Biến chứng mạch máu lớn gây tử vong với
người bị đái tháo đường (Kỳ 2)
Điều trị
Nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng dẫn đến nhiều phác đồ điều trị tích cực để
đạt được phòng ngừa tiên phát và thứ phát BMV trước khi nó xảy ra. Nhiều
nghiên cứu trên BN ĐTĐ typ 1 chỉ ra rằng kiểm sóat ĐTĐ tích cực sẽ làm giảm
biến chứng tim mạch. Nghiên cứu DCCT theo dõi trong 17 năm đã chứng minh
rằng, điều trị tích cực ĐTĐ typ 1 bao gồm làm giảm A1c liên quan với làm giảm
42% nguy cơ tất cả các biến cố tim mạch và làm giảm 57% không tử vong NMCT,
đột qụy hoặc tử vong do bệnh lý tim mạch. Không có nghiên cứu lớn lâu dài chỉ ra
rằng kiểm sóat đường huyết chặt chẽ ở BN ĐTĐ type 2 làm giảm được tỷ lê bệnh
lý mạch máu lớn. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, sự thay đổi các yếu tố của hội
chứng chuyển hóa làm giảm có ý nghĩa nguy cơ biến cố tim mạch.
Tăng đường huyết và kháng insulin
Tăng đường huyết là biểu hiện chính của bệnh ĐTĐ, tăng đường huyết làm
ảnh hưởng có hại chức năng mạch máu và chuyển hóa lipid. Theo UKPDS (United
Kingdom Prospective Diabetes Study) điều trị kiểm sóat đường huyết chặt chẽ làm
giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ như bệnh cầu thận và bệnh võng mạc.
Tuy nhiên, biến chứng mạch máu lớn như xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, và
bệnh lý mạch máu ngoại vi giảm không có ý nghĩa khi kiểm sóat đường huyết chặt
chẽ trong nghiên cứu này. Theo UKPDS, cải thiện tình trạng kháng insulin bằng
metformin làm giảm biến chứng mạch máu lớn. Mức độ kháng insulin liên quan
trực tiếp làm tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp, đột qụy và bệnh lý mạch máu ngoại
vi.
Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ hiện nay có ảnh hưởng đến tình trạng kháng
insulin là biguanide (metformin) và thiazolidinedione (TZD) (rosiglitazone,
pioglitazone).
Metformin là 1 thuốc duy nhất dùng được trong nhóm biguanide. Nó làm
giảm sản xuất glucose ở gan và cải thiện sử dụng glucose ở ngoại vi. Đồng thời nó
làm giảm đường huyết lúc đói và nồng độ insulin, cải thiện chuyển hóa lipid, và
làm giảm cân. Theo UKPDS, metformin làm giảm tình trạng kháng insulin do đó
làm giảm biến chứng mạch máu lớn ở BN ĐTĐ.
Có 2 thuốc ở trong nhóm TZD là rosiglitazone, pioglitazone. Đây là những
thuốc mới thường được biết như chất làm tăng nhạy cảm insulin. TZD làm giảm
nồng độ acid béo tự do huyết tương lúc đói, và cải thiện tình trạng kháng insulin ở
cơ vân và sử dụng glucose ở ngoại vi. Sử dụng TZD làm giảm nồng độ insulin
tuần hòan có nghĩa là làm giảm tình trạng kháng insulin. Thêm vào đó sử dụng
TZD với tác dụng khác như làm giảm huyết áp, cải thiện chức năng nội mạc, giảm
viêm thành mạch ức chế qúa trình tăng nhanh tế bào cơ trơn thành mạch, cải thiện
phenotype LDL, do nó đối kháng lại quá trình ôxy hóa.
Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ khác như sulfonylurea, ức chế N-glucosidase, và
nhóm kích thích tiết insulin không phải sulfonylurea không có tác dụng trực tiếp
trên tình trạng kháng insulin. Tuy nhiên, các thuốc này cải thiện tình trạng tăng
đường huyết và có thể giúp làm giảm biến chứng vi mạch. Gần đây, nhóm ức chế
e-glucosidase được điều trị dự phòng rối lọan dung nạp glucose đến ĐTĐ và nó
liên quan với sự giảm 50% trong biến chứng mạch máu lớn.
Tăng huyết áp
Kiểm sóat THA ở BN ĐTĐ type 2 có liên quan đến làm giảm biến cố tim
mạch và tử vong. Theo UKPDS chứng minh điều trị THA ở BN ĐTĐ typ 2 sẽ làm
giảm bệnh lý mạch máu lớn.
Sử dụng thuốc điều trị nên được xem xét nếu HA > 130/80mmHg mặc dù
can thiệp không dùng thuốc như luyện tập và giảm cân nặng.
Nhiều nhóm thuốc được ưu tiên ức chế men chuyển dạng angiotensin, ức
chế thụ thể angiotensin, chẹn kênh calci và ức chế thụ thể t1 bởi vì chúng không
làm cho tồi hơn chuyển hóa lipid và rối lọan dung nạp glucose. Lợi ích của điều trị
giảm huyết áp bằng nhóm ức chế men chuyển dạng angiotensin hoặc ức chế thụ
thể angiotensin. Sử dụng nhóm ức chế men chuyển dạng angiotensin hoặc ức chế
thụ thể angiotensin phong tỏa hệ thống reninangiotensin giảm biến chứng tim
mạch nhiều hơn so với nhóm điều trị hạ huyết áp khác. Sử dụng nhóm ức chế men
chuyển dạng angiotensin và nhóm ức chế thụ thể angiotensin có thể giúp làm
chậm tiến triển của bệnh lý vi mạch, bệnh thận. Trên thực tế ức chế thụ thể g1 cải
thiện chuyển hóa lipid và tăng nhạy cảm insulin. Nhóm thuốc điều trị khác như lợi
tiểu thiazid và chẹn có thể ảnh hưởng bất lợi trên chuyển hóa lipid và dung nạp
glucose. Mặc dù chẹn p có thể che mờ triệu chứng hạ đường huyết ở bệnh nhân
ĐTĐ nhưng nó được chỉ ra là có lợi ở BN đã có bệnh mạch vành. Vì vậy, nguy cơ
và lợi ích nên được xem xét khi lựa chọng nhóm thuốc điều trị ở BN kháng
insulin, ĐTĐ và bệnh mạch vành.
Rối loạn mỡ máu
Một mục tiêu khác là điều trị kiểm sóat lipid máu. Hội chứng chuyển hóa
đặc trưng bởi tăng triglyceride, giảm HDL và tăng LDL-C phân tử nhỏ. Thay đổi
lối sống là lựa chọn đầu tiên để điều trị RLMM liên quan với hội chứng chuyển
hóa. Kiểm sóat đường huyết kém làm tăng bất thường chuyển hóa lipid bởi tăng
nồng độ acid béo tự do huyết tương do đó làm gan tăng sản xuất VLDL. Sự điều
chỉnh đường huyết chặt chẽ làm giảm nồng độ acid béo tự do trong huyết tương và
giảm sản xuất VLDL ở gan. Nếu bất thường chuyển hóa lipid không đáp ứng bởi
thay đổi lối sống và kiểm sóat đường huyết chặt chẽ thì nên tiến hành điều trị bằng
thuốc. Các nhóm thuốc như ức chế men HMG-CoA Reductase (nhóm Statin), các
chất resin kết hợp acid mật (tác dụng chính trên tăng LDL-C), dẫn xuất acid Fibric
(tác dụng chính trên tăng triglyceride), và niacin (tác dụng trên cả 2 cholesterol và
triglyceride).
Nhiều nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng điều trị tăng cholesterol máu bằng
nhóm statin có thể ngăn ngừa được biến cố mạch vành và làm thóai triển xơ vữa
mạch ở những bệnh nhân đã có bệnh mạch vành. Đồng thời nó cải thiện chức năng
tế bào nội mạch và giảm stress ôxy hóa. Các thuốc này ảnh hưởng đối với cả
phòng ngừa tiên phát và thứ phát bệnh lý tim mạch, nhưng điều trị này mang lại
lợi ích cao nhất đối với BN ĐTĐ có bệnh lý tim mạch từ trước. BN ĐTĐ typ 1
điều trị giảm lipid máu và HA cũng mang lại nhiều lợi ích tương tự. Dẫn xuất acid
fibric như fenofibrate và gemfibrozil tác dụng chính làm giảm triglyceride, tăng
HDL sẽ làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim ở BN ĐTĐ. Niacin là nhóm thứ 3
trong nhóm thuốc điều trị RLMM, nó có tác dụng giảm cholesterol tòan phần và
triglyceride, và tăng HDL. Đồng thời Niacin có thể ảnh hưởng bất lợi trên dung
nạp glucose và có thể tăng tình trạng kháng insulin.
Liệu pháp Aspirin
Điều trị Aspirin liều thấp có td làm giảm biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ có
blý tim mạch hoặc có thêm nguy cơ bệnh lý tim mạch (Đ 40t, tiền sử gia đình
bệnh lý tim mạch, THA, hút thuốc lá, RLMM, hoặc albumin niệu>= 30mg/24h)
• Dùng aspirin 81-325mg/ngày ở tất cả BN người lớn bị ĐTĐ và blý mạch
máu lớn
• Phòng ngừa tiên phát đ/v BN P40 tuổi bị ĐTĐ và 41 yếu tố nguy cơ tim
mạch
• Không có bằng chứng đ/v BN < 21 tuổi vì làm tăng nguy cơ HC Reye’s
• < 30 tuổi chưa có nghiên cứu
• Chống chỉ định: dị ứng Aspirin, nguy cơ chảy máu, điều trị thuốc chống
đông, gần đây bị xuất huyết tiêu hóa, và bằng chứng lâm sàng bệnh gan tiến triển.
