế bào, hoại tử, sự tiết men tụy sẽ tăng [*].  JPN 2015: 150-600ml/h tùy theo tình trạng sốc hay mất nước *. Takeda K, Mikami Y, Fukuyama S et al., “Pancreatic ischemia associated with vasospasm in the 14 early phase of human acute necrotizing pancreatitis”, Pancreas 2005, 30: 40 – 9.
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU  Nên dùng Ringer Lactat hơn nước muối sinh lý  Ít dẫn tới SIRS hơn [1].  Trong một số bệnh lý khác, khi bù dịch với lượng lớn, Ringer Lactat đạt được sự cân bằng điện giải tốt hơn và cải thiện kết cục bệnh nhân [2,3].  Giả thuyết: Toan chuyển hóa do tăng quá cao Cl- [1]. 1. Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH et al., “Lactated Ringer’s solution reduces systemic inﬂammation compared with saline in patients with acute pancreatitis”, Clin Gastroenterol Hepatol 2011, 9: 710 – 7. 2. Khajavi MR, Etezadi F, Moharari RS et al., “Eﬀects of normal saline vs. lactated Ringer’s during renal transplantation”, Renal Fail 2008, 30: 535 – 9. 3. Cho YS , Lim H , Kim SH, “Comparison of lactated Ringer’s solution and 0.9% saline in the treatment of rhabdomyolysis induced by doxylamine intoxication”, Emerg Med J 2007, 24: 276 – 80. 15
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU  Lượng dịch bù cần được đánh giá mỗi 6h lúc nhập viện và tiếp tục trong 24-48h sau đó. Mục đích của bù dịch tích cực là để giảm BUN.  Theo dõi qua CVP, ITBV  Giảm BUN: tăng tưới máu thận  Giảm HCT: giảm độ đậm đặc của máu  Duy trì creatinin ở mức bình thường  Bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch tích cực trong 6-12h đầu có thể không cần tiếp tục bù dịch  Thể tích dịch đã bù tính đến 48h sau nhập viện không ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân  Lưu ý người già, có bệnh lý tim mạch hoặc bệnh thận mạn để tránh quá tải thể tích, phù phổi và hội chứng 16 tăng áp lực ổ bụng.
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU  JPN 2015: Ngừng bù dịch tích cực khi  HA động mạch trung bình ≥ 65mmHg và  Lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/h -> Giảm dần lượng dịch cũng như tốc độ bù dịch, điều chỉnh lượng dịch bù để duy trì các thông số trên.  JPN 2015: dùng giảm đau trong viêm tụy cấp không ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị, nhưng chưa có khuyến cáo cụ thể loại thuốc nào thực sự có ích. 17
ERCP TRONG VIÊM TỤY CẤP Các khuyến cáo của ACG 2013:  BN VTC đồng thời viêm đường mật nên được làm ERCP trong vòng 24h kể từ khi nhập viện.  ERCP không cần làm sớm ở BN VTC do sỏi nếu không có bằng chứng LS và CLS cho thấy đang có tình trạng tắc nghẽn đường mật.  Nếu không có viêm đường mật và/hoặc vàng da, nếu nghi ngờ VTC do sỏi thì nên dùng MRCP hoặc EUS hơn là ERCP để chẩn đoán.  Stent ống tụy và/hoặc NSAID đặt hậu môn nên được dùng để giảm nguy cơ VTC nặng sau ERCP ở BN có nguy cơ cao. 18
VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH TRONG VIÊM TỤY CẤP Các khuyến cáo của ACG 2013:  Nên dùng KS ở BN có nhiễm trùng ngoài tụy: viêm đường mật, nhiễm trùng catheter, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng đường tiểu, viêm phổi.  Không dùng KS dự phòng ở BN VTC nặng.  Không dùng KS ở BN có hoại tử vô khuẩn để ngăn dẫn tới hoại tử có nhiễm khuẩn. >< JPN 2015: dùng KS dự phòng trong VTC nặng hoặc có hoại tử làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và biến chứng nhiễm trùng. Nhưng làm tăng khả năng nhiễm nấm khi dùng KS phổ rộng. 19
VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH TRONG VIÊM TỤY CẤP Các khuyến cáo của ACG 2013:  Xem xét hoại tử là có nhiễm khuẩn nếu BN không cải thiện sau 7-10 ngày nhập viện. Cần làm:  FNA dưới CT: nhuộm gram và nuôi cấy hoặc  Dùng KS theo kinh nghiệm (CAD 2016: hay gặp Escherichia coli, Bacteroides sp., Enterobacter sp., Klebsiella sp. và Streptococcus faecalis; Staphylococcus epidermidis và Staphylococcus aureus).  Ở BN có hoại tử có nhiễm khuẩn, các KS xuyên qua được chỗ hoại tử như carbapenems, quinolones và metronidazole có lợi trong trì hoãn can thiệp hoặc thỉnh thoảng giúp hoàn toàn không cần can thiệp ngoại khoa.  Không dùng thuốc chống nấm kèm theo KS dự phòng hay điều trị. 20