Ẫ
Ậ
Ọ PH U THU T VÁ S (Cranioplasty)
ươ
ị
Handbook of neurosurgery 9th edition D ng Quang Long d ch
ố
ỉ
ị
ỉ
ị
1. Ch đ nh/Ch ng ch đ nh
ỉ
ị
Ch đ nh chung:
ụ ồ ẩ ỹ Ph c h i th m m
Gi m các tri u ch ng do khuy t s
ế ọ ứ ệ ả
ạ ả ặ ặ ươ a) Đau ho c nh y c m đau: đ c bi ệ ở t ạ các c nh x ng
ở ắ ọ ứ ộ ướ b) H i ch ng m n p s (Xem bên d i)
ở ắ ọ ế ụ ụ ộ ứ ế ướ ế ọ c) Thi u h t khu trú liên quan đ n khuy t s : Ví d . H i ch ng m n p s (Xem bên d i)
ồ ừ ắ ộ ướ ị ế ọ d) Đ ng kinh b t ngu n t não bên d i v trí khuy t s
B o v kh i ch n th
ệ ả ấ ỏ ươ ụ ậ ở ị ặ ng ( đ ng d pblunt ho c xuyênpenetrating) ế ọ v trí khuy t s .
Gi m s kích thích c a não do áp l c lên nó và s bi n d ng c a b m t c a não b . Gi m
ủ ề ặ ủ ự ế ự ủ ự ả ả ạ ộ
ể ể ộ kích thích này có th giúp ki m soát đ ng kinh.
ể ả ứ ệ ả ậ ẫ ậ ặ ọ ệ ế ọ ớ ớ Suy gi m nh n th c: có th c i thi n sau ph u thu t vá s ( đ c bi t là v i khuy t s l n)
ứ ệ ể ế ẫ ở ậ ắ ỏ ọ Các tri u ch ng trên có th kh i phát sau vài tháng đ n vài năm sau khi ph u thu t c t b s
( Craniectomy )
ố
ỉ
ị
ỉ
ị
1. Ch đ nh/Ch ng ch đ nh
ố
ỉ
ị
Ch ng ch đ nh:
Nhi m trùng: đ c bi
ở ị ư ị ở ễ ạ v trí craniectomy, cũng nh các v trí xa vì lo ng i nhi m trùng
ặ ươ ễ ạ ạ v t t o hình x ệ t là ọ ng s .
Não l
ồ i ra ngoài gi ớ ạ ủ ộ ọ i h n c a h p s .
ể ầ ư ệ ấ ị
ứ ạ Giãn não th t ch a đi u tr : đi u này r t ph c t p b i vì đi u tr giãn não th t có th c n ớ ấ ụ ồ ấ ế ợ ề ế ọ ả ị ph i ph c h i khuy t s , th ở ề ườ ng k t h p v i shunt.
ở ắ ọ
ứ
ộ
H i ch ng m n p s (Syndrome of the trephined):
H i ch ng đ
ộ ứ ả ầ ế ậ c mô t
ế ể ứ ạ ờ ệ ủ c Grant & Norcross đ t ra, t
i th i đi m đó các tri u ch ng ạ ế ữ l n đ u trong tài li u c a Pháp trong Th Chi n I. Thu t ng ệ ặ ậ bao g m: đau đ u ( hi n chi m 54%) và đôi khi đau theo nh p m ch đ p
ệ ế ọ ấ ặ ả ớ ị ấ ậ i v trí khuy t s ), chóng m t (24%), gi m trí nh , m t t p trung, m t
ầ ượ ượ “syndrome of the trephined” đ ầ ượ ả ồ đ c mô t ườ ạ ị ( th ng khu trú t ả ầ ỏ ệ ủ ng , m t m i, tr m c m...
ị ề ộ ự ứ ộ đó, đ nh nghĩa v h i ch ng m n p s đ c m r ng m t cách t
ở ộ ấ ỳ ệ ứ ứ ầ ậ
ẫ ậ ọ ể ừ ồ ở ắ ọ ượ K t do bao g m các ệ ị ể ề tri u ch ng th n kinh khu trú, ù tai, và th m chí là "b t k tri u ch ng nào có th đi u tr ớ v i ph u thu t vá s " .
Các tri u ch ng đôi khi thay đ i theo t
ứ ệ ổ ư ế th .
ố
ỉ
ị
ỉ
ị
1. Ch đ nh/Ch ng ch đ nh
ế ươ
ứ
ộ
ế
Các h i ch ng khác liên quan đ n khuy t x
ọ ng s :
ữ ố ớ ầ ố ườ ạ i theo ch nghĩa thu n túy, nh ng ng
ủ ể ả ữ ứ ở ộ ệ các tri u ch ng ữ ậ ế ử ụ i mu n h n ch s d ng thu t ng ượ ề c đ ứ trên, các h i ch ng sau đây đã đ
ườ Đ i v i nh ng ng “syndrome of the trephined” đ mô t xu t:ấ
H i ch ng "v t da chìm" (Sinking skin flap syndrome) : thi u h t th n kinh ngay l p t c ở
ộ ạ ứ ậ ứ
ầ ể
ế ươ i khuy t x ể ể ị
ầ ư ả ố
ọ ồ ữ ớ ổ i nói/ngôn ng (v i t n th ề ứ ạ ế ụ ị ị ầ ướ ế ng s khi da đ u b d ch chuy n vào bên trong b i áp liên quan đ n não bên d ế ụ ườ ố ệ ử ế ế ấ i đ i bên, thi u h t th giác và t n a ng su t khí quy n. Khi m khuy t có th bao g m li ế ụ ờ ả ế ươ ng bán c u u th ). Không ph i c m giác đ i bên, thi u h t l ệ ứ ộ ấ ả ệ t c b nh nhân có h i ch ng "v t da chìm" đ u có các tri u ch ng nói trên. t
ớ ạ ở ệ ử ườ ố ờ i h n t n a ng li i đ i bên. Th i gian trì hoãn trung bình
Motor trephine syndrome : gi ở cho đ n kh i phát: 5 tháng
ế
ứ
ủ
ệ
2. Nguyên nhân c a tri u ch ng
ể ả ế ươ ứ ệ ế Có th gi i thích cho các tri u ch ng liên quan đ n khuy t x ọ ng s :
ự ế ể ạ ấ ả ộ ồ ỏ ề ặ 1. Áp su t khí qu n tác đ ng tr c ti p lên b m t não bao g m c chèn ép tĩnh m ch v não.
● Thay đ i l u l
ổ ư ượ ng máu não (CBF)
ả ở ể ● Gi m chuy n hóa glucose não
● Thay đ i c c b dòng ch y d ch não t y
ổ ụ ộ ủ ả ị
ộ ộ ủ ả ổ ị ự ọ 2. Thay đ i toàn b đ ng l c h c dòng ch y d ch não t y.
ứ ẹ ặ 3. Mô s o bám vào màng c ng và/ho c não.
ầ ạ ậ ờ ươ ợ ả ọ 4. G p góc da đ u t i các b x ụ ộ ng s kích thích s i c m giác đau gây đau c c b .
ứ ủ ậ ặ ả ị ị 5. Nh p đ p (d ch não t y và/ho c máu) gây ra kích thích (c m giác đau) màng c ng.
Ả ưở ổ ở ủ nh h ấ ng c a áp su t thay đ i b i:
ồ ủ ầ ộ 1. Đ đàn h i c a da đ u
ướ ủ ế ươ ọ 2. Kích th c c a khuy t x ng s
ủ ộ ọ ạ ị ế ươ ộ 3. Đ cong c a h p s t i v trí khuy t x ng
ự ị ổ ư ế ủ ấ ẳ ổ 4. Thay đ i áp l c d ch não t y: thay đ i t th , ho/căng th ng, giãn não th t.
ẫ
ậ
ờ
ọ
3. Th i gian ph u thu t vá s
ộ ả ầ ừ ủ
ố ế ộ ọ ườ ủ
ế i h n bình th ọ ề ỏ
ấ ế ẹ ể ấ ỳ ờ Phù não: c n m t kho ng th i gian đ cho não h t phù đ b t k phù não t ng có đã x p ạ ứ ồ ớ ạ ng c a không gian n i s ( b n xu ng đ n m c không còn l i ra ngoài gi ả ố ấ ở ạ ộ ọ ớ ậ ệ không mu n " n não" tr l i h p s v i v t li u vá s đâu ). Đi u này đôi khi đòi h i ph i ấ ệ ẫ ư d n l u não th t n u b nh nhân có giãn não th t.
Tình tr ng nhi m trùng v t th
ễ ế ạ ươ ng:
ổ ạ ế ọ ừ ở ọ ả ẫ ẫ ○ Khuy t s t ở i ép, phù não sau ph u thu t m
ế các v t m s ch ( sau ph u thu t m s gi ệ ứ ầ ể ề ậ ự ậ ữ ấ
ứ ẫ ậ ằ ộ ỉ
ễ ơ ở ọ ả ặ ươ ệ ậ ẫ ọ ng s trên b nh nhân đã ph u thu t m s gi
ọ t đáng k v nhi m trùng gi a s ,...): các nghiên c u g n đây cho th y không có s khác bi ộ ễ ọ ớ ph u thu t vá s s m và mu n. M c dù m t vài nghiên c u ch ra r ng nguy c nhi m trùng ế ổ ạ tăng trong t o hình khuy t h ng x i áp trong vòng 14 ngày.
ợ ậ ụ ẩ ọ
ố ng h p ph u thu t vô khu n không kèm theo tình tr ng phù não (ví d vá s sau khi ế ổ ớ ạ ườ ư ấ ơ ạ ễ ng nh có r t ít nguy c nhi m trùng v i t o hình khuy t h ng
ườ Các tr ạ ỏ lo i b kh i u x ọ ươ x ẫ ọ ươ ng s ) : d ậ ứ ng s ngay l p t c.
ị ễ ươ ươ ươ ươ ẩ ổ ở ổ ng h , t n th ng
○ V t th ế ấ ng b nhi m b n ( t n th ễ ng đi qua xoang mũi, ch n th ậ ạ ấ ế ọ ằ ể ẫ
ễ ơ
≈ ụ ị ờ ể ả ệ ề ả ầ ử xuyên th u, nhi m trùng,...): kinh đi n là trì hoãn ph u thu t t o hình khuy t s b ng cách s ụ ộ ố d ng allograft ( ví d . PEEK implant) ít nh t 6 tháng đ gi m nguy c nhi m trùng. M t s tác ả 3–6 tháng sau gi ấ ự ế ệ còn đ ngh ch > 1 năm. Trong th c t ờ hi n nay b nh nhân c n ph i ch
ở ọ ế ệ ủ ễ ẫ ậ ấ khi ph u thu t m s n u không có d u hi u c a nhi m trùng.
ẫ
ậ
ờ
ọ
3. Th i gian ph u thu t vá s
ọ ử ụ
ẫ
ậ
Hình 1. Ph u thu t vá s s d ng Polyetheretherketone (PEEK) implants
ẫ
ậ
ờ
ọ
3. Th i gian ph u thu t vá s
ể ắ ệ ọ c khi ph u thu t vá s , ví d . n u b nh
ướ Có th cân nh c rút ng n th i gian trì hoãn tr ự ứ ắ ệ ẫ ế ươ ậ ọ ở ắ ụ ụ ế ứ ộ ng s ( ví d . "h i ch ng m n p
ầ ấ ứ
ứ
ấ
ạ
ộ
ớ
ị
Hình 2. CT đ u c p c u cho th y h i ch ng "v t da chìm" v i thoát v não
ẩ ệ
ườ
ữ
và đ y l ch đ
ng gi a 19.9mm
ặ ạ ộ ờ ế nhân có các tri u ch ng liên quan đ n khu v c khuy t x ứ ọ s " ho c "h i ch ng "v t da chìm"" )
ọ
ậ ệ 4. V t li u vá s
ươ ậ ắ ỏ ươ ể th i đi m ph u thu t c t b x ọ ng s
thân: V t x ạ ọ ự ể ợ ị ạ ươ i trong t ẫ ạ ừ ộ ố ườ ng h p b nhi m trùng
ọ ượ ấ ừ ờ ng s đ c l y t ươ ng lai, ngo i tr m t s tr ễ ạ ươ ữ ả ươ ư ả ả M nh x ng s t ả ượ ả đ c b o qu n đ ghép l ấ ẩ ễ nhi m b n ( ch n th ễ ng xuyên, nhi m trùng,..). Các cách l u tr b o qu n v t x ọ ng s :
ộ ượ ạ ở ỡ ướ ụ ệ a) Trong m t "túi" đ c t o ra mô m d i da b ng b nh nhân
ủ ệ ộ ự ấ b) Trong t đông nhi t đ c c th p
V t li u có th t o hình b i ph u thu t viên
ậ ệ ể ạ ẫ ậ ở
ạ ộ ớ
ố ị ướ ượ ấ ặ ỉ ộ ở ổ ượ ạ c khi c đ nh vào h p s v i các t m l ố ạ ặ i, ch khâu ho c c phép đ t (khi đã c ng) tr
a) Polymethylmethacrylate (PMMA): t o b i cách tr n b t methylmethacrylate v i dung ị c t o hình theo hình d ng mong mu n, d ch methylmethacrylate monomer trong phòng m , đ ướ ộ ọ ớ ứ và đ dây.
ướ ể ượ ọ ằ ồ b) L i vá s : có th đ ặ c làm b ng titanium ho c tantalum, bao g m:
ướ ẳ ể ượ ạ ở ộ ứ ộ ạ ế ườ ượ ● L i ph ng tiêu chu n: có th đ m t m c đ h n ch . Th ng đ c
ế ọ ụ ườ ẩ ỏ ử ụ s d ng c.ho các khuy t s nh , ví d . đ c t o hình ng kính < 5 cm.
ướ ượ ạ ủ ụ ẵ ủ c t o hình s n ( ví d . SmartMesh c a KLS Martin, or CranioCurve® c a
● L i đ Zimmer Biomet)
ươ ọ ỉ ượ ượ ả ấ ằ ử ụ ự ả M nh x ng s tùy ch nh đ ế ạ ẵ c ch t o s n: đ c s n xu t b ng cách s d ng in 3D d a
ế ủ ử ụ ủ ế ả ắ ả ỏ ố trên các lát c t m ng c a CT scan và, n u có, s d ng hình nh ph n chi u c a bên đ i
ể ạ ệ ố di n đ t o hình mong mu n.
ọ
ậ ệ 4. V t li u vá s
ọ ươ ượ ả M nh x ng s tùy ch nh đ c s n xu t b ng cách s d ng in 3D d a
ế ạ ẵ c ch t o s n: đ ế ượ ả ử ụ ử ụ ế ủ ấ ằ ả ỉ ủ ả ắ ỏ ố
ể ạ ệ ố ự trên các lát c t m ng c a CT scan và, n u có, s d ng hình nh ph n chi u c a bên đ i di n đ t o hình mong mu n.
a) polymethylmethacrylate
b) PEEK (polyetheretherketone)
c) titanium
d) tantalum
e) acrylic
Chia đ dày n p s (split thickness calvaria) ( xem hình 3)
ắ ọ ộ
ườ ề ể ặ ơ c đ c m i hai l ho c nhi u h n đ ngăn
ợ ạ ướ ạ ặ ự ử ụ Khi s d ng v t li u t ng h p, v t ghép ph i đ ch n s tích t ỗ ả ượ ụ ộ ọ ữ ạ ặ i v t ghép ho c gi a v t ghép và h p s ) ậ ệ ổ ụ ị d ch ( bên d
ọ
ậ ệ 4. V t li u vá s
Hình 3. Split thickness calvaria
ứ
ế
5. Bi n ch ng
ế ồ ứ Các bi n ch ng bao g m:
≈ ơ ễ Nhi m trùng: 8% nguy c
Co gi
ụ ướ ạ ươ ặ ướ ứ ọ ứ ố Kh i máu t i v t ghép x : d ng s (ngoài màng c ng ho c d i màng c ng)
tậ
Ch n th
ấ ươ ng não
Dãn não th tấ
ươ ấ Tái h p thu x ng
ơ ế ế ươ ứ ớ ọ Nguy c bi n ch ng tăng lên v i khuy t x ng s hai bên.
