Bài giảng Tiếp cận các hội chứng tiêu hoá thường gặp: Nuốt đau, đau bụng và tiêu chảy

Tiếp cận các hội chứng tiêu hoá thường gặp: Nuốt đau, đau bụng và tiêu chảy

HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam

Mục tiêu học tập

ỗ ọ

ẽ K t thúc bài trình bày này, m i h c viên s

ế ả có kh năng:

ệ

ẩ

ệ

ố

 Li

t kê các ch n đoán phân bi

t nu t đau,

ụ

ặ đau b ng ho c tiêu ch y

ề

ẩ

ị

ế ườ

ả t cách khám, ch n đoán và đi u tr các ợ ng h p này

 Bi tr

Trường hợp 1: Anh (1)

ữ

ầ

ể ổ  BN Anh, n , 23 tu i, nhi m HIV, có bi u ố hi n r t đau khi nu t kho ng 2 tu n nay

ệ ấ ụ

ễ ả ấ

ả

ấ ố

 BN s t 2 kg và không ăn r t ít ố ệ  Đau xu t hi n c khi ăn và u ng ả  Không s t, không tiêu ch y

Trường hợp 1: Anh (2)

ề

ễ

ử Ti n s y khoa  Nhi m HIV cách đây 3 năm

ả

ỉ

 Đã dùng qua stavudine (D4T) và didanosine ị ố đi u tr ề (DDI) nh ng ch có kh năng mua thu c trong 6 tháng

ố ừ

ề

ằ

ị  Lao ph i đã đi u tr 8 tháng b ng 3 thu c t

ổ cướ ờ

ố

năm tr  Bây gi

không dùng thu c gì

Trường hợp 1: Anh (3)

ề

ệ

ở

ộ Hà N i

ế

ồ

ả

ố

ộ ử Ti n s xã h i ố  B nh nhân s ng ệ  Ch ng ch t cách đây 2 năm do lao. B nh nhân có 2 con, c hai con HIV âm tính ố  B nh nhân không hút thu c, không u ng

ệ uượ

 Không TCMT

Trường hợp 1: Anh (4)

 Tuy n giáp bình

ạ

ẹ

ế ngườ ấ

 R t đau và khó khăn

ị

khi nu tố ổ

ị

ổ

ầ ấ

ụ

ấ

ạ

Khám thực thể ố  Toàn tr ng: m nh , đau rõ ệ ồ ấ  D u hi u sinh t n: • Nhi ệ ộ t đ 38.6° C • Nh p tim 90nh p/phút ị • HA 134/80 mmHg ầ  Đ u/c : • N m mi ng trung bình ệ • (+) h ch c 12 cm ổ

 Ph i: nghe rõ ề  Tim: nh p đ u ề  B ng: m m, g y, n không đau  Da: bình th

ngườ

Chẩn đoán phân biệt là gì?

Nuốt đau

ườ ệ

Nguyên nhân: Candida là tác nhân gây b nh th – 70% các tr

ấ ặ ng g p nh t : 50 ợ ườ ng h p ả ự ứ

ợ

Virus: 30% các tr ả

ự

ườ ng h p ơ

ả

• Viêm th c qu n do ự

ư ế ợ • Viêm th c qu n do vi rút Herpes simplex (HSV)

ệ

Các nguyên nhân khác: Viêm th c qu n do ph c h p mycobacterium avium Loét (ápt , acid) Ung th mô liên k t Kaposi B nh do Histoplasma

Cytomegalovirus (CMV)

Bạn muốn biết thêm thông tin gì về bệnh nhân này?

Xét nghiệm

ứ

 Công th c máu:

ể

• BC 4.200 (TT 78%, L 18%) • Hematocrit 34% • Ti u c u: 346.000 ầ ầ ố ạ ổ

 T ng s b ch c u lympho: 756  Glucose 5.1 mmol/L (92 mg/dL)  Ure 2.1 mmol/L (5.6 mg/dL)  CD4: 128

Nên làm gì tiếp theo?

Tiếp cận nuốt đau

Nuốt đau

Điều trị theo hướng Nấm Candida thực quản Fluconazole 200-300 mg / ngày

Nguyên nhân thường gặp: Candida, HSV, CMV, HIV Bệnh sử: Đau hoặc khó nuốt, giảm lượng ăn vào. Tiền sử: Lưu ý các thuốc mới dùng, dấu hiệu AIDS. Khám lâm sàng: Chú ý nấm miệng, loét miệng, mất nước, tình trạng dinh dưỡng .

Soi thực quản

Cải thiện sau 7 ngày điều trị

Không

Cải thiện sau 7 ngày điều trị

Cân nhắc điều trị theo hướng herpes simplex

Có Có

• Tiếp tục điều trị trong 14 ngày • Điều trị dự phòng CTX • Bắt đầu điều trị ARV

Trường hợp 1: Anh (5)

ề

ị Đi u tr ệ

ượ

ị ằ

 B nh nhân này đ

ắ ầ ệ ế

ấ

ố ấ

ẫ

ệ ể

ượ

ề c b t đ u đi u tr b ng ở ạ fluconazole 200 mg/ngày. B nh nhân tr l i ệ sau 7 ngày n m mi ng đã h t. Tuy nhiên, b nh nhân này v n nu t r t đau và không th ăn đ

ế

 Nên làm gì ti p theo?

Trường hợp 1: Anh (6)

ế

ề

ố

ớ

ệ Xét nghi m thêm ị  Xem xét đi u tr HSV v i acyclovir (n u nu t

ề

ỡ

ị đau không đ sau 7 ngày đi u tr fluconazole)  Li u Acyclovir:

ề

ể ớ

ệ  N u có đi u ki n n i soi, có th gi

ề • 400 mg x 3/ngày x 7 ngày • 200 mg x 5/ngày x 7 ngày ế ệ

ế ấ ỳ ổ

ươ

ấ

ệ ộ i thi u ậ ủ b nh nhân đi làm th thu t này kèm theo ng nào tìm th y sinh thi

t b t k t n th

Trường hợp 1: Anh (7)

c cho acyclovir 200 mg 5x/ngày ố

ạ

Theo dõi ượ  Anh đ  She quay l

ầ

ố

i sau 7 ngày, tình tr ng nu t đau đã đ nhi u. Ăn u ng khá h n và tăng 1,5 kg tu n tr

ề c.

ữ

ế ư ấ

ề ề

ầ ị

ượ

ớ

 B nh nhân ti p t c dùng acyclovir 1 tu n n a v n v đi u tr ARV.

ế ụ ệ i thi u đ n t

c gi

ỡ ướ ệ và đ

Nuốt đau: Tóm tắt

ố

ấ ặ

ng g p nh t là b nh do ả

ế ệ

ự

ổ ế ố  Nu t đau và nu t khó r t ph bi n • Nguyên nhân th ệ ấ ườ candida, HSV và CMV th c qu n ầ ả

ẽ

 H u h t b nh nhân b b nh candida th c ệ ấ ể ả

ự

ệ

ả

ấ

ự ị ệ ọ qu n cũng s có n m h ng. Tuy nhiên, b nh ể candida th c qu n có th xu t hi n k c khi ọ ấ không nhìn th y n m h ng

ườ

ự

ả

ấ  B nh do candida và HSV th c qu n th

ế

ệ ặ

g p khi CD4 < 200 t

bào/mm3

Trường hợp 2: Thái (1)

 Thái, m t b nh nhân nam 42 tu i, có bi u hi n:

ổ ệ ể

ế

ẹ ả ồ

ộ ệ • S t 3 tu n ầ ố • S t 8 kg ụ • Đau b ng ti n tri n ể ụ • Bu n nôn nh nh ng không tiêu ch y và nôn ư  Xem xét các c quan: ẹ ở

ề ề ấ ọ

ầ ố ể ệ ớ

ự ứ ầ • Ho nh , không khó th • Không nh c đ u, các v n đ v nhìn, đau h ng, đau ứ ể ng c, ti u bu t, ti u máu, đau kh p hay các tri u ch ng th n kinh

Trường hợp 2: Thái (2)

ề

ử

ướ c

ộ Ti n s y khoa và xã h i ễ ẩ  Đ c ch n đoán nhi m HIV 2 tháng tr  B nh nhân không có:

ế

ầ

ướ

c đây và cho đ n 3 tu n tr

ướ ề ử

ượ ệ • b t k b nh gì tr ấ ỳ ệ ẫ ấ v n v n làm ngh s a xe máy.

ố

• Chích hút ma túy • U ng r ượ ố ệ

ệ ớ

ừ

ạ

u, bia, hút thu c lá  B nh nhân t ng quan h v i gái m i dâm

Trường hợp 2: Thái (3)

ố

Các thu c đã dùng

ở

ố

 Anh ta đã mua hai lo i thu c ARV ỗ

ẫ

ố

ạ nhà ố thu c và v n đang u ng thu c m i ngày

Trường hợp 2: Thái (4)

ắ

ằ

ườ

ng.

ị

ệ

ệ ị

ở

ị

t đô: 37.6C, Nh p th :

ệ

ạ

ọ ổ

ắ ư

ế

ổ

ị

ự ụ

ấ ấ

ụ

ẹ

ấ

ắ

ạ

ườ

Khám th c thự ể ầ B nh nhân g y, đau rõ; n m co qu p trên gi Nh p tim: 110 nh p/phút, HA: 122/84, Nhi 16 H ng mi ng s ch, không vàng m t, h ch không to Ph i nghe rõ. Tim nh p nhanh nh ng không có ti ng th i hay ế ti ng ng a phi Khám b ng th y n đau nh kh p b ng nh ng không có d u ố phúc m c. Không có kh i u hay gan lách to ụ Khám c quan sinh d c, da và các chi bình th

Bạn muốn biết thêm thông tin gì khác về bệnh nhân này?

Khám bụng: Những điểm quan trọng

ọ

 M t nguyên nhân quan tr ng c a đau

ụ

ủ ụ ủ ễ

ớ

ộ ụ b ng trong HIV là tác d ng ph c a ARV • NRTI có th gây viêm gan v i nhi m toan

ấ

ể lactic (nh t là D4T, DDI)

ụ

ộ

ỵ

• Viêm tu cũng là m t tác d ng ph khi dùng

D4T và DDI

Trường hợp 2: Thái (5)

ệ

Xét nghi m: ệ  Xét nghi m máu:

ể

ngườ

ế

• BC 3.200 TT 78%, L 18% • Hematocrit 33% • Ti u c u 213.000 ầ ầ ố ạ ổ  T ng s b ch c u lympho: 634 ngườ  Amylase: bình th  AST/ALT và bilirubin bình th  CD4 :42 t

bào/mm3

ế

ẽ

S làm gì ti p?

Trường hợp 2: Thái (6)

ế

ệ

ệ ắ

ấ

ộ

ổ ụ

ề

ạ

ớ

b ng t

i 3 cm

ụ ổ

ị

ườ ấ ng ướ

ế

ọ

Xét nghi m ti p theo ấ ụ  XQ b ng không th y d u hi u t c ru t. ổ  XQ ph i bình th ng  Siêu âm b ng th y nhi u h ch ướ và d ch c ch ổ ị  Ch c d ch c ch

ng: BC 200 t

ộ

ử

ấ

ủ bào/ml, ch ế y u là lympho, Protein 6 g/dL. Nhu m AFB và Gram âm tính, đã g i đi c y

ờ

ứ

ấ

ử  Đ m g i làm AFB ử  Phân g i đi c y, tìm tr ng và KST

Nguyên nhân hạch ổ bụng là gì?

Trường hợp 2: Thái (6)

ị

ề

ứ

ươ

ng tính

ề

ạ

ố

ị ượ ừ

Đi u tr : ờ  Ngày th 2, đ m AFB d ụ  D ch màng b ng AFB âm tính ị  Đ c đi u tr 4 lo i thu c lao  D ng dùng ARV và b nh nhân đ

v n

ị ằ

ạ

ả

ượ ư ấ ệ c t ố ặ ề là đi u tr b ng 1 ho c 2 lo i thu c không hi u qu

ệ ự

 D phòng Cotrimoxazole 960 mg/ngày

Đau bụng: nguyên tắc chung (1)

ấ

ệ

ể

ầ

ẫ

ứ  D u hi u và tri u ch ng LS có th nh m l n  Nhìn chung:

ườ

ễ

CD4 100500

CD4 < 100

ơ ộ ặ CD4 CD4 > 500

ườ

27 Nhi m trùng c h i • Vi khu n th ẩ ng g p •Tân s nả • Lao • Vi khu n ẩ • Lao • Mycobacterium avium complex (MAC) • N mấ • Cytomegalovirus (CMV) • Các đ n bào không thông th

Đau bụng: nguyên tắc chung (2)



ụ

ế ủ

ễ

ệ ư

ễ

ặ

ấ

ả

ẩ

ậ

Ở ệ ườ ể b nh HIV ti n tri n, đau b ng th ộ ấ là d u hi u c a m t nhi m trùng toàn thân nh lao, MAC, CMV ho c nhi m n m lan to  Ch n đoán th

ng khó th m chí khi có

ề

ẵ

s n nhi u ngu n l c

ệ

ấ

ị

ướ

ườ ồ ự ng xét nghi m theo tính ch t ệ

 Nên đ nh h ị

ậ ể ề

ị ượ

ứ và đ nh khu tri u ch ng. T p trung vào các nguyên nhân có th đi u tr đ

Đau bụng: nguyên tắc chung (3)

ờ

ặ

ọ

ạ

 Tìm lao! X quang ph i, AFB đ m ho c ẩ ọ

ế

ể

ụ  N u BN có h ch b ng và ch a th ch n

ổ ể ch c hút h ch ng ai vi có th giúp ch n ị đoán lao và cho phép đi u trề ư ạ ắ

ẩ ị

ị

ể đoán xác đ nh, có th cân nh c điêu tr lao theo kinh nghi mệ

Các nguyên nhân nhiễm trùng gây đau bụng ở Việt Nam

Không có thông tin do

ấ

ẩ ệ

Hay g pặ  Lao ệ  B nh n m • Penicilium marneffei • Cryptococcus

ế

Kaposi

 Salmonella

ệ ệ

 B nh do Histoplasma  B nh doToxoplama  Cryptosporidium

ế thi u xét nghi m ch n đoán  CMV  U lympho  MAC  Ung th mô liên k t

Tiêu Chảy

Khái quát

ữ

ệ

ể

ả

 Tiêu ch y là m t trong nh ng bi u hi n

ộ ấ ủ

ặ

ng g p nh t c a HIV. Kèm theo đó là

ứ

ượ

ườ th ộ h i ch ng suy mòn và tiên l ễ

ấ ng x u ườ

ả

 Tiêu ch y nhi m trùng m n tính th

ạ ể

ế

ệ

ặ

ấ ng xu t ệ hi n khi b nh HIV ti n tri n n ng (CD4 < 50 100)

ễ

 Tiêu ch y có th do các tác nhân nhi m

ả ặ

ể ả

ễ

ể

trùng ho c do b n thân virus HIV. Cũng có th có các nguyên nhân không nhi m trùng

Tiêu chảy cấp tính và mạn tính

ạ  M n tính: ầ

ệ ễ ự

ấ  C p tính: • Vi khu nẩ • Ng đ c th c ph m ẩ ộ ộ • Kém h p thu (s n ả ấ ứ ừ ữ ẩ ph m t s a, th c ăn béo)

ễ

ệ ộ • Các m m b nh đi n ể hình cho nhi m HIV • Nhi m ký sinh trùng • Kém h p thu ấ • Khuy t t n mi n d ch ế ổ ị ạ niêm m c và viêm (b nh lý ru t HIV) ụ ủ • Tăng nhu đ ngộ • Tác d ng ph c a ụ

ố ấ thu c (nh t là các PI)

Điều trị tiêu chảy cấp tính (1) Tiêu chảy cấp tính. Không mất nước hoặc hạ huyết áp

• Cấy phân, soi tìm trứng và ký sinh

trùng nếu có thể

• Loperamide, Smecta • Bù dịch • Tư vấn dinh dưỡng • Xem lại các thuốc • Theo dõi

• Azithromycin hoặc cipro x 5 ngày • Loperamide, Smecta • Bù dịch • Tư vấn dinh dưỡng • Xem lại các thuốc

< 3 ngày > 3 ngày

Metronidazole x 7 ngày (nhất là khi nghi entamoeba)

Không đỡ

Điều trị Tiêu chảy cấp tính (2)

Tiêu chảy cấp tính có mất nước hoặc hạ huyết áp, sốt, đau bụng

Nghi tiêu chảy nhiễm khuẩn Nghi nhiễm khuẩn huyết

• Cho nhập viện • Cấy máu, cấy phân, soi tìm trứng và ký sinh trùng, nhuộm đặc biệt nếu có. • Bù dịch truyền tĩnh mạch • Cipro hoặc cephalosporin thế hệ 3 • Metronidazole

Sơ đồ tiêu chảy mạn tính – Bộ Y tế

Hỏi bệnh sử Khám lâm sàng

Đánh giá mức độ mất nước, bù nước và điện giải, tư vấn chế độ ăn hợp lý

Không xác định

XN Soi phân không sẵn có

Soi, cấy phân tìm nguyên nhân, các xét nghiệm và thăm dò khác

Điều trị thử fluoroquinolone và metronidazole trong 7 ngày

Albendazole + CTX Điều trị loperamide

Cân nhắc các nguyên nhân khác như lao, MAC và điều trị phù hợp

Có

Không

Cải thiện

Không

Điều trị ARV

Có

Điều trị theo nguyên nhân

Hoàn thành điều trị trong 14 ngày

Hoàn thành điều trị trong 21 ngày

Điều trị dự phòng co- trimoxazole

Những Điểm Chính

 Viêm th c qu n do candida là nguyên nhân ph bi n

ổ ế ự ả



ố ề

ể ế ườ ấ

ệ ặ

b nh nhân HIV: ấ ự ể ườ ườ ị ớ ấ ủ nh t c a nu t đau. Đi u tr v i fluconazole 200 mg/ngày ụ Ở ệ ủ b nh HIV ti n tri n, đau b ng th ng là d u hi u c a ư ễ ộ m t nhi m trùng toàn thân nh lao, MAC, CMV ho c ả ấ ễ nhi m n m lan to ổ ế ở ệ ả  Tiêu ch y ph bi n • Các tr ki m ng t

ị ằ ệ

ợ ể ề ợ ườ

ả ng h p tiêu ch y c p tính th ỗ ợ soát, có th đi u tr b ng các bi n pháp h tr ị ề ả c đi u tr ng h p tiêu ch y m n tính đ ế ồ • Các tr ằ ạ ụ ễ ơ ượ ị b ng ART và c ch h i ph c mi n d ch