Bài giảng Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn và quy trình điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em

15/03/2016

Nội dung

Hướng dẫn thực hiện Quy trình chuyên môn & QTĐT tiêu chảy cấp ở trẻ em

 [1] Sự cần thiết  [2] Tổng quan về Clinical Pathway  [3] Hướng dẫn thực hiện QTĐT  [4] QT điều trị bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em

17-03-2016

BCV: THS. BS. ĐỖ VĂN NIỆM

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 – TP. HỒ CHÍ MINH

 Những lỗi thường gặp trong ĐT TCC ở trẻ em  Mục tiêu & chỉ số đánh giá QTĐT TCC  Nội dung quy trình ĐT TCC TE, biểu mẫu  Các biến đổi chấp nhận được

 [5] Kết luận

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016

1. Sự cần thiết

2. Tổng quan về “Care pathway”

 Hướng dẫn điều trị chi tiết: ĐÃ CÓ

 Mức độ tuân thủ: CHƯA CAO

 Nguyên nhân có thể:

“A care pathway is a complex intervention for the mutual decision-making and organization of care processes for a well-defined group of patients during a well-defined period”.

1. Đơn giản hoá (sơ đồ)

 KHÓ NHỚ

2. Chỉ số đánh giá & phản hồi

 THIẾU GIÁM SÁT

3. Hệ thống nhắc trên QT&Bảng kiểm

Kris Vanhaeht et al (2007)

 THIẾU HỆ THỐNG NHẮC

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016 17/03/2016

2.1. Cải tiến & đổi mới chất lượng DVYT

2.2. Những yếu tố cấu thành care pathway

PRODUCT

Community & Patient expectation

Resources

P

Map

CPI

Innovation

A

D

PROCESS

SYSTEM

E M O C T U O

Evidence-based

Standardized Structures

CP

C

Organization of care processes & monitoring

Map: Swim-lane, Flowchart

CPI: Clinical Performance Indicators

TIME

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016 17/03/2016

15/03/2016

2.3. Những yếu tố lồng ghép trong CP

2.4. Rào cản

SOP/WI

WELL-DEFINED PERIOD

WELL-DEFINED GROUP

Pháp lý

Guidelines

Checklist

CP

QĐ ghi HSBA Sự lồng ghép

Thay đổi Kiểm soát Thói quen

EMBEDDED

OPERATIONAL DEFINITION

Nhân lực CSHT TTB Nguồn lực

Văn hoá

Audit

Audit: Real-time, self-audit & double-check

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016 17/03/2016

2.4. Lợi ích của Care Pathway

2.5. Những việc cần làm

Tập trung ĐIỂM YẾU – High volume, High risk, High cost, Variation, Complaint

1

 Khuyến khích TEAMWORK

Khởi đầu: TẬP TRUNG vùng NGUY CƠ, CP CAO

2

 Giảm: Nguy cơ (sai sót), chi phí, thời gian chờ, TG nằm viện

Xây dựng  Thí điểm thay đổi  Điều chỉnh

3

 Cải thiện mức độ hài lòng nghề nghiệp

Dựa trên bằng chứng, phù hợp bối cảnh & văn hoá

4

Right: People, Order, Place Doing: Righ thing, Righ time, Righ outcome

5

Điều chỉnh cách ghi hồ sơ bệnh án (quy định của BYT)

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016 17/03/2016

3.1. Hướng dẫn & yêu cầu chung

3. Hướng dẫn thực hiện

 Hướng dẫn, yêu cầu chung

 Trình bày trên khổ giấy A4

 Định dạng một QTCM

 Phiên bản (Version 1.0…) & ngày cập nhật ở “Footer”

(Theo kết quả thảo luận nhóm kỳ trước)

 Tiêu chuẩn sử dụng QTCM: TIÊU CHUẨN VÀO QUY TRÌNH

 Các phiên bản được cập nhật theo PDCA

 Đánh số trang: 1/n, 2/n …n/n

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016 17/03/2016

15/03/2016

3.1. Hướng dẫn & yêu cầu chung (tt)

 Mục đích (lợi ích) của QTCM:

 Đúng người bệnh

 Số hiệu QTCM: theo QĐ nội bộ

 Đúng trình tự

 Chú thích từ viết tắt

 Đúng nơi

 Sự khác biệt (variance) - 3 yếu tố: biến cố, nguyên nhân

 Đúng hành động/xử trí

& hành động

 Đúng thời gian

 Đảm bảo lô-gíc, trình tự các sự kiện rõ ràng

 Đúng kết quả đầu ra

 Dữ liệu lâm sàng: phù hợp HDĐT / PĐĐT, QT chăm sóc, QTKT

 Tạo liên kết với HDĐT, không đưa vào nguyên văn.

TÊN QUI TRÌNH CHUYÊN MÔN

Logo bệnh viện

Khoa:

Họ tên bệnh nhân: Năm sinh: Giới: Địa chỉ: Số phòng: Số giường: Số bệnh án:

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016 17/03/2016

Tiêu chuẩn đưa

Tiêu chuẩn sử dụng quy trình Tiêu chu ẩn 1 Tiêu chu ẩn 4

Tiêu chu ẩn 2 Tiêu chu ẩn 5

Tiêu chu ẩn 3 Tiêu chu ẩn 6

vào

Kh ôn g

Có

Cụ th ể:

Tiền căn dị ứng Tiêu chuẩn loại

Tiêu chu ẩn 1 Tiêu chu ẩn 4

Tiêu chu ẩn 2 Tiêu chu ẩn 5

Tiêu chu ẩn 3 Tiêu chu ẩn 6

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

3.1. Hướng dẫn & yêu cầu chung (tt)

ra

 Có thể thêm trang trắng, diễn tiến

 Font & size: unicode, không chân, size > 9-10 (phụ > 8)

 Không bắt buộc sử dụng hết các phần theo mẫu QTCM

Nguyên tắc điều trị

 Trình bày: nén dòng, dãn dòng, tách trang hợp lý  dễ

sử dụng

Xử trí cấp cứu

Có

Không

Dấu hiệ u

Xử trí

Ph ân loại A

Dấu hiệu 1 Dấu hiệu 2 Dấu hiệu 3

Xử tr í 1 Xử tr í 4 Xử tr í 2 Xử tr í 5 Xử tr í 3 Xử tr í 6

Ph ân loại B

Dấu hiệu 1 Dấu hiệu 2 Dấu hiệu 3

Xử tr í 1 Xử tr í 4 Xử tr í 2 Xử tr í 5 Xử tr í 3 Xử tr í 6

Ph ân loại C

Dấu hiệu 1 Dấu hiệu 2 Dấu hiệu 3

Xử tr í 1 Xử tr í 4 Xử tr í 2 Xử tr í 5 Xử tr í 3 Xử tr í 6

Phiên bản x. xx , ngày cập nhật xx /xx/xx xx

Trang 1/n

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016

Chẩn đoán và phân loại (ví dụ)

Phụ lục

Ch ẩn đoán

Tăng hu yết áp nguyên ph át

Tăng hu yết áp th ứ ph át

Phụ lục B

Phụ lục A

tr iệu chứn g 1 tr iệu chứn g 2 tr iệu chứn g 3 tr iệu chứn g 4

Ph ân độ THA

Tăng hu yết áp độ 1

Tăng hu yết áp độ 2

Tăng hu yết áp độ 3

tr iệu chứn g 1 tr iệu chứn g 2 tr iệu chứn g 3 tr iệu chứn g 4

Diễn tiến bệnh và xử trí

Phụ lục C

Dấu hiệ u

N1

N2

N3

......

Nn

Lâm sàng

…… …… ……

…… …… …

HA Triệu chứn g 1 Triệu chứn g 2 Triệu chứn g n …………………… ……………………

…… …… …… … ........... .... .... ....

…… …… …… … ........... .... ..

Cận lâm sàng CLS1 CLS2 CLSn ………………… ……… … ….. ………………… ……… …

Điều trị

Điều tr ị 1 Điều tr ị 2 Điều tr ị n ……………………… … ……… ……………………… … ……… …

Phụ lục D

Phụ lục E

Phụ lục F

Ch ăm sóc

Ch ắm sóc 1 Ch ăm sóc 2 Ch ăm sóc n ………………… … … ……… .. ………………… ……… … ….

Các dấu hiệ u diễ n biế n nặng

Dấu hiệ u 1 Dấu hiệ u 2 Dấu hiệ u 3 ........... .... .... .... .... .. ........... .... .... .... .... .. ........... .... .... .... .... ... ........... .... .... .... .... .... . ........... .... .... .... .... .... ...

Xuất viện Tiêu chu ẩn xuất viện

Tiêu chu ẩn 1 Tiêu chu ẩn 2 Tiêu chu ẩn 3 Tiêu chu ẩn 4 Tiêu chu ẩn 5

Kết th úc qu i

Ra khỏi qu i

Tình trạng xuất viện

Tình tr ạng 1 Tình tr ạng 2 Tình tr ạng 3 Tình tr ạng 4 Tình tr ạng 5

tr ình

Số ngày điều tr ị: …………………

Hướng điều trị tiế p th eo

Hướng điều tr ị 1 Hướng điều tr ị 2 Hướng điều tr ị 3 Hướng điều tr ị 4

Hướng điều tr ị 5

Quản lý và giáo dục bệnh nhân

Phụ lục D

Phiên bản x. xx , ngày cập nhật xx /xx/xx xx

Trang 2/n

Phiên bản x. xx , ngày cập nhật xx /xx/xx xx

Trang n/n

15/03/2016

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn (tt)

 Khung tên qui trình chuyên môn :

 Tiêu chuẩn: Theo HDĐT

 Có thể bao gồm : Số hiệu, Logo & tên bệnh viện, khoa  Nên bao gồm tiêu chuẩn lựa đưa vào & loại trừ

 Tiền sử:

 Khung thông tin bệnh nhân :

Dị ứng, dị ứng thuốc

Tiền sử khác (quan trọng đối với QTCM)

 Đủ thông tin theo nhận dạng người bệnh ( 3)  Không bao gồm: số phòng, số giường

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016 17/03/2016

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn (tt) Xử trí cấp cứu

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn (tt) Lưu đồ chẩn đoán & xử trí

 Đơn giản & đầy đủ

 Nội dung chi tiết  PHỤ LỤC  HDĐT  Nguyên tắc điều trị

 Nguyên tắc ĐT:

 Nguyên tắc chung

 Nhóm thuốc, liều dùng

 Can thiệp TT/PT

 Chăm sóc cơ bản

 Tiêu chuẩn phân loại  Xử trí tương ứng

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016 17/03/2016

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn (tt) Diễn tiến & xử trí

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn (tt) Chẩn đoán & phân loại

 Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, phân nhóm nguy cơ

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016 17/03/2016

15/03/2016

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn (tt) Tiêu chuẩn xuất viện, quản lý & giáo dục NB

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn (tt) Phụ lục

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016 17/03/2016

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn (tt) Phần bổ sung

4. Giới thiệu “Quy trình điều trị bệnh tiêu chảy cấp trẻ em”

4.1. Những lỗi thường gặp trong ĐT TCC/TE

 Bỏ sót bệnh toàn thân nặng (VN, BTCM, NKH…) hoặc TẢ

 Nhập viện quá mức HOẶC chậm ra viện (TG nằm viện dài)

 Dùng phác đồ C sai ở người bệnh có sốc (HA tụt, kẹp)

 Lạm dụng dịch truyền (chọn sai phác đồ bù dịch)

Chỉ số đánh giá trọng điểm

 Lạm dụng kháng sinh, chọn sai kháng sinh

 Bảng kiểm đánh giá  Bảng tóm tắt cho người bệnh: Lưu đồ hoặc lưu đồ tóm tắt Nguyên tắc điều trị Quản lý/hướng dẫn Trên 1 trang (A4 hoặc A5)

 Sai chỉ định & thời gian: diosmectic, racecadotril, probiotics

 Không dùng kẽm HOẶC dùng không đủ thời gian

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016 17/03/2016

4.2. Mục tiêu QTĐT TCC & chỉ số đánh giá

4.3. QTĐT TCC TE

 Giảm tỷ lệ bỏ sót bệnh toàn thân nặng có biểu hiện tiêu lỏng  Giảm tỷ lệ nhập viện do bệnh TCC  Giảm thời gian nằm viện của người bệnh TCC  Tăng tỷ lệ (so HDĐT TCC của BYT & WHO):

 Phân loại mất nước đúng & Chọn lựa đúng PĐ bù nước  Chỉ định kháng sinh đúng  Dùng kẽm đúng liều, đủ thời gian  Sử dụng diosmectic, racecadotril, probiotics hợp lý

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016 17/03/2016

15/03/2016

5. QTĐT TCC TE

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016 17/03/2016

4.4. Các biến đổi chấp nhận được (Normal Clinical Variance)

 Bù dịch đường tĩnh mạch: 1 trong 2 tình huống

 Người bệnh có dấu mất nước + nôn (uống không đủ)

 Nôn nhiều, tốc độ thải phân cao & không mất nước

 Nhập viện do không đủ điều kiện theo dõi tại nhà

 Dùng HOẶC không dùng probiotics, racecadotril, diosmectic

(1 trong 3 thuốc) trong 48 giờ đầu.

 Dùng NS thay cho LR (không có)

 Dùng Oresol thay cho Oresol giảm thẩm thấu (không có)

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016 17/03/2016

15/03/2016

Tài liệu tham khảo:

5. Kết luận

 Cochrane Review. Clinical pathways: effects on professional practice, patient

 QTĐT: xu hướng phát triển trong thực hành EBM

outcomes, length of stay and hospital costs (2010)

 Kris Vanhaecht. The impact of Clinical Pathways on the organisation of care

 Cần đạt cả 3 mục tiêu: LỒNG GHÉP & HỆ THỐNG NHẮC

processes. (2007)

 Dựa vào bằng chứng (EBM)

 Đơn giản hoá: Quá trình & hồ sơ

 Đánh giá: Tức thì (Real-time) + kết quả cuối cùng

 IMA. Theory of Constraints (TOC) - Management System Fundamentals (1999)  Bộ Y tế. Hướng dẫn xử trí TCC ở trẻ em. NXB Y học (2010)  BV. Nhi đồng 1. Phác đồ điều trị ngoại trú 2012 (phiên bản 1). NXB Y học (2012)  BV. Nhi đồng 1. Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 (phiên bản lần thứ 8). NXB Y học

(2013)

 Triển khai: Teamwork

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016 17/03/2016

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em 17/03/2016