Y BAN NHÂN DÂN C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỦ Ộ Ộ Ủ Ệ
QU N: …….. Đ c l p – T do – H nh phúcẬ ộ ậ ự ạ
Y BAN NHÂN DÂN -------------Ủ
PH NG (XÃ) ……ƯỜ
------------
…….., ngày …. tháng … năm …..
BIÊN B N HÒA GI IẢ Ả
Hôm nay, lúc …. gi … ngày …. tháng …. năm …..ờ
T i UBND ph ng:ạ ườ
……………………………………………………………………………………………………………..
Chúng tôi là:
……………………………………………………………………………………………………………………..
Ch c v :ứ ụ
………………………………………………………………………………………………………………………….
Công tác t i UBND ph ng:ạ ườ
…………………………………………………………………………………………………...
Có l p biên b n v vi c:ậ ả ề ệ
………………………………………………………………………………………………………..
1. M t bên là: ……………………………………………………………………………………………………..ộ
……….
Ngh nghi p:ề ệ
………………………………………………………………………………………………………………..
Ng t i:ụ ạ
……………………………………………………………………………………………………………………....
2. M t bên là:ộ
……………………………………………………………………………………………………………...
Ngh nghi p:ề ệ
………………………………………………………………………………………………………………..
Ng t i:ụ ạ
……………………………………………………………………………………………………………………....
Ngoài ra đ n d còn có:ế ự
…………………………………………………………………………………………………...
N I DUNG S VI CỘ Ự Ệ
……………………………………………………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…
K T QU HÒA GI IẾ Ả Ả
……………………………………………………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…
Biên b n đã đ c l i cho m i ng i cùng nghe công nh n là đúng và cùng ký tên.ả ọ ạ ọ ườ ậ
Ông (bà) Ông (bà)
Ký tên Đ i di n UBND Ph ng Ký tênạ ệ ườ
H và tên (Ký tên, đóng d u, ghi rõ h tên, ch c v ) H và tênọ ấ ọ ứ ụ ọ