Bài giảng Hội chứng đau loạn dưỡng phản xạ giao cảm (Sudecks Syndrome) CRPS

Ạ Ạ

Ộ Ộ

ƯƯ NG ỠNG Ỡ

Ả Ả

Ứ Ứ Ả Ả ( SUDECK(cid:0) ( SUDECK

H I CH NG ĐAU LO N D H I CH NG ĐAU LO N D Ạ Ạ PH N X GIAO C M PH N X GIAO C M (cid:0) S SYNDROME S SYNDROME )) CRPSCRPS

ị ị ƯỢ ƯỢ

ễ ễ PGS .TS Nguy n th Thanh Lan PGS .TS Nguy n th Thanh Lan B MỘB MỘ ƠƠN NHI – ĐH Y D N NHI – ĐH Y D

C TP. HCM C TP. HCM

Ử Ử

L CH S L CH S

au và nóng rát (đđau au

ứ ứ

ả ả

ế ế

ả ả

ạ ạ

ả ả

ạ ạ

ộ ộ

ỡ ỡ

sau ch n thấ ơơ sau ch n thấ

ươương (posttraumatic dystrophy) ng (posttraumatic dystrophy) (International Association for the Study of Pain): , 1994 (International Association for the Study of Pain): ứ ạ ” ” ứ ạ

Ị Ị “Causalgia”: : đđau và nóng rát ( Silas Weir Mitchell, 1872 “Causalgia” Silas Weir Mitchell, 1872 ố ỏ h a th ng) ố ỏ h a th ng) (cid:0) s atrophy Sudeck(cid:0) ộ đđau au / spotty osteopenia, 1902: H i ch ng ộ s atrophy / spotty osteopenia, 1902: H i ch ng Sudeck ạ ả ấ ỡ ưư ng m t vôi giao c m do ph n x (algoneuro lo n dạlo n dạ ng m t vôi giao c m do ph n x (algoneuro ạ ả ấ ỡ (cid:0) origine réflexe) dystrophiedécalcifiante sympathique d(cid:0) origine réflexe) dystrophiedécalcifiante sympathique d ả ạ Livingston, 1943: “ Thuy t cung ph n x TK giao c m” ả ạ Livingston, 1943: “ Thuy t cung ph n x TK giao c m” ả ưư ng do ph n x ”, ứ ng do ph n x ”, Evans, 1946 “H i ch ng giao c m lo n d ả ứ Evans, 1946 “H i ch ng giao c m lo n d RSD (Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome) RSD (Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome) ứ ộ H i ch ng teo c ứ ộ H i ch ng teo c IASP, 1994 IASP ứ đđau vùng ph c t p ộ “ H i ch ng ứ ộ “ au vùng ph c t p H i ch ng CRPSCRPS (Complex Regional Pain Syndrome) : (Complex Regional Pain Syndrome) : CRPS type I (RSD); CRPS type II (Causalgia) CRPS type I (RSD); CRPS type II (Causalgia)

NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN

ổ ổ

ữ ữ

ợ ợ

ụ ụ ự ự ằ ằ

ồ ồ

ệ ệ

ế ế

ơơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm màng ngoài ự ả ưư ph qu n, b nh t ph qu n, b nh t ự ả

ầ ắ ấ T n su t m c (Minnesota, 1990): 20.57 / 100.000 dân ầ ắ ấ T n su t m c (Minnesota, 1990): 20.57 / 100.000 dân ẻ ặ ọ ứ G p m i l a tu i; tr em n / nam : 7/1 ặ ẻ ọ ứ G p m i l a tu i; tr em n / nam : 7/1 ấ ờ 75% trưư ng h p tìm th y nguyên nhân : ng h p tìm th y nguyên nhân : ấ ờ 75% tr ớ ậ : gãy xươương, t ươươngng: gãy x 1. 1. Ch n thấCh n thấ máu, tr t kh p, bong gân ng, t ậ ớ máu, tr t kh p, bong gân ậ : s não, l ng ng c, ch u hông. ậ ồ ọ ẩ 2. 2. Ph u thu t : s não, l ng ng c, ch u hông. Ph u thu t ậ ồ ọ ậ ẩ ộ ộ 3. 3. B t ấB t ấ đđ ng quá lâu (bó b t, n m lâu) ộng quá lâu ộ (bó b t, n m lâu) ộ ố ệ : nh i máu c 4. 4. M t s b nh lý M t s b nh lý ộ ố ệ : nh i máu c ễ ổ tim, lao ph i, nhi m trùng, ung th ổ ễ tim, lao ph i, nhi m trùng, ung th mi n …ễmi n …ễ

ạ ạ

ộ ộ

5. 5. Thu cốThu cố : Phenobarbital, Rimifon, iod phóng x 131. : Phenobarbital, Rimifon, iod phóng x 131. ớ 6. 6. N i soi kh p N i soi kh p ớ . Nguyên nhân khác: tâm lý c 77. Nguyên nhân khác:

ẳ ng th ng , … tâm lý căăng th ng , … ẳ

ủ ủ

(cid:0)

ế ế

Nghiên c u cứ ơơ th h c và sinh lý c a CRPS ể ọ ể ọ Nghiên c u cứ th h c và sinh lý c a CRPS (cid:0) s s ”” ả ạ ủ ả ạ ủ “ Thuy t cung ph n x c a Livingston “ Thuy t cung ph n x c a Livingston

Ọ Ọ

Ệ Ệ SINH B NH H C SINH B NH H C

ố ố

ầ ầ

ố ố

ủ ủ ạ ạ

ệ ứ ạ ng c a h th ng th n ăăng c a h th ng th n R i lo n ch c n R i lo n ch c n ệ ứ ạ kinh trung ươương và ngo i biên. ng và ngo i biên. kinh trung

ầ ầ

ồ ồ

ề ề

ẫ ẫ

ầ ầ

ụ ủ đưđư ng ờng ờ ấ ươương gây m t liên t c c a Ch n thấCh n thấ ng gây m t liên t c c a ấ ụ ủ ữ ạ ề ẫ d n truy n th n kinh, t o nh ng synapses ữ ạ ề ẫ d n truy n th n kinh, t o nh ng synapses ưư ng ớng ớ ầ ớ ủ m i c a lu ng th n kinh ly tâm và h ớ ủ ầ m i c a lu ng th n kinh ly tâm và h ị , d n truy n th n kinh b tâm, “ephapses” ị tâm, “ephapses”, d n truy n th n kinh b rút ng n.ắ rút ng n.ắ

Ọ Ọ

Ệ Ệ SINH B NH H C SINH B NH H C

ứ ứ

ọ ề ụ ể ơơ h c v ậ ả h c v ậ ả ọ ề ụ ể i thích tri u ch ng “Allodynia” và i thích tri u ch ng “Allodynia” và

ủ TTăăng nh y c m c a các th th c ng nh y c m c a các th th c ủ ệ ả au, gi đđau, gi ệ ả “Hyperpathia”. “Hyperpathia”.

ưư i ới ớ

ủ ạ đđ ng c a vùng d ộ ề i u hòa ho t Vai trò ng c a vùng d Vai trò đđi u hòa ho t ề ộ ủ ạ ứ ợ ang đưđư c nghiên c u. c nghiên c u. võ cũng đđang ứ ợ võ cũng

ả ả

ở ởng

ậ ậ ủ ố ủ ố

ế ế

ộ ậ đđ ng ủ ng nh y c m c a neuron v n TTăăng nh y c m c a neuron v n ộ ậ ủ ấ ụ thân t y s ng có tính thuy t ph c nh t. ấ ụ thân t y s ng có tính thuy t ph c nh t.

Ọ Ọ

ị ị

ế ự ễ ế ự ễ

ạ ạ

ệ ệ

ế ế

ầ ầ

41,6% b nh nhân CRPS. Các t 41,6% b nh nhân CRPS. Các t

n (ASMAs) dươương ng

ơơ tr trơơn (ASMAs) d

ệ ở ệ ở KT kháng c KT kháng c ấ ấ

@ Blaes F. và Schmitz K. cs: xét nghi m huy t thanh @ Blaes F. và Schmitz K. cs: xét nghi m huy t thanh trên 12 b nh nhân CRPS : trên 12 b nh nhân CRPS :  B ng ph ươương pháp MD hóa mô gián ti p, phát hi n t ằ ệ ự ng pháp MD hóa mô gián ti p, phát hi n t ằB ng ph ệ ự ủ ệ ạ ố i các thành ph n protein khác nhau c a h KT ch ng l ủ ệ ạ ố i các thành ph n protein khác nhau c a h KT ch ng l ự ộ ự đđ ng ng th n kinh t ự ộ ự th n kinh t ự KT khác: ANA, t ự KT khác: ANA, t ệ tính v i hi u giá th p. ệ tính v i hi u giá th p.

ễ ễ

ớ ớ

ị ị

mi n d ch có liên quan v i CRPS type II mi n d ch có liên quan v i CRPS type II

ớ ớ  CCơơ ch t ế ự ch t ế ự hhơơn type I. n type I.

Ệ Ệ SINH B NH H C SINH B NH H C CCơơ ch t ủ ủ ch t mi n d ch c a CRPS: mi n d ch c a CRPS: ị : A3, B7, DR2 (80% kháng tr ) và DQ1 ị @ Nhóm HLA : A3, B7, DR2 (80% kháng tr ) và DQ1 @ Nhóm HLA ủ ệ ố ứ ăăng c a h th ng MD). ố (th(thưư ng kèm r i lo n ch c n ờ ng c a h th ng MD). ng kèm r i lo n ch c n ủ ệ ố ứ ờ ố ế ệ ế ệ

Ứ Ứ

TRI U CH NG LÂM SÀNG TRI U CH NG LÂM SÀNG

ễ ễ

Ệ Ệ ế ủ ế ủ 1. Di n ti n c a CRPS: 1. Di n ti n c a CRPS:

ộ ộ

ỉ ỉ

Steinbrocker và Argyros chia thành 3 giai đđo n:ạo n:ạ Steinbrocker và Argyros chia thành 3 giai (3 (cid:0) au và sưưng t y:ấng t y:ấ (3 Giai đđo n ạo n ạ đđau và s 1.11.1 Giai au, m c ứ ở ộ đđau, m c ứ ởng đđ ng @ Sau m t nguyên nhân tác chi bên ộ @ Sau m t nguyên nhân tác chi bên ng ngày càng nhi u, ề đđau liên t c, ụ đđ ộ ộ đđau tau tăăng ngày càng nhi u, ề au liên t c, ụ đđau tau tăăng ng ơơi.i. ả v ềv ề đđêm, khi v n ậ ả

êm, khi v n ậ đđ ng, gi m khi ngh ng ng, gi m khi ngh ng

ệ ở t ệ ở t

bên chi bên chi ở ở

ộ ộ đđ t ng t t ng t ộ ộ

ở ở

ố ố

@ @ Khám : Khám : ặ ầ đđau au đđ c bi c bi ầu không có gì Lúc Lúc đđ u không có gì ặ ể Đau nông và sâu ki u nóng rát, kh i phát ể Đau nông và sâu ki u nóng rát, kh i phát ệ chi b nh sau kích thích ệ chi b nh sau kích thích ấ ệ ưưng t y gi ng nh ấ ệ ng t y gi ng nh Chi b nh xu t hi n s ấ ệ ấ ệ Chi b nh xu t hi n s

ưư viêm viêm

(cid:0) 6 tháng) 6 tháng)

Ứ Ứ

Ệ Ệ

TRI U CH NG LÂM SÀNG TRI U CH NG LÂM SÀNG

(cid:0)

ứ ứ ả ăăng lúc gi m ki u ng lúc gi m ki u ả (3 (cid:0) ưư ngỡngỡ :: (3 6 tháng) 6 tháng) đđo n ạo n ạ đđ u, ầu, ầ đđau au au nh c, ứ ể đđau nh c, ứ ể

ạ ạ ố 1.2 1.2 Giai Giai đđo n r i lo n dinh d o n r i lo n dinh d ạ ạ ố - Ngoài các tri u ch ng c a giai ủ ệ Ngoài các tri u ch ng c a giai ủ ệ ế ụ ẫ v n ti p t c lúc t ế ụ ẫ v n ti p t c lúc t nóng rát. nóng rát.

ả ả ầ ầ ở ở

ộ ộ

- SSưưng phù gi m d n, da tr nên dày, tím, dính, ng phù gi m d n, da tr nên dày, tím, dính, ớ ở ớ chi các gân co kéo, bao kh p co kéo các kh p ớ ở ớ các gân co kéo, bao kh p co kéo các kh p chi ầ ề ế ậ đđ ng nhi u, lâu d n các ạ ng nhi u, lâu d n các bên b nh h n ch v n ầ ề ế ậ ạ bên b nh h n ch v n ổ ở ầ ccơơ c a chi cũng teo d n. Thay đđ i móng. ổ ởi c a chi cũng teo d n. Thay ầ móng.

ệ ệ ủ ủ

ả ả ầ ầ ậ đđ ng ộng ộ ậ

ể ể ạ ơơ : : ạo n teo c 1.3 1.3 Giai Giai đđo n teo c ớ Da và mô dưư i da teo d n, gi m v n i da teo d n, gi m v n ớ Da và mô d ắ ki u co th t Dupuytren. ắ ki u co th t Dupuytren.

2/. Caùc trieäu chöùng laâm saøng chính cuûa CRPS: Trieäu chöùng Ñau döõ doäi (Hyperalgesia) Taêng nhaäy caûm Allodynia Hyperpathia Loaïn döôõng da (Dystrophic skin) Söng phuø Thay ñoåi vaän maïch (Vasomotor changes) Sudomotor changes

Moâ taû Thöôøng ñau kieåu noùng raùt, nhöng coù theå ñau nhoùi, ñau nhöùc Thöôøng ôû ñaàu chi, nhöng chuû yeáu taäp trung ôû vuøng quanh khôùp, ñoâi khi xuaát hieän caû trong moâ khôùp. Taêng nhaäy caûm vaø ñau khôûi phaùt khi sôø vaøo beänh nhaân, ngay caû vôùi söï va chaïm nheï cuûa quaàn aùo, vaät duïng treân giöôøng. Treû thöôøng töø choái khi ñöôïc thaêm khaùm Ñau döõ doäi khôûi phaùt vôùi caùc kích thích nheï nhöng laäp ñi laäp laïi Da boùng, maát neáp nhaên da bình thöôøng, coù maät ñoä chaéc, thöôøng coù vaåy mòn. Coù theå loõm hoaëc khoâng loõm Thay ñoåi nhieät ñoä cuûa chi beänh (maùt hoaëc laïnh, ñoâi khi noùng) vaø maøu saéc da (tím saäm) Thay ñoåi tieát moà hoâi, daïng loâng toùc (thöôøng coù chöùng taêng tieát moà hoâi vaø chöùng raäm loâng)

Ủ Ủ

Ế Ế

Ễ Ễ

DI N TI N C A CRPS DI N TI N C A CRPS

Ẩ Ẩ

ả ế ả ế

(cid:0) (cid:0)

ứ ứ

ớ ươương x ng v i kích thích ớ ng x ng v i kích thích

(cid:0) (cid:0)

ấ ộ ấ ộ

ố ố

ọ ọ

CH N ĐOÁN CRPS theo IASP (c i ti n) CH N ĐOÁN CRPS theo IASP (c i ti n) ụ ụ Đau liên t c, không t Đau liên t c, không t ầ ầu, và ban đđ u, và ban Có ít nh t m t trong b n phân l ai sau: Có ít nh t m t trong b n phân l ai sau: ả ả

ế ế

: phù và ho c thay : phù và ho c thay

ồ t m hôi ồ t m hôi

ổ đđ i ti i ti ổ

ặ ậ ả : t: tăăng c m giác • + + Nh n c m đđau và ho c allodynia au và ho c allodynia ng c m giác Nh n c m ặ ậ ả ắ ộ ệ đđ / màu s c ứ ạ : b t tấ: b t tấ ươương x ng nhi ậ • + + V n m ch / màu s c t ng x ng nhi V n m ch ắ ộ ệ ứ ạ ậ t ệ ữ da gi a chi b nh và chi lành. ữ ệ da gi a chi b nh và chi lành. ặ ồ ế t m hôi ặ ế ồ t m hôi ệ ệ

• + + Ti Ti ữ ữ

gi a chi b nh và chi lành. gi a chi b nh và chi lành.

ứ ứ

ộ ộ

ạ ạ

ặ ố ọ ả ưư ngỡngỡ : gi m ho c r i l an ch c : gi m ho c r i l an ch c ặ ố ọ ả ệ ỡ ưư ng chi b nh ng chi b nh ệ ỡ

ộ • + + V n ậV n ậ đđ ng / dinh d ộng / dinh d ặ ng v n ậ đđ ng, ho c lo n d ng, ho c lo n d nnăăng v n ậ ặ CRPS type I; CRPS type II CRPS type I; CRPS type II

(cid:0) (cid:0)

Ẩ Ẩ Ộ Ộ Ả Ả

Ộ Ậ Ộ Ậ

ứ ứ

ệ ệ ứ ứ

(cid:0) ặ ặ Ụ Ụ CH N ĐOÁN ĐAU PH THU C GIAO C M CH N ĐOÁN ĐAU PH THU C GIAO C M Ả Ả HAY Đ C L P GIAO C M HAY Đ C L P GIAO C M (Sympathetically maintained pain): c i ả @. @. SMPSMP (Sympathetically maintained pain): c i ả ươương ng ị ệ ệ ớ thi n tri u ch ng sau khi tr li u v i các ph ị ệ ệ ớ thi n tri u ch ng sau khi tr li u v i các ph ả ế ả ị ệ th c tr li u giao c m (phong b giao c m, ả ế ả ị ệ th c tr li u giao c m (phong b giao c m, (cid:0) 2, ho c Phentolamine). (cid:0) 1 và 1 và (cid:0) ố thu c ốthu c ố đđ i kháng 2, ho c Phentolamine). ối kháng

ớ ớ ả ả @. @. SIPSIP (Sympathetically independent pain): ị ệ ng kém v i tr li u giao c m, th ị ệ ng kém v i tr li u giao c m, th

ụ ụ

ỏ ệ ỏ ệ (Sympathetically independent pain): đđáp áp ờ ưư ng do ứ ờng do ứ ạ nguyên nhân trung ươương hng hơơn ngo i biên và có n ngo i biên và có ạ nguyên nhân trung ươương không h i ph c c a ủ ồ ế ổ liên quan đđ n t n th ng không h i ph c c a ế ổn t n th ồ ủ liên quan ặ ấ ợ ích. Tiên lưư ng kh i b nh r t dè d t. ccơơ quan ng kh i b nh r t dè d t. quan đđích. Tiên l ặ ấ ợ

X QUANG VÀ XÉT NGHI MỆ X QUANG VÀ XÉT NGHI MỆ

ấ ấ

ổ ổ

ầ ầ ỗ , ch ỗ , ch ươương l m ống l m ố đđ m ốm ố

ấ ấ ề đđ u (loãng x ều (loãng x ươương, ng, đđ ng ồng ồ

ủ ưư th y tinh. ủ th y tinh. ớ ươương, s n, khe kh p hoàn ng, s n, khe kh p hoàn ớ

ợ X Quang:: hi n tệ hi n tệ ưư ng x ấ ươương m t calci xu t 1.1. X Quang ợng x ng m t calci xu t ấ ặ ầ (( Osteopenia ) ệ ớ hi n s m và n ng d n ặ ầ ệ ớ hi n s m và n ng d n Osteopenia ) ừ ừ ấ ả Hình nh m t calci t ng vùng, t ng Hình nh m t calci t ng vùng, t ng ừ ừ ấ ả ạ ạ ỗ ậ đđ m ch nh t t o nên ph n x m ch nh t t o nên ph n x ỗ ạ ạ ậ lan r ng.ộ lan r ng.ộ ả Hình nh m t calci Hình nh m t calci ả ththưưa xa xươương)ng) ấ XXươương th u quang trong nh ng th u quang trong nh ấ ụ ớ ủ Ranh gi i c a x Ranh gi ụ ớ ủ i c a x toàn bình thưư ng.ờng.ờ toàn bình th

ờ ờ ấ ấ

áp ng viêm c p (BC máu đđáp ng viêm c p (BC máu ộ ộ

ặ ặ

ị ị

n thu n.ầ đơđơn thu n.ầ ứ ứ ị ng; CRP (+) ± xáo tr n mi n d ch ng; VS tăăng; CRP (+) ± xáo tr n mi n d ch ị ế ự ơơ ch t ệ ầ ch t ế ự ệ ầ ươương, hay ễ ấ ng, hay ễ ấ ệ ầ ươương h th n kinh ng h th n kinh ệ ầ

ệ ệ

Xét nghi m:ệ 2. 2. Xét nghi m:ệ ả ứ Ph n ng viêm : Ph n ng viêm : ả ứ ờ + Bình thưư ng / CRPS ờng / CRPS + Bình th + Tr+ Trưư ng h p có ợ ng h p có ợ ễ ttăăng; VS t ễ  C n tìm b nh lý n n, ho c CPRS do c ề C n tìm b nh lý n n, ho c CPRS do c ề ở mi n d ch kh i phát sau ch n th ở mi n d ch kh i phát sau ch n th nguyên nhân khác làm t n thổ nguyên nhân khác làm t n thổ ự đđ ng.ộng.ộ ựt t Calci, phospho máu và phospho ni u bình Calci, phospho máu và phospho ni u bình ệ ăăng.ng. ththưư ng; hydroxyprolin ni u t ng; hydroxyprolin ni u t ệ

ờ ờ

Xét nghi m:ệ 2. 2. Xét nghi m:ệ

ị ị ạ ạ đưđư c ợc ợ

ấ ấ th y Ca , Ca4747 th y Ca ổ ổ Đ ng v phóng x Ca 4545, Ca Đ ng v phóng x Ca ớ ề ở các kh p bên chi t n th gi ớ ề ở các kh p bên chi t n th gi ồ ồ ữ ạ l ữ ạ l i nhi u i nhi u ươương.ng.

đđo n ạo n ạ đđ u tầu tầ ăăng ng

Ghi nhi Ghi nhi t ệnhi nhi ệ t (thermographie) : giai ệ t (thermographie) : giai ộ ạ t ệ đđ t t ộ ạ ỗ i ch . ỗ i ch .

ộ ầ ộ ầ ạ ạ Doppler : tăăng t c ống t c ố đđ tu n hoàn t tu n hoàn t Doppler : t ỗ i ch . ỗ i ch .

Ề Ề

Ị Ị ĐI U TR ĐI U TR

ố ầ ể ắ đđ u ph i ờ u ph i Khi nghi ng CRPS, có th b t Khi nghi ng CRPS, có th b t ố ầ ể ắ ờ ợ ợh p NSAIDs và Sympatholytic. h p NSAIDs và Sympatholytic.

ả ả

ế ế

ứ ứ

ệ ệ

ặ ặ

ằ ằ

ể ể

ễ ễ

ộ ộ

ề ề

ạ ạ

ắ ắ

N u không c i thi n ho c có b ng ch ng N u không c i thi n ho c có b ng ch ng ị xáo tr n mi n d ch, chuy n sang Steroids ị xáo tr n mi n d ch, chuy n sang Steroids li u cao ng n h n. li u cao ng n h n.

ợ ợ

ố ố

ỳ ỳ

ủ ủ

ạ ạ

ể ố ớ Ph i h p v i các thu c khác tu vào th Ph i h p v i các thu c khác tu vào th ố ể ớ ể ế đđo n ti n tri n o n ti n tri n lâm sàng c a CRPS và giai ể ế lâm sàng c a CRPS và giai ủ ệ c a b nh. ủ ệ c a b nh.

Ề Ề

Ị Ị ĐI U TR ĐI U TR

ị ề 1. Thu c ố đđi u tr CRPS : ị ề i u tr CRPS :

1. Thu c ố @ @ U ngốU ngố :: NSAIDS, Steroids, Antidepressant NSAIDS, Steroids, Antidepressant

(amitriptyline, nortriptyline, doxepin), Calcium (amitriptyline, nortriptyline, doxepin), Calcium channel blockers, Alpha 2 agonist, Beta blockers, channel blockers, Alpha 2 agonist, Beta blockers, Anticonvulsivants (Gabapentin, Phenitoin), Anticonvulsivants (Gabapentin, Phenitoin), Tricyclic, Serotonin reuptake inhibitors, Calcitonin Tricyclic, Serotonin reuptake inhibitors, Calcitonin bisphosphonate bisphosphonate

ờ @ @ ĐĐưư ng toàn thân ờng toàn thân Phentolamine, Bretilium, :: Phentolamine, Bretilium,

Steroids, Alpha 2 agonist (Clonidine) Steroids, Alpha 2 agonist (Clonidine)

Ề Ề

Ị Ị ĐI U TR ĐI U TR

ố ố

ậ ậ ả ả ụ ồ ụ ồ ứ ăăngng:: ứ

ệ ệ

ị ệ ị ệ ề ề ế ạ ế ạ 2. Phong b h ch giao c m g c chi 2. Phong b h ch giao c m g c chi ị ệ ị ệ 3. V t lý tr li u & ph c h i ch c n 3. V t lý tr li u & ph c h i ch c n ố ẫ ệ Đi n d n thu c Đi n d n thu c ẫ ố ệ Sóng ng n ắ Sóng ng n ắ ủ Th y li u pháp (Hydrotherapy, contrast bath) Th y li u pháp (Hydrotherapy, contrast bath) ủ Spinal cord stimulation; 4. Neuromodulation: Spinal cord stimulation; 4. Neuromodulation: peripheral nerve stimulation peripheral nerve stimulation 5. Đi u tr b nh c 5. Đi u tr b nh c ăăn n nền n nề