PH L C 6Ụ Ụ
(Ban hành kèm theo Ngh đ nh s 209/2004/NĐ-CP ngày 16/12/2004 c a Chínhị ị ố ủ
ph )ủ
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
-----------------
Đ a đi m , ngày.......... tháng......... năm..........ị ể
BIÊN B N S Ả Ố ......................
NGHI M THU THI T B CH Y TH LIÊN Đ NG CÓ T IỆ Ế Ị Ạ Ử Ộ Ả
CÔNG TRÌNH .........(ghi tên công trình xây d ng)...........ự.
1. H th ng thi t b đ c nghi m thu bao g m:ệ ố ế ị ượ ệ ồ
- Nêu rõ h th ng thi t b và th i gian ch y th (b t đ u, k t thúc)ệ ố ế ị ờ ạ ử ắ ầ ế
2. Thành ph n tr c ti p nghi m thu: ầ ự ế ệ
a) Phía ch đ u t :ủ ầ ư (ghi tên t ch c, cá nhân)ổ ứ
- Ng i đ i di n theo pháp lu t và ng i ph trách b ph n giám sát thi công xâyườ ạ ệ ậ ườ ụ ộ ậ
d ng công trình c a ch đ u tự ủ ủ ầ ư : (ghi rõ h và tên, ch c v )ọ ứ ụ .
- Ng i đ i di n theo pháp lu t và ng i ph trách b ph n giám sát thi công xâyườ ạ ệ ậ ườ ụ ộ ậ
d ng công trình c a nhà th u giám sát thi công xây d ng công trìnhự ủ ầ ự : (ghi rõ h và tên, ch c vọ ứ ụ
).
b) Phía nhà th u thi công xây d ng công trình : ầ ự (ghi tên t ch c, cá nhân)ổ ứ
- Ng i đ i di n theo pháp lu tườ ạ ệ ậ : (ghi rõ h và tên, ch c v )ọ ứ ụ .
- Ng i ph trách thi công tr c ti pườ ụ ự ế : (ghi rõ h và tên, ch c v )ọ ứ ụ .
c) Phía nhà th u thi t k xây d ng công trìnhầ ế ế ự tham gia nghi m thu theo yêu c u c a chệ ầ ủ ủ
đ u t xây d ng công trình: ầ ư ự (ghi tên t ch c, cá nhân)ổ ứ
- Ng i đ i di n theo pháp lu t : ườ ạ ệ ậ (ghi rõ h và tên, ch c v )ọ ứ ụ .
- Ch nhi m thi t k : ủ ệ ế ế (ghi rõ h và tên, ch c v )ọ ứ ụ .
3. Th i gian nghi m thu :ờ ệ
B t đ u : .......... ngày.......... tháng......... năm.......... ắ ầ
K t thúc : ........... ngày.......... ếtháng......... năm..........
T i: ……………………………………ạ
4. Đánh giá công tác ch y th thi t b liên đ ng có t i đã th c hi n:ạ ử ế ị ộ ả ự ệ
a) Tài li u làm căn c nghi m thu (ệ ứ ệ đ i chi u v i kho n 1 Đi u 26 Ngh đ nh nàyố ế ớ ả ề ị ị ).
b) V ch t l ng ch y th thi t b liên đ ng có t i ề ấ ượ ạ ử ế ị ộ ả (đ i chi u v i thi t k , tiêu chu nố ế ớ ế ế ẩ
xây d ng và yêu c u k thu t c a công trình).ự ầ ỹ ậ ủ
c) Công su t đ a vào v n hành :ấ ư ậ
- Công su t theo thi t k đã đ c phê duy t;ấ ế ế ượ ệ
- Công su t theo th c t đ t đ c.ấ ự ế ạ ượ
d) Các ý ki n khác n u có.ế ế
5. K t lu n :ế ậ
- Ch p nh n hay không ch p nh n nghi m thu.ấ ậ ấ ậ ệ
- Yêu c u s a ch a, hoàn thi n công vi c xây d ng đã th c hi n và các yêu c u khác n uầ ử ữ ệ ệ ự ự ệ ầ ế
có.
Các bên tr c ti p nghi m thu ch u trách nhi m tr c pháp lu t v quy t đ nh nghi m thuự ế ệ ị ệ ướ ậ ề ế ị ệ
này.
NHÀ TH U GIÁM SÁT THI CÔNG Ầ
XÂY D NG CÔNG TRÌNHỰ
(Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô
vµ ®ãng dÊu ph¸p nh©n)
CH Đ U TỦ Ầ Ư
(Ký tên, ghi rõ h tên, ch c v ọ ứ ụ
và đóng d u pháp nhân)ấ
NHÀ TH U THI T K Ầ Ế Ế
XÂY D NG CÔNG TRÌNHỰ
(ký tªn, ghi râ hä vµ tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu);
NHÀ TH U THI CÔNG Ầ
XÂY D NGCÔNG TRÌNHỰ
(Ký tên, ghi rõ h tên, ch c v và đóng d u)ọ ứ ụ ấ
H s nghi m thu ch y th thi t b liên đ ng có t i g m:ồ ơ ệ ạ ử ế ị ộ ả ồ
- Biên b n nghi m thu thi t b ch y th liên đ ng có t i và các ph l c kèm theo biên b nả ệ ế ị ạ ử ộ ả ụ ụ ả
này, n u có; ế
- Các tài li u làm căn c đ nghi m thu.ệ ứ ể ệ