Ộ Ộ Ủ Ệ
ộ ậ ự ạ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc
...., ngày.... tháng..... năm.....
Ả ƯỜ Ế Ự Ệ Ả Ễ B N T NG TRÌNH DI N BI N S VI C X Y RA
ủ ưở ơ Kính g i:ử Th tr ị ng (ghi tên đ n v )
ọ H tên:
Sinh ngày tháng năm
Quê quán:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
ơ ở ệ N i hi n nay:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
ộ ượ ạ Trình đ chuyên môn đ c đào t o:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
ệ ệ ả ệ Công vi c chính hi n đang đ m nhi m:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
ơ ị ưở ệ Đ n v đang làm vi c (phòng, ban, phân x ng........):
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
ệ ố ươ ưở H s l ng đang h ng:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
ự ệ ả ệ ể ờ ặ Th i đi m s vi c x y ra ho c phát hi n ngày tháng năm
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
ườ ế ự ệ ễ T ng trình di n bi n s vi c:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
ế ự ệ ả ẫ Nguyên nhân d n đ n s vi c x y ra:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
ủ ậ ộ ị ộ ứ ỷ ậ ứ ỷ ậ ủ ị ặ ồ ậ ệ ườ ụ ấ ủ ơ Căn c quy đ nh c a pháp lu t và n i quy lao đ ng c a đ n v đã ban hành, tôi nh n th y hành vi vi ph m ộ k lu t c a tôi áp d ng theo hình th c k lu t lao đ ng ho c b i th ạ ấ ề ậ ng trách nhi m v t ch t theo đi u.(cid:133)
ứ ẽ ử ữ ữ ế ể ầ ạ Tôi h a s s a ch a nh ng sai l m, khuy t đi m và không tái ph m.
ườ ế ườ Ng i vi t t ng trình
(Ký tên)
