VÙNG NÁCH

Bài giảng Giải phẫu học

Chủ biên: TS. Trịnh Xuân Đàn

Vùng nách (regio axillaris) là tất cả phần mềm nằm ở khoảng giữa xương cánh tay và khớp vai ở  ngoài, thành ngực ở trước trong, khu vai ở sau và đầu mặt cổ ở trên. Coi nách như một hình tháp  bốn cạnh với bốn thành (trước, sau, trong và ngoài) một nền ở dưới và một đỉnh ở trên.

1. CÁC CƠ VÙNG VAI NÁCH Các cơ vùng nách được chia làm 4 khu (trước ­ sau ­ trong ­ ngoài).

1.1. Khu ngoài (khu Delta) Chỉ có một cơ là cơ Delta đi từ 1/3 ngoài xương đòn, mỏm cùng vai, gai vai xuống dưới bám tận vào  ấn Delta ở mặt ngoài xương cánh tay.

1.2. Khu trong Chỉ có một cơ là cơ răng trước hay cơ răng to bám vào mặt ngoài của 9 xương sườn trên (từ I đến  IX) tới bám vào bờ trong xương bả vai.

1.3. Khu trước Xếp thành hai lớp cơ.

1.3.1. Lớp nông Cơ ngực lớn (m.pectoralis major) bám từ 2/3 trong xương đòn, xương sức, các sụn sườn từ 1 đến 6,  xương sườn 5, 6 và vào gân cơ thẳng to, rồi các thớ cơ ngực to xếp làm 3 bó tới bám vào mép  ngoài rãnh nhị đầu của xương cánh tay. 1.3.2. Lớp sâu Có 3 cơ. ­ Cơ dưới đòn (m. subclavius): bám từ sụn sườn và xương sườn I và nằm trong rãnh

1. Cơ lưng rộng 2. Cơ tròn to 3. Cơ tròn bé 4. Cơ Delta 5. Cơ thang ở mặt dưới thân xương đòn. ­ Cơ ngực bé (m. pectorlis minor): nằm Hình 2.18. Cơ Delta dưới cơ ngực to bám từ 3 xương sườn (III, IV, V) tới bám vào mỏm quạ xương vai. ­ Cơ quạ cánh tay (m. coracobrachialis): cơ này cùng phần ngắn của cơ nhị đầu bám từ mỏm quạ  rồi chạy thẳng xuống bám vào 1/3 trên mặt trong xương cánh tay (là cơ tùy hành của động mạch  nách).

ầ ơ ự ơ ướ

ơ

n c ng c to 1. C ng c to (ph n đòn) 2. C d i đòn 3. Bám t n c ng c to ậ ơ ự 4. Th n kinh c bì ầ 5. C qu cánh tay ơ ạ 6. C ng c bé ơ ự 7. Ph n s ầ ườ ơ ự 8. Ph n c c ng c to ầ ứ ơ ự

Hình 2.19. Các cơ vùng ngực (lớp sâu)

1.4. Khu sau Gồm có nhiều cơ bám vào xung quanh xương bả vai. ­ Cơ dưới vai (m. subscapularis) bám từ mặt trước xương bả vai tới bám vào mấu động bé xương  cánh tay có tác dụng xoay trong cánh tay. ­ Cơ trên gai (m. suraspinatus) bám vào hố trên sống tới bám vào mấu động to của xương cánh tay có tác dụng dạng và xoay ngoài cánh tay. ­ Cơ dưới gai (m. infraspinatus) bám từ hố dưới sống tới bám vào mấu động to của xương cánh tay có tác dụng dạng và xoay ngoài cánh tay. ­ Cơ tròn bé (m. teres minor) bám từ bờ ngoài xương bả vai tới mấu động to của xương cánh tay có  tác dụng dạng và xoay ngoài cánh tay. ­ Cơ tròn to (m. teres major) bám từ bờ ngoài, góc dưới xương bả vai tới bám vào đáy rãnh cơ nhị

đầu xương cánh tay có tác dụng khép cánh tay và nâng xương vai. ­ Cơ lưng rộng (m. latissimus dorsi) là một cơ to rộng dẹt phủ ở phần sau dưới của lưng và bám vào  phần dưới cột sống, mào chậu tới góc dưới xương bả vai rồi các thớ cơ vặn ra phía trước tới bám  vào mép trong rãnh cơ nhị đầu của xương cánh tay (được nhắc lại ở cơ thân mình). Tác dụng kéo  cánh tay vào trong va ra sau.

1. C thang ơ 2. C Delta ơ 3. Ph n ngoài c tam đ u ầ ầ ơ 4. C l ng r ng ộ ơ ư 5. Ph n trong c tam đ u ầ ầ ơ 6. C trám l n ớ ơ 7. C tròn l n ớ ơ 8. C tròn bé ơ 9. C d i gai ơ ướ 10. C trên gai ơ

Hình 2.20. Cơ vùng vai sau 2. CẤU TẠO VÙNG NÁCH

2.1. Các thành của nách

2.1.1. Thành trước Xương đòn nằm ngang, hình chữ S, lồi ở trong, lõm ở ngoài, rãnh Delta ở giữa cơ Delta và cơ ngực  to, ở đáy rãnh ta sờ thấy mỏm quạ.

1. Cơ trám 7. TK bì cánh tay trong 14. TK giữa 20. Cơ tròn bé 2. Cơ răng to 8. TM nách 15. TK cơ bì 21.Cơ Delta 3. Cơ dưới vai 9. Cơ ngực to 16. Cơ quạ cánh tay 22.Cơ tam đầu Cánh tay 4. TK cơ lưng to 10. Cơ ngực bé 17. Cơ Delta 23. Xương bả vai 5. TK cơ răng to 11. TK bì căng tay trong 18. Cơ nhị đầu 24. Cơ trên gai 6. TK quay 12Tk trụ,13.ĐM nách 19. TK mũ 25. Cơ thang Hình 2.21. Thiết đồ cắt nằm ngang qua vùng nách Lớp da tổ chức dưới da và lá cân nông, giữa 2 chế cân nông của nách có nguyên uỷ của các cơ  bám da cổ, trong lớp dưới da có nhánh thần kinh trên đòn. Cân cơ nông: cơ ngực to được bọc trong 1 bao cân cơ ngực. Giữa 2 cơ Delta và cơ ngực to có rãnh  delta ngực, trong đáy rãnh có thể sờ thấy mỏm quạ. Cân cơ sâu: có 3 cơ: cơ dưới đòn, cơ ngực bé, cơ quạ cánh tay được bọc trong cân đòn quạ nách  gồm 2 phần là cân đòn ngực và dây chằng treo nách, giữa 2 lớp cân cơ có một khoang nhiều mỡ,  trong khoang có dây thần kinh cơ ngực to và một vài nhánh của động mạch cùng vai ngực phân  nhánh ở mặt sau cơ ngực to. 2.1.2. Thành sau hay thành vai sau Gồm xương bả vai, các cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai, tròn to, tròn bé. Hai cơ tròn và xương  cánh tay tạo thành tam giác cơ tròn, được phần dài cơ tam đầu chia thành 2 phần là tam giác bả  vai tam đầu (có động mạch vai dưới đi qua) và tứ giác Velpeau (có bó mạch thần kinh mũ đi qua),  phần dài cơ tam đầu cùng xương cánh tay và bờ dưới cơ tròn to tạo thành tam giác cánh tay tam  đầu (có bó mạch thần kinh quay đi qua). 2.1.3. Thành trong hay thành ngực bên: có cơ răng to bám từ 9 xương sườn trên đến bờ trong  xương bả, cơ được che phủ bởi cân cơ răng to, có nhánh của động mạch vú ngoài và nhánh thần  kinh cơ răng to.

2.1.4. Thành ngoài hay thành cánh tay Tạo bởi xương cánh tay, cơ nhị đầu, cơ quạ cánh tay, cơ Delta.

2.2. Đỉnh Là khe giữa xương sườn 1 và xương đòn, ngoài khe có mỏm quạ, động mạch nách và nhánh của  đám rối thần kinh cánh tay qua khe xuống nách.

2.3. Nền Có 4 lớp. Da: mềm có nhiều lông và tuyến mồ hôi. Tổ chức tế bào dưới da: có nhiều các cuộn mỡ. Cân nông: rất mỏng căng từ cơ ngực to đến cơ lưng to. Cân sâu: là cân sâu của cơ ngực bé và là chế gân của dây chằng treo nách đi từ dây chằng treo  nách ở trước đến cơ lưng to ở sau, bên ngoài dính vào cơ quạ cánh tay bên trong phủ ngoài cơ  răng to rồi bám vào xương bả. Vậy từ cơ quạ đến xương bả cân không bám vào đâu nên có 1 bờ lơ  lửng hình cung gọi là cung nách, mạch và thần kinh chạy qua cung xuống cánh tay.

3. CÁC THÀNH PHẦN ĐỰNG TRONG NÁCH Trong hố nách có các thành phần mạch thần kinh từ nền cổ đi qua để xuống chi trên bao gồm:  động mạch, tĩnh mạch nách, đám rối thần kinh cánh tay và các nhánh tận của nó. Ngoài ra còn  chứa đầy tổ chức mỡ nhão để lấp đầy nách.

ơ

ạ ạ ơ ươ ơ ộ i vai

ơ ự

ơ ự ớ ơ 1. C vai móng 12. C tròn to 2. X ng đòn 13. C tròn bé ơ 3. C vai móng 14.Các h ch b ch huy t ế 4.Đ ng m ch 15. X ng b vai nách ả ạ ươ 5.Tĩnh m ch nách 16. C d ơ ướ ạ 6. Bó ngoài 17. C d i gai ơ ướ 7. C ng c bé 18. C trên gai ơ 8. Dây treo nách 19. Bó sau 9. C ng c l n 20. Bó ngoài 10. M c nách 21. C thang 11. C l ng r ng ộ ạ ơ ư

Hình 2.22. Thiết đồ cắt đứng dọc qua vùng nách 3.1. Đám rối thần kinh cánh tay

3.1.1. Cấu tạo Đám rối thần kinh cánh tay được cấu tạo bởi 4 nhánh trước của các dây thần kinh cổ từ CV đến  ngực một (CV đến ) và 1 nhánh nhỏ của dây thần kinh sống CIV, có nhiệm vụ chi phối vận động và  cảm giác cho toàn bộ chi trên.

3.1.2. Sự tạo thành các thân thần kinh (thân nhất) ­ Nhánh trước của dây thần kinh sống cổ V nối với nhánh trước của dây thần kinh sống cổ VI và  một nhánh nhỏ của dây thần kinh sống cổ IV tạo nên thân trên hay thân nhất trên (truncus   superior). ­ Nhánh trước của dây thần kinh sống cổ VII một mình tạo nên thân giữa hay thân nhất giữa  (truncus medius). ­ Nhánh.trước của dây thần kinh sống cổ VIII với ngực I (ThI) tạo thành thân dưới hay thân nhất dưới (truncus inferior).

3.1.3. Sự tạo thành các bó thần kinh (thân nhì) Mỗi thân nhất lại chia ra làm 2 ngành trước và sau. Các ngành nối với nhau tạo nên các thân nhì. Ba ngành sau của thân trên, giữa và dưới nối với nhau tạo thành bó sau hay thân nhì sau  (fasciculus posterior). ­ Ngành trước của thân trên và thân giữa tạo nên bó ngoài hay thân nhì trước ngoài (fasciculus   laterali8). ­ Một mình ngành trước của thân dưới tạo nên bó trong hay thân nhì trước trong (fasciculus   medialis).

ụ i đòn 18. Th n kinh gi a ữ ầ

ầ ơ ướ ướ ạ ầ ướ ự ư ư c C4 15. TK c ng tay bì trong 1. Nhánh tr ẳ ướ c C5 16. R trong TK gi a 2. Nhánh tr ữ ễ ướ c C6 17. Th n kinh tr 3. Nhánh tr ầ ướ 4. Th n kinh d ướ ẩ c C7 19. Th n kinh quay 5. Nhánh tr ầ ướ 6. Th n kinh c ng c dài 20. Th n kinh mũ (nách) ơ ự ẩ c C8 21. Th n kinh c bì 7. Nhánh tr ầ c Th1 22. R ngoài TK gi a 8. Nhánh tr ữ ễ 9. Bó sau 23. Đ ng m ch nách ộ 10. Bó trong 24. Quai th n kinh ng c ự i vai trên 25. Bó ngoài 11. TK d 12. Th n kinh ng c l ng 26. Th n kinh trên vai ầ ầ 13. TK cánh tay bì trong 27. Th n kinh l ng vai ầ 14. TK D i vai d i ướ ướ

Từ cấu tạo trên, các thân, các bó chia ra các nhánh bên và các nhánh cùng để đi chi phối cho các  khu: ­ Từ bó trong tách ra rễ trong của dây thần kinh giữa, dây thần kinh trụ, dây thần kinh cẳng tay bì  trong và dây phụ cánh tay bì trong. ­ Từ bó ngoài tách ra rễ ngoài của dây thần kinh giữa và dây thần kinh cơ bì. ­ Từ bó sau tách ra dây thần kinh mũ và dây thần kinh quay. Ngoài ra đám rối dây thần kinh cánh tay còn tách ra nhiều dây thần kinh nhỏ để tới chi phối cho các cơ ở vùng vai nách và được mang tên theo các cơ đó. Như dây thần  kinh cơ ngực to, thần kinh cơ răng to, thần kinh cơ trên sống... Trong số các dây thần kinh nhỏ đó có dây thần kinh cơ ngực to và thần kinh cơ ngực bé nối với  nhau thạo thành quai thần kinh ngạc ôm lấy phía trước động mạch nách. Đây là mốc để tìm động  mạch nách (theo lý thuyết cổ điển).

3.2. Động mạch nách (arteriae membri superioris)

3.2.1. Nguyên uỷ, đường đi và tận cùng Tiếp theo động mạch dưới đòn ở điểm giữa bờ dưới xương đòn. Từ giữa xương đòn chạy xuống dưới  và ra ngoài tới cánh tay. Lúc đầu tỳ vào các bó trên của cơ răng trước rồi chạy dần xa thành ngục  để nằm sau cơ quạ cánh tay khi tới bờ dưới cơ ngực to đổi tên thành động mạch cánh tay. Đường

chuẩn đích là đường kẻ từ điểm giữa xương đòn đến giữa nếp gấp khuỷu khi tay dạng 900.

ự

3.2.2. Liên quan * Liên quan xa: từ giữa xương đòn động mạch chạy chếch xuống dưới ra ngoài. Lúc đầu gần thành  trong rồi gần thành ngoài và trước. * Liên quan gần: với các nhánh của đám rối thần kinh cánh tay. Có cơ ngực bé chạy ngang trước động mạch nên chia thành 3 phần liên quan. ­ Đoạn trên cơ ngực bé: rất gần thành trước, ngay sau cân đòn ngực. Tất cả các thân thần kinh đều  ở phía ngoài động mạch, khi tạo thành các bó thần kinh thì quây xung quanh động mạch. 1. Đ ng m ch giáp d i ộ ướ ạ 2. Đ ng m ch đ t s ng ộ ố ố ạ 3. Đ ng m ch d i đòn ộ ướ ạ 4. Đ ng m ch nách ộ ạ 5. Đ ng m ch ng c trên ự ạ ộ 6 Nhánh vai 7. Nhánh ng cự 8. Đ ng m ch mũ vai ạ 9. Đ ng m ch ng c ngoài ạ 10. Đ ng m ch cánh tay ạ i 11. Đ ng m ch vai d ướ ạ 12. Đ ng m ch mũ ạ 13. Đ ng m ch vai trên ạ 14. Đ ng m ch vai sau ạ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ

Hình 2.24. Động mạch nách và các vòng nối ­ Đoạn sau ngực: các bó thần kinh đã tách các dây thần kinh. Ở ngoài có dây thần kinh cơ bì. Ở trước có dây thần kinh giữa và 2 rễ trong và ngoài. Ở trong: giữa động mạch và tĩnh mạch, có dây thần kinh trụ và dây thần kinh bì cánh tay trong, ở  phía trong tĩnh mạch có dây thần kinh bì cẳng tay trong. Ở sau có dây thần kinh mũ và dây thần kinh quay. ­ Đoạn dưới ngực: các dây thần kinh bắt đầu tách dần ra để chạy vào các khu vực chỉ còn dây giữa  ở phía trước ngoài động mạch và liên quan mật Thiết với động mạch.

3.2.3. Phân nhánh ­ Động mạch ngực trên: phân nhánh trong các cơ ngực. ­ Động mạch cùng vai ngực: thọc qua cân đòn ngực và tách 2 nhánh cùng vai và nhánh ngực. ­ Động mạch ngực ngoài hay động mạch vú ngoài chạy vào thành ngực. ­ Động mạch vai dưới: chọc qua khe bả vai tam đầu ra khu vai sau.

­ Thân động mạch mũ: tách ra 2 nhánh, nhánh mũ sau cùng với thần kinh mũ qua tứ giác Velpeau  vòng quanh cổ tiếp xương cánh tay nối với nhánh mũ trước.

ầ ầ

ẳ

ầ ầ ầ ầ ầ ầ

1. Quai th n kinh ng c ự ầ 2. Th n kinh c bì ơ 3. Th n kinh gi a ữ 4. Tim m ch đ u ầ ạ 5. Th n kinh bì c ng tay trong 6. Th n kinh bì cánh tay trong 7. Th n kinh tr ụ 8. Th n kinh c răng to ơ 9. Th n kinh c ng c bé ơ ự 10. Th n kinh c ng c to ơ ự 11. Tĩnh m ch nách ạ 12. Đ ng m ch nách ạ ộ

Hình 2.25. Mạch máu thần kinh vùng nách 3.2.4. Vòng nối * Nối với động mạch dưới đòn: ­ Vòng nối quanh vai: do sự tiếp nối giữa các nhánh vai trên vai sau của động mạch dưới đòn nối với nhánh vai dưới của động mạch nách. ­ Vòng nối quanh ngực: do nhánh vú trong của động mạch dưới đòn nối với nhánh vú ngoài của  động mạch nách, nhánh ngực của động mạch cùng vai ngực, nhánh liên sườn của động mạch chủ  ngực. * Nối với động mạch cánh tay: ­ Do nhánh mũ nối với nhánh lên của động mạch cánh tay sâu. Có thể thắt động mạch nách ở trên động mạch vai dưới, đoạn nguy hiểm ở giữa động mạch vai dưới và động mạch mũ.

3.3. Tĩnh mạch nách Do 2 tĩnh mạch cánh tay đi từ dưới lên rối hợp lại tạo thành, đi phía trong động mạch khi đến gần xương đòn thì ở trước động mạch.

3.4. Bạch huyết Đám cánh tay nhận bạch huyết từ cánh tay. Đám ngực nhận bạch huyết ở ngực và ở vú. Đám vai  nhận bạch huyết ở khu vai.