TÊN C S ............................. Ơ Ở C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
S ............................................. ỐĐ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
----oOo---- ----oOo----
Ngày.......tháng.......năm..........
BIÊN B N ĐI U TRA TAI N N LAO Đ NGẢ Ề Ạ Ộ
-----(Nh ho c n ng)----ẹ ặ ặ
1/ C s và ng i s d ng lao đ ng:ơ ở ườ ử ụ ộ
- Tên, đ a ch c s x y ra tai n n lao đ ng:ị ỉ ơ ở ả ạ ộ
....................................................................................................
- S đi n tho i, Fax, Email:........................................................ố ệ ạ
- Tên, đ a ch ng i s d ng lao đ ng:......................................ị ỉ ườ ử ụ ộ
....................................................................................................
- Lĩnh v c ho t đ ng kinh t c a c s :.....................................ự ạ ộ ế ủ ơ ở
- T ng s lao đ ng (quy mô s n xu t c a c s ):......................ổ ố ộ ả ấ ủ ơ ở
- Lo i hình c s :.......................................................................ạ ơ ở
- Tên, đ a ch c a c quan qu n lý c p trên tr c ti p (n u có):..ị ỉ ủ ơ ả ấ ự ế ế
....................................................................................................
2/ Đ a ph ng:ị ươ ..............................................................................
3/ Thành ph n đoàn đi u traầ ề (h tên, ch c v c a t ng ng i):ọ ứ ụ ủ ừ ườ
....................................................................................................
4/ Nh ng ng i tham d đi u traữ ườ ự ề (h tên, ch c v , đ n v ọ ứ ụ ơ ị
công tác c a t ng ng i):..........................................................ủ ừ ườ
5/ S l c lý l ch nh ng ng i b n n:ơ ượ ị ữ ườ ị ạ
- H tên:......................................................................................ọ
- Gi i tính:............... Nam/N :......................Năm sinh:............ớ ữ
- Ngh nghi p:............................................................................ề ệ
- Th i gian làm vi c cho ng i s d ng lao đ ng:......năm........ờ ệ ườ ử ụ ộ
- Tu i ngh :....năm.....m c l ng:.....đ ng; b c th (n u có):...ổ ề ứ ươ ồ ậ ợ ế
- Lo i lao đ ng:..........................................................................ạ ộ
- Có h p đ ng lao đ ng:.........không có h p đ ng lao đ ng:.....ợ ồ ộ ợ ồ ộ
- N i làm vi c:............................................................................ơ ệ
- N i th ng trú:.........................................................................ơ ườ
- Quê quán:.................................................................................
- Hoàn c nh gia đình (b , m đ , v ho c ch ng, con):.............ả ố ẹ ẻ ợ ặ ồ
- Hu n luy n ATVSLĐ (có hay không):....................................ấ ệ
6/ Thông tin v v tai n n:ề ụ ạ ...........................................................
- Ngày, gi x y ra tai n n: ngày......./....../........., .....gi ......phútờ ả ạ ờ
- Gi b t đ u làm vi c:...............................................................ờ ắ ầ ệ
- S gi đã làm vi c cho đ n khi tai n n x y ra:........................ố ờ ệ ế ạ ả
- N i x y ra tai n n lao đ ng:.....................................................ơ ả ạ ộ
7/ Tình tr ng th ng tích:ạ ươ ...........................................................
- V trí v t th ng:......................................................................ị ế ươ
8/ N i đi u tr và bi n pháp x lý ban đ u:ơ ề ị ệ ử ầ ...............................
9/ Di n bi n c a v tai n n lao đ ng:ễ ế ủ ụ ạ ộ .........................................
....................................................................................................
10/ Nguyên nhân gây ra tai n n lao đ ng:ạ ộ .................................
11/ Bi n pháp ngăn ng a tai n n lao đ ng t ng t ho c tái ệ ừ ạ ộ ươ ự ặ
di n:ễ.........................................................................................
- N i dung công vi c:.................................................................ộ ệ
- Ng i có trách nhi m thi hành:...............................................ườ ệ
- Th i gian hoàn thành:..............................................................ờ
12/ K t lu n v nh ng ng i có l i, đ ngh hình th c x lý:ế ậ ề ữ ườ ỗ ề ị ứ ử
....................................................................................................
13/ Thi t h i do tai n n lao đ ng và chi phí đã th c hi n:ệ ạ ạ ộ ự ệ
- Chi phí do ng i s d ng lao đ ng tr : T ng s ............đ ng,ườ ử ụ ộ ả ổ ố ồ
Trong đó:
+ Chi phí y t :...................................................... đ ng;ế ồ
+ Tr l ng trong th i gian đi u tr :.....................đ ng;ả ươ ờ ề ị ồ
+ B i th ng ho c tr c p:...................................đ ng;ồ ườ ặ ợ ấ ồ
- Thi t h i tài s n:........................................................đ ng.ệ ạ ả ồ
CÁC THÀNH VIÊN KHÁC C A ĐOÀN ĐI U TRA Ủ Ề TR NG ĐOÀN ĐI U TRA TAI N N LAO Đ NGƯỞ Ề Ạ Ộ
( ký, ghi rõ h tên)ọ
(ng i s d ng lao đ ng ho c ng iườ ử ụ ộ ặ ườ
đ c y quy n b ng văn b n)ượ ủ ề ằ ả
(ký, ghi rõ h tên và đóng d u (n uọ ấ ế
có)
NH NG NG I THAM D ĐI U TRAỮ ƯỜ Ự Ề
(ký, ghi rõ h tên)ọ