PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013
CHĂM SÓC SƠ SINH CỰC NON CỰC NHẸ CÂN
I. ĐẠI CƢƠNG
- Sơ sinh cực non cực nhẹ cân là nhóm bệnh nhân cần được chăm sóc đặc biệt tại một đơn vị
hồi sức sơ sinh.
- Do chưa trưởng thành về giải phẩu và chức năng, trẻ cực kỳ nhạy cảm và bị ảnh hưởng với
những thay đổi nhỏ như: kiểm soát hô hấp, thay đổi thân nhiệt, huyết áp, chỉ định dịch truyền,
dinh duỡng,…
- Sống sót sau 24 – 48 giờ đầu tiên là thời điểm then chốt. Tỷ lệ sống trẻ cực non < 23 tuần, 23
tuần, 24 tuần, 25 tuần tại Hoa Kỳ lần lượt là 0%, 15%, 55%, 79%. Tại Việt Nam chưa có số
liệu chính xác tỷ lệ tử vong trẻ cực non trước 24 giờ và sau đó, nhưng thực tế còn rất cao. Cải
thiện tỷ lệ tử vong và di chứng là mục tiêu cần hướng đến.
II. CHĂM SÓC TRƢỚC SINH
- Lý tưởng, trẻ nên được sinh ở trung tâm hoặc bệnh viện sản có đơn vị chăm sóc tích cực sơ
sinh, có đội ngũ bác sĩ sơ sinh và điều dưỡng có kỹ năng hồi sức phòng sinh thành thạo.
- Sau sinh trẻ nên được chuyển đến đơn vị hồi sức sơ sinh.
- Corticoids chỉ định cho mẹ, cho dù không đủ liệu trình trước sinh.
- Tham vấn và giải thích cho gia đình về bệnh tật và nguy cơ của trẻ.
III. CHĂM SÓC TẠI PHÒNG SINH
- Nên có bác sĩ sơ sinh có kỹ năng hồi sức phòng sinh.
- Lau khô và giữ ấm: tránh hạ thân nhiệt.
Các thao tác chăm sóc phải được thực hiện tại warmer đã được bật đèn sưởi.
Lau khô và loại bỏ khăn ướt.
Nếu cần đặt trẻ trong túi polyethylene khi chưa có đèn sưởi.
- Hỗ trợ hô hấp:
+ Hầu hết trẻ cần một vài bước hỗ trợ hô hấp vì phổi chưa trưởng thành và cơ hô hấp còn
yếu.
+ Nên sử dụng bộ trộn oxy tránh tăng oxy máu cao kéo dài sau những bước hồi sức đầu tiên.
Khởi đầu hồi sức với FiO2 60%, sau đó giảm dần khi đáp ứng.
+ Sử dụng bóng mask nếu trẻ ngưng thở hoặc thở không hiệu quả. Có thể chỉ định đặt NKQ
sớm nếu trẻ quá non yếu.
+ Cải thiện nhịp tim( nhịp tim > 100 lần/phút) là một chỉ điểm tốt cho biết hồi sức hiệu quả.
+ Nếu phổi trẻ thiếu surfactant, sẽ cần áp lực dãn phổi trung bình hoặc cao trong vài nhịp hỗ
trợ hô hấp đầu, sau đó nên giảm dần, tránh gây tổn thương phổi.
+ Nếu trẻ cần phải hỗ trợ thông khí áp lực dương tiếp tục, nên chỉ định thở máy với Vtidal
thấp nhất, thời gian hít vào tối thiểu đảm bảo thông khí hiệu quả.
+ Chỉ định surfactant sớm ngay tại phòng sinh, sau khi đã ổn định trẻ và xác định vị trí đầu
ống NKQ. Thường 1- 2 giờ sau sinh. ( xem thêm bài chỉ định và kỹ thuật bơm surfactant).
- Chăm sóc sau hồi sức phòng sinh:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013
1
NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH
I. ĐẠI CƢƠNG
1. Định nghĩa
- Biểu hiện lâm sàng + cấy máu (+)
- Tỉ lệ nhiễm trùng huyết sơ sinh( NTH SS) ở các nước phát triển: 2,2- 8,6/1000
sơ sinh sống.
- Tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết nặng ở sơ sinh: 20-40%
- Gồm :
NTH SS sớm: xuất hiện ở trẻ< 7 ngày tuổi
NTH SS muộn: xuất hiện ở trẻ ≥ 7 ngày tuổi.
2. Nguyên nhân
- Vi trùng học
NTH sớm :
50% vi trùng Gr(+) chủ yếu là Streptococcus nhóm B : > 40%
50% là vi trùng Gr(-) chủ yếu là E.coli : 17%
Listeria : 1%
NTH muộn :
Gram (+) : 70% Stap. Coagulase (-): 48% S.aureus , Enterococcus sp
, Strep B : 13%
Gram(-) : 20% E.coli , Klebsiella , Pseudomonas
Candida.albicans + Candida.parapsilosis : 10%
- Yếu tố nguy cơ
Vỡ ối kéo dài > 18 giờ
Mẹ có mang Stretococcus nhóm B
Biểu hiện của viêm màng ối:
Mẹ sốt > 38o C
Và ≥ 2 dấu hiệu : tim thai nhanh, mẹ đau bụng, dịch âm đạo hôi, mẹ có tăng
bạch cầu
Sơ sinh non tháng, nhẹ cân
Ngạt, Apgar ≤ 6
Đa thai, suy thai
Sinh bên ngoài phòng sinh
Điều kiện kinh tế thấp
II. LÂM SÀNG
- Triệu chứng lâm sàng của NTH SS thường không đặc hiệu và không khằng
định, có thể gặp các triệu chứng:
Suy hô hấp
Nhịp tim nhanh
Rối loạn huyết động học :tím, xanh, da nổi bông, thời gian phục hồi sắc da
kéo dài
Biểu hiện tiêu hóa: bụng chướng, bỏ bú, tiêu chảy
Hạ thân nhiệt ( < 35o C), tăng thân nhiệt( > 37,8o C)
Biểu hiện thần kinh: bất thường trương lực cơ, ngưng thở, co giật.
Gan to hay lách to
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013
2
Vàng da sớm hay vàng da trở lại, tăng bilirubin toàn phần hay trực tiếp
Phát ban, xuất huyết da ( chấm hay đốm xuất huyết)
Các rối loạn khác: hạ đường huyết, tăng đường huyết, toan chuyển hóa,
giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch lan tỏa
III. CẬN LÂM SÀNG
- BC < 5000 hay > 20.000/ mm 3
- BC đa nhân trung tính ≤ 1000/ mm 3
- BC non > 20%
- Tỷ lệ BC non/tổng lượng BC > 0.3
- Giảm tiểu cầu < 150.000/ mm 3
- CRP ≥ 10 mg/l
- Cấy máu: luôn luôn cấy trước khi sử dụng kháng sinh ( lấy ít nhất 1ml máu)
- Nếu trẻ < 12giờ tuổi: làm thêm cấy dịch dạ dày
- CDTS: khi trẻ đừ, ngưng thở, co giật, tăng hay giảm trương lực cơ ( tạm hoãn
CDTS nếu có sốc, suy hô hấp nặng, hội chứng xuất huyết)
- Xquang ngực: khi có biểu hiện hô hấp
- Cấy nước tiểu khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết ở trẻ > 6 ngày tuổi.
- Các xét nghiệm khác để phát hiện các biến chứng nếu cần: đông máu toàn bộ,
ion đồ máu, đường huyết, chụp Xquang bụng, CT scan sọ não
- Huyết đồ và CRP cần làm lại sau lần đầu 12-24h nếu bilan lần đầu chưa rõ NT
IV. CHẨN ĐOÁN
1. Khi có các biểu hiện lâm sàng kèm với ≥ 2 biểu hiện cận lâm sàng:
- BC ĐNTT ≤ 1000/ mm 3
- BC non / tổng lượng BC > 0,3
- CRP ≥ 10mg/dl
2. Chẩn đoán xác định: khi cấy máu (+)
V. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
- Bảo đảm theo nguyên tắc ABC: đường thở, hô hấp, tuần hoàn
- Lập đường truyền TM, điều chỉnh rối loạn kiềm toan
- Kháng sinh đặc hiệu
- Điều trị hỗ trợ:
- Sốc: bù dịch, vận mạch
- Suy hô hấp: hỗ trợ hố hấp với oxy cannula, NCPAP, thở máy
- Đông máu nội mạch lan tỏa: máu tươi, plasma tươi, tiểu cầu đậm đặc
- Điều chỉnh đường huyết, nước- điện giải, chống co giật, theo dõi bilirubin
2. Điều trị cụ thể
- Nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm:
Nghi ngờ NTH SS : cho kháng sinh ngay không chờ kết quả xét nghiệm.
Liều lượng kháng sinh xem them bài “Kháng sinh cho trẻ sơ sinh”
Kháng sinh ban đầu: phối hợp Ampicillin và Amikacin.
hoặc Ampicillin và Cephalosporin thế hệ 3.
liều Ampicillin như liều viêm màng não.
Chọc dò tủy sống sớm khi có thể, để xác định hay loại trừ viêm màng não.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013
3
Nếu có viêm màng não, điều chỉnh liều các loại kháng sinh theo liều viêm
màng não.
Giờ thứ 48 sau bilan lần 1: làm lại huyết đồ, CRP, cấy máu ( CDTS kiểm
tra nếu có viêm màng não)
Nếu không loại trừ viêm màng não tiếp tục liều Ampicillin như trên, nếu
loại trừ viêm màng não, chỉnh liều như liều nhiễm trùng huyết.
Điều chỉnh điều trị sau 48 giờ kháng sinh:
Ngưng kháng sinh: nếu hết biểu hiện lâm sàng + bilan lần đầu âm tính +
bilan sau 12- 24giờ âm tính
Ngưng Aminoside sau 2- 5 ngày
Chẩn đoán NTH nhưng cấy máu(-) : điều trị kháng sinh 7-10 ngày
Chẩn đoán NTH và cấy máu (+): lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ,
thời gian điều trị 10-14 ngày ( KS thêm 7 ngày sau khi cấy máu trở nên (-) )
- Nhiễm trùng huyết sơ sinh muộn:
Nếu trẻ nhập viện từ cộng đồng, thường kháng sinh khởi đầu giống như
nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm.
Nếu trẻ đang nằm viện, phối hợp kháng sinh theo kinh nghiệm và theo
chủng vi trùng gây nhiễm trùng bệnh viện hiện tại.
Chọc dò tủy sống sớm ngay khi có thể, để xác định hay loại trừ viêm màng
não.
Nếu là trẻ non tháng hoặc có sử dụng catheter TM TW, nên phối hợp thêm
Vancomycin.
3. Tiêu chuẩn hội chẩn hồi sức
- Sốc nhiễm trùng đã được bù dịch nhưng huyết động học chưa ổn định
- Sốc nhiễm trùng nặng kèm các rối loạn chức năng khác: rối loạn đông máu, rối
loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan nặng, suy hô hấp nặng
- Suy hô hấp không đáp ứng oxy cannula và NCPAP
- Co giật cần kiểm soát với thuốc an thần liều cao hay lặp lại
- Cần thực hiện các thủ thuật: đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, dẫn lưu màng phổi
4. Tái khám
- Theo dõi và tái khám các biến chứng và di chứng: co giật, xuất huyết não…
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013
1
VÀNG DA TĂNG BILIRUBINE GIÁN TIẾP
I. ĐẠI CƢƠNG
1. Định nghĩa
Vàng da tăng bilirubin gián tiếp là do tình trạng tăng phá hủy hồng cầu, giảm chức
năng của men chuyển hóa bilirubine, hoặc tăng tái hấp thu của bilirubine, hoặc tăng
tái hấp thu của bilirubine từ ruột. Hậu quả có thể gây tổn thương não và để lại di
chứng nặng nề
2. Nguyên nhân
- Vàng da trong 24 giờ đầu: Bất đồng Rhesus, bất đồng hệ ABO hay nhóm máu phụ,
thiếu men G6PD, bệnh lý màng hồng cầu
- Vàng da trong tuần lễ đầu: Vàng da sinh lý, nhiễm trùng, tăng chu trình ruột gan, bất
thường chuyển hóa bilirubine (bất đồng nhóm máu hệ ABO, thiếu G6PD, hội chứng
Crigler-Naajar, hội chứng Gilbert), bệnh lý chuyển hóa (galactosemia, thiếu, thiếu α1
antitrypsin…), do tái hấp thu
- Vàng da sau tuần lễ đầu: Vàng da do sữa mẹ, nhiễm trùng, bất thường chức năng
đường ruột, bất thường chuyển hóa bilirubine, bệnh lý chuyển hóa, bệnh xơ nang, suy
giáp
3. Các yếu tố nguy cơ của vàng da tăng bilirubine gián tiếp
- Các nguy cơ vàng da nặng
Nồng độ bilirubin toàn phần (TSB) trước xuất viện > 95th percentile, vàng da sớm 24
giờ đầu, bất đồng nhóm máu, non tháng, có anh chị vàng da phải chiếu đèn, bướu máu
hay bướu huyết thanh to, chủng tộc châu Á
- Nguy cơ vàng da nhẹ
TSB trước xuất viện 75-95th percentile, đủ tháng, vàng da phát hiện trước xuất viện,
có anh chị vàng da, thai to hay mẹ bị tiểu đường, mẹ > 25 tuổi, trẻ nam
- Các nguy cơ nhiễm độc bilirubine não
Tán huyết đồng miễn dịch, sanh ngạt, nhiễm trùng huyết, toan chuyển hóa, albumin
máu < 30 g/l
II. LÂM SÀNG
1. Biểu hiện lâm sàng
- Xuât hiê
n đâu tiên ơ mă
t va cung ma
c (TSB 4-8 mg/dL), xuât hiê
n ơ long ban tay va
chân (TSB > 15 mg/dL). Vàng da đưc phát hiện khi làm nhạt màu của da đi :  trán,
vng trước xương ức , mông, gôi, khuu tay bng cách ấn ngn tay để phát h iê
n mau
săc cua da va mô dươi da
- Khám các dấu hiệu lâm sàng khác c thể gi  nguyên nhân hay yếu t nguy cơ làm
tăng bilirubine gián tiếp
2. Bê
nh no câ
p do tăng bilirubin (ACE)
- Giai đoa
n sơm: Trẻ vàng da nhiều, ngủ gà, giảm trương lưc cơ, b km
- Giai đoa
n trung gian : Trẻ lừ đừ , dê bi
kich thich va tăng trương lưc cơ , c thể st ,
khc the th hay lơ mơ và giảm trương lc cơ , tăng trương lưc cơ biêu hiê
n băng ươn