Bài giảng Động kinh - GS. TS Lê Văn Thành

Chia sẻ: Thi Pham | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

54
lượt xem 3
download

Bài giảng Động kinh - GS. TS Lê Văn Thành

Mô tả tài liệu

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Động kinh - GS. TS Lê Văn Thành với mục tiêu giúp sinh viên nắm vững định nghĩa, phân loại và một số thể lâm sàng thường gặp; biết chẩn đoán sơ bộ về động kinh, biết cách quản lý và theo dõi điều trị. Cùng tìm hiểu để nắm bắt nội dung thông tin tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Động kinh - GS. TS Lê Văn Thành

ÑOÄNG KINH GS. TS. Leâ Vaên Thaønh Muïc tieâu: - Naém vöõng ñònh nghóa, phaân loaïi vaø moät soá theå laâm saøng thöôøn gaëp. - Bieát chaån ñoaùn sô boä veà ñoäng kinh, bieát caùch quaûn lyù vaø theo doõi ñieàu trò. Theo nghieân cöùu cuûa nhieàu taùc giaû thuoäc nhieàu quoác gia: - Tyû leä môùi maùc moãi naêm 30-60 cho 100000 daân hay 3-6 cho 1000 daân. - Tyû leä beänh toaøn boä, soá beänh nhaân hieän ñang soáng trong thôøi ñieåm ñieàu tra laø 5-7 cho 1000 daân. Keát quaû nghieân cöùu cuûa moãi quoác gia coù khaùc nhau, ñieàu ñoù phuï thuoäc vaøo trình ñoä chuyeân moân, vaø phöông caùch toå chöùc nghieân cöùu. Thaäp nieân 80, boä moân thaàn kinh ñaïi hoïc Y Döôïc Tp. HCM taïi Vò Thanh Haäu Giang I. ÑÒNH NGHÓA: Côn ñoäng kinh laø haäu quaû cuûa söï phoùng löïc baát thöôøng quaù möùc, ñoàng thôøi, laäp ñi laäp laïi, bôûi moät nhoùm neuron beänh lyù taïi moät vuøng cuûa voû naõo gaây neân nhöõng roái loaïn yù thöùc, caûm giaùc, giaùc quan, vaän ñoäng vaø haønh vi cuûa ngöôøi beänh. Nhöõng côn co giaät nguyeân nhaân ngoaøi naõo khoâng ñöôïc goïi laø ñoäng kinh. II. PHAÂN LOAÏI QUOÁC TEÁ CAÙC CÔN ÑOÄNG KINH (1981): Ñaây laø phaân loaïi deã hieåu, deã aùp duïng ñoái vôùi caùc thaày thuoác ña khoa. Voû naõo cuûa baùn caàu ñaïi naõo coù nhieàu vuøng chöùc naêng: vaän ñoäng, caûm giaùc, caùc giaùc quan… Taïi vuøng chöùc naêng naøo ñoù toàn taïi nhoùm neuron beänh lyù coù khaû naêng phoùng löïc seõ gaây neân côn laâm saøng töông öùng. 1. Nhöõng côn cuïc boä: a. Côn cuïc boä ñôn sô (Khoâng coù roái loaïn yù thöùc): - Vôùi trieäu chöùng vaän ñoäng:  Vaän ñoäng cuïc boä.  Côn quay maét quay ñaàu. - Vôùi trieäu chöùng caûm giaùc hay giaùc quan:  Caûm giaùc cô theå.  Caùc trieäu chöùng giaùc quan thoâ sô: aûo giaùc chôùp saùng, muøi vaø vò khoù chòu… - Vôùi caùc trieäu chöùng thöïc vaät: 1
 Noùng böøng ñoû, hoaëc taùi maët, vaõ moà hoâi, côn caûm giaùc ñau thöôïng vò. - Vôùi caùc trieäu chöùng taâm thaàn:  Caûm nhaän ñaõ töøng thaáy, hoaëc chöa bao giôø thaáy.  Traïng thaùi meâ moäng.  Caùc aûo töôûng vaø aûo giaùch kòch tính. b. Côn cuïc boä phöùc taïp (Coù roái loaïn yù thöùc): - Côn khôûi ñaàu baèng cuïc boä ñôn sô, tieáp theo laø roái loaïn yù thöùc.  Vôùi trieäu chöùng cuïc boä ñôn sô ñaõ neâu ôû treân tieáp theo coù roái loaïn yù thöùc. - Khôûi phaùt ñaõ coù roái loaïn yù thöùc. c. Côn cuïc boä toaøn theå hoùa phöùc taïp: - Toaøn boä caùc loaïi côn cuïc boä ñôn sô keå treân khi söï phoùng löïc lan roäng sang caû baùn caàu ñaïi naõo ñoái dieän, nhö vaäy goïi laø toaøn theå hoùa. 2. Côn toaøn boä: a. Côn vaéng yù thöùc (Petit Mal). b. Côn giaät cô hai beân thaân theå (myoclonie). c. Côn maát tröông löïc (atonic). d. Côn giaät (clonic). e. Côn co cöùng (tonic). f. Côn co-giaät (tonic-clonic Grand Mal). 3. Nhöõng côn chöa xeáp ñöôïc: Trong ñoù coù hoäi chöùng West vaø hoäi chöùng Lennox-Gastaut. Sô ñoà vaän ñoäng hoài traùn treân cuûa Penfield 2
III. LAÂM SAØNG: 1. Nhöõng côn cuïc boä: Laø trieäu chöùng laâm saøng ñöôïc goïi laø côn do phoùng löïc cuûa moät nhoùm neuron beänh lyù taïi moät vuøng chöùc naêng ñoù gaây neân. a. Côn cuïc boä ñôn giaûn (Khoâng coù roái loaïn yù thöùc): - Vôùi trieäu chöùng vaän ñoäng:  Vuøng vaän ñoäng thuoäc thuøy traùn sau, coù 3 dieän: dieän vaän ñoäng cô theå soá IV naèm tröôùc raõnh Rolando, taïi ñaây moãi teá baøo thaùp lôùn chæ huy vaän ñoäng cho moät nhoùm cô cuûa cô theå beân ñoái dieän. Tuøy theo vò trí toån thöông treân dieän naøy maø seõ coù nhöõng côn töông öùng. Bieåu hieän laø: giaät ôû baøn tay, chaân, ôû mieäng vaø ngöøng noùi. Neâu cöôøng ñoä phoùng löïc yeáu côn seõ heát nhanh vaø khoâng lan roäng, ngöôïc laïi cöôøng ñoä phoùng löïc maïnh côn seõ toàn taïi laâu vaø lan toûa (nhö veát daàu loang) khaép nöûa thaân, ñöôïc Bravais- Jackson moâ taû.  Côn quay maét quay ñaàu veà beân ñoái dieän vôùi baùn caàu beänh, thöông toån vaän ñoäng soá VIII. 3
 Thöông toån dieän vaän ñoäng phuï seõ coù hieän töôïng tay beänh giô cao vaø hôi xoay mình. - Vôùi trieäu chöùng caûm giaùc hoaëc giaùc quan:  Caûm giaùc cô theå: vuøng caûm giaùc cô theå naèm sau raõnh Rolando thuoäc thuøy ñænh. Côn thöôøng ñöôïc bieåu hieän nhö teá buoát, chaâm chích ôû taïi moät nôi treân cô theå hoaëc lan ra, cô cheá gioáng nhö côn vaän ñoäng ñaõ neâu ôû treân.  Côn giaùc quan: thò giaùc laø nhöõng tia loùe saùng; thính giaùc laø tieáng uø, tieáng noå; vò giaùc laø nhöõng vò khoù chòu; khöùu giaùc laø nhöõng muøi laï – Ñaây laø nhöõng aûo giaùc ñôn sô, khoâng coù noäi dung, moät soá coù aûo töôûng vôùi noäi dung kích thích. b. Côn cuïc boä phöùc hôïp: Tröôùc ñaây thöôøng coù teân laø côn ñoäng kinh thaùi döông hay ñoäng kinh taâm thaàn vaän ñoäng. Nhôø söï hieåu bieát giaûi phaãu sinh lyù cuûa heä vieàn, laø trung taâm cuûa khöùu naõo vaø vò giaùc, coù nhieàu ñöôøng lieân heä vôùi haï khaâu naõo, thuøy traùn tröôùc vaø vôùi theå haïnh nhaân, hoài haûi maõ cuûa thuøy thaùi döông coù vai troø löu giöõ trí nhôù cuûa caùc giaùc quan, caùc taäp tính, haønh vi… Heä vieàn vaø haï khaâu naõo coù vai troø veà caûm xuùc. Töø ñoù, ngöôøi ta ñeà nghò thay ñoäng kinh thaùi döôn baèng côn cuïc boä phöùc hôïp, vì côn goàm nhieàu trieäu chöùng cuûa caùc trung taâm keå treân cuøng tham gia. Ngöôøi beänh coù côn cuïc boä phöùc taïp thöôøng coù nhöõng caûm nhaän sai leäch veà nhöõng noäi dung cuûa giaùc quan, nhöõng kinh nghieäm nhö: - Caûm nhaän ñaõ töøng thaáy (hieän töôïng deùjaø vu), thaáy moät caûnh soáng ñoäng quaù quen thuoäc. - Ngöôïc laïi, moät caûnh chöa töøng thaáy (hieän töôïng jamais vu), quaù laï luøng, thöôøng laø ñaùng sôï. Töø nhöõng aûo töôûng, ñeán nhöõng aûo giaùc cuûa caùc giaùc quan, neáu söï phoùng löïc lan roäng laøm cho ngöôøi beänh seõ coù nhöõng haønh vi choáng ñôõ laïi vôùi nhöõng aûo giaùc chi phoái, coi nhö moät haønh ñoäng voâ nghóa, hoaëc chaïy troán, nguy hieåm hôn laø taán coâng. c. Côn cuïc boä toaøn theå hoùa thöù phaùt: Taát caû caùc côn cuï boä ñôn giaûn keå treân, thöôøng ñöôïc coi laø trieäu chöùng thoaùng qua, vaø khi söï phoùng löïc cöïc maïnh, tröôùc tieân lan heat baùn caàu cuøng beân, sau ñoù lan sang baùn caàu ñoái dieän. - Nhö treân ñaõ moâ taû, côn vaän ñoäng cuïc boä khôûi ñaàu giaät töø baøn tay lan ñeán caùnh tay, leân maët ñaàu quay veà beân giaät, xuoáng chaân, luùc naøy beänh nhaân chöa maát yù thöùc, hoï coøn nhaän thöùc ñöôïc, neáu côn tieáp tuïc, coù nghóa söï phoùng löïc xaâm nhaäp tôùi heä thoáng löôùi thaân naõo, beänh nhaân meâ vaø nöûa thaân beân ñoái dieän seõ co giaät, nhö vaäy toaøn thaân co giaät, neáu khaùm beänh nhaân sau côn, nhieàu cô hoäi gaëp ñöôïc trieäu chöùng beänh lyù. - Côn toaøn theå hoùa aùc tính, khôûi ñaàu baèng trieäu chöùng caûm giaùc, lan nöõa thaân cuøng beân, beänh nhaân maát yù thöùc vaø leân côn giaät toaøn thaân, nhö vaäy töø côn cuïc boä caûm giaùc, cuoái cuøng laø côn co giaät toaøn thaân. 4
2. Nhöõng côn toaøn boä: a. Côn vaéng yù thöùc: Tuoåi khôûi beänh 4-8 tuoåi, treû ñang sinh hoaït boãng ngöng treä caùc hoaït ñoäng, neáu ñang aên, mieäng ngöøng nhai, ñang ñi trong haøng ñöùng laïi hoaëc ñi cheäch ra ngoaøi, hai maét ñöùng troøng, veû maët ngô ngaùc, thay ñoåi saéc maët, maát yù thöùc, côn chæ keùo daøi vaøi giaây, treû khoâng bao giôø ngaõ. Taàn suaát cuûa côn khoâng coá ñònh, coù khi ngaøy moät côn, hoaëc chuïc côn, nhöng coù treû vaøi tuaàn môùi xuaát hieän moät côn, chính vì vaäy gia ñình vaø giaùo vieân khoâng ñeå yù. b. Côn giaät cô hai beân thaân theå: Gaëp ôû tuoåi 8-12 tuoåi, côn xuaát hieän vaøo buoåi saùng luùc môùi thöùc day, ñang aên saùng, hoaëc ñang veä sinh, caùc cô giaät töøng hoài, chuû yeáu ôû chi treân, neáu giaäc caû cô chi döôùi beänh nhaân deã ngaõ, khoâng maát yù thöùc, côn xaûy ra vaøi giaây ñeán vaøi chuïc giaây, moät soá coù tính di truyeàn. c. Côn tröông löïc: Hay gaëp trong hoäi chöùng Lennox-Gastaut, hoaëc rieâng leû, xuaát hieän trong giaác nguû hoaëc thöùc giaác, côn keùo daøi 5-20 giaây, taàn suaát xuaát hieän tuøy töøng caù theå, töø moãi thaùng moät côn ngaøy, naëng hôn nhö vaøo traïng thaùi ñoäng kinh. Moâ taû thaønh 3 nhoùm laâm saøng: - Nhoùm co cöùng caùc cô truïc coå, ñaàu hôi ngaång cao, nhöng khoâng phaûi laø ngöûa. Caùc cô vuøng traùn cuõng co, laøm loâng maøy naâng cao leân. - Nhoùm co cöùng cac cô goác thaân, gioáng theå laâm saøng moâ taû treân nhöng caùc cô töø goác thaân nhö cô coå, caùc cô vai, cô delta, cô ngöïc vaø chi treân. - Nhoùm cô co toaøn thaân theå, goàm caùc cô nhö 2 nhoùm treân theâm vaøo caùc cô phaàn nöûa thaân döôùi, beänh nhaân deã teù quî vaø caùc cô hoâ haáp gaây neân khoù thôû, thaäm chí ngöng hoâ haáp. Trong nhöõng côn toaøn boä keøm theo caùc trieäu chöùng nhö maïch nhanh, hoaëc chaäm; sau côn beänh nhaân meät moûi vaø deã nguû. d. Côn khoâng tröông löïc: Coù nhieàu teân cho theå laâm saøng naøy nhö côn baát ñoäng, côn khuîu, côn suïp ñoå. Beänh nhaân boãng nhieân maát heát tröông löïc cuûa cô ñoái vaø sô caáp, teù khuîu xuoáng maët ñaát, ñaây laø moät theå laâm saøng gaây sang thöông laøm bieán daïng, traùn nhoâ, chaåm goà. Neáu côn keùo daøi, yù thöùc hôi thu heïp. e. Côn co-giaät: Tröôùc thöôøng goïi laø côn lôùn, nhieàu teân goïi nhö côn co giaät coù hoân meâ. Beänh nhaân ñang laøm vieäc, baát thình lình rôi vaøo hoân meâ vaø seõ traûi qua caùc giai ñoaïn: - Giai ñoaïn co cöùng, cô vaân toaøn thaân co cöùng, gaây neân ngöng hoâ haáp, maët tím, hai tay co, hai chaân duoãi keùo daøi khoaûng 60 giaây. - Giai ñoaïn co-giaät, cöôøng ñoä luùc ñaàu maïnh sau ñoù giaûm daàn, keùo daøi coù khi moät vaøi phuùt. - Giai ñoaïn giaõn cô, thôû saâu ñeàu ñaën, beänh nhaân thöôøng tieåu ra quaàn. 5
- Sau cuøng, tuøy töøng ngöôøi, coù ngöôøi hoài phuïc yù thöùc sau vaøi phuùt, coù ngöôøi tieáp tuïc nguû… sau côn ngöôøi meät moûi. Ñaây laø theå laâm saøng deã gaây tai naïn cho ngöôøi beänh vì hoï maát yù thöùc baát chôït, tuøy luùc ñoù ngöôøi beänh ñang laøm gì vaø ôû ñaâu, coù ngöôøi ñam ñaàu vaøo beáp, teù xuoáng nöôùc, hoaëc töø treân cao rôi xuoáng ñaát, mieäng caén vaøo moâi, löôõi… 3. Côn chöa phaân loaïi: a. Hoäi chöùng West: Coù nhieàu teân nhö co thaét tuoåi thô, trong y vaên cuûa Ñöùc coù teân Blitz-Nick-Saalam Krampfe. Gaëp ôû tuoåi sô sinh, töø thaùng thöù tö cuûa tuoåi ñôøi, treû coù côn co thaét cô gaáp toaøn thaân, nhöng maïnh nhaát laø nhoùm cô buïng ngöïc, ñöùa treû baát chôït gaáp thaân laïi, moâ taû nhö gaáp dap nhíp, taàn suaát khoâng oån ñònh. Ñieän naõo ñoà raát ñieån hình vôùi toaøn baûn ghi coù bieåu hieän loaïn nhòp vaø ñieän theá cao (Hypsarrhythmia). Thöông toån heä löôùi cuûa thaân naõo. Ñaùp öùng toát vôùi ñieàu trò ACTH. b. Hoäi chöùng Lennox-Gastaut: Beänh baét ñaàu töø 2-6 tuoåi. Treû coù nhöõng cô vaéng yù thöùc khoâng ñieån hình, nhö cô tröông löïc, côn maát tröông löïc, thaäm chí coù côn co giaät. Beân caïnh nhöõng côn nhö vaäy, treû coù chaäm phaùt trieån taâm thaàn. Nguyeân nhaân: khoù xaùc ñònh ñöôïc nguyeân nhaân, qua laâm saøng vaø ñieän naõo ñoà cuõng nhö tuoåi maéc beän, ngöôøi ta nghó nhieàu ñeán beänh lyù cuûa naõo. Thôøi gian chu sinh hoaëc do di truyeàn. IV. CHAÅN ÑOAÙN: Khi tieán haønh chaån ñoaùn ñoäng kinh, caàn chuù yù tôùi nhöõng ñieåm sau: - Caàn naém vöõng ñònh nghóa, vì nhöõng côn co giaät, roái loaïn yù thöùc nguyeân nhaân ngoaøi naõo khoâng ñöôïc coi laø ñoäng kinh. - Tuoåi maéc beänh, phaàn lôùn nhöõng côn ñoäng kinh toaøn theå ñeàu xuaát hieän ôû tuoåi nhoû. Traùi laïi, nhöõng côn cuïc boä baét ñaàu ôû moïi löùa tuoåi. - Yeáu toá gia ñình, hay di truyeàn: moät tyû leä nhaát ñònh hay gaëp ôû caùc theå côn toaøn theå. - Laøm beänh aùn, trong phaàn khai thaùc beänh söû chuù yù ñeán thôøi ñieåm, hoaøn caûnh xaûy ra côn ñaàu tieân. Söï dieãn tieán cuûa côn, taàn suaát cuûa côn, nhöõng yeáu toá thuaän lôïi, laøm côn beänh xuaát hieän nhö chu kyø kinh, duøng caùc chaát kích thích, aùnh saùng, kích thích coù nhòp… Beänh ñang ñöôïc ñieàu trò loaïi thuoác gì, lieàu löôïng. - Khaùm laâm saøng: phaûi khai thaùc kieåu caùch cuûa côn, trieäu chöùng thoaùng qua. Nhöõng veát tích chaán thöông do côn gaây ra. 6
- Khaùm thaàn kinh tìm nhöõng daáu hieäu beänh lyù baát thöôøng veà vaän ñoäng, caûm giaùc, khaùm chöùc naêng thaàn kinh cao caáp tìm xem coù chaäm phaùt trieån taâm thaàn. - Chaån ñoaùn vò trí toån thöông qua keát quaû thaêm khaùm ôû treân. - Chaån ñoaùn theå laâm saøng cuûa côn. - Chaån ñoaùn nguyeân nhaân: nguyeân nhaân ñoäng kinh coù töø luùc coøn laø baøo thai, quanh thôøi kyø sinh nhö ngaït, xuaát huyeát maøng naõo, nhieãm truøng thaàn kinh, chaán thöông soï naõo do taïi naïn lao ñoäng, tai naïn giao thoâng, nguyeân nhaân do beänh lyù maïch maùu, sau tai bieán maïch maùu naõo, dò daïng maïch maùu naõo, u naõo. ÔÛ nöôùc ta, can chuù yù ñeán nhöõng beänh lyù naõo do kyù sinh truøng. Cuoái cuøng laø nhöõng caên nguyeân aån. V. XEÙT NGHIEÄM CAÀN THIEÁT: - Ño ñieän naõo ñoà, moät phöông tieän quan troïng goùp phaàn chaån ñoaùn gaàn nhö quyeát ñinh khi xaùc ñònh laø coù söï hieän dieän hoaït ñoäng cuûa ñoäng kinh trong thôøi ñieåm ghi? Moãi theå laâm saøng coù moät hoaït ñoäng ñieän naõo rieâng. Ví duï:  Vôùi nhöõng côn cuïc boä, treân baûng ghi seõ xuaát hieän moät caùch öu theá nhöõng soùng nhoïn hoaëc gai taïi vuøng naõo beänh lyù töông öùng.  Vôùi nhöõng côn toaøn theå, ñieän naõo ñoà coù nhöõng hình aûnh ñaëc bieät, laø nhöõng hoaït ñoäng soùng nhoïn hoaëc phöùc hôïp gai-soùng xu61t hieän moät caùch toaøn theå vaø ñoàng thôøi taïi caùc keânh. Nhö trong côn vaéng yù thöùc coù hoaït ñoäng ñieän naõo ñieån hình laø phöùc hôïp gai soáng chaäm 3.5c/s. - Caùc phöông phaùp hình aûnh hoïc:  Khoâng neân laïm duïng caùc phöông phaùp naøy, tuy noù mang laïi nhöõng keát quaû tin caäy, nhöng raát ñaét tieàn bôûi vaäy phaûi caân nhaéc môùi chæ ñònh. o Chuïp CT scan, MRI. o Chuïp PET: ngöôøi ta duøng moät maùy laøm cho Glucose dioxide gaén vôùi F18, laø moät ñoàng vò phoùng xaï, sau ñoù tieâm chaát naøy vaøo tónh maïch, roài qua haøng raøo maùu naõo vaøo nhu moâ naõo vaø caùc neuron. Tuøy thuoäc vaøo löu löôïng maùu vaø chuyeån hoùa glucose cuûa caùc neuron, maùu seõ ghi nhaän ñöôïc nhöõng söï phaùt xaï cuûa positron taïi caùc vuøng beänh lyù. o Chuïp SPECT (Single-photon emission computed tomography – caét lôùp ñieän toaùn phaùt xaï ñôn quang töû): phöông phaùp naøy chuû yeáu duøng trong nghieân cöùu thöïc nghieäm vì noù chuû yeáu thaêm doø hoaït ñoäng caùc chaát daãn truyeàn thaàn kinh taïi synap, nhö Acetylcholin, Dopamin, Benzodiazepin. Muïc ñích thaêm doø nhöõng khuyeát ñieåm cuûa vieäc chuyeån hoùa maøng neuron. 7
o Chuïp maïch maùu naõo, nhaøm tìm ra caùc dò daïng maïnh maùu naõo. Caùc phöông phaùp maïch maùu naõo: chuïp caét lôùp vi tính, coäng höôûng töø, ñaëc bieät hieän nay chuùng ta coù maùy chuïp maïch maùu xoùa neàn (DSA). VI. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT: Caàn nhôù laïi ñònh nghóa, döïa vaøo khai thaùc beänh söû, tuoåi luùc khôûi beänh, hoaøn caûnh khôûi phaùt beänh, côn chæ xuaát hieän moät hay coù laäp ñi laäp laïi. Ñaây laø nhöõng ñieàu can thieát ñeå vaän duïng trong chaån ñoaùn phaân bieät. 1. Ñoái vôùi caùc côn cuïc boä ñôn sô: - Migrain: coù ñaëc tính laø nhöùc nöûa ñaàu theo nhòp ñaäp cuûa maïch, neáu coù caùc trieäu chöùng veà thò giaùc thöôøng laø tia saùng ñôn sô. - Côn thieáu maùu naõo thoaùng qua: beänh nhaân coù caùc trieäu chöùng chæ toàn taïi trong 24h, maát ñi khoâng ñeå laïi di chöùng. - Tíc, co thaét maët, ñieän naøo ñoà bình thöôøng. 2. Ñoái vôùi nhöõng côn toaøn theå: - Caùc côn vaéng yù thöùc: caàn phaân bieät vôùi moät soá tröôøng hôïp sau:  Ngaát (syncope): ngaát coù nhieàu nguyeân nhaân caàn khai thaùc: o Do tim:  Heïp cung ñoäng maïch chuû.  Maïch nhanh hoaëc chaäm.  Block daãn truyeàn. o Haï huyeát aùp tö theá ñöùng:  Khoâng caên nguyeân, gaëp ôû nhöõng ngöôøi ñöùng gaùc.  Giaûm theå tích maùu do maát maùu.  Roái loaïn thaàn kinh thöïc vaät.  Do caùc thuoác cheïn . o Phaûn xaï thaàn kinh pheá vò:  Ñau.  Ñi tieåu.  Xoang caûnh. o Thôû quaù thoâng khí. - Côn maát tröông löïc:  Cataplexie, laø moät trong nhöõng trieäu chöùng cuûa Narclepsie, thuoäc beänh roái loaïn nguû. Côn xuaát hieän trong hoaøn caûnh vui quaù möùc, chæ coù ôû tuoåi thaønh nieân. Beänh nhaân maát khaû naêng kieåm soaùt tröông löïc cô, khuîu xuoáng moät caùch taïm thôøi. - Côn vaéng yù thöùc: chæ gaëp ôû treû em, caàn phaân bieät vôùi côn giaû vaéng yù thöùc do thöông toån thuøy thaùi döông, beänh nhaân boãng döng ngô ngaùc, tay coù nhöõng haønh ñoäng sôø khuy aùo, vuoát maët… tænh laïi raát nhanh. 8
- Côn tröông löïc toaøn thaân: Phaân bieät vôùi côn tetany, haï calci maùu. - Côn co giaät toaøn theå:  Phaân bieät vôùi côn cuïc boä toaøn theå hoùa: côn coù trieäu chöùng thoaùng qua quaù nhanh, khoâng coù ñaïo trình B.J.  Hysteria: Laø moät theå beänh loaïn thaàn kinh, beänh nhaân coù nhöõng côn giaät, khoâng theo moät trình töï cuûa côn lôùn, khoâng maát yù thöùc, côn deã xuaát hieän khi coù ñoâng ngöôøi chuù yù ñeán. Tuyeät ñoái khoâng ñöôïc coi laø giaû vôø. Caàn toân troïng ngöôøi beänh, ñieàu trò baèng lieäu phaùp taâm lyù.  Côn haï Calci maùu (nhö ñaõ noùi ôû treân).  Côn haï ñöôøng huyeát: tröôùc côn, beänh nhaân boàn choàn meät moûi, vaõ moà hoâi, tay chaân laïnh, maïch nhanh, ñi daàn vaøo hoân meâ. Gaëp ôû nhöõng ngöôøi giaø hoaëc treû em vì moät lyù do naøo ñoù nhòn ñoùi hoaëc bò boû ñoùi. Ñaëc bieät gaëp ôû moät soá beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng voâ tình duøng quaù lieàu thuoác, daãn ñeán ñöôøng huyeát giaûm quaù nhieàu. Haïn höõu gaëp ôû nhöõng beänh nhaân insulinoma tieàm aån tuyeán tuïy.  Soát cao co giaät: treû chæ co giaät khi soát, neáu ta ñieàu trò haï soát baèng thuoác, côn ngöng. Tuy nhieân nhöõng treû naøy caàn ñöôïc theo doõi bôûi nhöõng thaày thuoác chuyeân khoa. - Côn cuïc boä phöùc hôïp hay côn ñoäng kinh taâm thaàn vaän ñoäng: caàn phaân bieät vôùi nhöõng hoang töôûng cuûa ngöôøi beänh taâm thaàn phaân lieät, côn ñoäng kinh chæ toàn taïi moät thôøi gian ngaén, trong khi ñoù côõ beänh taâm thaàn phaân lieät keùo daøi vaø thöôøng keøm theo trieäu chöùng taâm thaàn khaùc nöõa. VII. ÑIEÀU TRÒ ÑOÄNG KINH: 1. Nguyeân taéc: - Xaùc ñònh theå laâm saøng cuûa côn, töø ñoù choïn thuoác coù taùc duïng thích hôïp nhaát. - Chæ duøng moät loaïi thuoác, lieàu taêng daàn cho ñeán khi khoáng cheá ñöôïc côn, duy trì tieáp, khaùm ñònh kyø, chæ duøng hai loaïi thuoác keát hôïp khi ñôn trò khoâng ñaït hieäu quaû, khoâng duøng hai loaïi thuoác coù taùc duïng gioáng nhau, laøm taêng taùc duïng. - Khoâng töï ngöng thuoác ñoät ngoät deã ñöa ñeán traïng thaùi ñoäng kinh raát nguy hieåm. - Ngöôøi nhaø quaûn lyù thuoác, giaùm saùt lieàu duøng vaø nhöõng phaûn öùng nhö ngöùa phaûi ngöng ngay. - Thuoác choáng ñoäng kinh coù taùc duïng phuï, thaûi qua gan thaän, aûnh höôûng ñeán heä taïo huyeát – cho neân caàn laøm xeùt nghieäm moãi 6 thaùng. 2. Moät soá thuoác choáng ñoäng kinh: Cô cheá ñoäng kinh: trong khuoân khoå cuûa giaùo trình Y3, chæ caàn tham khaûo moät caùch ngaén goïn: Maøng neuron khi hoaït ñoäng bình thöôøng laø nhôø söï can baèng ion Natri vaø 9
Calci taùc ñoäng ñeán maøng neuron laøm cho thay ñoåi ñieän theá ôû ñaây. Coù hai chaát chuû yeáu taùc ñoäng tôùi quaù trình naøy: - GABA (Gamma AminoButyric Acid) laø chaát öùc cheá hoaït ñoäng maøng. - GLUTAMATE coù taùc duïng kích thích maøng. Caùc thuoác choáng ñoäng kinh seõ taùc ñoäng tôùi quaù trình naøy taïi maøng teá baøo: - Ngaên chaën caùc keânh Na+– coù caùc thuoác nhö: Valproate sodium, Phenytoin, Carbamazepine. - Ngaên chaën caùc keânh Ca2+ – coù caùc thuoác: Valproate sodium, Ethosuximid. - Taêng cöôøng cuûa heä GABA-löïc: Benzodiazepin, Phenobarbital, Valproate sodium. - Giaûm daãn truyeàn heä GLUTAMATE-löïc: Phenobarbital. 3. Hieän nay coù nhieàu loaïi thuoác treân thò tröôøng: a. Valproate:  Bieät döôïc Depakin, Depaken, Encorat…  Ñoùng goùi: o Vieân – 200mg, 500mg  Lieàu duøng: o Ngöôøi lôùn: 10-20mg/kg/ngaøy. o Treû em: 25mg/kg/ngaøy chia 2-3 laàn.  Thuoác taùc duïng hieäu quaû treân heä GABA-löïc, nhôø vaäy taêng tính öùc cheá leân neuron beänh, ngaên chaën keânh Ca2+.  Taùc duïng phuï: roái loaïn tieâu hoùa, hieám coù tröôøng hôïp vieâm gan caáp, caàn theo doõi chöùc naêng gan trong quaù trình ñieàu trò. Kinh nguyeân khoâng ñeàu. Thaän troïng vôùi tröôøng hôïp suy thaän. b. Carbamazepin:  Bieät döôïc Tegretol, Neurotol, Timonil…  Ñoùng goùi: o Vieân – 100mg, 200mg o Syrup – 100mg/5ml  Lieàu duøng: o Ngöôøi lôùn: 10mg/kg/ngaøy. o Treû em: 20mg/kg/ngaøy chia 2-3 laàn.  Taùc duïng phuï: choùng maët, buoàn noân, meät moûi, moät soá ít tröôøng hôïp bò traàm caûm, moät thôøi gian sau ñoù caùc trieäu chöùng lui daàn.  Dò öùng da thöôøng bieäu hieän baèng trieäu chöùng noåi ban, saån ngöùa vaøo ngaøy thöù 7-10 sau khi duøng thuoác. Caàn nhaéc nhôû beänh nhaân phaûi ngöng thuoác ngay, coù tröôøng hôïp ngoä ñoäc da, nieâm maïc raát naëng neà (Hoäi chöùng Steven-Johnson). Thuoác coù raát nhieàu taùc duïng toát, ngoaøi ñieàu trò ñoäng kinh, coøn coù taùc duïng ñieàu trò ñau thaàn kinh maët. 10
c. Phenytoin:  Bieät döôïc Dihydan, Dilantin, Difetoin, Sodanton…  Ñoùng goùi: o Vieân – 100mg o Syrup – 30mg/5ml o OÁng chích – 50-250mg  Lieàu duøng: o Ngöôøi lôùn: 3-4mg/kg/ngaøy. o Treû em: 3-8mg/kg/ngaøy chia 2-3 laàn.  Taùc duïng phuï: nhieàu tröôøng hôïp duøng thuoác sau vaøi thaùng coù hieän töôïng phì ñaïi nöôùu raêng, theo doõi coâng thöùc maùu, chuù yù giaûm tieåu caàu neáu coù. Caùc taùc duïng phuï khaùc nhö loaïng choaïng, roái loaïn ñoäng taùc chaân tay, giaät cô... d. Phenolbarbital:  Bieät döôïc Gardenal, Alepsal…  Ñoùng goùi: o Vieân – 10mg, 50mg, 100mg o OÁng chích – 40mg, 200mg, tieâm baép  Lieàu duøng: o Ngöôøi lôùn: 2-3mg/kg/ngaøy. o Treû em: 3-6mg/kg/ngaøy chia 2-3 laàn.  Taùc duïng phuï: Môùi duøng hay buoàn noân, nhöùc ñaàu, trieäu chöùng naøy seõ heat. Duøng laâu daøi, ngöôøi ta nhaän thaáy treân moät soá beänh nhaân thay ñoåi tính tình. Cho ñeán nay, thuoác naøy vaãn ñöôïc duøng khi caùc thuoác khaùc toû ra keùm hieäu quaû. Thuoác phuø hôïp vôùi ngaân quyõ gia ñình vaø coâng quyõ. e. Benzodiazepin:  Coù 5 daãn xuaát: o Diazepam (Seduxen, Valium):  Ñoùng goùi:  Vieân: 5mg.  Lieàu duøng :  0.1-1mg/kg/ngaøy.  OÁng chích 2ml – 10mg (duøng trong caáp cöùu ñoäng kinh lieân tuïc). o Clonezapam: (Clonopin, Rivotril).  Ñoùng goùi:  Vieân: 0.5mg, 1mg, 2mg.  Lieàu duøng: 0.01-0.03mg/kg/ngaøy chia 2-3 laàn.  Chuù yù nhöõng laàn ñaàu duøng, lieàu cao hay gaây suy hoâ haáp. 11
g. Ethosuximid:  Bieät döôïc Zarontin, Suxilep…  Ñoùng goùi: 250mg  Lieàu duøng: o Chæ cho treû em: 20-25mg/kg/ngaøy chia 2 laàn.  Taùc duïng phuï: buoàn noân, ñau buïng, tieâu chaûy, buoàn nguû, choùng maët, thay ñoåi tính tình. Ñaëc bieät caàn löu yù roái loaïn doøng baïch caàu, suy tuûy. Toùm taét moät soá thuoác chæ ñònh phuø hôïp cho caùc loaïi côn ñoäng kinh: - Ñoäng kinh cuï boä: Carbamezapin, Phenytoin, Phenobarbital, Valproate. - Ñoäng kinh toaøn boä: Valproate, Carbamazepine, Phenytoin, Phenobarbital. - Ñoäng kinh côn vaéng: Ethosuximid, Clonazepam, Valproate. - Ñoäng kinh giaät cô: Clonazepam, Valproate. - Ñoäng kinh lieân tuïc: Diazepam, Clonazepam, Phenobarbital, Valproate (chích). VIII. ÑIEÀU TRÒ TRAÏNG THAÙI ÑOÄNG KINH: 1. Ñònh nghóa: Traïng thaùi ñoäng kinh ñöôïc ñònh nghóa laø hoaït ñoäng ñoäng kinh toàn taïi trong 30 phuùt hoaëc daøi hôn nöõa, goàm theå keùo daøi lieân tuïc vaø theå töøng côn nhöng giöõa caùc côn khoâng hoài phuïc yù thöùc. Noùi caùch khaùc, côn naøy chöa döùa ñaõ goái ñaàu côn kia. 2. Xöù trí nhö moät tröôøng hôïp caáp cöùu: - Caét côn giaät: duøng Sexduxen 10mg tieâm tónh maïch chaäm, chích nhanh deã gaây ngöng hoâ haáp, caàn bình tónh hoâ haáp nhaân taïo, beänh nhaân seõ thôû laïi ñöôïc. Tieáp tuïc duøng Seduxen 10mg pha vaøo dòch truyeàn Glucose 5%, nhoû gioït, theo doõi tieáp neáu coù bieåu hieän côn trôû laïi, cho dòch chaûy nhanh hôn. Tuøy troïng löôïng cuûa beänh nhaân, duøng theâm Phenobarbital 20mg tieâm baép vôùi taùc duïng chaäm, thôøi gian baùn huûy keùo daøi, seõ khoáng cheá ñöôïc côn. - Choáng phuø naõo duøng thuoác lôïi tieåu hoaëc Mannitol 20% nhoû gioït tónh maïch lieàu 0.5-1g/kg chia laøm 4 laàn (nhoû gioït ngaét quaûn). - Löu thoâng ñöôøng hoâ haáp, Oxy lieäu phaùp. - Cung caáp naêng löôïng, nöôùc, ñieän giaûi. - Traùnh boäi nhieãm. Neáu khoâng caét ñöôïc phaûi chuyeån caáp cöùu taïi chuyeân khoa thaàn kinh. 12
3. Ñieàu trò ngoaïi khoa: - Caàn xaùc ñònh roõ nguyeân nhaân tröôùc khi phaãu thuaät, coøn tuøy vaøo khaû naêng chuyeân moân cuûa chuùng ta. - Ñaët ñieän cöïc kích thích vaøo haït nhaân mô hoà taïi haønh tuûy. Phöông phaùp naøy toán keùm, ñaõ ñöôïc thöïc hieän taïi PTTK BV 115, sau ñoù beänh nhaân vaãn phaûi duøng thuoác hoã trôï. IX. BEÄNH NHAÂN ÑOÄNG KINH, ÑÔØI SOÁNG HAØNG NGAØY VAØ XAÕ HOÄI: Epilepsie, theo tieáng Hy Laïp laø “choäp, baét lay”, 500 TCN, Hypocrate ñaët teân “Beänh do thaàn thaùnh”. Ngöôøi ta cho raèng beänh do ma quyû haønh toäi. Ngöôøi beänh bò coàng ñoàng xa laùnh. Töø nhöõng thaäp kyû cuûa theá kyû XX, khoa hoïc vaø y hoïc ñaõ coù nhöõng tieán boä vöôït baäc. Nhôø vaäy maø chuùng ta ñaõ hieåu roõ giaûi phaãu, sinh lyù beänh, döôïc lyù hoïc cuûa ñoäng kinh. Nhieäm vuï cuûa ngöôøi thaày thuoác coäng ñoàng phaûi tuyeân truyeàn giaùo duïc vaø phoøng beänh, quaûn lyù, chaêm soùc ñieàu trò taïi cô sôû y teá sôùm nhaát. Nhöõng loaïi côn toaøn boä, thöôøng seõ lui beänh hoaëc heát haún khi tröôûng thaønh, vôùi ñieàu kieän laø ñöôïc chöõa trò ñuùng, sôùm vaø lieân tuïc. Vôùi caùc tröôøng hôïp ñoäng kinh cuïc boä, neáu khoáng cheá ñöôïc côn baèng caùch ñei6uø trò lieân tuïc, ngöôøi beïnh vaãn coù theå hoïc haønh vaø lao ñoäng ñöôïc. Ngöôøi beänh hay maëc caûm, nguyeân nhaân do côn gaây nhieàu thöông tích treân thaân theå, khieám khuyeát moät soá chöùc naêng, haïn cheá vieäc giao tieáp vôùi baïn beø vaø coäng ñoàng. Cheá ñoä sinh hoaït: Ñieàu ñoä veà giôø giaác, traùnh caêng thaúng taâm lyù, traùnh duøng caùc chaát kích thích nhö röôïu bia thuoác laù. Vôùi treû em coù côn toaøn boä caàn haïn cheá ngoài tröôùc maøn hình may tính vaø chôi game vì nhöõng hình aûnh nhaáp nhaùy deã gôïi xuaát hieän côn. Tuøy tình traïng cuï theå cuûa töøng tröôøng hôïp, ngöôøi beänh vaãn coù theå laøm moät soá ngheà nghieäp thích hôïp ñeå töï nuoâi soáng mình, hieàu ngöôøi hoïc ñöôïc ôû trình ñoä cao. Moät soá ñieåm caàn löu yù trong höôùng daãn choïn ngheà: khoâng laøm vieäc ôû nhöõng nôi coù theå gaây tai naïn nhö soâng nöôùc, treân cao, gaàn maùy moùc cô khí, traùnh laùi xe cuûa baûn thaân, vaø laùi xe cho ngöôøi khaùc. Vôùi muïc ñích naâng cao chaát löôïng cuoäc soáng cho ngöôøi beänh ñoäng kinh, chuùng ta neân toå chöùc hoäi hoã trôï beänh nhaân ñoäng kinh, thaønh phaàn goàm nhöõng ngöôøi hoaït ñoäng trong caùc lónh vöïc: thaàn kinh, taâm thaàn, taâm lyù, giaùo duïc, hoaït ñoäng xaõ hoäi, töø thieän, hoäi phuï nöõ, thanh nieân… Taïi moät soá nöôùc, toå chöùc naøy ñaõ giuùp giaûm gaùnh naëng cho gia ñình vaø chaát löôïng cuoäc soáng cuûa ngöôøi beänh ñöôïc caûi thieän nhieàu. 13