Tên bài: THAI CHẾ T LƯ U TRONG TỬ CUNG
Bài giả ng: lý thuyế t
Thờ i gian giả ng: 02 tiế t
Địa điể m giả ng bài: giả ng đư ờ ng
Mụ c tiêu họ c tậ p: sau khi họ c xong bài này, sinh viên phả i:
1. Nói đư ợ c định nghĩa thai chế t lư u
2. Trình bày đư ợ c các triệ u chứ ng củ a thai chế t lư u trong nử a đầ u và nử a sau thai kỳ
3. Nói đư ợ c biế n chứ ng rố i loạ n đông máu và nhiễ m khuẩ n trong thai chế t lư u
4. Nêu đư ợ c hư ớ ng xử trí thai chế t lư u
Định nghĩa về thai chế t lư u không thố ng nhấ t giữ a các nư ớ c khác nhau. Chúng ta quan niệ m
thai chế t lư u là tấ t cả các trư ờ ng hợ p thai bị chế t mà còn lư u lạ i trong tử cung trên 48 giờ . Có tác giả
coi thai chế t lư u là nhữ ng trư ờ ng hợ p thai bị chế t sau 20 tuầ n tuổ i thai, có trọ ng lư ợ ng trên 400g.
Đặ c điể m cơ bả n củ a thai chế t lư u là vô khuẩ n, mặ c dù thai chế t và lư u lạ i trong tử cung
như ng đư ợ c nút nhầ y cổ tử cung bịt kín làm cho mầ m bệ nh không xâm nhậ p lên trên cao đư ợ c. Trái
lạ i mộ t khi đã vỡ ố i, nhiễ m khuẩ n xả y ra rấ t nhanh và rấ t nặ ng. Trong nhiề u trư ờ ng hợ p thai chế t lư u
rấ t khó tìm thấ y nguyên nhân. Khi thai bị chế t lư u gây ra hai nguy cơ lớ n cho ngư ờ i mẹ :
+ Rố i loạ n đông máu dư ớ i dạ ng chả y máu vì đông máu rả i rác trong lòng mạ ch.
+ Nhiễ m khuẩ n nhanh và nặ ng khi ố i vỡ lâu.
Bên cạ nh đó, còn có nhữ ng ả nh hư ở ng ít nhiề u đế n tâm lý tình cả m ngư ờ i mẹ , đặ c biệ t là ở
nhữ ng trư ờ ng hợ p hiế m con. Thai bị chế t trong tử cung luôn luôn là sang chấ n cho ngư ờ i mẹ , cầ n có
sự hỗ trợ củ a nhữ ng ngư ờ i xung quanh, đặ c biệ t là nhân viên y tế .
Tỷ lệ thai chế t lư u ở Bệ nh việ n Phụ Sả n Trung ư ơ ng vào khoả ng 4,4% (1994-1995) so vớ i
tổ ng số trư ờ ng hợ p đẻ tạ i bệ nh việ n. Tỷ lệ thai chế t lư u là 0,76% ở trung tâm Foch (Pháp). Miề n Tây
nư ớ c Úc, tỷ lệ này là 0,7% (chỉ tính nhữ ng trư ờ ng hợ p bị chế t sau 20 tuầ n so vớ i tổ ng số đẻ )
1. Nguyên nhân
Có rấ t nhiề u nguyên nhân gây ra thai chế t lư u và cũng có nhiề u trư ờ ng hợ p thai chế t lư u mà không
tìm đư ợ c nguyên nhân. Ngư ờ i ta cho rằ ng có từ 20 đế n 50% số trư ờ ng hợ p thai chế t lư u không tìm
thấ y nguyên nhân.
1.1. Nguyên nhân từ phía mẹ
- Mẹ bị các bệ nh lý mạ n tính: viêm thậ n, suy gan, thiế u máu, lao phổ i, bệ nh tim, huyế t áp cao...
- Mẹ bị các bệ nh nộ i tiế t: Basedow, thiể u năng giáp trạ ng, đái tháo đư ờ ng, thiể u năng hay cư ờ ng
năng thư ợ ng thậ n.
- Nhiễ m độ c thai nghén từ thể nhẹ đế n thể nặ ng đề u có thể gây ra thai chế t lư u. Tỷ lệ thai chế t lư u
càng cao nế u nhiễ m độ c thai nghén càng nặ ng và không đư ợ c điề u trị hay điề u trị không đúng. Bệ nh
kéo dài nhiề u ngày làm cho thai suy dinh dư ỡ ng và bị chế t. Tỷ lệ thai chế t rấ t cao khi nhiễ m độ c thai
nghén có biế n chứ ng như tiề n sả n giậ t, sả n giậ t, rau bong non.
- Mẹ bị các bệ nh nhiễ m ký sinh trùng như số t rét ( trong số t rét ác tính, thai bị chế t gầ n như 100%
), nhiễ m vi khuẩ n ( như giang mai ), nhiễ m virus (viêm gan, quai bị, cúm, sở i...) Trong các trư ờ ng hợ p
này thai có thể bị chế t vì:
+ Tác độ ng trự c tiế p củ a nguyên nhân gây bệ nh lên thai, lên bánh rau.
+ Tình trạ ng số t củ a ngư ờ i mẹ , thai rấ t kém chịu đự ng vớ i tình trạ ng số t củ a ngư ờ i mẹ . Khả năng
thả i nhiệ t củ a thai là rấ t kém. Hệ thố ng điề u nhiệ t củ a thai chư a hoạ t độ ng. Mỗ i khi ngư ờ i mẹ bị số t vì
bấ t cứ nguyên nhân gì cũng làm thai dễ bị chế t lư u.
- Mẹ bị ngộ độ c cấ p tính hay mạ n tính. Mẹ dùng mộ t số thuố c có thể làm cho thai bị chế t nhấ t là
mộ t số thuố c chữ a ung thư khi mớ i có thai. Mẹ bị chiế u tia xạ vì lý do điề u trị bệ nh hay vô tình
- Tử cung: tử cung dị dạ ng cũng là mộ t nguyên nhân gây thai chế t lư u, có thể gặ p ở tấ t cả các kiể u
dị dạ ng củ a tử cung. Tử cung nhi tính, tử cung kém phát triể n làm cho thai bị nuôi dư ỡ ng kém, có thể
bị chế t lư u.
- Mộ t số yế u tố thuậ n lợ i làm cho thai chế t lư u là:
+ Tuổ i củ a mẹ : tỷ lệ thai chế t lư u tăng cao ở nhữ ng ngư ờ i mẹ trên 40 tuổ i, nguy cơ thai chế t
lư u cao gấ p 5 lầ n so vớ i nhóm phụ nữ trẻ .
+ Dinh dư ỡ ng kém, lao độ ng vấ t vả , đờ i số ng khó khăn.
+ Trong tiề n sử có thai chế t lư u, nguy cơ thai chế t lư u trong lầ n có thai tiế p theo cao gấ p 3
đế n 4 lầ n.
1.2. Nguyên nhân từ phía thai
- Rố i loạ n thể nhiễ m sắ c: là nguyên nhân chủ yế u củ a thai dư ớ i 3 tháng bị chế t. Rố i loạ n nhiễ m
sắ c thể có thể là do di truyề n từ bố , mẹ ; có thể là do độ t biế n trong quá trình tạ o noãn, tạ o tinh trùng,
thụ tinh và phát triể n củ a phôi. Tỷ lệ rố i loạ n nhiễ m sắ c thể tăng lên rõ ràng theo tuổ i củ a mẹ , đặ c biệ t
là ở các bà mẹ trên 40 tuổ i.
- Thai dị dạ ng: não úng thuỷ , vô sọ , phù thai rau.
- Bấ t đồ ng miễ n dịch mẹ con do yế u tố Rh, thai rấ t dễ bị chế t lư u ở các lầ n có thai tiế p theo.
- Thai già tháng: bánh rau bị lão hoá, không bả o đả m nuôi dư ỡ ng thai dẫ n đế n thai chế t lư u nế u
không đư ợ c xử trí kịp thờ i.
- Đa thai: thai có thể bị chế t trong trư ờ ng hợ p truyề n máu cho nhau, thai cho máu dễ bị chế t lư u. Hơ n
nữ a trong quá trình phát triể n, mộ t thai có thể bị chế t khi còn bé, tiêu đi mà không có biể u hiệ n lâm
sàng. Trong khi thai bên cạ nh vẫ n tiế p tụ c phát triể n bình thư ờ ng. Do đó khi bé, làm siêu âm phát hiệ n
ra song thai, đế n khi thai lớ n chỉ còn thấ y mộ t thai trên siêu âm. Các trư ờ ng hợ p như thế này không
phả i là hiế m.
- Yế u tố giớ i tính: hình như thai trai có nguy cơ bị chế t lư u cao hơ n thai gái, có lẽ liên quan đế n vấ n
đề di truyề n qua thể nhiễ m sắ c giớ i.
1.3. Nguyên nhân từ phía thai
- Dây rố n: mọ i bấ t thư ờ ng ở dây rố n đề u có thể làm thai chế t lư u. Dây rố n thắ t nút, dây rố n ngắ n
tuyệ t đố i, dây rố n quấ n quanh cổ , quanh thân, quanh chi. Dây rố n bị chèn ép, đặ c biệ t hay gặ p trong
trư ờ ng hợ p thiêủ ố i, dây rố n bị xoắ n quá mứ c.
- Bánh rau: bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong, u mạ ch máu màng đệ m củ a bánh rau. Máu củ a thai
chả y sang mẹ
- Nư ớ c ố i: đa ố i cấ p tính hay mạ n tính, thiể u ố i.
Ngư ờ i ta thấ y rằ ng có từ 20% đế n 50% số trư ờ ng hợ p thai chế t lư u là không tìm thấ y nguyên nhân,
mặ c dù có đầ y đủ các phư ơ ng tiệ n thăm dò hiệ n đạ i.
2. Giả i phẫ u bệ nh: tuỳ theo giai đoạ n thai bị chế t mà có các hình thái sau:
2.1. Thai bị tiêu: trong nhữ ng tuầ n đầ u, ở giai đoạ n rau toàn diệ n, nế u thai bị chế t thì có thể bị
tiêu đi hoàn toàn, chỉ để lạ i mộ t bọ c nư ớ c.
2.2. Thai bị teo đét: thai chế t vào tháng thứ 3, thứ 4 sẽ bị teo đét, khô lạ i. Da thai vàng xám như
màu đấ t, nhăn nheo bọ c lấ y xư ơ ng. Nư ớ c ố i ít đi, đặ c sánh vẩ n đụ c, cuố i cùng sẽ khô đi để lạ i mộ t lớ p
sáp trắ ng bệ ch bao quanh cái thai.
2.3. Thai bị úng mụ c: sau 5 tháng thai chế t sẽ bị úng mụ c. Lớ p ngoạ i bì sẽ bị bong, lộ t dầ n từ
phía chân lên phía đầ u thai. Lớ p nộ i bì thấ m hemoglobin nên có màu đỏ tím. Các nộ i tạ ng bị giữ a nát,
làm cho đầ u ọ p ẹ p, các xư ơ ng sọ chồ ng lên nhau, ngự c xẹ p, bụ ng ỏ ng. Bánh rau vàng úa, teo đét, sơ
cứ ng lạ i. Màng rau vàng úa. Nư ớ c ố i ít dầ n đi, sánh lạ i, có màu hồ ng đỏ . Dây rố n teo nhỏ lạ i. Có thể
dự a vào hiệ n tư ợ ng lộ t da để biế t thờ i gian thai chế t:
+ Ngày thứ 3: lộ t da bàn chân.
+ Ngày thứ 4: lộ t da chi dư ớ i.
+ Ngày thứ 8: lộ t da toàn thân.
2.4. Thai bị thố i rữ a: nế u ố i bị vỡ lâu, thai nằ m lạ i trong tử cung sẽ bị nhiễ m khuẩ n rấ t nhanh và
rấ t nặ ng. Nhiễ m khuẩ n lan toả rấ t nhanh gây nhiễ m độ c cho mẹ . Có thể gặ p vi khuẩ n kỵ khí gây hoạ i
thư sinh hơ i ở trong tử cung. Thai có thể bịt lỗ trong củ a tử cung, hơ i bị tích lạ i làm cho tử cung căng
lên, chứ a hơ i.
3. Triệ u chứ ng
3.1. Thai dư ớ i 20 tuầ n bị chế t
Nhiề u trư ờ ng hợ p thai chế t lư u âm thầ m, không có triệ u chứ ng, làm cho chẩ n đoán khó khăn.
- Bệ nh nhân có các dấ u hiệ u có thai như : chậ m kinh, nghén, bụ ng to dầ n, hCG trong nư ớ c tiể u
dư ơ ng tính, siêu âm đã thấ y thai và hoạ t độ ng tim thai.
- Ra máu âm đạ o tự nhiên, ít mộ t, không đau bụ ng, máu đỏ sẫ m hay nâu đen. Đây là dấ u hiệ u phổ
biế n củ a thai dư ớ i 20 tuầ n bị chế t lư u.
- Tử cung bé hơ n tuổ i thai:
+ Bệ nh nhân thấ y bụ ng bé đi hay không thấ y bụ ng to lên mặ c dù mấ t kinh đã lâu.
+ Khi khám thấ y thể tích tử cung bé hơ n so vớ i tuổ i thai, mậ t độ tử cung đôi khi chắ c hơ n so vớ i tử
cung có thai số ng.
- Xét nghiệ m tìm HCG trong nư ớ c tiể u chỉ âm tính sau khi thai đã chế t mộ t thờ i gian. Khoả ng thờ i
gian để cho hCG trở thành âm tính phụ thuộ c chủ yế u vào ngư ỡ ng phát hiệ n hCG củ a phả n ứ ng (vớ i
phả n ứ ng Galli - Mainini cũng chỉ âm tính sau khi thai đã chế t hàng tuầ n)
- Siêu âm là thăm dò có giá trị, cho chẩ n đoán sớ m và chính xác. Trên siêu âm có thể thấ y âm vang
thai rõ ràng mà không thấ y hoạ t độ ng củ a tim thai. Hoặ c chỉ nhìn thấ y túi ố i mà không thấ y âm vang
thai - còn gọ i là hình ả nh túi ố i rỗ ng. Hình ả nh túi ố i rỗ ng càng chắ c chắ n là thai lư u nế u kích thư ớ c
lớ n (đư ờ ng kính trên 35 mm), bờ túi ố i méo mó, không đề u. Trong nhữ ng trư ờ ng hợ p nghi ngờ , chúng
ta nên kiể m tra lạ i bằ ng siêu âm sau 1 tuầ n xem tiế n triể n củ a túi ố i để có kế t luậ n chính xác.
3.2. Thai trên 20 tuầ n bị chế t
Triệ u chứ ng thư ờ ng rõ ràng làm bệ nh nhân phả i đi khám ngay. Nhờ vậ y cũng dễ dàng xác định
đư ợ c thờ i gian tiề m tàng, là khoả ng thờ i gian thai đã chế t.
- Bệ nh nhân có các dấ u hiệ u có thai, đặ c biệ t là đã thấ y thai cử độ ng. Ngư ờ i thầ y thuố c đã sờ nắ n
thấ y phầ n thai, nghe thấ y tim thai bằ ng ố ng nghe sả n khoa, đã xác định đư ợ c chiề u cao tử cung.
- Bệ nh nhân không thấ y thai cử độ ng nữ a. Đây là dấ u hiệ u chính buộ c bệ nh nhân phả i chú ý, phả i
đi khám bệ nh. Cũng nhờ đó mà chúng ta có thể dễ dàng xác định đư ợ c thờ i gian thai chế t (thờ i gian
tiề m tàng).
- Hai vú tiế t sữ a non tự nhiên làm cho bệ nh nhân phả i chú ý đế n hiệ n tư ợ ng này.
- Ra máu âm đạ o là dấ u hiệ u hiế m gặ p đố i vớ i thai trên 20 tuầ n bị chế t.
- Bệ nh nhân cả m thấ y bụ ng không to lên,thậ m chí bé đi nế u thai chế t đã lâu ngày.
- Nế u bệ nh nhân có bị mộ t số bệ nh kèm theo như nhiễ m độ c thai nghén, bệ nh tim... thì bệ nh sẽ tự
thuyên giả m , bệ nh nhân cả m thấ y dễ chịu hơ n.
- Thăm khám thấ y:
+ Tử cung bé hơ n so vớ i tuổ i thai, đặ c biệ t có giá trị nế u thấ y chiề u cao tử cung giả m đi qua hai lầ n
đo ở hai thờ i điể m khác nhau, do cùng mộ t ngư ờ i đo.
+ Khó sờ nắ n thấ y phầ n thai.
+ Không nghe thấ y tiế ng tim thai bằ ng ố ng nghe sả n khoa.
- Siêu âm cho kế t quả chính xác. Không quan sát thấ y cử độ ng củ a tim thai. Đầ u méo mó, có thể
thấ y dấ u hiệ u hai vòng ở xư ơ ng sọ thai do da đầ u bị bong ra. Nư ớ c ố i có thể thấ y ít, thậ m chí không
còn. Hiệ n nay đây là mộ t thăm dò chủ yế u, cho chẩ n đoán chắ c chắ n và rấ t sớ m.
- Các phư ơ ng pháp thăm dò X quang như chụ p bụ ng không chuẩ n bị, chụ p buồ ng ố i... ngày nay ít
còn đư ợ c xử dụ ng. Các phư ơ ng pháp này có thể gây hạ i cho mẹ , nhấ t là cho thai nế u thai còn số ng.
Do đó ngư ờ i ta chỉ áp dụ ng các phư ơ ng pháp này khi đã chẩ n đoán là thai lư u, hay khi thai đã gầ n đủ
tháng.
Trên phim chụ p bụ ng không chuẩ n bị có thể thấ y:
+ Xư ơ ng sọ bị chồ ng lên nhau, dấ u hiệ u Spalding I, xuấ t hiệ n khi thai chế t độ 10 ngày.
+ Cộ t số ng thai bị gấ p khúc, dấ u hiệ u Spalding II.
+ Vòng sáng quanh đầ u thai, dấ u hiệ u Devel
+ Có thể thấ y bóng hơ i trong buồ ng tim hay mạ ch máu lớ n, dấ u hiệ u Roberts.
- Định lư ợ ng fibrinogen trong máu để đánh giá ả nh hư ở ng củ a thai chế t lư u lên quá trình đông
máu. Nế u thai chế t vẫ n còn ở trong tử cung thì phả i định lư ợ ng fibrinogen máu hàng tuầ n. Đây là xét
nghiệ m quan trọ ng không thể thiế u đư ợ c trư ớ c khi can thiệ p cho thai ra.
4. Chẩ n đoán phân biệ t
Đố i vớ i thai trên 20 tuầ n chế t lư u, chẩ n đoán phân biệ t ít đặ t ra. Đố i vớ i thai dư ớ i 20 tuầ n chế t
lư u, có thể bị nhầ m vớ i:
- Chử a ngoài dạ con vì có ra máu đen ở âm đạ o, tử cung bé hơ n tuổ i thai. Thai chế t lư u khi sắ p bị
sả y cũng gây đau bụ ng.
- Chử a chứ ng, đặ c biệ t là nhầ m vớ i chử a chứ ng thoái triể n. Nhiề u khi không thể phân biệ t đư ợ c nế u
dự a trên lâm sàng và siêu âm. Chỉ khi nạ o và xét nghiệ m giả i phẫ u bệ nh lý tổ chứ c nạ o ra mớ i cho
chẩ n đoán xác định đư ợ c. Bệ nh cả nh lâm sàng củ a thai chế t lư u và chử a trứ ng thoái triể n nhiề u khi
giố ng hệ t nhau.
- Tử cung có u xơ , khám thấ y tử cung to hơ n bình thư ờ ng kèm theo ra máu âm đạ o bấ t thư ờ ng.
- Thai còn số ng, đây là vấ n đề hế t sứ c lư u ý vì lúc nào cũng có thể bị nhầ m, nhấ t là khi vộ i vàng
trong chẩ n đoán. Tấ t cả các triệ u chứ ng cơ năng hay thự c thể , kể cả thăm dò siêu âm để chẩ n đoán
thai chế t lư u đề u có thể bị sai, bị nhầ m. Cách tố t nhấ t để tránh nhầ m lẫ n đáng tiế c này là chúng ta
không nên vộ i vàng hấ p tấ p trong chẩ n đoán, trong xử trí. Nhiề u khi phả i thăm khám, thăm dò nhiề u
lầ n, bằ ng nhiề u ngư ờ i để có chẩ n đoán chính xác.
5. Tiế n triể n
5.1. Ả nh hư ở ng đế n tâm lý, tình cả m ngư ờ i mẹ
Thai chế t lư u trong tử cung bao giờ cũng gây ra các hậ u quả tâm lý, tình cả m cho ngư ờ i mẹ vì:
+ Mấ t đi mộ t đứ a con đang đư ợ c mong đợ i. Hậ u quả tâm lý này càng nặ ng nề ở nhữ ng ngư ờ i hiế m
con hay vô sinh.
+ Tâm lý lo sợ khi mang cái thai đã bị chế t.
Thầ y thuố c cầ n giả i thích cặ n kẽ , làm an lòng, thông cả m vớ i ngư ờ i mẹ . Tấ t cả các vấ n đề này cầ n
đư ợ c làm cẩ n thậ n trư ớ c khi can thiệ p lấ y thai ra.
5.2. Rố i loạ n đông máu
Rố i loạ n đông máu xả y ra là mộ t biế n chứ ng nặ ng củ a thai chế t lư u. Thromboplastin có nhiề u
trong nư ớ c ố i, trong bánh rau và màng rụ ng đi vào tuầ n hoàn ngư ờ i mẹ , hoạ t hoá quá trình đông máu,
gây ra đông máu rả i rác trong lòng mạ ch và tiêu sợ i huyế t. Mộ t yế u tố nữ a can thiệ p vào quá trình rố i
loạ n đông máu là các yế u tố hoạ t hóa hệ thố ng tiêu sơ ị huyế t có rấ t nhiề u trong tổ chứ c thai chế t. Hiệ n
tư ợ ng thromboplastin tràn ngậ p vào tuầ n hoàn ngư ờ i mẹ (Jimenez và Pritchard, 1968; Lerner và Cs
1967) đặ c biệ t hay gặ p khi tử cung có cơ n co, khi có can thiệ p vào buồ ng tử cung. Đông máu rả i rác