Bệnh lồi mắt do Basedow
(Phần 1)
Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng, phì đại và cường sản tuyến giáp.
Những biến đổi bệnh lý trong các cơ quan và tổ chức là do tác dụng của
hormon tuyến giáp tiết quá nhiều vào trong máu. Hiện nay, bệnh Basedow
được xác định là bệnh có cơ chế tự miễn với sự xuất hiện tự kháng thể kháng
thụ thể TSH-TSH receptor autoantibodies (TRAb)
Năm 1835, Rober Graves và sau đó là Carl Von Basedow năm 1840 là
những người đầu tiên mô tả về bệnh Basedow đều có nêu một triệu chứng
hay gặp của bệnh là lồi mắt. Chính vì vậy một trong những danh pháp của
bệnh Basedow được gọi là bệnh bướu tuyến giáp có lồi mắt.
Bệnh mắt Basedow có thể được gọi dưới một số danh pháp:
- Bệnh mắt Graves
- Bệnh mắt liên quan đến tuyến giáp.
- Bệnh mắt do rối loạn hormon tuyến giáp
- Bệnh hốc mắt do tuyến giáp
- Bệnh lồi mắt do nhiễm độc hormon tuyến giáp
Bệnh mắt gặp ở khoảng 20-25% các trường hợp bị bệnh Basedow, trong số
này chỉ có khoảng 3-5% phát triển thành bệnh mắt mức độ nặng. Sự xuất
hiện bệnh mắt Basedow còn phụ thuộc vào giới và chủng tộc. Một nghiên
cứu dịch tễ học cho thấy ở người Mỹ da trắng tỉ lệ bệnh mắt Basedow là
1,6% ở nữ, 0,8% ở nam. Đa số các kết quả quan sát cho thấy nữ mắc bệnh
mắt Basedow cao gấp 6 lần so với nam giới (86% so với 14%). Tỉ lệ mắc
bệnh cao nhất ở nữ thuộc các nhóm tuổi 40-44, 60-64; ở nam thuộc các
nhóm tuổi 45-49 và 65-69. Có khoảng 20% bệnh nhân xuất hiện bệnh mắt
Basedow trước khi có biểu hiện cường giáp trên lâm sàng, 40% xuất hiện
đồng thời, 20% xuất hiện sau 6 tháng kể từ thời điểm bệnh Basedow được
chẩn đoán và 20% xuất hiện sau khi đã bình giáp thậm chí suy giáp do điều
trị. Về tiến triển, bệnh mắt có khi duy trì rất lâu ở mức độ nhẹ hoặc tiến triển
nặng lên nhanh, mức độ của bệnh và mức độ lồi mắt có thể không song hành
với nhau.
Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của bệnh mắt Basedow chưa hoàn toàn được sáng tỏ. Yếu
tố quyết định trong cơ chế bệnh sinh là sự xuất hiện của chất kích thích
tuyến giáp kéo dài (long acting thyroid stimulator – LATS ) và yếu tố gây lồi
mắt (exophthalmos producing substance – EPS) được tiết ra từ tuyến yên với
một lượng khá lớn
Đa số các tác giả cho rằng tồn tại một tự kháng nguyên chung cho cả mô hốc
mắt và tuyến giáp. Đáp ứng tự miễn dịch trực tiếp chống lại một kháng
nguyên chung như vậy có thể giải thích cho mối liên quan chặt chẽ giữa
bệnh mắt Basedow và cường chức năng tuyến giáp. Thụ thể TSH là tự kháng
nguyên chung cho hốc mắt và tuyến giáp.
Các tế bào T phản ứng trực tiếp với các kháng nguyên nằm ở tế bào chứa
hormon giáp cũng thấy có mặt trong phản ứng chéo với các kháng nguyên
trong tổ chức hốc mắt. Các nguyên bào sợi có ở tổ chức liên kết hốc mắt và
các bao của các bó cơ ngoại nhãn đồng thời là các tế bào đích trong các phản
ứng miễn dịch. Các tế bào T tự hoạt hóa thoát khỏi sự tiêu diệt của hệ thống
miễn dịch và tới phản ứng với tự kháng nguyên ở các tế bào tuyến giáp. Các
tế bào T được hoạt hóa tạo thuận lợi cho việc nhận dạng kháng nguyên và
làm trung gian giữa các tế bào đích và tế bào hoạt động trong phản ứng giữa
tế bào T, tế bào trình diện kháng nguyên, tế bào B và nguyên bào sợi ở hốc
mắt.
Tế bào lympho T hoạt hóa cùng với đại thực bào trong hốc mắt sản sinh ra
các cytokin, bao gồm interferon γ, yếu tố hoại tử u α (TNF α) và interleukin
1α. Các cytokin có thể kích thích nguyên bào sợi hốc mắt tăng sinh và sản
xuất ra glycosaminoglycan (GAG). Các cytokin còn kích thích HLA-DR và
một số protein điều biến miễn dịch khác trong tế bào và đóng vai trò quan
trọng trong việc tạo ra đáp ứng viêm tự miễn. Các yếu tố khác của quá trình
viêm như các gốc tự do có thể góp phần vào sự tăng sinh nguyên bào sợi và
cuối cùng dẫn đến những biểu hiện đặc trưng về tổn thương mô bệnh học và
lâm sang của bênh mắt Basedow. Trong huyết thanh ở bệnh nhân bệnh mắt
Basedow lưu hành những kháng thể trực tiếp chống lại nhiều thành phần
khác nhau của mô hốc mắt, bao gồm nguyên bào sợi, cơ ngoài mắt và các
protein của tế bào.
Hậu quả của các phản ứng viêm trong bệnh mắt Basedow là phù nề, tăng thể
tích sau nhãn cầu và tổ chức liên kết của cơ ngoài nhãn cầu, ứ đọng các
mucopolysacharit và axit có tính hút nước mạnh (axit hyaluronic, axit
chondrohytinsulfuric), gây cản trở lưu thông tĩnh mạch, tăng sinh tổ chức
liên kết của nhãn cầu, thâm nhiễm các tế bào lympho và tương bào.
Trong tổ chức liên kết của nhãn cầu có hiện tượng tăng số lượng các tế bào
mỡ sản xuất ra lipid dự trữ. Nếu bệnh nặng có thể giảm số lượng các tế bào
mỡ. Nguyên nhân cơ bản của lồi mắt là tăng sinh thâm nhiễm, phù tổ chức
sau nhãn cầu, tăng lực đẩy nhãn cầu ra phía trước và xơ hóa các cơ quan
ngoài nhãn cầu đồng thời gây giảm lực giữ nhãn cầu ở vị trí sinh lý, do vậy
lồi mắt có thể khó hồi phục.
Các tự kháng thể TRAb sau khi hình thành sẽ kết hợp với thyroglobulin tạo
nên phức hợp kháng nguyên – kháng thể. Phức hợp này tới hốc mắt qua
đường máu hoặc các ống bạch mạch cổ trên. Tại đó, các phức hợp này kết
hợp với các cơ hốc mắt gây ra viêm cơ, làm cơ sở cho biểu hiện bệnh mắt
Basedow. Các tế bào lympho T hỗ trợ cũng có thể làm các kháng nguyên ở
hốc mắt trở nên nhạy cảm và duy trì các triệu chứng ở mắt.
Cơ chế bệnh sinh bệnh mắt Basedow đã được Volpe và Kriss minh họa bằng
sơ đồ sau đây:
Sơ đồ 2.1 Cơ chế bệnh mắt Basedow
TG: thyroglobulin
TGAb: kháng thể tăng trưởng tuyến giáp – thyroid growth antibody
Ag: kháng nguyên
B: lymphocyte B
Ts: lymphocyt T ức chế ( T suppressor)
Th: lymphocyt T hỗ trợ (T helper)
3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh mắt Basedow
Bệnh mắt Basedow có thể biểu hiện bằng các triệu chứng như lồi mắt, co rút
mi, hạn chế vận nhãn, phù nề kết mạc, cương tụ kết mạc chỗ bám của cơ