ĐÀO TẠO Y KHOA LIÊN TỤC (CME) 2019
1
MỘT SỐ ĐIỂM QUAN TRỌNG
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU
Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
TS. BS. Đinh Hữu Hùng BM Thần Kinh, Khoa Y Dược, Trường ĐHTN
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
2
1. GÁNH NẶNG VỀ ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
2. MỘT SỐ ĐIỂM RẤT QUAN TRỌNG TRONG
ĐIỀU TRỊ ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
• Một số rào cản, thách thức thực sự
• Nguy cơ cao dễ bị các tác dụng phụ.
PHẦN THỨ 1
3
GÁNH NẶNG VỀ ĐAU Ở
NGƯỜI LỚN TUỔI
DÂN SỐ THẾ GIỚI ĐANG GIÀ HÓA Tỷ lệ người dân ≥ 65 tuổi
4
2050 36%
2030 20%
GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
5
Tỉ lệ đau
90%
GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
6
80%
Tỉ lệ đau dai dẳng
GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
7
Giảm chất lượng
cuộc sống
Đau ở người
lớn tuổi
Tốn kém nhiều
trong điều trị
Tàn phế
Trầm cảm
Tăng tử vong
ĐAU DAI DẲNG
Ăn kém Mất ngủ
Té ngã
8
GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
Đau ở người lớn tuổi Ảnh hưởng đến
Bệnh nhân Gia đình Xã hội
9
GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
10
Thực trạng dùng thuốc giảm đau
ở người lớn tuổi
20%
111 triệu
Hầu hết
70%
có dùng
đơn thuốc
dùng dài
có dùng
thuốc
có NSAIDs
(> 6 tháng)
NSAIDs
giảm đau
tại Mỹ
≥ 1 lần
hàng năm
trong tuần
GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
11
Gần 50% bệnh nhân chưa được chẩn đoán và điều trị đầy đủ
Thực tế, việc kiểm soát đau còn kém
Là một thách thức lớn đối với y tế toàn cầu
Có rất nhiều rào cản và nguy cơ
MỐT SỐ CHÚ Ý TRONG ĐIỀU TRỊ (1)
12
MỘT SỐ RÀO CẢN, THÁCH THỨC
THỰC SỰ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU
Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
MỘT SỐ THÁCH THỨC TRONG ĐÁNH GIÁ ĐAU (1)
13
Khó đánh chính giá xác đau.
Thường giảm cảm giác, giác quan và nhận thức.
Nghĩ đau là bình thường theo tuổi
MỘT SỐ THÁCH THỨC TRONG ĐÁNH GIÁ ĐAU (1)
14
Sợ dùng và sợ phụ thuộc thuốc.
Có xu hướng khai triệu chứng đau không đầy đủ
Người lớn tuổi hay chịu đựng
MỘT SỐ THÁCH THỨC TRONG ĐÁNH GIÁ ĐAU (3)
15
Dùng nhiều thuốc
Bị nhiều bệnh cùng lúc
Nhiều loại đau xảy ra cùng lúc
MỐT SỐ CHÚ Ý TRONG ĐIỀU TRỊ (2)
16
NGUY CƠ DỄ BỊ CÁC TÁC DỤNG PHỤ
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU
Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
• Thay đổi về dược động
• Nhiều bệnh lý đi kèm
NGƯỜI LỚN TUỔI CÓ NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ
• Dùng nhiều thuốc
Lớn tuổi
17
• Thay đổi về dược động
• Nhiều bệnh lý đi kèm
NGƯỜI LỚN TUỔI CÓ NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ
• Dùng nhiều thuốc
Lớn tuổi
18
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Giảm chức năng gan theo tuổi
19
> 50 tuổi, khối lượng gan giảm 1% mỗi năm
> 65 tuổi, lượng máu đến gan giảm 33%
Chức năng giảm (đặc biệt: nghiện rượu, xơ gan)
Nguy hiểm với: acetaminophen, morphin,…
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Giảm chức năng thận theo tuổi
20
> 40 tuổi, chức năng thân giảm 1%/năm
> 50 tuổi, hấp thu nước tự do giảm 5%/10 năm
Chức năng thận giảm
Cẩn trọng: Opioids, NSAIDs, Amitriptyline
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ NSAIDs ảnh hưởng đến chức năng thận
21
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ NSAIDs ảnh hưởng đến chức năng thận
22
Cơ chế chính của NSAIDs ảnh hưởng đến thận:
ức chế tổng hợp prostaglandin
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ NSAIDs ảnh hưởng đến chức năng thận
23
Không dùng NSAIDS (dù ngắn hạn) ở
Đái tháo đường,
Suy thận,
Có dùng thuốc có thể làm giảm chức
người lớn tuổi:
năng thận (lợi tiểu, ức chế men chuyển,
Beta-lactams, Aminoglycosides,...).
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Thay đổi dược động học khác theo tuổi
24
Khối cơ giảm, tổng lượng nước giảm
Giảm thể tích phân bố thuốc tan trong nước
Tăng nồng độ trong máu
Cẩn trọng: morphin và hydromorphone
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Thay đổi dược động học khác theo tuổi
25
Giảm sản xuất protein huyết tương
Tăng phần tự do các thuốc gắn với protein
NSAIDs, morphin và thuốc chống động kinh
Cần dùng liều thấp hơn và theo dõi sát
• Thay đổi về dược động
• Nhiều bệnh lý đi kèm
NGƯỜI LỚN TUỔI CÓ NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ
• Dùng nhiều thuốc
Lớn tuổi
26
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Bệnh tim mạch
27
Suy tim
Tăng huyết áp
Bệnh mạch vành
NSAIDs tăng nguy cơ (cả BN tiền sử tim mạch bình thường)
Đột quỵ
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Bệnh tim mạch
28
NSAIDs làm giảm sản xuất renin
Cùng với sự suy giảm renin theo tuổi
Làm trầm trọng thêm hạ kali máu
Làm tăng nguy cơ QT kéo dài và xoắn đỉnh
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Bệnh tim mạch
29
Bệnh nhân tim mạch có NGUY CƠ CAO bị
Nhịp chậm xoang do:
Tăng huyết áp
- Opioids
do opioids
- Chống trầm cảm 3 vòng
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Bệnh hô hấp
Dễ bị suy hô hấp do opioids
Hút thuốc
> 2gói
Bệnh hô hấp
Ung thư phổi
Ngưng thở khi ngủ
một ngày
30
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Bệnh thần kinh
31
Bệnh mạch não, sa sút trí tuệ, chấn thương sọ não, bệnh tâm thần
Làm tăng tác dụng phụ của opioids trên hệ thần kinh trung ương
Hưng phấn, chứng khó nuốt, suy giảm nhận thức, mê sảng, ảo giác và an thần.
32
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Vấn đề đi kèm: Té ngã
33
Bệnh cơ xương khớp
Bệnh mạch máu não
Người
lớn tuổi
Parkinson
dễ bị té ngã
Bệnh tiểu não
Thuốc
34
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Vấn đề đi kèm: Té ngã
35
Chống trầm cảm (SNRI, SSRI, ba vòng) và chống động kinh làm tăng nguy cơ té ngã ở bệnh nhân cao tuổi
Hội Lão khoa Mỹ 2019: nên tránh thuốc này ở BN cao tuổi có tiền sử ngã hoặc gãy xương.
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Vấn đề đi kèm: Té ngã
36
Té ngã còn thể gây ra bởi
Gabapentin Tramadol Morphin
Pregabalin
Giảm nhu động ruột
Ít vận động
Giảm phản xạ khát
Lớn tuổi, dễ bị TÁO BÓN
Chế độ ăn
Giảm chức năng nuốt
Dùng nhiều thuốc
37
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Vấn đề đi kèm: Táo bón
38
Tránh dùng các thuốc trị ĐAU gây táo bón
Chống
Các thuốc giãn cơ
trầm
Opioids (Cyclobenzaprin,
cảm
methocarbamol)
3 vòng
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Động kinh
39
Tuổi
Tỉ lệ mới mắc động kinh tại Mỹ theo tuổi trên 100.000 dân
Current Diagnosis & Treatment Neurology
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Động kinh
40
Nguy cơ cao bị động kinh ở người lớn tuổi
liên quan
Té ngã, Di chứng đột quỵ, Dùng
chấn U não, viêm nhiễm nhiều
thương hệ TK trung ương thuốc
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Động kinh
41
Tramadol
Chống trầm cảm 3 vòng
Venlafaxine
Người có tiền sử động kinh NÊN TRÁNH
SSRI
Fentanyl, Meperidine
42
Tránh dùng chống trầm cảm 3 vòng ở BN cao tuổi. Nhóm thuốc này làm tăng nguy cơ: Rối loạn nhịp tim, Té ngã, Táo bón, Co giật, Quá liều.
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Bệnh dạ dày tá tràng
43
Dùng kéo dài NSAIDs không chọn lọc COX
làm gia tăng NGUY CƠ
Xuất huyết tiêu hóa Loét dạ dày tá tràng
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Bệnh dạ dày tá tràng
44
Tránh dùng NSAIDs không chọn lọc vì có
nguy cơ chảy máu tiêu hóa, đặc biệt là ở
Corticoids
Kháng đông
Chống kết tập tiểu cầu
nhóm tuổi > 75 và đang kết hợp:
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Bệnh dạ dày tá tràng
45
NSAIDs tại chỗ là một lựa chọn an toàn hơn
do có nồng độ trong huyết thanh thấp hơn
Nếu cần dùng NSAIDs thì nên dùng kèm:
Ức chế bơm proton Misoprostol
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ CỦA NSAIDs Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
46
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ CỦA NSAIDs Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
47
48
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ CỦA
CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG
49
50
51
• Thay đổi về dược động
• Nhiều bệnh lý đi kèm
NGƯỜI LỚN TUỔI CÓ NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ
• Dùng nhiều thuốc
Lớn tuổi
52
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Dùng nhiều thuốc
53
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Dùng nhiều thuốc
54
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Dùng nhiều thuốc
55
Các thuốc làm giảm axit trong dạ dày sẽ
làm giảm hấp thu gabapentin.
Không phối hợp Gabapentin với:
• Ức chế bơm proton (PPI)
• Ức chế thụ thể H2.
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Dùng nhiều thuốc
56
Chống trầm cảm 3 vòng và opioids có thể làm khô miệng
Tránh dùng chung với thuốc gây khô miệng khác như: lợi tiểu, kháng histamin, giãn cơ, ức chế H2,…
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Dùng nhiều thuốc
57
Không dùng chung
NSAIDs + kháng đông
Gabapentin + kháng axit chứa aluminum
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Dùng nhiều thuốc
58
Không dùng chung (Vì có thể làm trầm trọng thêm tác dụng phụ kháng cholinergic như táo bón, bí tiểu,…)
Opioids + Chống trầm cảm 3 vòng Opioids + giãn cơ (cyclobenzaprine, methocarbamol)
NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Dùng nhiều thuốc
59
Tránh phối hợp: opioids + gabapentin, pregabalin
Vì làm tăng có nguy cơ quá liều opioids
Phổ biến
Điều trị tối ưu
Nhiều hậu quả
ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
Rất thận trọng Nhiều rào cản
