NHẬN XÉT CÁC CHỈ ĐỊNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Trần Như Tú, Nguyễn Duy Huề
ĐẶT VẤN ĐỀ
• CTSN là bệnh lý thường gặp. • Bệnh gây tử vong hoặc để lại nhiều di chứng. • Chụp CLVT là phương pháp CĐHA chọn lựa. • CLVT không những chẩn đoán mà còn góp
phần tiên lượng và theo dõi bệnh.
• Chưa có qui định rõ ràng về chỉ định chụp
CLVT trong CTSN
VNCR XII- Hải Phòng 2010
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Nhận xét các chỉ định chụp CLVT trong chẩn đoán và theo dõi các bệnh nhân CTSN tại Bệnh viện Đà Nẵng.
2. Đưa ra các nhận xét và kiến nghị về vấn đề này.
VNCR XII- Hải Phòng 2010
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu: • Tất cả các bệnh nhân CTSN được tiếp nhận điều trị tại Bệnh viện Đà Nẵng trong năm 2008 có chụp CLVT sọ não ít nhất một lần.
• Chúng tôi chọn vào nhóm nghiên các bệnh nhân trên 15 tuổi, ở cả 2 giới và chỉ có CTSN đơn thuần
VNCR XII- Hải Phòng 2010
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. Phương pháp nghiên cứu : • Nghiên cứu quan sát tiến cứu trên lâm sàng. • Tất cả bệnh nhân được khám lâm sàng, đánh giá tình trạng RLYT bằng thang điểm Glasgow khi vào viện và trước khi chụp CLVT.
• Chụp CLVT được tiến hành trên máy Siemens 4 dãy và 64 dãy đầu thu tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đà Nẵng.
VNCR XII- Hải Phòng 2010
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Ghi nhận sự thay đổi điểm Glasgow và các dấu hiệu tổn thương trên CLVT trước và sau mỗi lần chụp. • Nhận xét việc chỉ định chụp CLVT trong mỗi nhóm
RLYT.
• Rút ra các ý nghĩa thực tiễn lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân CTSN bằng chụp CLVT sọ não.
• Các số liệu thu nhận được phân tích bằng các
phương pháp thống kê thích hợp.
VNCR XII- Hải Phòng 2010
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Máy chụp CLVT 4 dãy đầu thu Máy chụp CLVT 64 dãy đầu thu
VNCR XII- Hải Phòng 2010
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1509 lần chụp CLVT sọ não được thực hiện cho 1000 trường hợp CTSN đơn thuần trên 15 tuổi được tiếp nhận và điều trị tại Bệnh viện Đà Nẵng.
VNCR XII- Hải Phòng 2010
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• Phân bố về giới:
800
700
600
500
Sè l- î ng
400
Tû lÖ phÇn tr¨m
300
200
100
0
Nam
N÷
T.Q. Vinh (1999), Parizel PM (2004)
VNCR XII- Hải Phòng 2010
Nam chiếm đa số với tỷ lệ 77,6%.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU • Phân bố tình trạng rối loạn ý thức khi vào viện:
Ph©n bè c¸ c nhãm RLYT khi vµo viÖn
700
600
500
400
Sè l- î ng
300
Tû lÖ phÇn tr¨m
200
100
0
nhÑ (13-15 ®iÓm)
võa (9-12 ®iÓm)
nÆng (3-8 ®iÓm)
V.T Huỳnh (1987), Scotti G. (1994)
VNCR XII- Hải Phòng 2010
Phần lớn gặp ở nhóm có rối loạn ý thức nhẹ (68.4%)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả điều trị (GOS):
KÕt qu¶ ®iÒu trÞ (GOS)
Tö vong
§ STV
Sè l- î ng
Håi phôc kÐm
Tû lÖ phÇn tr¨m
Håi phôc kh¸
Håi phôc tèt
0
200
400
600
800
Smith JS (2007), Kaups (2004)
VNCR XII- Hải Phòng 2010
70.8% hồi phục tốt, tỷ lệ tử vong chung 6.8%
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• Phân bố số lần chụp CLVT
Sè lÇn chôp CLVT
Sè l- î ng
PhÇn tr¨m
800 600 400 200 0
Mét lÇn
Hai lÇn
Ba lÇn
Bèn lÇn
Trªn 4 lÇn
Kaups K.L (2004), Smith J.S (2007)
VNCR XII- Hải Phòng 2010
Số bệnh nhân chụp một lần chiếm đa số (70.5%).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Sè lÇn chôp NhÑ (13-15)
Võa (9-12)
NÆng (3-8)
Mét lÇn
667
3
35
Hai lÇn
17
57
68
71 17 11
37 15 2
Ba lÇn Bèn lÇn Trªn 4 lÇn - Chụp 1 lần gặp chủ yếu ở nhóm RLYT nhẹ hoặc nặng - Chụp 2 lần chủ yếu gặp ở nhóm vừa và nặng chiếm 87%
Kaups K.L (2004), Smith J.S (2007)
VNCR XII- Hải Phòng 2010
Số lần chụp đối với các nhóm RLYT
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổn thương trên CLVT ở nhóm RLYT nhẹ
Kh«ng cã m¸u tô néi sä
DÊu hiÖu CLVT Cã m¸u tô néi sä
Sè lîng 368 Tô m¸u da ®Çu 137 Tæn th¬ng vïng mÆt 196
19.54 27.96 52.5
PhÇn tr¨m - Số trường hợp không có tổn thương nội sọ chiếm 47.5%
- Thường gặp ở BN có đau đầu nhiều, lớn tuổi (>65).
Roka Y.B (2008), Sifri Z.C (2006)
VNCR XII- Hải Phòng 2010
trong nhóm RLYT nhẹ.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nhận xét các chỉ định của nhóm có GOS 15 điểm
Lý do chØ ®Þnh
Say rîu bia
B¸c sü kh«ng nghi ngê cã tæn th¬ng ¸p lùc tõ ngêi nhµ
Ng¹i- th©n quen- VIP
B¸c sü nghi ngê cã tæn th¬ng §au ®Çu N«n möa
Sè lîng
153
193
92
75
Tû lÖ %
29.9
37.6
17.9
14.6
- Nhiều chỉ định chụp CLVT ở nhóm bệnh nhân không
VNCR XII- Hải Phòng 2010
RLYT không mang ý nghĩa chẩn đoán
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Khoảng thời gian giữa 2 lần chụp CLVT đầu tiên
Tríc 6g 6-12g 12-24g 24-48g
Kho¶ng thêi gian Sau 48g
Sè lîng 5 37 53 18 29
- Phần lớn bệnh nhân được chụp lại CLVT trong 24 giờ
Tû lÖ % 3.5 26.1 37.5 12.8 20.4
Roka Y.B (2008), Smith JS (2007)
VNCR XII- Hải Phòng 2010
đầu tiên chiếm 67.1%
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Liên quan giữa khoảng thời gian giữa 2 lần chụp CLVT
TT ý thøc
CLVT
Kho¶ng thêi gian
XÊu ®i
Tríc 6g 6-12g 12- 24g 24- 48g
Kh«ng ®æi, tèt lªn 0 21 33 16
5 16 20 2
Cã thay ®æi 5 23 29 4
Kh«ng ®æi 0 14 24 14
28 98
1 44
3 64
26 78
Trªn 48g Tæng céng - Có 43.2% trường hợp có tình trạng RLYT xấu đi và 60% có thay đổi hình ảnh CLVT sau lần chụp theo dõi đầu
Roka Y.B (2008), Smith JS (2007)
VNCR XII- Hải Phòng 2010
với tình trạng ý thức và thay đổi hình ảnh CLVT
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
H×nh ¶nh CLVT
Thay ®æi PP ®iÒu trÞ
Cã thay ®æi Kh«ng thay
Cã thay ®æi
T×nh tr¹ng RLYT
®æi
Kh«ng thay ®æi
SL
Tû lÖ SL
Tû lÖ SL
Tû lÖ SL
Tû lÖ
26
26.5
72
73.5
14
14.3
84
85.7
Kh«ng ®æi- tèt lªn
XÊu ®i
38
86.4
6
13.6
39
88.6
5
11.4
- Khi tình trạng RLYT xấu đi, hình ảnh CLVT thay đổi có ý nghĩa
(p<0.01) và có thay đổi phương pháp điều trị (p<0.05)
- Khi tình trạng RLYT không đổi hoặc tốt lên, hình ảnh CLVT có thể thay đổi nhưng không có sự tương quan với thay đổi PP điều trị
Sifri ZC (2006), Smith JS (2007)
VNCR XII- Hải Phòng 2010
Liên quan giữa sự thay đổi hình ảnh CLVT với tình trạng ý thức và phương pháp điều trị sau 2 lần chụp đầu tiên
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Sự thay đổi các dấu hiệu CLVT sau các lần chụp CLVT
Sè lîng
Tû lÖ %
127 79
25.0 15.5
72
14.1
Kh«ng thay ®æi ®¸ng kÓ T¨ng thÓ tÝch/ sè lîng m¸u tô, ®ông giËp n·o Gi¶m thÓ tÝch/ sè lîng m¸u tô, ®ông giËp n·o T¨ng t×nh tr¹ng phï n·o/ xo¸ bÓ ®¸y T¨ng di lÖch cÊu tróc ®êng gi÷a C¸c tæn th¬ng míi
65 53 49
12.8 10.4 9.6
Lee TT (1997), Serdavei F. (2000), Roka Y.B (2008)
VNCR XII- Hải Phòng 2010
theo dõi (n= 509) Thay ®æi dÊu hiÖu CLVT
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Sự thay đổi phương pháp điều trị sau các lần chụp CLVT
Kh«ng thay ®æi
Cã thay ®æi
Sè lîng
Tû lÖ % Sè lîng
Tû lÖ %
Thay ®æi PP ®iÒu trÞ
Sau lÇn thø 2
89
78.2
53
37.3
Sau lÇn thø 3 Sau lÇn thø 4 Sau lÇn thø 5
92 30 12
85.2 93.8 92.3
16 2 1
14.8 6.2 7.7
- Thay đổi phương pháp điều trị hay gặp sau lần chụp thứ 2
VNCR XII- Hải Phòng 2010
theo dõi
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Sự thay đổi dấu hiệu CLVT ở các bệnh nhân có thay đổi
DÊu hiÖu
TÇn suÊt
PhÉu thuËt
Håi søc tÝch cùc
Sè lîng
Tû lÖ
T¨ng sè lîng/ thÓ tÝch m¸u tô
56
68.3
45
11
T¨ng phï n·o/ xo¸ bÓ ®¸y
28
34.1
11
17
T¨ng hiÖu øng cho¸n chç
51
62.2
45
6
C¸c dÊu hiÖu kh¸c
7
8.5
0
7
- Các dấu hiệu thường kết hợp. Tăng thể tích máu gây tăng
phương pháp điều trị (82)
- Tăng phù não đơn thuần thường được hồi sức tích cực
Roka Y.B (2008), Smith JS (2007)
VNCR XII- Hải Phòng 2010
hiệu ứng choán chỗ thường được phẫu thuật
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Các biểu hiện thay đổi lâm sàng không mong muốn gặp sau
chụp CLVT theo dõi
BiÓu hiÖn
Kh«ng ®æi NhÑ (13-15) 16 Võa (9-12) 150 NÆng (3-8) 137
Gi¶m ®iÓm Glasgow 1 3 7
10
- Thường gặp ở nhóm có RLYT nặng (6.78%), vừa (3.05%) - Giảm điểm Glasgow và rối loạn huyết động là dấu hiệu hay gặp
Kaups K.L (2004), Smith J.S (2007)
VNCR XII- Hải Phòng 2010
Rèi lo¹n huyÕt ®éng Rèi lo¹n h« hÊp T¨ng ¸p lùc néi sä 4 1 1 2
KẾT LUẬN
1509 lần chụp CLVT sọ não trên 1000 bệnh nhân CTSN ở người lớn được tiếp nhận điều trị tại Bệnh viện Đà Nẵng trong năm 2008; 77,6% là nam giới, trên 86.2% có hồi phục tốt hoặc khá, tỷ lệ tử vong là 6.8%.
VNCR XII- Hải Phòng 2010
KẾT LUẬN
1. Không có sự tương quan giữa yếu tố thời gian đơn thuần và sự thay đổi hình ảnh CLVT sọ não. Do vậy, không nên tiến hành chụp theo dõi trong một khoảng thời gian nhất định.
2. Có sự tương quan giữa tình trạng ý thức xấu đi (giảm điểm Glasgow) và sự thay đổi hình ảnh trên CLVT sọ não theo dõi (p<0.01).
3. Việc di chuyển bệnh nhân để chụp CLVT có thể làm cho tình trạng lâm sàng nặng thêm, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân có RLYT nặng
VNCR XII- Hải Phòng 2010
Kiến nghị
- Cần cân nhắc khi chỉ định chụp CLVT lần đầu tiên ở các bệnh nhân CTSN không có thay đổi ý thức để hạn chế các chỉ định không cần thiết. - Cân nhắc sự cần thiết khi chụp CLVT theo dõi đặc biệt ở những bệnh nhân nặng vì việc di chuyển để chụp có thể làm tình trạng lâm sàng xấu hơn.
